Farmacoterapia I

2019/2020

REFLUXO GASTROESOFÁGICO E
ÚLCERA PÉPTICA

1
Albertina Teixeira || Andreia Raimundo || Bia Abreu || Maria Leonor Cunha || Matilde Milheiro
CASO 1
IDADE: 29 anos
GÉNERO: Masculino

Sinais e sintomas:
➔ Dor epigástrica que acalma com
ingestão de alimentos
➔ Ardor com intensidade moderada
➔ Regurgitação
2
CASO 1
➔ Stress relacionado com situação laboral
➔ Hábitos tabágicos intensos
➔ Consumo de bebidas alcoólicas aos fins
de semana.

○ PA: 120/80 mmHg

○ PESO: 90 kg
○ ALTURA: 1,70 m
○ IMC: 31,1
3
1. Face às queixas apresentadas pelo doente, qual o
diagnóstico mais provável?

DOR EPIGÁSTRICA QUE ACALMA COM INGESTÃO DE ALIMENTOS

ÚLCERA PÉPTICA DUODENAL

➔ Lesão da mucosa duodenal que se estende à mucosa muscularis, resultantes da actividade

ácida ou da pepsina.
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2. Quais os fatores de risco que podem contribuir
para a patologia apontada?

➔ Anti-inflamatórios não esteroides (AINES)

➔ Infecção por Helicobacter pylori (HP)
➔ Hipersecreção ácida (sindrome zollinger-Ellison) ○ ↓ taxas de cicatrização
○ ↓ resposta à terapia
➔ Hábitos tabágicos ○ ↑ complicações
➔ Stress relacionadas com a úlcera

➔ Predisposição genética (Parentes em 1º grau de

pacientes com UD → risco 3x maior)
➔ Consumo excessivo de álcool
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 3. Qual a fisiopatologia mais provável subjacente a
este diagnóstico?
Presente em 50-70% das
Alteração da mucosa duodenal por H. pylori Úlceras Duodenais

FATORES BACTERIANOS FATORES DO HOSPEDEIRO

➔ Adesinas (OMP, como BabA) – facilita a fixação às

células epiteliais
➔ Proteases e fosfolipases - destrói o muco,
reduzindo a eficácia da primeira linha de defesa
➔ Fatores de virulência
➔ Inibição da prolif. Células imunes (ex: VacA atua nas
c. TCD4/8, linfócitos B, macrófagos /mastócitos)
➔ Produção de Urease que catalisa a formação de
amónia a partir da ureia, passo essencial para
alcalinizar o pH circundante
➔ Predisposição genética para adquirir a infeção
➔ Organismos comensais do estômago – afetam
probabilidade de lesão por H.Pylori
➔ Elevada concentração de citocinas no epitélio
gástrico de indivíduos infetados (IL-1α/β, IL-2, IL-6,
IL-8, TNFα, IFNy)
➔ Resposta inflamatória (inclui: neutrófilos, linfócitos,
macrófagos, plasmócitos)
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3. Qual a fisiopatologia mais provável subjacente a
este diagnóstico?

Inibidor da secreção ácida 7

4. Quais as possíveis abordagens nesta situação?

“In patients with uninvestigated dyspepsia who are under the age of 60 years and without
alarm features, non-endoscopic testing for H. pylori infection is a consideration. Those who
test positive should be offered eradication therapy.”
Chey, William D MD, FACG1; Leontiadis, Grigorios I MD, PhD2; Howden, Colin W MD, FACG3; Moss, Steven F MD, FACG4 ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection,
American Journal of Gastroenterology: February 2017 - Volume 112 - Issue 2 - p 212-239 doi: 10.1038/ajg.2016.563

Teste respiratório
Eficazes e Não invasivos
(teste de ureia na respiração)

Teste de antigénio nas fezes Não são comparticipados

Comparticipado e mais conveniente de obter

Teste de anticorpos ELISA
(sorologia dos anticorpos no soro) Menor sensibilidade e especificidade
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 4. Quais as possíveis abordagens nesta situação?

“O teste respiratório e a pesquisa de antigénio nas fezes (preferencialmente utilizando

anticorpos monoclonais) são, pela sua acuidade, os métodos não invasivos de eleição.
Estão especialmente indicados nas situações de abordagem inicial da dispepsia não
investigada. São também adequados para a avaliação após a terapêutica de
erradicação, devendo ser respeitado um intervalo de, pelo menos, quatro semanas (no
caso do teste respiratório) e de 6-12 semanas (no caso de pesquisa de antigénio nas fezes)
após o final do tratamento, por forma a evitar resultados falso-negativos.”
Normas de Orientação Clínica- Helicobacter pylori, Sociedade Portuguesa de Gastroenterologia, Março 2007

“Em sintomas dispépticos não provocados por DRGE, nos doentes com 55 anos ou menos e sem sinais de
alarme os IBP podem ser a primeira linha, mas pode-se, também, testar, tratar e erradicar a H. pylori (Hp)
se a infeção estiver presente e considerar a execução de endoscopia. “

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4. Quais as possíveis abordagens nesta situação?

1º Testar para H. pylori.

Teste Positivo

2º Terapia tripla durante 10 a 14 dias

IBP - Omeprazol 20mg, duas vezes por dia

Amoxicilina 1 g, duas vezes por dia ou metronidazol 500 mg, duas vezes ao dia
Claritromicina – 500 mg, duas vezes por dia.

3º Confirmar a erradicação do H. pylori

4º Se o H. pylori ainda estiver presente, fazer uma segunda tentativa de erradicação.

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4. Quais as possíveis abordagens nesta situação?

1º Testar para H. pylori. Negativo

Objectivos da Terapêutica:
1. Aliviar os sintomas (dor ou dispepsia)
2. Promover a cicatrização da úlcera
3. Prevenir recidivas e complicações
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 5. Que recomendações serão importantes dar a este doente
acerca da sua doença e do seu tratamento para melhorar a
adesão ao tratamento, assegurar o sucesso das intervenções,
minimizar efeitos adversos e prevenir futuras complicações?

Antibioterapia
➔ Tome sempre este medicamento até o tratamento estar terminado, mesmo que se sinta melhor. Se parar de
tomar este medicamento demasiado cedo, a infecção pode voltar. Além disso, as bactérias podem tornar-se
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resistentes ao medicamento
CASO 2
IDADE: 27 anos
GÉNERO: Masculino

Sinais e sintomas:
➔ Dor + Ardor na zona do externo
➔ Regurgitação
➔ Ocorrem: pelo menos 1 vez por semana
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CASO 2
○ PA: 130/70 mmHg
○ FC: 80
○ PESO: 100 kg
○ ALTURA: 1,70 m
○ IMC: 34,6

○ Sintomas gástricos:
antiácidos
(comprimidos de
carbonato de cálcio)

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1. Qual o diagnóstico mais provável associado às
queixas gástricas do doente?

DIAGNÓSTICO DRGE → Classificação: Síndrome esofágica

DGS

AJG

DGS

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 2. Comente o facto de não ter sido pedida uma
endoscopia digestiva alta ao doente

“Numa apresentação inicial sugestiva de DRGE, a endoscopia só deve ser

considerada de início na presença de sintomas atípicos, sintomas e sinais
de alarme ou fatores de risco” - DGS

Doente apresenta sintomas típicos:

➔ Dor + Ardor na zona do externo
➔ Regurgitação
Não existe indicação para endoscopia
DGS digestiva alta

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 3. Quais os factores de risco que o doente apresenta
e que podem contribuir para o desenvolvimento
da sua patologia
Fatores de risco para a DRGE:
Factores de risco do doente:
1. Hérnia do hiato;
2. Obesidade; 1. Obesidade (IMC: 34,6)
2. Refeição abundante (jantar)
3. Gravidez;
3. Ingestão de álcool
4. Tabagismo;
5. Diabetes; IMC, perímetro abdominal, aumento de peso,
6. Diminuição da saliva (pH alcalino) presença dos sintomas e das complicações da
7. Doenças do tecido conjuntivo e doenças que DRGE → doença gastroesofágica com lesão
aumentem a secreção de ácido no estômago. erosiva e eventualmente esófago de Barrett

Alimentos: citrinos, o chocolate, os derivados do

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tomate, a cafeína e o álcool
 4. Qual é a fisiopatologia mais provável subjacente a
este diagnóstico?
Mecanismos fisiopatológicos indutores de
refluxo:
➔ Relaxamento transiente do esfíncter
esofágico (mais frequente no período pós
prandial; tanto maior quanto maior for a
distensão gástrica)
➔ Peristaltismo anormal
➔ Atraso no esvaziamento gástrico
➔ Xerostomia (diminuição ou ausência do
fluxo salivar)
➔ Pressão intragástrica e intra-abdominal
superior à intra-esofágica

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Savarino E, Bredenoord AJ, Fox M, et al. Advances in the physiological assessment and diagnosis of
GERD. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2017;14:665‐676.
 5. Que medidas não farmacológicas serão úteis para
este doente?

1. Perda de peso;
2. Elevação da cabeceira da cama e evitar refeições 2-3horas antes de ir para a
cama bem como refeições abundantes;
3. Evitar “substâncias ou alimentos, que podem promover o refluxo (cafeína,
álcool, tabaco, mentol, chocolate, alimentos gordos ou fritos, condimentados
ou ácidos) pode ser útil, mas a sua eliminação global e indiscriminada, não
pode ser recomendada como tratamento da DRGE”.

x x x x 19
6. Quais as opções farmacoterapêuticas mais adequadas para tratar
este doente e qual a duração recomendada do tratamento?

● Omeprazol 10 mg /dia durante 4 semanas

(continuar)
● Antiácido tomar quando necessário (S.O.S)

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 7. Quais as recomendações a dar ao doente relacionadas com a
medicação?

RECOMENDAÇÕES IBP

➔ Duração: 4 semanas;
➔ Posologia: 1 administração diária;
➔ Posologia: administração 30-60 minutos antes
da primeira refeição do dia;
➔ Se os sintomas descritos forem noturnos,
necessário alterar a dosagem para 2 tomas
diárias;

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 8. Quais as precauções e principais efeitos adversos
descritos para os fármacos que referidos?

PRECAUÇÕES DE IBP EFEITOS ADVERSOS DE IBP:

➔ Cefaleias ➔ Infecçao por Clostridium

➔ Hipocalcémia - contraindicação ➔ Sonolência difficile
➔ Terapêutica prolongada com omeprazole- ➔ Vertigens ➔ Fracturas
risco de gastrite atrófica ➔ Obstipação ➔ Nefrite intersticial
➔ Alcalose metabólica - contraindicação ➔ Naúseas ➔ Pneumonia
➔ Alcalose respiratória – usar com ➔ Diarreia ➔ Possível efeito rebound
precaução

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9. Quais são os objectivos terapêuticos para este doente?

OBJETIVOS TERAPÊUTICOS:
1. Aliviar os sintomas:
a. Melhorar o esvaziamento gástrico
b. Diminuir a acidez do líquido refluído
2. Diminuir a frequência ou a recorrência e a duração do refluxo GE
3. Promover a cicatrização da mucosa danificada
a. Proteger a mucosa esofágica
4. Prevenir complicações

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CASO 3
IDADE: 65 anos
GÉNERO: Masculino

Sinais e sintomas:
➔ Dor + Ardor na zona do externo
➔ Dispepsia
➔ Tosse seca
➔ Pieira 24
CASO 3
Terapêutica atual:
○ Valsartan 100 mg/dia
○ Domperidona 10 mg 3x/dia
○ Sucralfato 1g 2x/dia

○ PA: 120/70 mmHg

○ PESO: 95 kg
○ ALTURA: 1,70 m
○ IMC: 32,8
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 1. Quais os sintomas apresentados pelo doente relacionados com
doença gastrointestinal? Qual o diagnóstico mais provável?

DOR
SENSAÇÃO DE QUEIMADURA NA ZONA DO EXTERNO
TOSSE SECA E PIEIRA
AUSCULTAÇÃO COM SIBILOS
Doença do refluxo
gastroesofágico extra-esofágica
b) Síndromes extra-esofágicas divididos em
dois subgrupos:
i. Com associações estabelecidas:
(i) Síndrome tosse de refluxo gastro
esofágico (RGE), síndrome laringite de RGE,
síndrome de asma de RGE.
ii. Com associações propostas:
(i) Faringite, sinusite, fibrose pulmonar
idiopática, otite média recorrente.

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2. Qual a abordagem diagnóstica que considera útil nesta fase da
doença?

“Numa apresentação inicial sugestiva de DRGE, a endoscopia só deve ser considerada

de início na presença de sintomas atípicos, sintomas e sinais de alarme ou fatores de
risco. Nestes casos, podem ser necessárias, também, outras modalidades de
diagnóstico, tais como, monitorização ambulatória do refluxo e manometria esofágica”

Pessoas com evidência endoscópica de lesões erosivas (DRGE erosiva);

1º Endoscopia Alta
Pessoas sem evidência endoscópica de lesões erosivas - doença do
refluxo não-erosiva (DRNE);

Pessoas com epitélio de Barrett e cuja abordagem clínica se reveste de

características especiais.

“No caso de a observação endoscópica revelar mucosa normal, ou com aspeto sugestivo de
esofagite péptica, não deve ser efetuada biópsia, especificamente, para o diagnóstico de DRGE”
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3. Quais as opções farmacoterapêuticas mais adequadas para
tratar este doente? Quais as recomendações a dar ao doente?
Qual a duração recomendada do tratamento?

Omeprazol 10 mg uma vez por dia durante 4 a 8 semanas

28
 3. Quais as opções farmacoterapêuticas mais adequadas para
tratar este doente? Quais as recomendações a dar ao doente?
Qual a duração recomendada do tratamento?

RECOMENDAÇÕES:
● Elevação da cabeceira da cama
● Redução da ingestão de gorduras (fritos)
● Perda de peso
● Evitar ingerir grandes quantidades de alimentos
● Alimentos a evitar: cafeína, pimenta, alimentos gordos, chocolate, citrinos, tomates e
derivados e álcool
● Evitar bebidas gaseificadas
● Evitar alimentos com aditivos, conservantes e especiarias
● Evitar roupa apertada ao redor do abdómen
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4. Que alterações sugere relativamente à terapeutica
anteriormente instituida?

Valsartan Domperidona Sucralfato

Antagonista dos Recetores Agente pró-cinético Antiácido e Antiulceroso
de Angiotensina II
➔ Aumenta o esvaziamento
gástrico, melhora o
peristaltismo e aumenta a
pressão do esfíncter esofágico.

● MANTER ● DESCONTINUAR ● MANTER -

TERAPÊUTICA S.O.S

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5. Quais são os objectivos terapêuticos para este doente?

OBJETIVOS TERAPÊUTICOS:

➔ IMC 20-25 kg/m2 , e perímetro abdominal <94 cm

➔ Aliviar os sintomas:
◆ Melhorar o esvaziamento gástrico
◆ Diminuir a acidez do líquido refluído
➔ Diminuir a frequência ou a recorrência e a duração do refluxo GE
➔ Promover a cicatrização da mucosa danificada
◆ Proteger a mucosa esofágica
➔ Prevenir complicações

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6. Em caso de esófago de Barret qual a terapêutica recomendada?

Situação caracterizada pela substituição do habitual epitélio pavimentoso do esófago distal, por um epitélio
cilíndrico anormal, com metaplasia intestinal especializada. Tem propensão para o desenvolvimento de alterações
malignas, com formação de displasia e, ulteriormente, de adenocarcinoma, conferindo um risco relativo 11,3 vezes
superior ao da população geral.

Inibidores das bombas de protões (IBP)

Em doses elevadas num período

prolongado (superior a 8 semanas)

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 Farmacoterapia I
2019/2020

REFLUXO GASTROESOFÁGICO E
ÚLCERA PÉPTICA

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Albertina Teixeira || Andreia Raimundo || Bia Abreu || Maria Leonor Cunha || Matilde Milheiro