Farmacoterapia I

2019/2020

REFLUXO GASTROESOFÁGICO E
ÚLCERA PÉPTICA

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Albertina Teixeira || Andreia Raimundo || Bia Abreu || Maria Leonor Cunha || Matilde Milheiro
 CASO 1
IDADE: 43 anos
GÉNERO: Feminino

Medicação:
Ibuprofeno comp, 600 mg s.o.s
Tramadol, comp, 100mg 6/6 horas
Metoclopramida, comp, 10 mg 8/8 horas

➔ Automedica-se com anti-inflamatórios

não esteroides (Ibuprofeno)
 CASO 1
Endoscopia→ Úlcera duodenal sem
hemorragia mas com coágulo aderente
Sorologia positiva para H. pylori

➔ Relata fezes escurecidas e um episódio

de vômitos com laivos de sangue.

○ PA: 130/70 mmHg

○ PESO: 70 kg
○ ALTURA: 1,65 m
○ FC: 90 bpm
1. Qual a etiologia mais provável da úlcera duodenal ?

AINEs Infeção por Helicobacter Pylori

Responsável pela MAIORIA dos casos

de Doença Ulcerosa Péptica

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2020 UpToDate
2. Qual a fisiopatologia associada a este diagnóstico ?

EFEITO SISTÉMICO AINE’s EFEITO LOCAL

AINE’s são ácidos lipofílicos não ionizados→ no

Interrupção da síntese de
ambiente ácido do estômago migram através da
Prostaglandinas
membrana lipídica e ficam aprisionados dentro da
célula na forma ionizada →LESÃO DA MUCOSA

Prostaglandinas aumentam o fluxo de sangue para a

mucosa; estimulam a secreção de bicarbonato e de muco
e estimulam a renovação das células mucosas. Assim, a
sua deficiência pode predispor a gastrite e úlceras.
 2. Qual a fisiopatologia associada a este diagnóstico ?

O H. pylori promove a colonização

persistente da mucosa com recurso a:

➔ Adesinas (OMP, como BabA) – facilita a

fixação às células epiteliais
➔ Proteases e fosfolipases - destrói o
muco, reduzindo a eficácia da primeira
linha de defesa
➔ Produção de Urease- catalisa a
formação de amónia a partir da ureia,
passo essencial para alcalinizar o pH
circundante
➔ Fatores de virulência como o Cag-PAI
(codifica Cag-A e pic-B) e o Vac A.
➔ Inibição da proliferação de células
imunes - ex: VacA atua nas c. TCD4/8,
linfócitos B, macrófagos /mastócitos
Fonte: Salama, N., Hartung, M. & Müller, A. Life in the human stomach: persistence strategies of the bacterial
pathogen Helicobacter pylori. Nat Rev Microbiol 11, 385–399 (2013). https://doi.org/10.1038/nrmicro3016
2. Qual a fisiopatologia associada a este diagnóstico ?

Os AINEs induzem lesão

da mucosa atuando
local e sistemicamente,
enquanto que o H.
pylori danifica a barreira
epitelial induzindo uma
resposta imune do
hospedeiro mediada por
citocinas.
 3. Quais as abordagens mais adequadas para tratar o
doente ?

Tabela 1. Classificação de Forrest

“Only patients with active bleeding (spurting or oozing), a

nonbleeding visible vessel, or an adherent clot are generally
considered to be at high risk for recurrent bleeding. Most
patients with high-risk stigmata require endoscopic therapy
to decrease the risk of recurrent bleeding, whereas patients
without these high-risk stigmata are considered low-risk and
do not require endoscopic therapy.”
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3. Quais as abordagens mais adequadas para tratar o
doente ?
“Infecção por H. pylori aumenta risco para complicações GI associadas ao
uso de AINEs.”

Erradicação do H.pylori - Terapia Tripla durante 10 a 14 dias

IBP - Omeprazol 20mg, duas vezes por dia

Amoxicilina* 1 g, duas vezes
Claritromicina – 500 mg, duas vezes por dia.

➔ Confirmar a eficácia do tratamento de erradicação: após 4 semanas

para o teste respiratório com ureia –C13

*Amoxicilina substituída por metronidazol (500 mg, duas vezes ao dia) em doentes alérgicos às penicilinas.
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3. Quais as abordagens mais adequadas para tratar o
doente ?

➔ Manter a Terapêutica com Tramadol e Metoclopramida

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3. Quais as abordagens mais adequadas para tratar o
doente ?

➔ A alteração da terapêutica para a Lombalgia teria de ser baseada num diagnóstico diferencial da mesma.

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Fonte: Differential diagnosis of low back pain, 2020 UpToDate
4. Que recomendações serão importantes dar a esta doente acerca da sua
doença e do seu tratamento para assegurar o sucesso das intervenções,
minimizar efeitos adversos e prevenir futuras complicações?

Tabela 2. Alimentos, comportamentos e medicamentos precipitantes de desconforto gástrico

Antibioterapia
➔ Tome sempre este medicamento até o tratamento estar terminado, mesmo que se sinta
melhor. Se parar de tomar este medicamento demasiado cedo, a infecção pode voltar. Além
disso, as bactérias podem tornar-se resistentes ao medicamento
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 CASO 2
IDADE: 80 anos
GÉNERO: Masculino

➔ Sintomas de dor aguda no joelho

esquerdo tendo recorrido ao serviço de
urgência.
➔ Refere que esta dor é recorrente, que se
automedica com antiinflamatórios.
 CASO 2
IDADE: 80 anos
GÉNERO: Masculino

Medicação:
Valsartan, comp, 80 mg /d
Diclofenac 50 mg/d, 5 dias
○ PA: 140/80 mmHg
○ PESO: 65 kg
○ ALTURA: 1,65 m
○ FC: 110 bpm
○ Cr: 0,7 mg/dL
 1. Quais os critérios a considerar na instituição da
terapêutica anti-inflamatória ao doente?

Prescrição de AINEs considerar: Aspectos do doente a considerar:

● Identificar o risco CV dos doentes; ○ Idade (80)
● Correta selecção da terapêutica para prevenir ○ Hipertenso (PA: 140/80 mmHg)
úlceras pépticas e as suas complicações ○ FC: 110 bpm
Fonte: Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications
○ Interações medicamentosas entre AINEs e ARA

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2. De acordo com os critérios anteriores, qual a terapêutica
anti-inflamatória mais indicada para controlar a dor aguda
do doente?
“As artropatias inflamatórias (AI) são caracterizadas por dor, rigidez e perda da função articular com
diminuição da qualidade de vida , englobando patologias como a artrite reumatóide (AR), espondilite
anquilosante (EA), artrite psoriática (AP) e outras espondilartrites (SpA)”
Fonte: Recomendações portuguesas para o tratamento e controlo farmacológico da dor nas artropatias inflamatórias

Fonte: Orientações técnicas sobre o controlo da

dor crónica na pessoa idosa DGS
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2. De acordo com os critérios anteriores, qual a terapêutica
anti-inflamatória mais indicada para controlar a dor aguda
do doente?

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3. Qual o aconselhamento a prestar ao doente relacionado
com a terapêutica, de forma a optimizar a resposta e
prevenir complicações e efeitos adversos?
Para evitar o desenvolvimento de uma úlcera
péptica causado pelo uso de AINE:
Introdução IBP
➔ Descontinuar o AINE;
➔ Se não for possível descontinuar, tomar
(mais eficaz na profilaxia)
concomitantemente com um IBP ou misoprostol; ○ Omeprazol 20 mg por dia
➔ Possibilidade de substituir o AINE (Diclonefac),
por um que tenha menos risco de complicações
GI (Naproxeno)

Para evitar complicações entre AINE e ARA:

➔ Monitorizar a função renal no início do

tratamento para averiguar possíveis
atenuações no tratamento do anti-hipertensor.

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 4. Dois dias depois do início do tratamento, o doente
apresenta náuseas e vómitos e uma creatinina sérica de 1,9
mg/dL. Como podem explicar-se estes sintomas?

Após início de terapêutica com diclofenac (50mg/dia):

Efeitos reportados no
RCM do medicamento: Creatinina sérica= 1,9 mg/dL
Naúseas e vómitos
Diclofenac

Interação medicamentosa do ARA com o AINEs:

“Adicionalmente a administração concomitante de
antagonista da angiotensina II e AINEs pode levar a um
aumento do risco de degradação da função renal e a
um aumento no potássio sérico. Assim recomenda-se a
monitorização da função renal no início do tratamento,
bem como a hidratação adequada do doente.”
Fonte: RCM do Valsartan disponibilizado pelo INFARMED

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 CASO 3
IDADE: 80 anos
GÉNERO: Masculino

➔ Hospitalizado devido a uma hérnia umbilical.

➔ Insuficiência respiratória e choque séptico.
➔ A sua situação respiratória agravou-se pelo que
necessitou de ventilação mecânica. Foram-lhe
administrados fluidos de ressuscitação e
terapêutica antibiótica empírica. Foi também
contemplada terapêutica para a úlcera de
stress.
 CASO 3
IDADE: 80 anos
GÉNERO: Masculino
Medicação:
Hidroclorotiazida, comp, 12,5 mg/dia
Bisoprolol, comp, 5 mg/dia
Varfarina, comp, 10 mg/dia
○ PA: 60/40 mmHg
○ PESO: 60 kg
○ ALTURA: 1,65 m
○ FC: 120 bpm
○ Cr: 2,7 mg/dL
1. Quais os fatores de risco que o doente apresenta que o
tornam suscetível ao desenvolvimento de úlcera de stress?

❏ Situação caracterizada por lesões múltiplas e bem demarcadas da mucosa

gástrica e duodenal, pouco profundas e quase sem reacção inflamatória
❏ Geralmente assintomática

LOCAL Estômago > Duodeno

SINTOMAS + Assintomático

PROFUNDIDADE
Superficial
DA ÚLCERA

HEMORRAGIA GI +++
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1. Quais os fatores de risco que o doente apresenta que o
tornam suscetível ao desenvolvimento de úlcera de stress?

Fatores de risco:
➔ Choque séptico ou vascular - ocorre vasodilatação e
vasoconstrição em zonas diferentes, havendo desigual
distribuição da volémia, devido a uma resposta inflamatória
sistémica (sépsis). Libertam-se vários mediadores (citocinas,
PAF, NO, derivados do ácido araquidónico, etc...)
➔ Ventilação mecânica
➔ Insuficiencia renal aguda - (creatinina elevada)
➔ Coagulopatia→ Terapeutica anticoagulante (Varfarina)

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2. Qual a fisiopatologia associada a este diagnóstico ?

Mais frequentemente observada

nos locais produtores de ácido -
fundo e corpo

ISQUEMIA
Histologicamente, não há DEFICIENTE
DA
MUCOSA
inflamação nem H.Pylori MOTILIDADE
LIBERAÇÃO GI
SISTÊMICA
DE
↓ NUTRIENTES E
CITOCINAS OXIGENAÇÃO DA
MUCOSA, INCAPACIDADE
DA MUCOSA PARA
REMOVER OU
STRESS NEUTRALIZAR OS
OXIDATIVO ÁCIDOS GÁSTRICOS

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Fonte: Stollman N, Metz DC. Pathophysiology and prophylaxis of stress ulcer in intensive care unit patients. J Crit Care. 2005;20:35–45.
 3. Qual a terapêutica farmacológica que pode ser
usada para prevenir as úlceras de stress?

Prevenção da Úlcera de Stress

❖ A evidência disponível sobre o benefício do uso de IBP na prevenção da úlcera de stress nos doentes
hospitalizados não é consistente, devendo limitar-se a sua utilização aos doentes críticos que apresentem um ou
mais dos seguintes factores de risco para hemorragia por stress: falência respiratória, coagulopatia, sepsis,
hipotensão grave, insuficiência renal aguda, antecedentes de úlcera ou de hemorragia gastrointestinal até 1 ano
antes do internamento, insuficiência hepática, trauma major, queimadura major, lesão medular, transplante de
orgão, Glasgow Coma Score até 10, cirurgia, alta dose de corticosteróides, ou estadia na UCIs de pelo menos 6 dias.
❖ A utilização de IBP em Profilaxia apenas se deve manter enquanto os fatores de risco acrescido para hemorragia se
mantiverem.
❖ Os antagonistas H2 podem constituir uma alternativa razoável aos IBP, em doentes com menor risco para
hemorragia GI

➔ Instituir terapêutica com Omeprazol 20 mg por dia

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4. 72 horas depois da hospitalização o Sr. CM foi diagnosticado
com hemorragia gastrointestinal tendo iniciado omeprazol.
Qual a melhor forma de administrar o fármaco?

No caso de hemorragia gastrointestinal o

medicamento deve ser dado por via
endovenosa. A injecção deve ser dada
lentamente durante um período de pelo
menos 2,5 minutos, a uma taxa máxima de
4 ml por minuto

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 Farmacoterapia I
2019/2020

REFLUXO GASTROESOFÁGICO E
ÚLCERA PÉPTICA

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Albertina Teixeira || Andreia Raimundo || Bia Abreu || Maria Leonor Cunha || Matilde Milheiro