Teoria da menstruação retrógrada

John Albertson Sampson, em 1927, sugeriu que os implantes pélvicos endometriais

se desenvolveriam a partir de fragmentos de endométrio que atingem a cavidade
pélvica em razão do sangramento menstrual retrógrado pelas trompas de Falópio.
As principais localizações dos implantes endometriais (ovários, fundo de saco
anterior e posterior, ligamentos uterossacros, porção posterior do útero e dos
ligamentos largos) reforçam a teoria. Outra evidência é a injeção retroperitoneal de
endométrio menstrual, estabelecendo endometriose experimental em primatas não
humanos.
90% das mulheres tem sangramento menstrual retrógrado e nem todas
desenvolvem a endometriose (fatores individuais que determinam o surgimento da
patologia - mecanismos de defesa peritoneal: impedindo a adesão celular e
facilitando a destruição dessas células pelos macrófagos peritoneais.
Com o auxílio da menstruação retrógrada, o desenvolvimento da endometriose em
sítios fora da cavidade pélvica pode ser explicado pela disseminação linfática ou
sanguínea de fragmentos endometriais ou por transporte durante procedimentos
cirúrgicos.
Estudos com imuno-histoquímica demonstrando diferenças moleculares entre o
tecido endometrial e os implantes endometrióticos têm levantado questionamentos a
respeito dessa teoria. A presença de endometriose em pacientes com ausência de
útero e a estabilização da patologia, mesmo que se mantenha o refluxo menstrual
também são pontos de questionamento.
Teoria da metaplasia celômica
Baseia-se na hipótese da transformação metaplásica espontânea das células
mesoteliais derivadas do epitélio celômico localizado no peritônio e na pleura. Esse
conceito é fundamentado na origem embriológica comum dos ductos müllerianos,
epitélio superficial e peritônio pélvico da parede celômica.
Essa teoria se torna atrativa por poder explicar a ocorrência da endometriose em
qualquer localização do corpo, como na pleura, no pulmão ou no joelho, ou quando
acontece antes da menarca, parecendo ser a fisiologia mais provável no caso de
cistos ovarianos endometrióticos, os quais ocorreriam por metaplasia da
invaginação do mesotélio.
Entre os ovários biopsiados durante operação cesariana, 90% mostram evidências
microscópicas de reação decidual, o que indica que, sob estímulo hormonal
apropriado, a metaplasia pode ocorrer. Casos raros foram relatados na bexiga e na
parede abdominal de homens tratados com altas doses de estrogênio em virtude do
câncer de próstata.
Entretanto, essa teoria não explica porque a endometriose ocorre principalmente em
idade reprodutiva, acometendo principalmente os órgãos pélvicos, e aparece em
pacientes com endométrio funcionante. A ausência de alteração profunda no perfil
hormonal da mulher com endometriose coloca em dúvida a etiologia metaplásica da
doença, não havendo evidências clínicas ou experimentais dessa teoria, que se
baseia apenas em relatos de caso de endometriose antes da menarca ou em
órgãos distantes.

Formas Clínicas
Suas várias formas de apresentação incluem implantes peritoneais superficiais e
profundos ( descreve as formas infiltrativas da doença que envolvem os ligamentos
uterossacros, septo retovaginal, intestino, ureteres e/ou bexiga. Alguns autores a
definem como a endometriose que penetra mais de 5 mm da superfície peritoneal),
aderências e cistos ovarianos. As aderências podem ser mínimas ou extensas e,
neste último caso, envolvem frequentemente o intestino, a bexiga e o ureter. Os
cistos endometrióticos maciços comumente distorcem a anatomia tubo-ovariana
(umas da teorias para a alta incidência de infertilidade dessas pacientes). Pacientes
com endometriose profunda podem ser totalmente assintomáticas, enquanto
aquelas com endometriose leve e moderada podem apresentar dor incapacitante.
Este paradoxo pode ser explicado pela hipótese dos sintomas se correlacionarem
mais com a reação inflamatória peritoneal local do que com o volume dos implantes.
Forma Macroscópica
A endometriose peritoneal pode ser reconhecida por meio de lesões típicas e
atípicas. As lesões atípicas se apresentam através de vesículas, lesões vermelhas
em chama de vela, defeitos peritoneais (janela peritoneal) e finas aderências (em
véu de noiva) no hilo ovariano ou no fundo de saco posterior.
As lesões típicas são consideradas de acordo com sua evolução e idade, a saber:
Vermelhas:são muito ativas. Podem se apresentar como petéquias;
Pretas: são menos ativas. Descritas como “queimadura por pólvora”. Podem se
apresentar como nódulos pretos, castanho-escuros (café com leite) ou azulados, ou
como pequenos cistos contendo hemorragia antiga circundada por um grau variável
de fibrose;
Brancas: são consideradas resquícios cicatriciais.
A evolução ocorre num período aproximado de 7 a 10 anos. Com a progressão da
idade, ocorre uma diminuição do número de lesões avermelhadas e um incremento
das lesões escuras ou das cicatriciais. No entanto, vale ressaltar que nem todas as
lesões seguem rigorosamente a evolução natural.
Na microscopia, são observadas glândulas e estroma endometriais com ou sem
macrófagos repletos de hemossiderina. (não tem no slide, mas tem que citar)
Sítios de Envolvimento
A endometriose pélvica incide nos ovários, ligamentos uterossacros, fundo de saco
posterior, folheto posterior do ligamento largo, fundo de saco anterior, vagina,
cérvice e septo retovaginal.
A endometriose extrapélvica, embora seja assintomática na maioria dos casos,
deve ser suspeitada quando há dor e/ou massa palpável fora da pelve com um
padrão cíclico de aparecimento. O local mais comum de doença extrapélvica é o
intestino, principalmente o cólon e o reto.
● Endometriose Ovariana → No ovário, a lesão característica é o
endometrioma (cisto endometrioide), que se apresenta como estrutura cística
com conteúdo líquido espesso e achocolatado cercado de áreas de fibrose.
Os endometriomas ovarianos estão presentes em 17 a 44% das mulheres
com endometriose. São mais comuns no lado esquerdo devido à presença do
sigmoide, que dificulta o trânsito do sangue menstrual.
● Endometriose do Trato Gastrointestinal (TGI) → O acometimento pode ser
superficial, limitado à serosa, ou profundo, quando atinge a muscular. Neste
último caso, raramente perfura a mucosa. Além disso, além dos sintomas,
como ​desconforto e distensão abdominal, constipação ou diarreia (mais
frequente), náuseas e vômitos, dores em hipo ou mesogástrio, apresenta
sangramento recorrente cíclico (hematoquezia). Tenesmo, diminuição do
calibre das fezes, urgência para defecar e dor baixa posterior, principalmente
no período menstrual​, podem se manifestar. A dispareunia profunda está
frequentemente presente quando há acometimento retal. Em caso de lesões
extensas e antigas, não é incomum a evolução para obstrução intestinal.

● Endometriose do Trato Urinário. → O acometimento vesical superficial

(serosa peritoneal e tecido subjacente) é mais comum que o profundo (entre
a musculatura). ​O acometimento das vias urinárias pode cursar com disúria
cíclica, hematúria e, até mesmo, obstrução com retenção urinária.
● Endometriose Torácica → A endometriose pulmonar é uma condição
incomum. Existem quatro formas de apresentação clínica possíveis. Estas
estão resumidas logo abaixo, em ordem decrescente de frequência:
Pneumotórax; Hemotórax; Hemoptise; Nódulos pulmonares. Os sintomas
de endometriose torácica ocorrem tipicamente dentro de 24 a 48h do
aparecimento da menstruação. O sintoma mais comum é a dor torácica (90%
dos casos). Já a dispneia é encontrada em aproximadamente 1/3 dos casos.

Diagnóstico Clínico
A endometriose caracteriza-se principalmente por dor (dismenorreia, dispareunia e
dor pélvica crônica) e infertilidade.
Dismenorreia → É a queixa mais comum das pacientes com endometriose e,
geralmente, se inicia a partir da terceira década de vida. Possui caráter progressivo,
ou seja, aumenta de intensidade com o passar do tempo. A intensidade progressiva
e o seu aparecimento após longo tempo de menstruações indolores são altamente
sugestivos de endometriose, embora não sejam patognomônicos. A dor é difusa,
referida profundamente na pelve e intensa. Pode irradiar para a região lombar ou
para as coxas. Pode estar associada à sensação de compressão retal, náuseas e
episódios diarreicos.
Dispareunia → A dispareunia associada à endometriose caracteriza-se pelo início
recente (ou seja, não está presente desde o primeiro ato sexual), pela maior
intensidade com a penetração profunda, por anteceder a menstruação e
correlaciona-se com o envolvimento do fundo de saco e do septo retovaginal.
Dor Pélvica Crônica → A dor da endometriose parece resultar da ação de citocinas
inflamatórias na cavidade peritoneal, dos efeitos diretos e indiretos do sangramento
nos implantes e da irritação ou infiltração direta de nervos pélvicos.
Infertilidade → A endometriose é intimamente associada à infertilidade. Cerca de 20
a 40% das pacientes inférteis apresentam a doença.
EXAME FÍSICO → O exame físico é fundamental na propedêutica da
endometriose, principalmente profunda. Ele se fundamenta na identificação por
visão direta de nódulos azulados ou marrons da vagina e do colo do útero pelo
exame especular ou através de vaginoscopia nas pacientes virgens. Na palpação
abdominal, grandes endometriomas podem estar presentes em fossas ilíacas, assim
como a queixa de dor à palpação profunda. O toque bimanual permite a
investigação tátil da vagina e colo do útero; as dimensões, a superfície, a
consistência, a mobilização do útero e dos anexos, assim como dos ligamentos
uterossacros e da região retrocervical. Este deve ser realizado preferencialmente à
época da menstruação, quando a sensibilidade é mais facilmente detectada.
Diagnóstico por imagem
O exame clínico apresenta limitações para estabelecer a extensão das lesões
endometrióticas profundas2,3 (A), tornando necessária a utilização de outras
ferramentas para auxiliar no diagnóstico e estadiamento da doença. Durante muito
tempo a videolaparoscopia foi o único método considerado adequado para este fim,
restando para os métodos de imagem, principalmente ultrassom transvaginal e
ressonância magnética, o papel de auxiliar na avaliação da endometriose ovariana.
Inicialmente, o USTR era o método mais utilizado para a avaliação do
retossigmoide, mas atualmente a tendência dos Centros de Referência é
desenvolver a metodologia por RM e USTV, por serem mais abrangentes e haver
mais equipamentos instalados. Os dois métodos são eficientes no estadiamento
global da endometriose, com vantagem da RM nos pequenos endometriomas
ovarianos e do ultrassom (transabdominal associado ao transvaginal) nos sítios
intestinais. Como a detecção das lesões intestinais é prioritária, vários artigos têm
defendido recentemente o ultrassom (transabdominal associado ao transvaginal)
como método de primeira escolha para as pacientes com suspeita de
endometriose.3,9,12 Na maioria dos artigos publicados na literatura, o exame de
USTV é realizado sem preparo intestinal12,18, mas, no nosso meio, predomina o
exame com preparo intestinal prévio, pela maior facilidade na detecção do(s)
nódulo(s), determinação das camadas e da distância da borda anal.3,9 O USTV e a
RM também têm um papel fundamental no controle evolutivo do tratamento clínico
e/ou cirúrgico. De forma geral recomendamos controle com exames especializados
anuais, ou, a qualquer tempo, caso hajam novos dados clínicos que indiquem a
necessidade de reavaliação.
Diagnóstico por Laparoscopia
O diagnóstico clínico e por imagem é importantíssimo e suficiente para o início da
terapia e seguimento na maioria dos casos, sendo a videolaparoscopia indicada
para o tratamento de casos graves, na suspeição diagnóstica com esclarecimento
de exames de imagem especializados normais (pode haver lesões superficiais não
detectáveis com os métodos de imagem), na presença de massa anexial ou pélvica
suspeita e nas pacientes sem resposta adequada ao tratamento clínico de primeira
linha.Nos casos indicados, deve-se proceder a laparoscopia para confirmar o
diagnóstico de endometriose. Em geral, este diagnóstico definitivo é necessário para
planejar terapias mais agressivas, na dor pélvica de difícil controle, em casos
selecionados de infertilidade ou quando o tratamento cirúrgico encontra-se
formalmente recomendado. Idealmente, deve ser seguida a recomendação de “see
and treat” (ver e tratar). O diagnóstico definitivo e padrão-ouro da endometriose é a
videolaparoscopia com biópsia e confirmação histológica. Durante a laparoscopia, o
aspecto visual sugestivo de endometriose, quando comparado ao diagnóstico
histológico definitivo, apresenta sensibilidade entre 94% e 97%. Importante
ressaltar que a histologia positiva para endometriose confirma o diagnóstico, mas a
histologia negativa não o exclui.

Exame Laboratorial e Diagnóstico diferencial

Ainda não se dispõe de um método não invasivo e com alta sensibilidade e
especificidade para o diagnóstico de endometriose. A dosagem sérica de CA-125
não é um marcador sensível da afecção. O CA-125 encontra-se elevado nos casos
de endometriose moderada ou grave, mas pode se elevar em várias outras
situações. Por esse motivo, ele não deve ser usado exclusivamente para o
diagnóstico da doença, mas sim como indicativo de sua progressão pós-tratamento.
Uma grande variedade de desordens compartilha um ou mais aspectos clínicos de
endometriose, a saber: Doença inflamatória pélvica; Síndrome do cólon irritável;
Cistite intersticial; Adenomiose; Tumores ovarianos; Doença diverticular; Câncer de
cólon.

Classificação da Endometriose
A classificação da endometriose está em constante mudança, desde seu início. Isso se dá
por que as classificações variam de acordo com o método usado. Dentre elas temos:
Classificação Usada Pela ASRM: Essa classificação vem sendo alterada desde 1979,
para que se adeque melhor ao tema estudado. É um método que utiliza um escore para
graduar a endometriose em estágios (mínimo, leve, moderado e severo), esse método
apesar de ser bem reproduzível, conta com problemas como a arbitrariedade que foi
utilizada para o peso de cada escore, Além disso, novos estudos estão constantemente
procurando novos parâmetros e critérios para auxiliar nessa classificação.
Classificação baseada em Achados Macroscópicos: Nesta classificação temos 3
categorias, endometriose peritoneal superficial, endometriose cística, endometriose
infiltrativa. O uso desta classificação tem conseguido correlacionar sintomas clínicos como a
dismenorreia com profundidade e localização da lesão, porém, em muitos casos existem
uma sobreposição de lesões que leva a uma dificuldade de interpretação dos achados.
Além disso, encontra-se a maior relação entre superficialidade com infertilidade e
profundidade com dor.
Classificação baseada na fertilidade e endometriose: É uma classificação
subjetiva que varia de acordo com o cirurgião que analisa a situação, pois leva em
consideração diversos fatores como história obstétrica anterior, porcentagem e
aspecto das aderências. Essa classificação é caracterizada como
examinador-dependente.
Classificação Enzian: ​Em 2011, Haas e colaboradores propuseram um escore
denominado ENZIAN (figura 4), introduzido para fornecer uma maneira de
documentar melhor a endometriose profunda. Esta classificação veio suplementar o
escore da ASRM em relação da descrição da endometriose profunda, estruturas
retroperitoneais e envolvimento de outros órgãos. Este escore também avalia a
doença em três compartimentos, assim como analisa a severidade da endometriose
dependendo da sua disseminação na cavidade pélvica. Avalia a presença de
doença à distância, o tamanho das lesões observadas e a bilateralidade da doença.
Os autores acreditam que tal classificação é mais complexa e mais precisa quando
comparada à da ASRM, pois permite várias classificações em diferentes
compartimentos e órgãos, e sugerem seu uso associado à classificação
internacionalmente aceita da ASRM.
Abordagem Clínica e Tratamento da Endometriose.

Existe uma variedade de opções de tratamento para pacientes com endometriose. Estas
incluem:
● Conduta expectante;
● Analgesia com anti-inflamatórios não esteroidais;
● Contraceptivos orais;
● Terapia com progestogênios, danazol, análogos do GnRH;
● Tratamento cirúrgico com videolaparoscopia ou laparotomia. A cirurgia pode ser
conservadora (mantém o útero e o ovário) ou definitiva (histerectomia e ooforectomia
bilateral). A única forma de tratar a doença definitivamente é através da cirurgia.
Consiste na ooforectomia bilateral, com a consequente suspensão da produção de
esteroides sexuais;
● Terapias combinadas em que o tratamento clínico é oferecido antes e/ou após a
cirurgia.
Os tratamentos clínico e cirúrgico são recomendados para pacientes que apresentam
sintomas mais graves. Para pacientes em que a doença se caracteriza por dor pélvica,
infertilidade ou massa pélvica, as decisões terapêuticas dependerão da queixa principal da
paciente e dos seus objetivos terapêuticos.
O tratamento hormonal tem por objetivo a inibição da produção de estrogênio, que é um
indutor de crescimento do tecido endometrioide. A terapia medicamentosa não cura a
doença na maioria das vezes.
As diversas drogas e seus mecanismos de ação para o tratamento da endometriose
apresentam eficácia semelhante, com exceção dos contraceptivos orais em que esta é algo
inferior. Por outro lado, seus efeitos colaterais são aceitáveis e permitem uma melhor
adesão ao tratamento. Os estudos disponíveis até o momento evidenciaram uma eficácia
semelhante entre o danazol, os análogos do GnRH e a gestrinona, no que diz respeito ao
alívio de sintomas e redução do tamanho de focos endometrióticos.
Assim, como não há superioridade nítida de um medicamento sobre o outro, a questão de
preço e tolerância para cada droga deve ser avaliada.

ACO
O uso de anticoncepcional oral combinado pode ser feito de maneira ciclica ou contínua,
sendo que nenhuma das duas maneiras prevalece, comprovadamente, sobre a outra em
questão de eficácia. No seu uso cíclico apresentou uma redução da dismenorreia em até 6
meses após o início do uso, com resultados inferiores para a dispareunia. Apesar de não
haver estudos que comprovem, acredita-se que o uso contínuo apresenta melhores
resultados que o uso cíclico.

DIU-Levonogestrel
No estudo feito, mulheres no estado pós cirúrgico foram submetidas à implantação de DIU
de Levonogestrel ou de um DIU inerte de maneira randomizada. Após 3 meses de estudo,
as mulheres que utilizavam o DIU-Levonogestrel, correspondentes ao grupo teste,
apresentaram significativa melhora nas dores e no fluxo menstrual, além de relatarem uma
melhora na qualidade de vida (Apesar de não ser um quesito mensurado no estudo).

Danazol

Corresponde a um derivado sintético da 19-nortestosterona com propriedades androgênicas

e progestogênicas. Promove inibição da secreção de GnRH e da esteroidogênese, além de
efeito direto sobre o crescimento do tecido endometriótico. Liga-se aos receptores
androgênicos e à globulina carreadora de hormônios sexuais (SHBG), aumentando a fração
livre de testosterona.
Apresenta grande número de efeitos colaterais secundários a sua ação androgênica e ao
hipoestrogenismo que advém de seu uso. Entre os efeitos colaterais mais comuns
incluem-se: ganho ponderal, retenção hídrica, acne, pele oleosa, hirsutismo, fogachos,
vaginite atrófica, redução do tamanho mamário, redução da libido, cãibras, alteração da voz,
náuseas, instabilidade emocional e alteração da função hepática e do perfil lipídico
(elevação do LDL e diminuição do HDL).
O danazol é efetivo em regredir implantes nos casos de dor considerados leves a
moderados. Mais de 80% das pacientes experimentam alívio dos sintomas álgicos com a
terapia. Cistos endometrióticos grandes e aderências respondem mal à terapia. A dose
recomendada é de 400 a 800 mg/dia por via oral, geralmente mantida por 6 meses.
Gestriona

É um agente antiprogestacional de longa ação com efeitos androgênicos, antiestrogênicos e

antiprogestogênicos. Seu mecanismo de ação e efeitos colaterais são semelhantes aos do
danazol (porém menos intensos). Apresenta como vantagem a comodidade posológica,
uma vez que a dose preconizada é de 2,5 a 10 mg por via oral, duas vezes por semana.
Assim como as outras opções de tratamento clínico, também não melhora a infertilidade.

Agonista de Hormônio Liberador de Gonadotrofina - GNRH

(Leuprolide, Busserrelina, Nafarelina, Histrelina, Gosserrelina etc.)

Os análogos de GnRH competem com o GnRH, ligando-se aos seus receptores. Eles
produzem uma menopausa medicamentosa, com todos os sintomas característicos deste
período. Os análogos são inativados por via oral e, portanto, só podem ser administrados
pelas vias nasal, subcutânea ou intramuscular. Apresentam um bom resultado sintomático.
Despertam como efeitos colaterais: fogachos, ressecamento vaginal, redução da libido e
dispareunia. A perda da matriz óssea pode ser importante (pode chegar a 5% na coluna
lombar em seis meses). A paciente deve ser monitorada pela realização de densitometria
óssea, principalmente quando o tratamento durar mais de seis meses. Quando o tratamento
durar mais de seis meses ou em pacientes com fator de risco para osteoporose, seu uso
pode ser associado à ​add-back therapy,​ ou seja, o emprego de algum tipo de estrógeno ou
associação de estrógeno com progestógeno que, apesar de poder diminuir parcialmente o
efeito da terapia, evitaria a osteoporose quando utilizado por até 24 meses. Não é prudente
fazer uso deste artifício por mais de 12 meses. Após este período, nem mais esta estratégia
é capaz de impedir uma osteoporose precoce.

Gosserrelina: 3,6 mg, por via subcutânea, mensalmente, ou 10,8 mg, a cada 3 meses −
Leuprorrelina: 3,75 mg, por via intramuscular, mensalmente, ou 11,25 mg, a cada 3 meses −
Triptorrelina: 3,75 mg, por via intramuscular, mensalmente, ou 11,25 mg, a cada 3 meses
AINES

Os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) devem ser administrados vários dias antes do
início da menstruação, a fim de bloquear a formação de prostaglandina que leva a dor e
inchaço associado a endometriose. Para o tratamento da endometriose, a maior dose de
AINE tolerada pelo paciente deve ser administrada. Se o primeiro AINE não é efetivo após 4
a 6 semanas, outro AINE deve ser tentado por causa da variabilidade na resposta à droga
entre indivíduos. Nenhum AINE foi observado como sendo superior a outro. Para o manejo
da endometriose, um AINE pode ser combinado com outro agente farmacológico, como
contraceptivos hormonais. Os AINEs não devem ser administrados de forma crônica pois
podem resultar em lesões renais levando a uma redução na taxa de filtração glomerular,
podem diminuir os efeitos de anti-hipertensivos, como também aumentar a toxicidade do
lítio em pessoas que necessitam de estabilizadores do humor.
Novas Perspectivas

Uma das mais novas e promissoras opções terapêuticas da endometriose consiste no

emprego dos inibidores da aromatase. Parecem regular a formação local de estrogênio nos
tecidos endometrióticos, além de inibir a produção ovariana e periférica (tecido adiposo) de
estrógenos.
A aromatase é uma enzima que participa na conversão de androstenediona e testosterona
em estrona e estradiol. No tecido endometriótico, a prostaglandina E2 estimula tanto a
expressão como atividade da enzima aromatase, a qual leva à transformação de
androgênios em estrógenos. Os estrógenos, por sua vez, induzem a formação de mais
prostaglandina E2, estabelecendo um ​feedback ​positivo na lesão endometrioide. Desta
forma, o uso dos inibidores da aromatase representa, atualmente, uma grande promessa no
manejo terapêutico da endometriose. No entanto, são necessários mais estudos para
comprovar sua eficácia.
Outros novos medicamentos usados no arsenal terapêutico contra a endometriose incluem:
mifepristona, antagonistas do GnRH, inibidores da angiogênese, SERMs (como o
raloxifeno), inibidores do fator de necrose tumoral, antagonistas da progesterona,
moduladores seletivos de receptores de progesterona, pentoxifilina etc.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

O tratamento da endometriose deve ser individualizado, considerando todo o

problema clínico, inclusive o impacto da doença e o efeito de seu tratamento sobre a
qualidade de vida.
Muitas pacientes têm dor e infertilidade simultâneas ou podem querer ter filhos após
o alívio suficiente da dor, o que complica a escolha de tratamento. Deve-se escolher a
conduta menos invasiva e menos dispendiosa que seja eficaz com os menores riscos a
longo prazo.
Considerar: idade, intensidade da doença, tratamentos prévios, desejo de
engravidar.
Objetivo da cirurgia: ​retirar todas as lesões endometrióticas visíveis e aderências
associadas – lesões peritoneais, cistos ovarianos, endometriose retovaginal profunda – e
restabelecer a anatomia normal.
Principal indicação para cirurgia​: sintomas graves e/ou incapacitantes, ausência
de melhora com tratamento hormonal, presença de endometriomas, de distorção da
anatomia das estruturas pélvicas, de aderências, de obstrução do trato intestinal ou urinário
e em pacientes com infertilidade associada à endometriose.

Como a endometriose acomete a paciente, principalmente, no período fértil e

costuma levar a dor e infertilidade, a decisão da conduta não é simples. Sabemos que o
tratamento medicamentoso hormonal não destrói os focos de endo​metriose; mas pode
aliviar muito os sintomas e melhorar a qualidade de vida. Acontece que o tratamento
hormonal impede a paciente de engravidar, estando contraindicado para as que desejam
gravidez. Foram estabelecidos três parâmetros fundamentais para decidir a abordagem:
extensão da doença, queixas ou clínica da paciente e o objetivo desta, cada um
sub-dividido em três estágios, correlacionados com a intensidade. Desta forma, foi criado o
ECO sistema:

Esta proposta permite que apenas pacientes selecionadas sejam encaminhadas aos
centros especializados, ou seja, aquelas que tenham a soma dos escores ≥4. As pacientes
com escores de 0 a 3 poderão ser acompanhadas pelo ginecologista, com tratamento
hormonal na maioria dos casos. No escore 4, metade das pacientes foram operadas, isto
mostra a necessidade de avaliação pelo especialista, que uma vez não indicando conduta
cirúrgica, encaminhe novamente a paciente ao seu ginecologista.

Principais opções cirúrgicas

Laparoscopia e a laparotomia: ​opções cirúrgicas adequadas e 1ª escolha no

tratamento da dor da dismenorreia secundária nos casos em que a endometriose é
refratária a agentes hormonais.
- ​laparoscopia: técnica que pode ser usada na maioria das mulheres e
diminui o custo, diminui o tempo de internação, a morbidade e a possibilidade de
recorrência de aderências no período pós-operatório.
- laparotomia: deve ser reservada a pacientes com doença avançada que
não podem ser submetidas a procedimento laparoscópico e àquelas nas quais não é
necessário preservar a fertilidade.
O tratamento da endometriose é didaticamente dividido em:
- tratamento da dor associada à endometriose
- tratamento da infertilidade associada à endometriose
O tratamento cirúrgico da doença severa frequentemente necessita de uma equipe
multidisciplinar, uma vez que o pro​cedimento pode ser complexo, necessitando a integração
com coloprocologistas e urologistas.
O aumento da experiência do cirurgião foi relatado como um fator que diminuiu a
taxa de laparo-conversão, o tempo cirúrgico, a perda de sangue intra-operatória e a
remoção incompleta das lesões.
 Principais abordagens cirúrgicas

Remoção laparoscópica de lesões: excisão cirúrgica com tesoura, coagulação,

laser
Remoção de endometriomas ovarianos: cistectomia (preferencialmente),
drenagem, eletrocoagulação.
Os procedimentos mais comuns de tratamento dos endometriomas ovarianos são
excisão da cápsula do cisto ou drenagem e eletrocoagulação da parede do cisto. Durante a
excisão, o endometrioma ovariano é aspirado, seguido por incisão e retirada da parede do
cisto do córtex ovariano com preservação máxima de tecido ovariano normal. É possível
tratar pequenos endometriomas ovarianos (diâmetro menor que 3 cm) por drenagem e
eletrocoagulação. Já os endometriomas ovarianos maiores que 3 cm devem ser totalmente
removidos.
LUNA: ​ablação laparoscópica do nervo uterossacro
Na doença mínima a moderada, LUNA diminui a dor associada à endometriose após
6 meses em comparação com a laparoscopia diagnóstica; menor efeito é observado em
pacientes com doença mínima. Não há evidências de que a LUNA seja um componente
necessário desse tratamento, pois não tem efeito sobre a dismenorreia associada à
endometriose.
Adesiólise: a secção de aderências associadas à endometriose (adesiólise) deve
ser feita com cuidado. Aderências seccionadas na cirurgia podem voltar a se formar.
Histerectomia, Ooforectomia: para mulheres que não pretendem engravidar e
possuem dismenorreia secundária intensa, a opção preferencial é a histerectomia com
salpingo-ooforectomia (anexetomia) bilateral e retirada das lesões endometrióticas. Quando
a histerectomia é realizada sem anexetomia, apresenta maior taxa de recorrência e,
consequentemente, de reoperação.
No passado, o tratamento cirúrgico de escolha para a endometriose severa era a
histerectomia e salpingo-ooforectomia bilateral. Atualmente, há uma tendência mais
conservadora por meio da ressecção apenas da doença, deixando o útero saudável intacto.
Diferentes métodos de remoção laparoscópica de endometriose infiltrativa têm sido
descritos, incluindo va​porização a laser, ressecção a laser e ressecção eletrocirúrgica.
Embora a vaporização seja possível, as técnicas excisionais têm a vantagem de produzir
espécime histológico e, portanto, de fornecer melhor avaliação das dimensões da lesão.
Procedimentos radicais como a ooforectomia ou a histerectomia total são indicados
apenas em situações de doença grave e podem ser feitos por laparoscopia ou laparotomia.
Mulheres com idade de 30 anos ou menos por ocasião da histerectomia para tratamento de
dor associada à endometriose são mais propensas que as mulheres idosas a apresentarem
a persistência de sintomas, a descreverem uma sensação de perda e a relatarem maior
perturbação pela dor em diferentes aspectos de suas vidas.

Endometriose e Dor

O resultado do tratamento cirúrgico em pacientes com endometriose e dor é

influenciado por muitos fatores psicológicos relacionados com personalidade, depressão e
problemas conjugais e sexuais.
 Há uma considerável resposta placebo ao tratamento cirúrgico: a laparoscopia
diagnóstica sem remoção completa da endometriose pode aliviar a dor em 50% das
pacientes. Resultados semelhantes foram descritos com o uso de placebos orais. Embora
​ m 60 a 80% das pacientes
haja alguns relatos de alívio da dor com laparoscopia por ​laser e
com morbidade muito baixa, nenhum foi prospectivo ou controlado nem possibilitou uma
conclusão definitiva acerca da eficácia do tratamento.
Uma revisão sistemática de avaliação da eficácia da cirurgia laparoscópica no
tratamento da dor pélvica associada à endometriose, incluiu cinco estudos controlados
randomizados, demonstrou uma vantagem da cirurgia laparoscópica em relação à
laparoscopia diagnóstica isoladamente após 6 meses. Estudo contemplou poucas mulheres
com endometriose grave e, por isso, deve-se ter cautela com o resultado de que a cirurgia
laparoscópica é mais eficaz.
A extensão e a duração do benefício terapêutico da cirurgia na dor relacionada com
a endometriose são mal definidas, e o benefício esperado depende do cirurgião.

Endometriose e Infertilidade

O tratamento da infertilidade associado à endometriose depende de algumas

variáveis, como idade da paciente, tempo de infertilidade, e grau de severidade da doença.
A cirurgia laparoscópica é considerada o padrão-ouro no tratamento de
endometriose associada à infertilidade.
A cirurgia laparoscópica para endometriose consiste em eletrocauterização ou
destruição a laser dos implantes endometrióticos e adesiólise para melhorar a fertilidade,
nos casos de endometriose mínima e leve, e é mais efetiva quando comparada com apenas
laparoscopia diagnóstica. Estudos concluíram que a ressecção ou a ablação laparoscópica
em endometriose mínima ou leve aumenta a fecundidade em mulheres inférteis.
Quanto aos endometriomas, estudos demonstraram que a exérese laparoscópica da
cápsula estava associada à diminuição tanto da recorrência, quanto da necessidade de
reintervenção, além do aumento da taxa de gravidez espontânea.

ENDOMETRIOSE E INFERTILIDADE

EPIDEMIOLOGIA:
Existe grande associação entre endometriose e a infertilidade, sendo que alguns estudos
mostram que entre 25 a 50% das mulheres inférteis são portadoras de endometriose; e que
30 a 50% das mulheres com endometriose apresentam infertilidade. (FEBRASGO, 2018).
A abordagem da paciente com endometriose e infertilidade é controversa, uma vez que
muitas condutas não foram avaliadas em ensaios clínicos randomizados, o que reduz o
nível de evidência para as recomendações. Portanto, deve ser considerado o quadro clínico
da paciente, sua idade, sintomas, tempo de infertilidade e presença de outros fatores de
infertilidade. (FEBRASGO, 2018).

FISIOPATOLOGIA:
O mecanismo pelo qual a endometriose causa a infertilidade ainda é obscuro. Quando a
doença é avançada, a distorção da anatomia pélvica, aderências e oclusão tubária
apresentam óbvia relação causal com a infertilidade. A maioria das mulheres, entretanto,
apresenta-se com endometriose mínima e/ou moderada, sem evidência física de problema
na liberação e/ou captura de ovócitos e sem disfunções anatômicas. Esse grupo de
pacientes com formas leves de endometriose e com fecundidade reduzida ainda constitui
objeto de discussão. (CROSERA et al, 2010).
Estudos descrevem ​anormalidades endócrinas como crescimento folicular alterado ou sua
diminuição, fase folicular curta, insuficiência lútea, síndrome do folículo luteinizado (LUF) e
maior incidência de hiperprolactinemia em pacientes portadoras de infertilidade associada à
endometriose. (CROSERA et al, 2010).
Outros estudos descrevem também a ​participação de células imunológicas​, como
linfócitos, células natural killers, macrófagos ativados e concentrações elevadas de
interleucinas 2 (IL-2) (resposta Th-1) dosada no fluido peritonial como causa da persistência
e progressão dos implantes, e determinam uma associação com a infertilidade. (CROSERA
et al, 2010).
Ainda no ​ambiente peritonial, caracterizado pelo aumento das prostaglandinas, de
citocinas locais, e aumento do estresse oxidativo. Algumas citocinas interfeririam na
interação entre os gametas, na reação acrossômica e na motilidade dos espermatozoides,
assim como no desenvolvimento embrionário. (CROSERA et al, 2010).
Talvez todos os fatores possam agir sinergicamente. (CROSERA et al, 2010).

DIAGNÓSTICO:
O diagnóstico da infertilidade associada à endometriose é muitas vezes tardio, havendo um
retardo diagnóstico de cerca de três anos. Este retardo é menor do que o presente em
pacientes com sintomatologia apenas dolorosa ou naquelas com endometriose profunda,
mas ainda é importante. Os métodos de imagem contribuem de forma significativa para o
diagnóstico definitivo de endometriose, porém, ainda há uma questão a ser respondida
sobre quando uma laparoscopia deve ser realizada para confirmar o diagnóstico. Uma série
de dados pode ser utilizada para selecionar as pacientes a serem submetidas à cirurgia,
como sintomatologia dolorosa pélvica (dismenorreia, dispareunia, dor pélvica crônica etc.),
história familiar, abstinência escolar ou ao trabalho, alteração do exame físico (nodularidade
em fundo de saco vaginal, espessamento de ligamentos uterossacros), massa anexial e os
dados obtidos com os exames de imagem especializados. (FEBRASGO, 2015).
A ultrassonografia e a ressonância magnética auxiliam na avaliação do endometrioma
ovariano e da endometriose profunda, tendo pouco auxílio em endometriose mínima ou
leve, casos em que o diagnóstico somente será confirmado com a laparoscopia. O uso de
marcadores sorológicos como o CA 125, CA 19-9, interleucinas não apresenta utilidade
clínica e a classificação da endometriose segundo os critérios da ASRM não possui uma
boa correlação com taxas de concepção, assim como com prognóstico fértil. Desta forma, o
manejo da infertilidade associada à endometriose acaba sendo baseado não no tratamento
das lesões, mas na tentativa de resolução do quadro de infertilidade da paciente.
(FEBRASGO, 2015).

TRATAMENTO:
O tratamento medicamentoso hormonal para supressão ovariana em pacientes com
infertilidade e endometriose não deve ser prescrito, pois não existe evidência científica de
qualquer benefício no tocante à melhora da fertilidade. A única medicação que pode auxiliar
na melhora das taxas de gestação são os análogos de GnRH, quando utilizados por até 3
meses, porém especificamente antes da fertilização in vitro (FIV). (FEBRASGO, 2018).
Uma alternativa para essas pacientes é o tratamento cirúrgico da endometriose para
melhora da fertilidade. Nas pacientes com endometriose estádio I e II é recomendado
realizar exérese dos focos, e não apenas a laparoscopia diagnóstica. Quanto às pacientes
com estádio III e IV não existe consenso se é indicada abordagem cirúrgica apenas para
tratamento da infertilidade. Alguns trabalhos indicam melhora das taxas de sucesso da FIV,
quando precedida pela cirurgia. (FEBRASGO, 2018).
Em pacientes com endometrioma ovariano, o procedimento cirúrgico deve ser indicado nos
endometriomas volumosos ou com dúvida para comprovação histológica, controle da dor ou
para facilitar o acesso aos folículos no momento da captação oocitária. Nos casos em que a
cirurgia for indicada é preferível realizar a exérese da cápsula do cisto ao invés de
drenagem e eletrocoagulação da parede do cisto. (FEBRASGO, 2018).

INDUÇÃO DA OVULAÇÃO E REPRODUÇÃO ASSISTIDA:

A indução da ovulação isolada ou associada à inseminação intrauterina (IIU) é tratamento
comumente utilizado para manejo de infertilidade associada à endometriose mínima/leve.
Estudos demonstraram que a indução da ovulação associada à IIU apresenta melhores
resultados do que intercurso sexual programado, indução da ovulação isolada, IIU isolada
ou inseminação intracervical. (FEBRASGO, 2015).
A técnica de FIV é outra opção no tratamento de pacientes com infertilidade associada à
endometriose. Alguns estudos compararam cirurgia e FIV em relação às taxas de gestação
em pacientes com endometriose. Não há uma resposta única em relação aos diferentes
estádios de endometriose, e, como citado anteriormente, em pacientes com indicação de
FIV por outra causa, não há benefício em postergar a FIV para realizar o tratamento
cirúrgico da endometriose. Em pacientes com endometriose como única provável causa de
infertilidade, a taxa de gestação foi maior com cirurgia em relação a uma tentativa de FIV;
no entanto, esta diferença inverteu-se, favorecendo a FIV após mais de uma tentativa.
Outro fator que deve ser considerado é a possibilidade de haver outras indicações de FIV,
assim como a possibilidade de a FIV tratar várias indicações em um mesmo momento.
(FEBRASGO, 2015).

Em pacientes com infertilidade e suspeita de endometriose mínima ou leve, a decisão é

proceder a laparoscopia antes de realizar algum tratamento para infertilidade. Esta decisão
deve ser baseada na idade da paciente, presença de outras causas de infertilidade e
sintomatologia dolorosa. Nas pacientes com diagnóstico de endometriose mínima ou leve,
trompas normais e idade inferior a 35 anos, deve-se proceder a cauterização ou ablação
das lesões de endometriose na laparoscopia. Em pacientes com menos de 35 anos, o
manejo expectante é possível, porém não encorajado e não há justificativa para realização
de tratamento hormonal supressivo após a laparoscopia com objetivo de melhorar a
fertilidade. A associação de indução da ovulação ou indução da ovulação e IIU aumentam
as taxas de gestação neste grupo. Em mulheres com mais de 35 anos, devido à redução da
reserva folicular ovariana, há indicação de, após a laparoscopia com ablação das lesões,
proceder diretamente à IIU ou à FIV. (FEBRASGO, 2015).

Em pacientes com endometriose moderada ou severa, a decisão é mais complexa, devendo

ser particularizada. Pacientes com endometriose moderada ou severa muitas vezes
apresentam recorrência das lesões, múltiplas cirurgias e tratamento incompleto das lesões
endometrióticas em procedimentos anteriores. Desta forma, a morbidade cirúrgica destas
pacientes está aumentada e a decisão de realização de procedimentos agressivos deve ser
contextualizada dentro da experiência cirúrgica do serviço. A excisão de lesões retovaginais
é de benefício limitado e está associada à alta morbidade, não sendo indicada com objetivo
único de tratamento da infertilidade. O melhor embasamento atual da literatura é sobre o
manejo de endometriomas ovarianos com uma relação custo-benefício mais favorável em
relação à cirurgia, principalmente para endometriomas com diâmetro maior do que 4 cm. A
realização de cirurgia antes da FIV deve ser pensada no contexto clínico da sintomatologia
dolorosa, muitas vezes associada nestes casos, visto que pode permitir um melhor manejo
das pacientes sendo submetidas ao tratamento de reprodução assistida. (FEBRASGO,
2015).

TRATAMENTO PÓS-OPERATÓRIO:
Nos últimos 20 anos, o uso de agonista de GnRH tem sido incorporado a protocolos de
estimulação ovariana e, hoje, mais de 85% dos ciclos de FIV realizados utilizam alguns dos
agonistas do GnRH disponíveis no mercado. Com o uso deles, conseguiu-se diminuir a
incidência de luteinização prematura de 20 para 2% e o recrutamento de uma maior número
de folículos. (CROSERA et al, 2010).
Alguns estudos, contudo, sugerem haver um aumento nas taxas de gravidez se uma
supressão prolongada com agonista do GnRH for realizada antes do ciclo de reprodução
assistida. (CROSERA et al, 2010).
A administração de agonista de GnRH por três meses, antes da hiperestimulação ovariana
controlada em mulheres inférteis com endometriose, tem resultado significativamente mais
alto em taxas de gravidez em curso após FIV — do que apenas hiperestimulação ovariana
controlada, em pacientes similares. (CROSERA et al, 2010).
A terapia ultralonga com agonista do GnRH após cirurgia pode aumentar a taxa de gravidez
em ciclos de reprodução assistida nas pacientes com endometriose avançada. Esse achado
é especialmente evidente em pacientes submetidas à FIV ou injeção intracitoplasmática de
espermatozoide (ICSI). Assim, pacientes com estágios avançados de endometriose (III-IV)
deverão se beneficiar da terapia ultralonga com a-GnRH. Em contrapartida, pacientes com
estágios (I-II) de endometriose não se beneficiarão com esse tratamento. (CROSERA et al,
2010).
A administração de análogos de GnRH por um período de três a seis meses antes da FIV
ou da ICSI,em mulheres com endometriose, aumentam em quatro vezes a probabilidade de
gravidez clínica. (CROSERA et al, 2010).

CONCLUSÃO INFERTILIDADE:
Sendo assim, o tratamento da infertilidade associada à endometriose é uma tarefa
complexa em que deve ser avaliado um conjunto de fatores. Não se pode excluir, desta
decisão, a presença de outras causas de infertilidade tanto femininas como masculinas,
pois a coexistência de outras causas de infertilidade poderá decidir o manejo a ser realizado
no casal infértil. Dentro desta situação, a idade da paciente é um fator muito importante,
pois após a idade de 35 anos há uma importante diminuição da fecundidade, com um
aumento da taxa de aborto espontâneo. Deve-se destacar também o desejo do casal em
proceder ou não a tratamentos cirúrgicos, bem como às técnicas de reprodução assistida no
momento do planejamento terapêutico. (FEBRASGO, 2015)