FORMULÁRIO DE COLETA DE DADOS Rev.

09
Data Rev:
PPR – PROGRAMA DE PROTEÇÃO 12/02/2019
RESPIRATÓRIA IT-FPCA-19

Razão Social:

CNPJ: Cidade: UF:

CNAE Principal Grau de Risco

Grupo da CIPA: Colaboradores ativos CLT

Responsável pelo acompanhamento da coleta:

Cargo:

Total de funcionários: Masculino: Feminino:

Possui Técnico em Segurança do Trabalho? ( ) Sim; ( ) Não.

Técnico em Segurança do Trabalho (Cia do

Treinamento):

Data da Coleta:

QUESTIONÁRIO:

1. Quantidade de colaboradores que fazem uso de respirador.

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2. Quais atividades expõe os colaboradores a riscos químicos?

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3. Quem são os usuários de respiradores?

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4. Os trabalhadores que fazem uso de respiradores passam por avaliação médica periodicamente?

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5. Quais exames são realizados para os colaboradores que utilizam respiradores:

 FORMULÁRIO DE COLETA DE DADOS Rev.09
Data Rev:
PPR – PROGRAMA DE PROTEÇÃO 12/02/2019
RESPIRATÓRIA IT-FPCA-19
a. ( ) Espirometria;
b. ( ) RX de Tórax;

c. ( ) Outros
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6. O trabalhador faz o preenchimento de ficha médica para uso de respirador no admissional?

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7. A empresa realizou uma avaliação quantitativa dos contaminantes e das condições do ambiente de
trabalho, verificando os limites de tolerância ou estimando a toxidez deste contaminante, podendo
utilizar-se dos parâmetros do PPRA para tal, bem como das respectivas fichas de segurança dos
produtos - FISPQ’S

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8. Todas as áreas de trabalho onde haja deficiência de Oxigênio, presença de contaminantes potenciais
e/ou seja liberado contaminantes na atmosfera devem ser avaliadas com métodos apropriados de
análise quantitativa e devem constar do PPR.

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9. A identificação destas áreas deve ser feita de acordo com os seguintes critérios:

a. Locais, processos ou operações que manuseiem ou processem substâncias que sejam reconhecidas como potencialmente
perigosas à saúde humana. Devem ser consultados dados e informações toxicológicas destas substâncias utilizando-se de
literatura nacional NR 15, anexos 11, 12 e 13 e estrangeira, ACGIH e através de informações acumuladas ou estudos
realizados pela própria empresa.

b. A investigação destes processos e operações deve ser feita de modo a identificar o potencial destes riscos no ambiente de
trabalho.

c. Cuidados especiais devem ser tomados nesta avaliação de modo que as operações e/ou processos que estejam sendo
realizadas no momento da amostragem sejam representativas do trabalho diário no local.

d. As amostras devem ser coletadas em meios próprios para sua conservação de modo que não haja perda do contaminante
no manuseio, de acordo com o exigido nas normas de higiene ocupacional, conforme o agente amostrado.

e. A amostragem deve ser realizada logo após as melhorias e alterações do layout de produção, bem como, a periodicidade
da amostragem será anual para toda a empresa, e sempre que ocorrer alguma alteração de processos ou inclusão de novos
equipamentos, uma nova amostragem nos locais alterados será imprescindível.
 RISCO CONCENT LIMITE TOLER
POSTO DE DATA AVALI
OCUPACIONAL RAÇÃO DA ANCIA
TRABA LHO MÉTODO AÇÃO AMBIENTE IPVS
SETOR (Agente Nocivo) AMOSTRA – NR 15
 10. Condições de Trabalho para Uso do Respirador:

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11. Por quanto tempo durante a jornada o colaborador utiliza o respirador?

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12. Há contato direto dos colaboradores com o agente nocivo?

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13. Localização do setor onde há exposição dos colaboradores ao agente nocivo:

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Descrição das áreas:

Há saídas de emergência no local? ___________________________________________________________

Concentração de oxigênio está normal? _______________________________________________________
Há contaminantes tóxicos nas áreas?
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14. Características que influenciam na utilização do respirador?

( ) Pelos faciais;
( ) Cicatrizes na face;
( ) Outros _____________________________________________________________________________

15. Para realizar a seleção e uso de respiradores, é necessário levar em consideração algumas
informações importantes, como:

- Natureza da operação: _________________________________________________________________

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- Tipo de risco respiratório: ______________________________________________________________

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- Localização da área de risco, em relação a área mais próxima que possuir ar respirável:
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- Tempo durante o qual o respirador deverá ser usado:

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- Atividades que os trabalhadores desenvolvem na área de risco:

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- Característica e limitações apresentadas pelos vários tipos de respiradores:

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- Fator de proteção atribuído aos diversos tipos de respiradores:

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16. Quais são os respiradores utilizados em cada área onde há exposição por parte dos colaboradores a
agente nocivos?

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17. Há procedimentos operacionais para uso de respiradores?

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Obs: Levando em consideração os resultados das avaliações quantitativas das poeiras minerais, o administrador do programa deve
estabelecer procedimento operacional escrito para uso correto dos respiradores em situações de rotina e emergência.

Há realização de fit teste nos respiradores? Qual é a frequência das avaliações?

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18. Registros dos Ensaios de Vedação:

Os registros escritos dos ensaios de vedação devem conter as seguintes informações:

a) Procedimentos escritos sobre o programa de ensaios de vedação com determinação dos critérios de aceitação / rejeição.
b) Tipo de ensaio de vedação adotado.
c) Nome e matrícula do operador do ensaio.
d) Identificação completa do respirador ensaiado (modelo, tamanho, fabricante, fator de proteção do filtro.
e) Nome do funcionário que está sendo testado.
f) Data do ensaio.
g) Resultado do ensaio de vedação, incluindo: aceitação/rejeição, observações ou dificuldades na colocação do respirador (uso
de lentes de contato ou óculos, cicatrizes, pelos faciais, etc).

19. Limpeza, higienização, armazenamento e manutenção? Tem algum documento que evidencia esse
acompanhamento?
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Obs: Procedimentos para manutenção, limpeza e higienização de respirador podem ser documentados à parte. Este documento
deve mencionar como e por quem será realizada a manutenção dos equipamentos.

Fazer foto dos locais onde tem colaboradores que trabalham utilizando respirador.

20. Relação dos Protetores com C.A:

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21. Ficha de EPI utilizada:

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22. Plano de Ação para a Manutenção do PPR.

O que Como Porque Local Quando Responsável