MODELO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM

Eu, ____________________________________________________________, RG
_________________, CPF_________________, residente e domiciliado(a) a
_________________________________________________________ na cidade de
_________________, abaixo assinado, concedo para livre utilização os direitos sobre a
minha imagem e som da minha voz neste ato a
_______________________________________________________________, RG
_________________, CPF_________________, residente e domiciliado(a) a
_________________________________________________________ na cidade de
_________________, para utilização no curta-metragem
_____________________________________, autorizando, consequentemente e
universalmente, sua utilização, em toda e qualquer exploração comercial, distribuição
e exibição da obra audiovisual, por todo e qualquer veículo, processo ou meio de
comunicação e publicidade, existentes ou que venham a ser criados, notadamente,
mas não exclusivamente, em televisão, TV por assinatura, TV a cabo, vídeo, home,
internet, em exibições públicas e/ou privadas, circuitos fechados, assim como na
divulgação e/ou publicidade do videoclipe em rádio, revistas, jornais, cinema e
televisão, para exibição pública ou domiciliar, reprodução no Brasil e exterior, podendo
as cenas do videoclipe em questão ser utilizadas para fins comerciais ou não, exibições
em festivais ou outros meios que se fizessem necessários.

A presente autorização é concedida...

Opção 01: mediante ao pagamento de _________________ a ser pago (definir

condições).
Opção 02: sem que eu receba para tanto qualquer tipo de remuneração.

_____________________, _____ de _____ de ________

_____________________________________

Nome Completo

CPF

*Além dessa autorização, também é necessário o ator cedente assinar o recibo do valor do
cachê acordado entre as partes, quando for o caso.