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ANÁLISE

Fertilização in vitro (FIV): uma revisão de 3

décadas de inovação clínica e tecnologia

avanço

Jeff Wang
Mark V Sauer
Divisão de Reprodução
Endocrinologia e Infertilidade,
Departamento de Obstetrícia e
Ginecologia, Faculdade de Medicina e
Cirurgiões, Universidade de Columbia, Nova
York, NY, EUA
Resumo: A fertilização in vitro, popularmente conhecida como FIV, tem chamado a atenção
público desde a sua sensacional introdução em 1978. Hoje, a tecnologia de reprodução assistida é
disponível na maior parte do mundo civilizado, e a prática é muito diferente da
que era usado nos primeiros dias. Refinamentos em tecnologia laboratorial e prática clínica
permitiram que a FIV evoluísse para um procedimento médico eficiente, seguro, de fácil acesso,
e relativamente acessível. Mais de 2 milhões de crianças FIV nasceram até hoje, e é
É provável que melhorias contínuas ampliem seu apelo e aplicabilidade.
Palavras-chave: FIV, reprodução assistida

Introdução

O nascimento de Louise Brown em 1978 foi o culminar de décadas de investigação científica

pesquisa em medicina reprodutiva. Desde então, uma abundância de descobertas em

tanto a medicina clínica quanto a ciência básica permitiram aumentar o número de pacientes inférteis

casais a chance de ter um filho (Figura 1). Até o momento, mais de 2 milhões de bebês

nasceram em todo o mundo por meio de tecnologias de reprodução assistida (ART). O

as estatísticas mais recentes dos Centros de Controle de Doenças (CDC) observaram que 48.000 bebês

nasceram nos EUA e mais de 100.000 ciclos de ART foram realizados no ano de 2003

sozinho (CDC 2005).

Os primeiros dias da fertilização in vitro

Antes de 1978, as mulheres sem trompas de falópio em funcionamento eram amplamente consideradas

ser estéril por seus médicos. Pelo menos uma trompa de Falópio patente é necessária para

fertilização natural de um ovócito pelo esperma in vivo. No passado, muitas mulheres com

trompas danificadas recorreram à cirurgia reparadora ou tuboplastia na esperança de restabelecer

um canal para o trânsito de gametas. Infelizmente, muitas vezes essas cirurgias falharam.

1978 1983 1984 1987 1990 1991 1993 1997 2001 2004

Primeiro transvaginal Primeiro

parto Recuperação
nascimento de Primeiro uso do PGD
Primeiro de oócitos
natural fertilização para correspondência de
gravidez de guiada por US
Introdução do in vitro usando testicular Primeiro haplótipo HLA
ciclo de fertilização in vitro
fertilização Primeiro nascimento de
PGD para extração
in vitro usando doenças de esperma
transplante
nascimento de
Correspondência: Mark V Sauer oócito doado ligadas ao sexo ortotópico de
Primeiro nascimento oócitos criopreservados
tecido ovariano
O Centro de Reprodução Feminina de fertilização in vitro
criopreservado
Primeiro nascimento
Cuidados na Universidade de Columbia, 1790 Introdução do
de fertilização in vitro com
usando embriões
Broadway, 2º andar, Nova York, NY criopreservados ICSI
procedimento GIFT
10019, EUA
Telefone +1 646 756 8282 Figura 1 Linha do tempo dos principais marcos nas tecnologias de reprodução assistida.
Fax +1 646 756 8282 Abreviações: GIFT, transferência intrafalopiana de gametas; HLA, antígeno leucocitário humano; ICSI, esperma intracitoplasmático
E-mail mvs9@columbia.edu injeção; FIV, fertilizações in virto; PGD, diagnóstico genético pré-implantacional.

Gerenciamento de riscos terapêuticos e clínicos 2006:2(4) 355–364 355

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Wang e Sauer
No final da década de 1970, Lesley Brown, uma paciente com nove
anos de infertilidade primária secundária a oclusão tubária, procurou a
ajuda de Patrick Steptoe e Robert Edwards no Oldham General Hospital,
na Inglaterra. Naquela época, a fertilização de oócitos fora do corpo
humano, um processo conhecido como fertilização in vitro (FIV), era
considerada inteiramente experimental e, quando tentada, resultava
apenas em abortos espontâneos e uma gravidez malsucedida na trompa
de Falópio (Steptoe e Edwards 1976). Sem usar medicamentos para
estimular seus ovários, Lesley Brown foi submetida à extração
laparoscópica de óvulos, com seu único óvulo fertilizado em laboratório e
posteriormente transferido de volta para o útero. A transferência do
embrião resultou no primeiro nascimento vivo de fertilização in vitro, uma
filha Louise Brown, que nasceu em julho de 1978 (Steptoe e Edwards
1978).
Após esse evento sentinela e extremamente importante, Steptoe e
Edwards, bem como vários outros cientistas contemporâneos, não apenas
repetiram com sucesso essa conquista clínica, mas também melhoraram
e refinaram seus esforços pioneiros. A experiência inicial com ciclos não
estimulados por Edwards, Steptoe e Purdy (Edwards et al 1980) rendeu
em média 0,7 ovócitos por extração e uma taxa de prenhez geral de 6%
por ciclo iniciado (4/65). Ciclos de fertilização in vitro estimulados com
gonadotrofina menopáusica humana (hMG) antes da coleta laparoscópica
de óvulos foram extensivamente estudados no Jones Intitute (Jones et al
1982; Garcia et al 1983a, 1983b). Seu uso generalizado levou a uma
melhora dramática na produção de oócitos por recuperação e nas taxas
de gravidez. Entre 1980 e 1983, o uso de hMG com fertilização in vitro
resultou em uma recuperação média de 2,1 a 2,6 oócitos por coleta e
aumento das taxas de gravidez de 23,5% por coleta em 1982 e 30% em
1983 (Edwards e Steptoe 1983).
A ovulação prematura devido ao desenvolvimento multifolicular
tornou-se um problema prevalente com o uso crescente de hMG para
indução da ovulação. Aproximadamente 20% dos ciclos de fertilização in
vitro foram cancelados devido ao aumento prematuro do hormônio
luteinizante (Elter e Nelson 2001). A dessensibilização hipofisária pela
administração de agonista do hormônio liberador de gonadotropina
(GnRHa) antes da estimulação ovariana com hMG foi relatada pela
primeira vez em 1984 (Porter et al. 1984). A supressão eficaz dos
gonadotrofos hipofisários com este protocolo diminuiu a incidência de
ovulação prematura para cerca de 2% e melhorou significativamente as
taxas gerais de gravidez com fertilização in vitro (Elter e Nelson 2001).
No entanto, a supressão hipofisária com GnRHa também contribuiu para
o aumento da incidência de síndrome de hiperestimulação ovariana
(OHSS) potencialmente fatal em indivíduos suscetíveis, permitindo
protocolos de estimulação ovariana mais agressivos sem a
356
limitação da ovulação prematura (Golan et al 1988; Rizk e Smitz 1992;
Nugent et al 2000).
Doação de oócitos Enquanto os
avanços na fertilização in vitro inicial refinaram a tecnologia para o
tratamento de mulheres com doença tubária, aquelas com falência
ovariana natural ou prematura não tiveram tratamentos de fertilidade
eficazes até 1983. Em dezembro daquele ano, uma paciente de 25 anos
com amenorreia secundária e falência ovariana prematura tornou-se a
primeira pessoa a conseguir engravidar usando um óvulo doado. O Dr.
Peter Renou, do grupo Monash IVF na Austrália, inseminou um único
oócito, doado por uma paciente de 29 anos de idade, submetida à própria
fertilização in vitro para doença tubária, com o esperma do marido da
receptora. O embrião foi transferido de volta para o útero da receptora e
resultou em um nascido vivo saudável a termo (Lutjen et al 1984).
Nas últimas duas décadas, a indicação predominante para doação
de ovócitos mudou de mulheres com falência ovariana prematura para
mulheres em idade reprodutiva avançada. Os fatores responsáveis por
essa tendência estão relacionados à mudança demográfica da população
em geral. Mais mulheres estão adiando a gravidez para buscar educação
e carreira, os casamentos estão ocorrendo mais tarde na vida, o divórcio
e o novo casamento são mais comuns, e a contracepção eficaz e os
serviços de aborto disponíveis eliminaram muitas gestações indesejadas.
Para o paciente mais velho, a fertilização in vitro tradicional continua
sendo uma opção, no entanto, as taxas de gravidez diminuem
vertiginosamente após os 36 anos de idade, principalmente devido ao
declínio associado à idade em oócitos normais (Figura 2). Em contraste,
sabe-se que as taxas de gravidez em mulheres que usam oócitos de
doadores chegam a 50% por transferência de embrião em receptoras em
todas as faixas etárias (CDC 2005). De fato, mulheres na faixa dos 60
anos também deram à luz com oócitos doados, demonstrando que o
útero pós-menopausa mantém a capacidade de suportar gestações se
for fornecido suporte hormonal adequado (Antinori et al 1995; Paulson et
al 1997). No entanto, as receptoras de oócitos apresentam um aumento
de complicações obstétricas, como hipertensão induzida pela gravidez
(16% a 40%), cesariana (40% a 76%) e diabetes gestacional (20%)
(Soderstrom Anttila 2001; Sheffer-Mimouni et al 2002; Paulson e outros
2002).
O sucesso da fertilização in vitro com oócitos de doadores não
apenas ultrapassou os limites tradicionais da ART, mas também
desencadeou uma enxurrada de preocupações sociais, éticas e legais sem precedentes.
Os debates sobre o anonimato do doador, a compensação financeira pela
participação do doador, a necessidade de registro de nascimentos de
reprodução de terceiros e a limitação de idade para receptores de gametas
de doadores continuam gerando controvérsia. Apesar destes
Gerenciamento de risco clínico e terapêutico 2006:2(4)
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Três décadas de progresso na fertilização in vitro

na melhor das hipóteses, aproximadamente 50% dos embriões sobreviveram ao

processo de congelamento/descongelamento e resultaram em uma taxa de

gravidez de 13,4% por procedimento de transferência de embriões, já que

apenas 4,6% dos embriões individuais descongelados foram implantados

(Friedler et al 1988). Em 2003, as transferências de embriões congelados

representaram 21.981 dos 112.872 ciclos de fertilização in vitro (17,8%)

realizados nos Estados Unidos, com uma taxa geral de nascidos vivos de 27,0%

por procedimento de transferência de embriões.

Refinamentos na técnica: afastando-se da sala de cirurgia Em meados da

década de 1980, os esforços para simplificar e melhorar as taxas de

sucesso da reprodução assistida levaram ao desenvolvimento da transferência

intrafalopiana de gametas (GIFT), na qual os oócitos eram recuperados por

Figura 2 Nascidos vivos por transferência para ciclos de tecnologia de reprodução assistida (TRA) laparoscopia e imediatamente transferidos para as trompas de falópio junto com
utilizando embriões frescos de óvulos próprios e de doadoras, por idade do paciente de TARV.
esperma (Asch et al 1984). Além de limitar o número de procedimentos a uma
Copyright © 2005. Reproduzido com permissão do Centro Nacional de Prevenção
de Doenças Crônicas e Promoção da Saúde. 2005. 2003 Taxas de sucesso laparoscopia, outras vantagens teóricas do GIFT incluíam o uso do ambiente
da tecnologia de reprodução assistida: Resumo nacional e relatórios clínicos de
tubário natural para fertilização, permitindo um tempo mais adequado de entrada
fertilidade.
dos embriões na cavidade uterina e evitando trauma endometrial de um embrião

transcervical transferir. Durante essa época, a ciência laboratorial da fertilização

in vitro ainda estava sendo desenvolvida e as taxas gerais de sucesso eram

questões não resolvidas, a fertilização in vitro do doador continua sendo parte baixas, variando de 23,5% a 30% (Inge et al 2005). Como a cirurgia era usada
integrante da ART moderna e é responsável por 11,6% dos ciclos de fertilização para colher gametas, a substituição imediata dos espécimes preparados era
in vitro realizados nos EUA (CDC 2005). atraente, pois diminuía a necessidade de cultura de embriões e o risco de

crescimento deficiente ao longo do tempo. No entanto, a transferência tubária

criopreservação de embriões não era universalmente aplicável, uma vez que pacientes com aderências

A metodologia clínica e laboratorial utilizada para a ART continuou a evoluir e pélvicas densas ou oclusão tubária não podiam ser tratadas, e pacientes com

melhorar, e um excedente de embriões em excesso ao que é usado ou infertilidade por fator masculino não podiam ser observados quanto ao sucesso
necessário para a FIV inicial da fertilização ou tratados de forma eficaz.

tratamento tornou-se cada vez mais comum. Durante os primeiros dias da

fertilização in vitro, as opções para o paciente com embriões supranumerários

incluíam descartá-los, doá-los a outro casal infértil ou doá-los para uso em

pesquisa experimental. Embora a criopreservação dos embriões fosse uma

opção, os processos de congelamento e descongelamento muitas vezes

causavam danos permanentes às células, e a maioria dos embriões não Posteriormente, foi introduzida a técnica de transferência de oócitos

sobrevivia. Isso é melhor refletido nas taxas muito baixas de gravidez observadas recuperados por laparoscopia fertilizados in vitro no estágio pronuclear para a

após a transferência de embriões congelados/descongelados ao longo da década trompa de Falópio por meio de uma segunda laparoscopia. Este procedimento

de 1980. Intensos esforços para desenvolver várias técnicas de congelamento/ era conhecido como transferência intrafalopiana do zigoto (ZIFT) e permitia a

descongelamento e agentes crioprotetores eventualmente resultaram na primeira confirmação da fertilização, mas mantinha algumas das

gravidez humana relatada a partir de um embrião congelado em 1983, que

infelizmente terminou em ruptura prematura das membranas e interrupção da benefícios teóricos do GIFT (Hamori et al 1988). No entanto, o uso de duas

gravidez em 24 semanas de gestação (Trounson e Mohr 1983 ). laparoscopias, uma para coleta de ovócitos e outra para transferência de zigotos,

foi uma grande limitação dessa abordagem.

À medida que o uso de tratamentos de reprodução assistida se expandiu da

Apesar do revés inicial, a tecnologia em criopreservação continuou a infertilidade tubária para incluir distúrbios de ovulação, infertilidade de fator

melhorar ao longo da década de 1980, levando a um aumento na taxa de masculino e diminuição da reserva ovariana, o número de ciclos de ART

sobrevivência do embrião e nas taxas de gravidez. Durante os primeiros anos aumentou drasticamente. O trabalho pioneiro relatado por Steptoe e Edwards

de experimentação, exigiu uma cirurgia

Gerenciamento de risco clínico e terapêutico 2006:2(4) 357

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Wang e Sauer
abordagem por laparoscopia. Modificações subsequentes, como
GIFT e ZIFT, ainda dependiam da laparoscopia. No entanto, a
necessidade de anestesia geral e seus riscos associados, juntamente
com as altas despesas gerais do uso de salas de cirurgia, deram o
ímpeto para desenvolver técnicas não cirúrgicas de recuperação de
oócitos mais eficientes.
Melhorias na ultrassonografia durante a década de 1980
catalisaram a evolução da moderna recuperação ambulatorial de
oócitos. Usando a orientação do ultrassom transabdominal, vários
métodos de recuperação de oócitos incluíram percutâneo (Lenz e
Lauritsen 1982), transvesical (Lenz et al 1981; Lenz e Lauritsen
1982), per-uretral (Parsons et al 1985) e aspiração folicular
transvaginal (Dellenbach et al 1985).
Outros refinamentos em transdutores de ultrassom levaram ao uso
de aspiração folicular transvaginal guiada por ultrassom transvaginal
(Figura 3). Relatado pela primeira vez em 1987, esta técnica de
recuperação de oócitos rapidamente se tornou o procedimento de
escolha devido à melhor visualização, controle mais preciso e menos
desconforto do paciente em comparação com outros métodos
disponíveis (Wikland et al 1987). A eliminação da necessidade de
laparoscopia diminuiu o número de pessoal, o tempo e as despesas
do procedimento, reduziu os riscos da cirurgia e da anestesia geral e
proporcionou maior aceitação do paciente. Os casos de fertilização
in vitro passaram de 1 a 2 horas de tempo de sala de cirurgia hospitalar para
ainda mais (CDC 2005). Em 2003, GIFT e
Figura 3 Esquema de configuração de fertilização in vitro ambulatorial moderna. Copyright © 2006. Reproduzido com permissão do Cook Group Incorporated. 2006. Diagrama
de aspiração do óvulo [online]. Acessado em 2 de janeiro de 2006. URL: http://www.cookwomenshealth.com/products/infertility/1_01/1_01_01a.html.
358
Procedimentos de 10 a 15 minutos que podem ser realizados em
consultório.
Comparando as técnicas de transferência de embriões
Vários estudos no início da década de 1990 comparando FIV, ZIFT
e GIFT frequentemente mostraram resultados conflitantes devido a
múltiplas variáveis de confusão inerentes a diferentes critérios de
seleção de pacientes e à ampla variação da prática usada de clínica
para clínica. Enquanto alguns estudos não mostraram diferenças
(Tanbo et al 1990; Toth et al 1992), outros descobriram que GIFT e
ZIFT alcançaram taxas de gravidez mais altas do que FIV (Devroey
et al 1989; Crosignani et al 1991; Mills et al 1992).
No entanto, as melhorias potenciais nos resultados de GIFT e ZIFT
foram marginalizadas pela dependência de cirurgia invasiva,
especialmente porque a fertilização in vitro evoluiu para aspirações
guiadas por ultrassom menos caras e minimamente invasivas. Em
1995, dados da Society for Assisted Reproductive Technology
(SART) observaram que FIV, GIFT e ZIFT consistiam em 70%, 6% e
2% dos ciclos de ART, respectivamente, apesar das taxas de gravidez
de 22,3%, 28,7% e 30,3% para cada procedimento. Como a taxa de
gravidez de fertilização in vitro melhorou na última década de 22,3%
em 1995 para 33% em 2003, a popularidade de GIFT e ZIFT diminuiu
Gerenciamento de risco clínico e terapêutico 2006:2(4)
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ZIFT foi usado em apenas 0,1% e 0,4% dos ciclos de ART, enquanto a
fertilização in vitro representou os 99,5% restantes dos casos (CDC 2005).
Atendendo às necessidades dos inférteis
homens
Como a fertilização in vitro tornou-se mais comum no tratamento da
infertilidade feminina, a infertilidade masculina permaneceu um fator
limitante para o sucesso geral. A fertilização in vitro convencional foi muito menos
eficaz quando os parâmetros do sêmen estavam abaixo dos valores de
referência para concentração (oligozoospermia), motilidade
(astenozoospermia) e morfologia (teratozoopermia), resultando em taxas
de fertilização significativamente mais baixas e menos embriões
disponíveis para transferência. Além disso, os machos azoospérmicos
eram completamente desprovidos de opções de tratamento.
Vários procedimentos foram desenvolvidos no final de 1980 para
melhorar os problemas de fertilização do tratamento. A primeira técnica
desenvolvida foi a dissecção parcial da zona (PZD), onde uma pequena
abertura foi feita na zona pelúcida na esperança de facilitar a entrada do
esperma no oolema. Os resultados do PZD foram inconsistentes e
decepcionantes (Malter e Cohen 1989). Outra técnica introduzida foi a
inseminação subzonal (SUZI), onde alguns espermatozóides móveis
foram microinjetados através do espaço perivitelino. A SUZI alcançou
uma taxa de fertilização geral de 20%, mas ainda era muito baixa para
ser
usado para aplicação clínica de rotina (Ng et al 1991; Van Steirteghem,
Liu, et al 1993; Van Steirteghem, Nagy, et al 1993). Palermo e Van
Steirteghem introduziram um novo procedimento chamado injeção
intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), onde um único
espermatozoide era microinjetado no oócito após a passagem pela zona
pelúcida e pelas membranas do oócito (Palermo et al 1992). Este
procedimento alcançou taxas de fertilização de aproximadamente 60% a
70% ao usar esperma ejaculado, uma taxa significativamente maior do
que SUZI ou PZD e equivalente às taxas de fertilização experimentadas
por homens com parâmetros normais usando métodos convencionais.
As primeiras gestações usando embriões gerados por ICSI foram
relatadas em 1992 (Palermo et al 1992) e o procedimento foi aplicado
cada vez mais de 11% dos ciclos de fertilização in vitro em 1995 para
55,6% em 2003 (CDC 2005).
A ICSI não apenas superou a barreira de fertilização apresentada
pela oligo, asteno e teratozoospermia, mas também criou uma nova
possibilidade para os homens azoospérmicos alcançarem a fertilidade.
Enquanto Temple-Smith e colegas relataram a primeira gravidez por
aspiração de esperma microepididimal (MESA) em um paciente com
azoospermia obstrutiva secundária em 1985, a motilidade espermática
do epidídimo era geralmente baixa e os resultados eram ruins em
comparação com os do esperma ejaculado (Temple Smith et al 1985) .
O advento do ICSI melhorou notavelmente
Gerenciamento de risco clínico e terapêutico 2006:2(4)
Três décadas de progresso na fertilização in vitro
taxas de fertilização com espermatozoides epididimários, tornando a
combinação de procedimentos MESA-ICSI amplamente utilizados para
pacientes com ausência congênita bilateral de vasos deferentes ou
azoospermia obstrutiva secundária. Posteriormente, a aspiração
percutânea de esperma modificada (PESA) realizada com aspiração por
agulha do epidídimo através de uma incisão escrotal de 1 cm, foi
desenvolvida como uma alternativa à MESA, que exigia hemiscrototomia
unilateral para permitir a dissecção, exploração e aspiração do epidídimo
com um microscópio cirúrgico ( Shrivastav et al 1994).
Comparativamente, o PESA é mais barato, mais aceitável para os
pacientes, tem menos morbidade pós-operatória do que o MESA, mas
recupera menos espermatozoides.
Quando não há espermatozoides móveis no ejaculado ou no
epidídimo proximal, os espermatozóides podem ser extraídos diretamente
do tecido testicular por punção cega com agulha ou excisão aberta do
tecido. Craft et al (1993) relataram fertilização ICSI bem-sucedida com
esperma testicular em 1993, mas nenhuma gravidez ocorreu. A primeira
gravidez bem sucedida foi relatada naquele ano (Schoysman et al 1993).
Taxas de fertilização de até 70% podem ser alcançadas com a extração
de esperma testicular (TESE), apesar de usar apenas alguns
espermatozóides de baixa qualidade. Gravidezes foram alcançadas em
condições como a síndrome de Klinefelter, geralmente associada à atrofia
das células germinativas e aos túbulos seminíferos fibróticos e hialinizados
(Staessen et al. 1996). Até o momento, houve 39 relatos de crianças
saudáveis nascidas após procedimentos de ICSI com espermatozóides
recuperados de pacientes não mosaicos de Klinefelter desde a primeira
gravidez em 1996 (Denschlag et al 2004).
À medida que entramos na segunda década usando ICSI, os debates
continuam sobre as implicações de alterar o processo de seleção natural.
Causas hereditárias de fertilidade masculina, como aberrações
cromossômicas constitucionais, mutação do gene regulador da
condutância transmembrana da fibrose cística ou deleção de AZF no
cromossomo Y podem ser transmitidas inadvertidamente via ICSI. Além
disso, o dano potencial às organelas citoplasmáticas dos oócitos infligido
pelo procedimento pode aumentar o risco de problemas de saúde em
crianças. Em uma série de casos de 1586 ICSI estabelecidos
Nas gestações, o diagnóstico pré-natal mostrou uma porcentagem
significativamente maior de sexo de novo e anormalidades cromossômicas
autossômicas (2,1%) quando a concentração de esperma era <20 x 106
espermatozoides/ml em comparação com 0,24% se a concentração
fosse ÿ20 x 106 espermatozoides/ml (Bonduelle e outros 2002). Além
disso, Hansen et al (2002) descobriram que a prevalência de defeitos
congênitos graves em bebês concebidos após ICSI, bem como fertilização
in vitro, dobrou
359
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Wang e Sauer
em comparação com bebês concebidos naturalmente. Além disso,
um estudo multicêntrico com um período de acompanhamento de
cinco anos também mostrou um risco significativamente aumentado
de malformação em crianças nascidas após ICSI em comparação
com crianças concebidas naturalmente, particularmente no sistema
geniturinário de crianças do sexo masculino (Bonduelle et al 2005) .
No entanto, uma meta-análise comparando defeitos congênitos entre
nascimentos com ICSI e nascimentos de fertilização in vitro padrão
falhou em atribuir riscos adicionais ao procedimento de ICSI, acima
do risco inicial associado à própria fertilização in vitro (Lie et al 2005).
Portanto, as evidências atualmente disponíveis sugerem que o risco
aumentado de malformação congênita associada à fertilização in
vitro não é atribuível à ICSI, per se, e pode estar relacionado a outros
fatores, como características do paciente, protocolos de estimulação
ovariana ou ambiente de cultura embrionária.
A avaliação do resultado do desenvolvimento de crianças de 24
a 28 meses de idade pela Escala de Bayley não mostra diferenças
significativas entre os grupos ICSI e FIV (Bonduelle et al 2003). e
crianças concebidas naturalmente aos cinco anos de idade (Ponjaert-
Kristoffersen et al 2005). No entanto, há evidências de aumento da
incidência de outros
distúrbios de imprinting raros e esporádicos, como Beckwith
Wiedeman e síndrome de Angelman em crianças ICSI, possivelmente
devido à interrupção da metilação no genoma materno ou embrião
inicial pelo procedimento (Sutcliffe et al 1995; Staessen et al 1996;
Cox et al 2002). Outro estudo também encontrou um aumento na
incidência de Beckwith
Síndrome de Wiedman entre crianças nascidas com ART, mas
independentes de ICSI (Maher et al 2003). Isso implica que a
condição de cultura do embrião por si só pode alterar a metilação e
o imprinting do DNA, conforme demonstrado por estudos in vitro em
embriões de camundongos (Khosla et al 2001). Curiosamente,
Ludwig et al (2005) encontraram um aumento semelhante na
incidência da síndrome de Angelman entre crianças nascidas de
casais subférteis cujo tempo até a concepção natural foi superior a
dois anos e crianças nascidas de casais subférteis submetidos à
ART, independentemente da ICSI. Esses achados sugerem que
defeitos de imprinting e subfertilidade podem ter uma causa comum,
e a superovulação com ART nessa população pode aumentar ainda
mais o risco de conceber crianças com defeito de imprinting. Devido
à raridade geral dessas síndromes, estudos sistemáticos em larga
escala são necessários para esclarecer a ligação entre defeitos de
imprinting genômico e ART, bem como para estabelecer a base
biológica exata de qualquer ligação.
360
FIV e diagnóstico genético pré-implantação Antes de 1990, as
opções para
prevenir a transmissão de defeitos genéticos limitavam-se à realização
de biópsia de vilosidades coriônicas ou amniocentese e à oferta de
aborto se o feto fosse afetado. A janela de 3 a 5 dias entre a
fertilização do oócito e a transferência do embrião forneceu uma
nova oportunidade para delinear quais embriões não são afetados
por um distúrbio genético único específico ou desequilíbrio
cromossômico antes da transferência para o útero. A primeira
aplicação clínica deste procedimento chamado diagnóstico genético
pré-implantação (PGD) foi usado em 1990 para prevenir a transmissão
de duas condições ligadas ao X: adrenoleucodistrofia e retardo
mental ligado ao X (Handyside et al. 1990). Esses embriões foram
biopsiados no dia 3 in vitro nos estágios de seis a dez células primeiro
perfurando um orifício na zona pelúcida com Tyrodes ácido e depois
aspirando blastômeros com micropipetas para análise. O DNA
masculino foi identificado pela amplificação de um fragmento curto
de uma sequência de repetição específica de Y utilizando a reação
em cadeia da polimerase (PCR). As células que não continham a
amplificação foram presumidas como femininas, e os embriões de
origem foram transferidos de volta para o útero para evitar a
transmissão das doenças ligadas ao cromossomo X. A primeira
aplicação de PGD resultou em dois pares de gêmeas saudáveis
(Handyside et al 1990).
Depois disso, testes baseados em PCR amplificando fragmentos
de DNA com mutações causadoras específicas para distúrbios de
um único gene, como deficiência de ÿ-1 antitripsina e fibrose cística,
permitiram a identificação de embriões não afetados e resultaram em
crianças normais (Verlinsky et al 1990; Handyside et al 1992).
Biópsias de corpos polares durante a meiose em vez de blastômeros
durante o estágio de clivagem foram usadas em alguns desses
casos. Embora essa abordagem possa ser menos prejudicial para o
embrião, ela só permitiu análises do DNA materno e, portanto, teve
aplicações clínicas limitadas.
Nos últimos 15 anos, o número de doenças hereditárias diagnosticadas
na fase de pré-implantação aumentou para mais de 40 doenças, e o
advento do multiplex-PCR, que amplifica simultaneamente vários
fragmentos de DNA em uma única reação, melhorou muito a precisão
das análises (Kuliev et al 1998).
Além das mutações de um único gene, a triagem cromossômica
representa outra aplicação do PGD, na tentativa de diminuir o risco
de transferência de embriões aneuplóides. Técnicas iniciais para
identificar cromossomos X e Y usando PCR foram rapidamente
suplantadas pela hibridização in situ fluorescente (FISH) devido à
sua velocidade
Gerenciamento de risco clínico e terapêutico 2006:2(4)
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e capacidade de identificar múltiplos cromossomos simultaneamente
(Delhanty et al 1993; Munne et al 1993; Griffin et al 1994).
Hoje, o FISH continua sendo o principal método para triagem de
aneuploidia de rotina, mas expandiu até 9 cromossomos por embrião -
X, Y, 13, 15, 16, 17, 18, 21 e 22. A triagem de aneuploidia (AS) é
atualmente oferecida a vários grupos de pacientes incluindo mulheres
em idade reprodutiva avançada, portadoras de rearranjos cromossômicos
e pacientes com história de perdas gestacionais recorrentes ou
inexplicadas repetidas falhas de fertilização in vitro (Munne e Wells
2002).
A evidência que suporta o benefício da triagem de aneuploidia por
PGD nos grupos de pacientes acima mencionados permanece ambígua.
Embora alguns estudos indiquem que o PGD-AS aumenta a taxa de
implantação do embrião e reduz a taxa de aborto espontâneo (Gianaroli
et al 2002; Munne et al 2003), um estudo prospectivo randomizado
controlado comparando o resultado após a transferência de blastocisto
combinado com triagem de aneuploidia com PGD usando fluorescência
em a hibridização situ (FISH) para os cromossomos X, Y, 13, 16, 18, 21
e 22 em mulheres com idade reprodutiva avançada (ÿ37 anos) com um
grupo controle sem PGD-AS não mostrou melhora na taxa de
implantação ou gravidez (Staessen e outros 2004). Uma meta-análise
recente também falhou em mostrar aumentos significativos nas taxas
de gravidez usando PGD para triagem de aneuploidia (Twisk et al 2006).
Mais estudos randomizados prospectivos são necessários para
determinar a eficiência do PGD-AS.
Expandindo aplicações além da infertilidade
Tipagem HLA para doação de células estaminais
Indicações recentes para PGD se expandiram para distúrbios genéticos
que têm um início tardio, como a doença de Alzheimer
(Verlinsky et al 2002), doença de Huntington (Sermon et al 1998) e
predisposição ao câncer (Ao et al 1998). Outra nova aplicação é a
correspondência do antígeno leucocitário humano (HLA) usada pela
primeira vez para curar uma criança com anemia de Fanconi por meio
do transplante de células-tronco derivadas do sangue do cordão umbilical
de um irmão não afetado originado de um embrião analisado por PGD
e conhecido por ter tipagem HLA compatível, mas sem Mutação da
anemia de Fanconi (Verlinsky et al 2001). Desde então, abordagens
semelhantes para obter células-tronco de irmãos para transplante em
casais com descendentes afetados têm sido usadas para leucemia
linfoblástica aguda, talasemia e Wiscott-Aldrich (Kahraman et al. 2004).
Esses casos precipitaram intenso interesse da mídia e continuarão a
alimentar debates éticos sobre “bebês projetados”
Gerenciamento de risco clínico e terapêutico 2006:2(4)
Três décadas de progresso na fertilização in vitro
produzidos com a finalidade de beneficiar a saúde e o bem-estar de
outrem.
Preservação da fertilidade para pacientes com câncer
Os esforços
investigativos contemporâneos continuam a se concentrar em fornecer
a ainda mais casais a oportunidade de ter filhos saudáveis. Um desses
grupos são as mulheres diagnosticadas com câncer, que muitas vezes
sofrem perda parcial ou total de sua fertilidade após a terapia do câncer.
Embora a criopreservação do embrião antes de iniciar o tratamento
potencialmente gonadotóxico seja o método mais confiável para
preservar a fertilidade, a ausência de um parceiro masculino ou o desejo
de não usar esperma de um doador geralmente impede essa abordagem.
Nesses casos, a criopreservação de oócitos pode ser uma alternativa.
Até o momento, houve aproximadamente 100 gestações e 50 nascidos
vivos de oócitos criopreservados desde que foi relatado pela primeira
vez há vinte anos (Van der Elst 2003). O grande tamanho, o alto teor de
água e o arranjo cromossômico ao longo do fuso meiótico tornam os
oócitos em metáfase II extremamente vulneráveis à formação de gelo
intracelular durante o processo de congelamento ou descongelamento.
Além disso, o endurecimento da zona pelúcida pode interferir no
processo normal de fertilização. Atualmente, cada oócito descongelado
tem uma taxa média de sobrevivência de 47%, taxa de fertilização de
52%, mas taxa de gravidez de apenas 1,52% (Sonmezer et al 2004)
com base em 21 publicações.
No entanto, experimentos recentes com diferentes taxas de congelamento/
descongelamento, modificação do crioprotetor de dimetilsulfóxido para
1,2-propanodiol e adição de fertilização usando ICSI culminaram em
maior eficiência conforme relatado por Fosas et al (2003) que alcançou
90% taxa de sobrevivência, taxa de fertilização de 75% e taxa de
gravidez de 50%.
Em termos de resultado, a incidência de anormalidades
cromossômicas em embriões humanos obtidos de oócitos criopreservados
é semelhante à de embriões de controle usando FISH (Cobo et al 2001).
Além disso, dados limitados baseados nos resultados de 17 crianças
resultantes de oócitos criopreservados não mostraram incidência
aumentada de cariótipo anormal, parto prematuro, baixo peso ao nascer,
defeitos congênitos, déficits intelectuais ou de desenvolvimento aos três
anos de idade (Winslow et al 2001).
Outros métodos para contornar os danos aos oócitos causados pelo
processo de congelamento/descongelamento incluem a vitrificação e a
criopreservação de vesículas germinativas. A vitrificação usa alta
concentração de crioprotetores para solidificar a célula em um estado
semelhante ao vidro sem a formação de gelo. Com base em um pequeno
estudo, as taxas de sobrevivência pós-descongelamento e taxa de gravidez de
361
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Wang e Sauer

esta abordagem foi de 68,8% e 21,4%, respectivamente, e resultou em seis tratamento eficaz para a infertilidade masculina. Mais recentemente, o

nascidos vivos (Yoon et al 2003). A outra alternativa de congelamento de advento do PGD proporcionou aos casais com doenças ligadas ao sexo e
oócitos no estágio de vesícula germinativa permite maiores taxas de numerosos distúrbios genéticos a capacidade de ter filhos livres da doença.
sobrevivência do que aqueles congelados no estágio de metáfase II (Boiso Os esforços continuam a se concentrar em maneiras potenciais de aumentar

et al 2002). No entanto, as vesículas germinativas precisam de maturação o sucesso da ART usando PGD para triagem de aneuploidia. Por fim,
in vitro (MIV) para se tornarem oócitos maduros, e a ineficiência do protocolo melhorar a eficiência da criopreservação de oócitos e do transplante de
atual de IVM anula a melhora na taxa de sobrevivência, levando a um tecido ovariano promete oferecer opções às mulheres que devem adiar a

rendimento final equivalente de oócitos maduros em comparação com o gravidez.

congelamento de oócitos em metáfase II. Neste momento, ambos os
protocolos nascentes continuam a evoluir e carecem de dados de resultados Apesar desses grandes avanços tecnológicos alcançados pela ART

de longo prazo. nas últimas três décadas, intensos esforços devem ser dedicados para
acompanhar o impacto de longo prazo de suas tecnologias, já que a criança
Apesar do fato de a criopreservação de oócitos evitar a necessidade mais velha concebida com FIV tem apenas 27 anos de idade. Além disso,

imediata de esperma, a incapacidade de retardar o início da quimioterapia muitas tecnologias como ICSI, maturação in vitro, criopreservação e
ou a presença de malignidades sensíveis ao estrogênio impede o uso de vitrificação de oócitos e PGD têm apenas uma pequena quantidade de
estimulação ovariana e, portanto, a criopreservação de oócitos em muitos dados sobre os resultados do desenvolvimento. A conscientização

cenários clínicos. intensificada dos riscos potenciais à saúde secundários aos medicamentos
A criopreservação do tecido ovariano, obtida pela biópsia e criopreservação de indução da ovulação, condições de cultura in vitro e manipulações de
do córtex ovariano contendo folículos primordiais, seguida pelo oócitos/embriões é fundamental para a vigilância contínua de complicações

descongelamento e transplante do autoenxerto após a conclusão do raras da ART que podem se manifestar apenas com o tempo. Metanálises
tratamento do câncer, oferece uma solução potencial nessas circunstâncias. periódicas para agrupar estudos bem conduzidos limitados pelo tamanho
O transplante pode ser ortotópico (próximo ao ligamento infundíbulo-pélvico) da amostra e poder estatístico podem ajudar a descobrir associações

ou heterotópico (ou seja, antebraço ou abdômen). Até o momento, a verdadeiras entre ART e doenças pouco frequentes. A manutenção diligente
restauração transitória da função endócrina foi relatada com ambas as dos registros nacionais de nascimentos com ART e o acesso expandido a
abordagens. A transferência de embrião resultante da estimulação de ovário dados internacionais irão aprimorar ainda mais as investigações sobre

criopreservado e enxertado heterotopicamente sob a pele abdominal não defeitos congênitos associados à fertilização in vitro e distúrbios de imprinting.
resultou em gravidez. Donnez et al (2004) relataram a restauração da
função endócrina e um nascimento após transplante ortotópico de tecido

ovariano criopreservado em uma mulher que se tornou amenorréica após Em resumo, poucos campos da medicina desfrutaram do crescimento
ser tratada para o linfoma de Hodgkin. No entanto, alguns críticos popular e das melhorias sustentadas testemunhadas pelos médicos e seus
questionam a validade da gravidez decorrente do tecido ovariano pacientes com infertilidade. No entanto, há evidências crescentes de que

criopreservado, uma vez que a paciente não havia sido submetida a crianças concebidas por ART podem estar sob maior risco de complicações
ooforectomia. perinatais do que crianças concebidas naturalmente e que o conhecimento
sobre os efeitos de longo prazo da ART na saúde é incompleto. Portanto,

todos os médicos e pesquisadores envolvidos no cuidado desses pacientes

No entanto, essas descobertas encorajadoras oferecem uma nova esperança devem manter uma consciência elevada desses possíveis problemas.
para as mulheres diagnosticadas com câncer que desejam opções de

fertilidade e preservação ovariana. À medida que a ART se aproxima de sua terceira década, as tecnologias
novas e existentes devem ser usadas de forma responsável para ajudar os
Conclusão casais inférteis a atingir seus objetivos sem comprometer o princípio de

Nas três décadas que se seguiram ao nascimento de Louise Brown, as 'primeiro, não causar danos'.

inovações em ART superaram inúmeras barreiras aparentemente

intransponíveis para permitir que os casais tivessem a chance de constituir

Referências Antinori S,
família. Desenvolvimentos significativos na primeira década levaram a uma
Versaci C, Panci C, et al. 1995. Morbidade e mortalidade fetal e materna
maior eficiência e acessibilidade expandida da fertilização in vitro para o em mulheres na menopausa com idade entre 45 e 63 anos. Hum
Reprod, 10:464-9.
público em geral. Na década seguinte, inovações e refinamentos em
Ao A, Wells D, Handyside AH, et al. 1998. Diagnóstico genético pré-
tecnologia levaram à introdução de ICSI, MESA e TESE, que forneceram
implantação de câncer hereditário: polipose adenomatosa familiar. J
Assist Reprod Genet, 15:140-4.

362 Gerenciamento de risco clínico e terapêutico 2006:2(4)

Machine Translated by Google
Asch RH, Ellsworth LR, Balmaceda JP, et al. 1984. Gravidez após a transferência
intrafalopiana de gametas translaparoscópica. Lancet, 2:1034-5.
Boiso I, Marti M, Santalo J, et al. 2002. Uma análise de microscopia confocal do fuso e
das configurações cromossômicas de oócitos humanos criopreservados na vesícula
germinativa e no estágio de metáfase II. Hum Reprod, 17:1885-91.
Bonduelle M, Ponjaert I, Steirteghem AV, et al. 2003. Resultado do desenvolvimento aos
2 anos de idade para crianças nascidas após ICSI em comparação com crianças
nascidas após fertilização in vitro. Hum Reprod, 18:342-50.
Bonduelle M, Van Assche E, Joris H, et al. 2002. Teste pré-natal em gestações com ICSI:
incidência de anomalias cromossômicas em 1.586 cariótipos e relação com
parâmetros espermáticos. Hum Reprod, 17:2600-14.
Bonduelle M, Wennerholm UB, Loft A, et al. 2005. Um estudo de coorte multicêntrico
sobre a saúde física de crianças de 5 anos concebidas após injeção intracitoplasmática
de esperma, fertilização in vitro e concepção natural. Hum Reprod, 20:413-19.
[CDC] Centro Nacional de Prevenção de Doenças Crônicas e Promoção da Saúde. 2005.
2003 Taxas de sucesso da tecnologia de reprodução assistida: Resumo nacional e
relatórios clínicos de fertilidade [online]. Acessado em 5 de dezembro de 2005. URL:
http://www.cdc.gov/ART/ART2003/PDF/ART2003.pdf.
Cobo A, Rubio C, Gerli S, et al. 2001. Uso de hibridização in situ fluorescente para avaliar
o status cromossômico de embriões obtidos de oócitos criopreservados. Fertil Steril,
75:354-60.
Cook Group Incorporated. 2006. Diagrama de aspiração do óvulo [online].
Acessado em 2 de janeiro de 2006. URL: http://www.cookwomenshealth.com/
products/infertility/1_01/ 1_01_01a.html.
Cox GF, Burger J, Lip V, et al. 2002. A injeção intracitoplasmática de esperma pode
aumentar o risco de defeitos de imprinting. Am J Hum Genet, 71:162-4.
Craft I, Bennett V, Nicholson N. 1993. Capacidade de fertilização de espermatozóides
testiculares. Lancet, 342:864.
Crosignani PG, Walters DE, Soliani A. 1991. O estudo multicêntrico ESHRE sobre o
tratamento da infertilidade inexplicável: um relatório preliminar.
Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia. Hum Reprod, 6:953-8.
Delhanty JD, Griffin DK, Handyside AH, et al. 1993. Detecção de aneuploidia e mosaicismo
cromossômico em embriões humanos durante a determinação do sexo pré-
implantação por hibridação fluorescente in situ (FISH). Hum Mol Genet, 2:1183-5.
Dellenbach P, Nisand I, Moreau L, et al. 1985. Punção folicular controlada por
ultrassonografia transvaginal para recuperação de oócitos. Fertil Steril, 44:656-62.
Denschlag D, Tempfer C, Kunze M, et al. 2004. Técnicas de reprodução assistida em
pacientes com síndrome de Klinefelter: uma revisão crítica.
Fertil Steril, 82:775-9.
Devroey P, Staessen C, Camus M, et al. 1989. Transferência intrafalopiana de zigotos
como um tratamento bem-sucedido para infertilidade inexplicada. Fértil Esteril,
52:246-9.
Donnez J, Dolmans MM, Demylle D, et al. Nascida viva após transplante ortotópico de
tecido ovariano criopreservado. Lancet, 364:1405-
10.
Edwards RG, Steptoe PC. 1983. Situação atual da fertilização in vitro e implantação de
embriões humanos. Lancet, 2:1265-9.
Edwards RG, Steptoe PC, Purdy JM. 1980. Estabelecendo gestações humanas a termo
usando embriões de clivagem cultivados in vitro. Br J Obstet Gynaecol, 87:737-56.
Elter K, Nelson LR. 2001. Uso de antagonistas do hormônio liberador de gonadotropina
de terceira geração na fertilização in vitro - transferência de embriões: uma revisão.
Obstet Gynecol Surv, 56:576-88.
Fosas N, Marina F, Torres PJ, et al. 2003. Os nascimentos de cinco bebês espanhóis de
oócitos doados criopreservados. Hum Reprod, 18:1417-21.
Friedler S, Giudice LC, Lamb EJ. 1988. Criopreservação de embriões e óvulos. Fertil
Steril, 49:743-64.
Garcia JE, Jones GS, Acosta AA, et al. 1983a. Maturação folicular da gonadotrofina
menopáusica humana/gonadotrofina coriônica humana para aspiração de oócitos:
fase I, 1981. Fertil Steril, 39:167-73.
Gerenciamento de risco clínico e terapêutico 2006:2(4)
Três décadas de progresso na fertilização in vitro
Garcia JE, Jones GS, Acosta AA, et al. 1983b. Maturação folicular da gonadotrofina
menopáusica humana/gonadotrofina coriônica humana para aspiração de oócitos:
fase II, 1981. Fertil Steril, 39:174-9.
Gianaroli L, Magli MC, Ferraretti AP, et al. 2002. O papel do diagnóstico pré-implantação
para aneuploidias. Reprod Biomed Online, 4(Supl 3):31-6.
Golan A, Ron-El R, Herman A, et al. 1988. Síndrome de hiperestimulação ovariana após
microcápsulas de hormônio liberador do hormônio luteinizante D-Trp-6 e menotropina
para fertilização in vitro. Fértil Esteril,
50:912-16.
Griffin DK, Handyside AH, Harper JC, et al. 1994. Experiência clínica com diagnóstico pré-
implantação de sexo por hibridização in situ fluorescente dupla. J Assist Reprod
Genet, 11:132-43.
Hamori M, Stuckensen JA, Rumpf D, et al. 1988. Transferência intrafalopiana de zigotos
(ZIFT): avaliação de 42 casos. Fertil Steril, 50:519-21.
Handyside AH, Kontogianni EH, Hardy K, et al. 1990. Gravidezes de embriões de pré-
implantação humanos biopsiados sexados por amplificação de DNA específico de
Y. Nature, 344:768-70.
Handyside AH, Lesko JG, Tarin JJ, et al. 1992. Nascimento de uma menina normal após
fertilização in vitro e teste de diagnóstico pré-implantação para fibrose cística. N Engl
J Med, 327:905-9.
Hansen M, Kurinczuk JJ, Bower C, et al. 2002. O risco de grandes defeitos congênitos
após injeção intracitoplasmática de esperma e fertilização in vitro.
N Engl J Med, 346:725-30.
Inge GB, Brinsden PR, Élder KT. 2005. Número de ovócitos por nascido vivo em
fertilização in vitro: Steptoe e Edwards desperdiçaram menos? Hum Reprod, 20:588-92.
Jones HW Jr, Jones GS, Andrews MC, et al. 1982. O programa de fertilização in vitro em
Norfolk. Fertil Steril, 38:14-21.
Kahraman S, Karlikaya G, Sertyel S, et al. 2004. Aspectos clínicos do diagnóstico genético
pré-implantação para distúrbios de um único gene combinados com tipagem de HLA.
Reprod Biomed Online, 9:529-32.
Khosla S, Dean W, Brown D, et al. 2001. A cultura de embriões de camundongos pré-
implantação afeta o desenvolvimento fetal e a expressão de genes impressos. Biol
Reprod, 64:918-26.
Kuliev A, Rechitsky S, Verlinsky O, et al. 1998. Diagnóstico pré-implantação de
talassemias. J Assist Reprod Genet, 15:219-25.
Lenz S, Lauritsen JG. 1982. Aspiração percutânea guiada por ultrassom de folículos
humanos sob anestesia local: um novo método de coleta de oócitos para fertilização
in vitro. Fertil Steril, 38:673-7.
Lenz S, Lauritsen JG, Kjellow M. 1981. Coleta de oócitos humanos para fertilização in
vitro por punção folicular guiada por ultrassom.
Lancet, 1:1163-4.
Lie RT, Lyngstadass A, Orstavik KH, et al. 2005. Defeitos congênitos em crianças
concebidas por ICSI em comparação com crianças concebidas por outros métodos
de fertilização in vitro; uma metanálise. Int J Epidemiol, 34:696-701.
Ludwig M, Katalinic A, Gross S, et al. 2005. Aumento da prevalência de defeitos de
imprinting em pacientes com síndrome de Angelman nascidos de casais subférteis.
J Med Genet, 42:289-91.
Lutjen P, Trounson A, Leeton J, et al. 1984. O estabelecimento e manutenção da gravidez
usando fertilização in vitro e doação de embriões em uma paciente com insuficiência
ovariana primária. Natureza, 307:174-5.
Maher ER, Brueton LA, Bowdin SC, et al. 2003. Síndrome de Beckwith-Wiedemann e
tecnologia de reprodução assistida (ART). J Med Genet,
40:62-4.
Malter HE, Cohen J. 1989. Dissecação de zona parcial do oócito humano: um método não
traumático usando micromanipulação para auxiliar a penetração na zona pelúcida.
Fertil Steril, 51:139-48.
Mills MS, Eddowes HA, Cahill DJ, e outros. 1992. Um estudo prospectivo controlado de
fertilização in vitro, transferência intra-falópica de gametas e inseminação intrauterina
combinada com superovulação. Hum Reprod,
7:490-4.
Munne S, Sandalinas M, Escudero T, et al. 2003. Implantação melhorada após diagnóstico
genético pré-implantação de aneuploidia. Reprod Biomed Online, 7:91-7.
Munne S, Weier HU, Stein J, et al. 1993. Um método rápido e eficiente para hibridação in
situ X e Y simultânea de blastômeros humanos. J Assist Reprod Genet, 10:82-90.
363
Machine Translated by Google
Wang e Sauer
Munne S & Wells D. 2002. Diagnóstico genético pré-implantação. Curr Opin Obstet
Gynecol, 14:239-44.
Ng SC, Bongso A, Ratnam SS. 1991. Microinjeção de oócitos humanos: uma técnica
para oligoasthenoteratozoospermia grave. Fértil Esteril,
56:1117-23.
Nugent D, Vandekerckhove P, Hughes E, et al. 2000. Terapia com gonadotrofina para
indução da ovulação na subfertilidade associada à síndrome dos ovários
policísticos. Cochrane Database System Rev,
4:CD000410.
Palermo G, Joris H, Devroey P, et al. 1992. Gravidezes após injeção intracitoplasmática
de um único espermatozóide em um oócito.
Lancet, 340:17-18.
Parsons J, Riddle A, Booker M, et al. 1985. Recuperação de oócitos para fertilização in
vitro por aspiração com agulha guiada por ultrassom via uretra.
Lancet, 1:1076-7.
Paulson RJ, Boostanfar R, Saadat P, et al. 2002. Gravidez na sexta década de vida:
resultados obstétricos em mulheres em idade reprodutiva avançada. JAMA,
288:2320-23.
Paulson RJ, Thornton MH, Francis MM, et al. 1997. Gravidez bem-sucedida em uma
mulher de 63 anos. Fertil Steril, 67:949-51.
Ponjaert-Kristoffersen I, Bonduelle M, Barnes J, et al. 2005. Estudo colaborativo
internacional de resultados de crianças de 5 anos de idade concebidas por injeção
intracitoplasmática, concebidas por fertilização in vitro e concebidas naturalmente:
avaliações cognitivas e motoras. Pediatria,
115:e283-9.
Porter RN, Smith W, Craft IL, et al. 1984. Indução da ovulação para fertilização in vitro
usando buserelina e gonadotrofinas. Lancet, 2:1284-5.
Rizk B, Smitz J. 1992. Síndrome de hiperestimulação ovariana após superovulação
usando agonistas de GnRH para fertilização in vitro e procedimentos relacionados.
Hum Reprod, 7:320-7.
Schoysman R, Vanderzwalmen P, Nijs M, et al. 1993. Gravidez após fertilização com
espermatozóides testiculares humanos. Lancet, 342:1237.
Sermon K, Goossens V, Seneca S, et al. 1998. Diagnóstico pré-implantação da doença
de Huntington (HD): aplicação clínica e análise da expansão da DH em embriões
afetados. Prenat Diagn, 18:1427-36.
Sheffer-Mimouni G, Mashiach S, Dor J, et al. 2002. Fatores que influenciam o resultado
obstétrico e perinatal após a doação de ovócitos. Hum Reprod, 17:2636-40.
Shrivastav P, Nadkarni P, Wensvoort S, et al. 1994. Aspiração percutânea de
espermatozoides do epidídimo para azoospermia obstrutiva. Hum Reprod,
9:2058-61.
Soderstrom Anttila V. 2001. Gravidez e desfecho infantil após doação de ovócitos. Hum
Reprod Update, 7:28-32.
Sonmezer M, Oktay K. 2004. Preservação da fertilidade em pacientes do sexo feminino.
Hum Reprod Update, 10:251-66.
Staessen C, Coonen E, Van Assche E, et al. 1996. Diagnóstico pré-implantação para
normalidade X e Y em embriões de três pacientes Klinefelter.
Hum Reprod, 11:1650-3.
Staessen C, Platteau P, Van Assche E, et al. 2004. Comparação da transferência de
blastocisto com ou sem diagnóstico genético pré-implantação para triagem de
aneuploidia em casais com idade materna avançada: um estudo prospectivo
randomizado controlado. Hum Reprod, 19:2849-58.
364
Steptoe PC, Edwards RG. 1976. Reimplante de um embrião humano com subsequente
gravidez tubária. Lancet, 1:880-2.
Steptoe PC, Edwards RG. 1978. Nascimento após a reimplantação de um embrião
humano. Lancet, 2:366.
Sutcliffe AG, D'Souza SW, Cadman J, et al. 1995. Resultado em crianças de embriões
criopreservados. Arch Dis Child, 72:290-3.
Tanbo T, Dale PO, Abyholm T. 1990. Fertilização assistida em mulheres inférteis com
trompas de Falópio patentes. Uma comparação de fertilização in vitro, transferência
intra-falopiana de gametas e transferência de estágio de embrião tubário. Hum
Reprod, 5:266-70.
Temple-Smith PD, Southwick GJ, Yates CA, et al. 1985. Gravidez humana por fertilização
in vitro (FIV) usando esperma aspirado do epidídimo. J In Vitro Fert Embryo Transf,
2:119-22.
Toth TL, Oehninger S, Toner JP, et al. 1992. A transferência de embriões para o útero
ou para a trompa de falópio após a fertilização in vitro produz resultados
semelhantes. Fertil Steril, 57:1110-13.
Trounson A, Mohr L. 1983. Gravidez humana após criopreservação, descongelamento
e transferência de um embrião de oito células.
Natureza, 305:707-9.
Twisk M, Mastenbroek S, van Wely M, et al. 2006. Triagem genética pré-implantação
para número anormal de cromossomos (aneuploidias) em fertilização in vitro ou
injeção intracitoplasmática de espermatozoides. Cochrane Database Syst Rev,
1:CD005291.
Van der Elst J. 2003. Congelamento de ovócitos: veio para ficar? Hum Reprod Update,
9:463-70.
Van Steirteghem AC, Liu J, Joris H, et al. 1993. Maior taxa de sucesso por injeção
intracitoplasmática de esperma do que por inseminação subzonal.
Relatório de uma segunda série de 300 ciclos de tratamento consecutivos. Hum
Reprod, 8:1055-60.
Van Steirteghem AC, Nagy Z, Joris H, et al. 1993. Altas taxas de fertilização e
implantação após injeção intracitoplasmática de espermatozoides. Hum Reprod,
8:1061-6.
Verlinsky Y, Ginsberg N, Lifchez A, et al. 1990. Análise do primeiro corpo polar:
diagnóstico genético pré-concepção. Hum Reprod, 5:826-
9.
Verlinsky Y, Rechitsky S, Schoolcraft W, et al. 2001. Diagnóstico pré-implantação para
anemia de Fanconi combinado com compatibilidade HLA.
JAMA, 285:3130-3.
Verlinsky Y, Rechitsky S, Verlinsky O, et al. 2002. Diagnóstico pré-implantação para
doença de Alzheimer de início precoce causada pela mutação V717L. JAMA,
287:1018-21.
Wickland M, Enk L, Hammarberg K, et al. 1987. Uso de um transdutor vaginal para
recuperação de oócitos em um programa de IVF/ET. J Clin Ultrasound, 15:245–51.
Winslow KL, Yang D, Blohm PL, et al. 2001. Criopreservação de oócitos /
acompanhamento de dezesseis nascimentos por três anos [resumo]. Fertil Steril,
76(Supl 1):S120-1.
Yoon TK, Kim TJ, Park SE, e outros. 2003. Nascidos vivos após vitrificação de oócitos
em programa de fertilização in vitro estimulada - transferência de embriões. Fertil
Steril, 79:1323-6.
Gerenciamento de risco clínico e terapêutico 2006:2(4)