PSICOSES

Pedro Shiozawa, MD PhD

Professor do Departamento de Psiquiatria

Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo
 PSICOSE
=
Delírio e ou Alucinação
DELÍRIO
 DELÍRIO

alterção do conteúdo
do pensamento
irreal, irremovível,
egossintônico
ALUCINAÇÃO

percepção real
de um objeto
inexistente
Shergill et al., Arch Gen Psych
2000
 PSICOSE
DELÍRIO E OU ALUCINAÇÃO

3- PSICOSES
1- CLÍNICO 2- HUMOR
PURAS
 Diante de um paciente com delírio e / ou alucinação são
necessárias 3 perguntas fundamentais para se estabelecer o
diagnóstico inicial
 Diante de um paciente com delírio e / ou alucinação são
necessárias 3 perguntas fundamentais para se estabelecer o
diagnóstico inicial

1 - O QUADRO PODE SER DECORRENTE DO USO DE

DROGAS OU DE UMA DOENÇA CLÍNICA?
 Diante de um paciente com delírio e / ou alucinação são
necessárias 3 perguntas fundamentais para se estabelecer o
diagnóstico inicial

1 - O QUADRO PODE SER DECORRENTE DO USO DE

DROGAS OU DE UMA DOENÇA CLÍNICA?
SIM

F06, F14.5, ETC

 Diante de um paciente com delírio e / ou alucinação são
necessárias 3 perguntas fundamentais para se estabelecer o
diagnóstico inicial

1 - O QUADRO PODE SER DECORRENTE DO USO DE

DROGAS OU DE UMA DOENÇA CLÍNICA?
SIM
NAO

F06, F14.5, ETC II - O QUADRO PODE SER MELHOR EXPLICADO

POR UM EPISÓDIO DE HUMOR?
 Diante de um paciente com delírio e / ou alucinação são
necessárias 3 perguntas fundamentais para se estabelecer o
diagnóstico inicial

1 - O QUADRO PODE SER DECORRENTE DO USO DE

DROGAS OU DE UMA DOENÇA CLÍNICA?
SIM
NAO

F06, F14.5, ETC II - O QUADRO PODE SER MELHOR EXPLICADO

POR UM EPISÓDIO DE HUMOR?
SIM

F32.3, F31.2
 Diante de um paciente com delírio e / ou alucinação são
necessárias 3 perguntas fundamentais para se estabelecer o
diagnóstico inicial

1 - O QUADRO PODE SER DECORRENTE DO USO DE

DROGAS OU DE UMA DOENÇA CLÍNICA?
SIM
NAO

F06, F14.5, ETC II - O QUADRO PODE SER MELHOR EXPLICADO

POR UM EPISÓDIO DE HUMOR?
SIM
NAO
F32.3, F31.2 II - O QUADRO PODE SER EXPLICADO POR UM
PROCESSO PSICÓTICO PRIMÁRIO?
 PSICOSE
DELÍRIO E OU ALUCINAÇÃO

História
3- PSICOSES
1- CLÍNICO 2- HUMOR
PURAS
Emil Kraepelin Eugene Bleuler Kurt Schneider

1893 1911 1948

T. CROWN
1980
positivos
delírio
alucinação
desorganização
agitação cognição
negativos
abulia
embotamento
pragmatismo
agitação
Prevalência: 1% (1 f/1.4m)

Idade de início:
♂ 15-25, anos♀ 25-35 anos

Taxa suicídio ~5%

23
Mc Gue & Gottesman, Eur Arch
Psychiatr CN 1991
Interação gene-ambiente

Gene da COMT Maconha

+
val/val – RR = 2.5 RR = 10.2
val/met – RR =~ 1 RR = 3.2
met/met – RR <1 RR = 1.2
DOPA
GLUT
ACH
5HT
GABA
NORA
OUTROS
Kraeplin
Demência
Precoce Schneider
Crown
As do
Bleuler
Crown DSM
PSICOPATO
LOGIA
37
38
Dopamina:
Sintomas positivos: + atividade mesolímbica
Sintomas negativos: - atividade mesocortical

Glutamato:
sintomas positivos, negativos e cognitivos

Acetilcolina e GABA:
sintomas cognitivos

39
40
Sintomas Positivos

41
 Alucinação
Alucinação é a percepção real de
um objeto que não existe, ou seja, são
percepções sem um estímulo externo

42
Shergill et al., Arch Gen Psych 2000

43
 Delírio
são juízos patologicamente falsos
Irreal / Ilógico / Irremissível

44
Incoerência do Pensamento

perda da associação lógica dos

elementos do discurso, que se torna
incoerente e, em casos extremos,
absurdo e incompreensível

45
 Desagregação
mudanças de tópico para tópico
ocorrem sem motivo aparente, levando
à perda da intencionalidade das idéias

46
 Neologismos

palavras criadas pelo indivíduo, de

significado particular e único para o
mesmo

47
 Idiossincrasias

palavras gramaticalmente corretas são

usadas com sentido errôneo e
bizarro…

48
Sintomas Negativos

49
Embotamento do Afeto

capacidade de vincular emoção

(tonalidade - congruência)

50
Outros sintomas negativos

Falta de Iniciativa
Falta de Energia
Anedonia (falta de prazer)
Apatia (alienação)
Tendência ao isolamento
Avolição
51
Sintomas Cognitivos

52
 Atenção
Pensamento abstrado
Função executiva
Tangencialidade/ Circunstancialidade

Determinante do funcionamento social e

ocupacional

53
Diagnóstico
Esquizofrenia e seus subtipos

Paranóide
Hebefrênica
Catatônica
Residual

56
 Esquizofrenia Paranóide

Aparecimento mais tardio, mais

funcional, com melhor prognóstico.
Caracterizada por presença de delírios
proeminentes e alucinações

57
 Esquizofrenia Hebefrênica

Aparecimento mais precoce,

desorganizada e com pior prognóstico.
Caracterizada por desorganização e
prejuízo do pragmatismo

58
 Esquizofrenia Catatônica

Rara, caracterizada por sintomas

catatônico como automatismos,
frangofilia, negativismo, flexibilidade
cérea

59
 Esquizofrenia Residual

Evolutiva, sem sintomas positivos.

Marcada por sintomas negativos e
prejuízo cognitivo

60
61
CURSO
62
Louis Wain
(1860-1939)

63
64
65
66
67
68
69
 “Período Crítico”

os”
bido

drom
Mór

“Pró
Pré-

Progressão
Cronicidade
± Estável

10 20 30 40 50

70
Fase Pré-mórbida
Déficit Cognitivo
Traços de Personalidade
Dificuldade Comportamentais
Poulton et al,. Arch Gen Psychiatry
2000 71
 Pródromo
História familiar em primeiro grau
Recente deterioração funcional
Personalidade esquizoide

Poulton et al,. Arch Gen Psychiatry

2000 72
Primeiro Episódio
Estágio inicial da doença (2-5 anos)

Rápida deterioração

Estabilização após este período

Birchwood et al. Br J Psychiatry 1998

73
Esquizofrenia

16%

32%

9%

43%
74
Remissão Pós PEP

Robinson et al., Arch Gen Psychiatry 1999 75

 Remissão Pós PEP
1o ano: 43% dos pacientes recaem
2o ano: 12%
3o ano: 8%
4o ano: 7%
5o ano: 2%
72% dos pacientes recaem em 5 anos

Wiersma, D. et al. Cohort..Schizophrenia Bulletin, 1998

76
Degeneração 5 anos

-5.05 -5.05

-6.00

-6.00
-7.00

-6.52 -7.60

Khan et al., Arch Gen Psychiatry,

77
Degeneração evolutiva

Wright et al., Am J Psychiatry 2000 78

Degeneração evolutiva

79
 Degeneração evolutiva
Volume ventricular total Aumentado 20%-30%
Volume cranial total Reduzido 2%-4%
Volume cerebral total Reduzido 2%-4%
Córtex de associação Reduzido 5%-10%
Lobo temporal medial Reduzido 4%-10%
Tálamo Reduzido 5%-10%

80
 Preditores?
Fator Bom desfecho Desfecho pobre

Demográfic Sexo feminino Sexo masculino

o Casado(a) Solteiro(a)
Genético História familiar de transtorno História familiar de esquizofrenia
de humor
Início Bom ajustamento pré- Traços esquizoides
mórbido Início lento
Início agudo Longa duração de psicose não tratada
Evento de vida no início Início antes dos 17 anos
Tratamento rápido
Sintomas Sintomas afetivos Sintomas negativos
Obsessões
Delírios bizarros
Pobre noção de doença
Psicossocial Boa resposta ao tratamento Alto nível de emoções expressas
Abuso de substâncias
Pobre adesão ao tratamento

81
82
 OUTROS
TRANSTORNOS

83
OUTROS TRANSTORNOS
Delirante Persistente
Psicótico Breve
Esquizofreniforme
Esquizoafetivo
Induzido
Mental Orgânico
Psicose Puerperal
Esquizotípico
84
Delirante Persistente
0,2% da população
Início tardio
Mais funcional
Sem alucinações
Otello e Clérambault

85
Delirante Persistente

86
Psicótico Breve
Delírios, alucinações
Evento estressor
Duração entre 1 e 30 dias
Remissão total
9% dos PEP
87
Psicótico Breve

88
Esquizofreniforme

Esquizofrenia
Início mais abrupto
Dura entre 1-6 meses
Sem resíduos
89
Esquizoafetivo
Episódios de Humor Psicótico
Episódios só psicóticos por 15 dias
Humor com péssima evolução?

90
Esquizoafetivo

91
Esquizoafetivo

F31
F25
F20
92
 Diante de um paciente com delírio e / ou alucinação são
necessárias 3 perguntas fundamentais para se estabelecer o
diagnóstico inicial

1 - O QUADRO PODE SER DECORRENTE DO USO DE

DROGAS OU DE UMA DOENÇA CLÍNICA?
SIM
NAO

F06, F14.5, ETC II - O QUADRO PODE SER MELHOR EXPLICADO

POR UM EPISÓDIO DE HUMOR?
SIM
NAO
F32.3, F31.2 II - O QUADRO PODE SER EXPLICADO POR UM
PROCESSO PSICÓTICO PRIMÁRIO?
 Induzido
Sintomas psicóticos não precedem o
início do uso da substância
Sintomas psicóticos não persistem 30
dias após a cessação do uso de
drogas
94
Mental Orgânico
Quadro clínico devido à doença clínica
associada (cerebral ou extra-cerebral)

Continuidade do tratamento depende da

doença clínica
95
Psicose Puerperal
Transtornos psiquiátricos do pós-parto:
disforia do pós-parto (blues puerperal)
depressão pós-parto
psicose puerperal

96
Psicose Puerperal
início mais abrupto
2/3 nas duas primeiras semanas
pode haver sintomas de humor
suicídio e infanticídio
97
Psicose Puerperal
início mais abrupto
2/3 nas duas primeiras semanas
pode haver sintomas de humor
suicídio e infanticídio
98
 Vulnerabilidade Doença
Estressores
Ambientais
Resiliência
Adaptação
 Adaptação

Conversivo / Dissociativo

Psicótico Breve

TRAUMA TEA

TEPT
PONTOS DE INTERESSE CLÍNICO
PSICOSE X DISSOCIAÇÃO
PONTOS DE INTERESSE CLÍNICO
PSICOSE X DISSOCIAÇÃO
PONTOS DE INTERESSE CLÍNICO
PSICOSE X DISSOCIAÇÃO
PONTOS DE INTERESSE CLÍNICO
PSICOSE X DISSOCIAÇÃO
PONTOS DE INTERESSE CLÍNICO
PSICOSE X DISSOCIAÇÃO
PONTOS DE INTERESSE CLÍNICO
PSICOSE X DISSOCIAÇÃO
 PONTOS DE INTERESSE CLÍNICO
PSICOSE X DISSOCIAÇÃO

epidemia de riso da Tanzânia 1962

 PONTOS DE INTERESSE CLÍNICO
PSICOSE X DISSOCIAÇÃO

a tragédia do Cine Oberdan 1938

 PONTOS DE INTERESSE CLÍNICO
PSICOSE X DISSOCIAÇÃO

O rio de água doce na índia 2006

 PONTOS DE INTERESSE CLÍNICO
PSICOSE X DISSOCIAÇÃO

a guerra dos
mundos 1938
 PONTOS DE INTERESSE CLÍNICO
PSICOSE X DISSOCIAÇÃO

o homem macaco assassino 2001

 PONTOS DE INTERESSE CLÍNICO
PSICOSE X DISSOCIAÇÃO

onze pessoas e o diabo

Em Paris, no ano de 2010, um caso de histeria coletiva completamente sem sentido chocou o mundo. Um
homem, ao levantar-se nu no meio da noite para esquentar a mamadeira de seu filho, foi confundido pela
própria esposa com o “Diabo”.
Ao vê-lo, ela começou a gritar por socorro, chamando o homem de diabo. A irmã dele, ouvindo os gritos feriu
a mão do rapaz com uma faca. Outras 10 pessoas da família ajudaram as mulheres a expulsarem o homem
do local. Inexplicavelmente, nenhum deles reconheceu o indivíduo para desfazer a confusão.
O rapaz então tentou voltar ao apartamento. Com isso, todos que moravam no local começaram a saltar da
janela, tentando fugir do que eles acreditavam ser o demônio. Na confusão, várias delas se machucaram e
um bebê de quatro meses morreu. A polícia não encontrou qualquer droga no local, nem mesmo evidências
de cultos religiosos ou obscuros no apartamento.
 PONTOS DE INTERESSE CLÍNICO
PSICOSE X DISSOCIAÇÃO

a dança da morte de Strarsburgo 1518

Em síntese:
a psicose pode ocorrer em consequência a
1- uso de drogas ou doenças clínicas
II- episódio grave de transtorno do humor
III- quebra, doença psicótica propriamente dita sendo esta do
F20 ao TPB

Mas…..
e aquelas pessoas que desde sempre são um
pouco….incomuns? Será psicose??
 vamos falar
sobre
personalidade
118
Personalidade
Nossa interação com o outro é
marcada por uma resposta dentro
de uma faixa, socialmente aceita,
de nossas características mais
impulsivas, de nossa empatia e de
nossos medos.
119
Personalidade
Indivíduo
Saudável
caráter e
temperamentos
diferentes

120
 T. P.
padrão persistente de experiência interna e
comportamento que se desvia
acentuadamente das expectativas
da cultura do indivíduo, é difuso e inflexível,
começa na
adolescência ou início da fase adulta, é estável
ao longo do tempo e
leva a sofrimento ou prejuízo.
121
T. P.
alta prevalência (10-12%);
disfunção global: role status
recuperação lenta;
cronificação de comorbidades

122
T. P.
critérios inespecíficos
heterogeneidade
inconsistência dos
critérios

123
T. P.
Na prática, o diagnóstico
era fundamentalmente
clínico
TP mais feito era
TP não especificado
124
A. Um padrão persistente de experiência interna e comportamento que se desvia
acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo. Esse padrão manifesta-se em
duas (ou mais) das seguintes áreas:
1. Cognição (i.e., formas de perceber e interpretar a si mesmo, outras pessoas e
eventos).
2. Afetividade (i.e., variação, intensidade, labilidade e adequação da resposta emocional).
3. Funcionamento interpessoal.
4. Controle de impulsos.
B. O padrão persistente é inflexível e abrange uma faixa ampla de situações pessoais e
sociais.
C. O padrão persistente provoca sofrimento clinicamente significativo e prejuízo no
funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
D. O padrão é estável e de longa duração, e seu surgimento ocorre pelo menos a partir
da adolescência ou do início da fase adulta.
E. O padrão persistente não é mais bem explicado como uma manifestação ou
consequência de outro transtorno mental.
F. O padrão persistente não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex.,
droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica (p. ex., traumatismo
craniencefálico

125
T. P.

126
T. P.

127
 T. P.
PADRÃO PERSISTENTE E DESVIADO
INFLEXÍVEL
CAUSA SOFRIMENTO
ESTÁVEL E LONGA DURAÇÃO
SEM CAUSA ORGÂNICA
128
 T. P.
CLUSTER A

Paranóide
Esquizóide
Esquizotípico
129
 Paranóide
Desconfiados

Dúvidas sobre lealdade

Guarda rancores

Suspeitas recorrentes

Vingança
Esquizóide
Não deseja intimidade

Atividade solitária

Indiferente
Esquizotípico
Comportamento excêntrico

Desconfiança

Afeto Inadequado

Sem amigos

Ansiedade social
T. P.
CLUSTER B

Antissocial
Borderline
Histriônico
Narcísico
137
Antissocial
Infração das normas e leis

Propensão para enganar

Impulsividade

Agressividade

Ausência de remorso
Borderline
Evitar abandono

Instabilidade

Relacionamentos intensos

Impulsividade

Vazio crônico
141
Histriônico
Sedutor

Superficialidade

Discurso impressionista

Dramaticidade
143
 Narcísico
Grandiosidade

Exigência de admiração

Pobre empatia

Arrogância
 T. P.
CLUSTER C

Dependente
Evitativo
Anancástico
146
147
148
149
150
 T. P.
O estabelecimento de um relacionamento de suporte estável entre o médico e o paciente é o
ponto central da abordagem para manejar os pacientes com transtornos de personalidade.

CLUSTER A Cluster B Cluster C

“os estranhos" os impulsivos os medrosos

AP em baixa dose
ARIPIP (2.5-30) ou Borderline
LAMOT (25-200) ou ESQUIVO
HALD (1-2)
TOP (25-400) ou FLX ou SERT ou VENLA
Antidepressivos
DIVALP (250-2500)
FLX (10-80) ou Opções secundárias
SERT (25-200)ou
ou LITIO (300-1500)
GABA ou PREGA
VENLA (37.5-225)
 Diante de um paciente com delírio e / ou alucinação são
necessárias 3 perguntas fundamentais para se estabelecer o
diagnóstico inicial

1 - O QUADRO PODE SER DECORRENTE DO USO DE

DROGAS OU DE UMA DOENÇA CLÍNICA?
SIM
NAO

F06, F14.5, ETC II - O QUADRO PODE SER MELHOR EXPLICADO

POR UM EPISÓDIO DE HUMOR?
SIM
NAO
F32.3, F31.2 II - O QUADRO PODE SER EXPLICADO POR UM
PROCESSO PSICÓTICO PRIMÁRIO?
 PSICOSES
(Delírio e ou Alucinação)

1 - Clínico ou drogas?
agudo
flutua
alteração consciência
sem antecedentes

153
 PSICOSES
(Delírio e ou Alucinação)

1 - Clínico ou drogas?
Exames Complementares:
Neuroimagem
Sorologias (HIV/VDRL)
Toxicológico na Urina
Função tiroidiana (TSH e T4 livre)
154
155
156
157
158
159
160
161
162
 Diante de um paciente com delírio e / ou alucinação são
necessárias 3 perguntas fundamentais para se estabelecer o
diagnóstico inicial

1 - O QUADRO PODE SER DECORRENTE DO USO DE

DROGAS OU DE UMA DOENÇA CLÍNICA?
SIM
NAO

F06, F14.5, ETC II - O QUADRO PODE SER MELHOR EXPLICADO

POR UM EPISÓDIO DE HUMOR?
SIM
NAO
F32.3, F31.2 II - O QUADRO PODE SER EXPLICADO POR UM
PROCESSO PSICÓTICO PRIMÁRIO?
164
TRATAMENTO

165
TRATAMENTO
F20

166
 Objetivos do Tratamento

Controlar os sintomas
Maximizar o funcionamento adaptativo
Qualidade de vida

American Psychiatric Association (APA), 2004 167

 Tripé do Tratamento

Farmacológico
Intervenção Psicossocial
Orientação Familiar

168
 Farmacológico
Antipsicóticos
Bloq. D2 de 1a e 2a geração
fase aguda
prevenção de recaída

American Psychiatric Association (APA), 2004 169

 TRATAMENTO F20 - resumão

ATÍPICO ATÍPICO CLOZAPINA

olanzapina olanzapina (F20 refratária)
quetiapina quetiapina
aripiprazol aripiprazol
ziprazidona ziprazidona
risperidona risperidona
(Haldol/clorpro) (Haldol/clorpro) F20
superrefratária

170
171
172
173
174
175
176
177
Esquizofrenia Refratária
Maior gravidade psicopatológica
Várias internações
Maiores taxas de suicídio
Prejuízo social e cognitivo
Alto custos

178
 Esquizofrenia Refratária
PROESQ CAPS Caps Norte Caps Total
(2005) Itapeva Centro-
Oeste
Total 198 431 389 192 1210
HD F20-29 198 181 254 103 736
(100%) (42%) (65%) (54%) (61%)
Refratários 70 60 24 31 185
(35%) (31%) (9,4%) (30,1%) (25,1%)
Refratários 40 48 19 29 134
sem
(57%) (88%) (79,2%) (93,6%) (72,4%)
Clozapina

Borgio et al., Rev Bras Psiquiatr 2007

179
 Farmacologia
Efeitos Adversos

Eficácia Clínica

Farde et al., Arch Gen Psy 1998

Dose AP Nordstrom et al., J Clin Psy 1998
Kapur et al., Am J Psych 2000
Bressan et al., Schizophr Res 2002180
 Farmacologia
10

9
Depression Scores (BPRS-D)

6
5

3
2
20 30 40 50 60 70 80 90
Striatal Dopamine D2 Receptor Occupancy (%)

BPRS-D= Humor depressivo + Sentimento de Culpa + Tendência Suicida

Bressan et al., Schiz Res 2002

BPRS-D (95% CI)

(* U=7.5, p=0.011, 2-tailed)

13 5

< 78% > 78%

Occupancy
Bressan et al., Schizophr Res 2002
182
QUETIAPINA
Antagonismo 5HT2A D2
efeito antidepressivo e antipsicótico

Agonismo parcial 5HT1A

efeito antidepressivo

Antagonismo H1 e Alpha 1
efeito sedativo, hipotensão ortostática, peso.

# 00
GUZMAN, 2018
 QUETIAPINA
USOS APROVADOS

Esquizofrenia
Transtorno Bipolar do Humor (depressão e mania)
Depressão Maior (potencialização)

# 00
FDA, 2018
 QUETIAPINA

Novos Horizontes
do off label para o label

# 00
QUETIAPINA
USO OFF LABEL : indicações fora da bula ou protocolos e
ocorrem por conta de cada prescritor

USO OFF LABEL : o uso por definição é não autorizado por

agência reguladora , mas isso não implica que seja incorreto

# 00
 QUETIAPINA

Nível de evidência na
indicação off label

# 00
QUETIAPINA
Metanálise
MA
Revisão Sistemática

Ensaio Controlado

Ensaio Aberto / Observacional

Casos / Opinião

# 00
COOK ET AL, 1995
 QUETIAPINA
Metanálise
I
MA
Revisão Sistemática

II
Ensaio Controlado

III
Ensaio Aberto / Observacional

IV
Casos / Opinião

Nível de Evidência
# 00
COOK ET AL, 1995
 QUETIAPINA
Metanálise
MA
A ensaios clínicos controlados ou metanálises
Revisão Sistemática

Ensaio Controlado
B ensaios clínicos abertos ou de menor qualidade
Ensaio Aberto / Observacional
C estudos observacionais / séries
Casos / Opinião
D casos / opinião especialistas
# 00
COOK ET AL, 1995
 QUETIAPINA

O uso off label de psicotrópicos é uma

realidade na prática clínica

# 00
 QUETIAPINA

O uso off label de psicotrópicos é uma

realidade na prática clínica

Exemplo I - Hospital Geral

Exemplo II - Ambulatorial

# 00
 QUETIAPINA
O uso off label de psicotrópicos em Hospital Geral

# 00
 QUETIAPINA
n=982 internados doenças
clínicas em hospital geral

outros antipsicóticos
psicot. off label 34,5%
psicot. label 45,1%
24%
54,9% AD
benzo
18% 23,6%
# 00
LUCKE ET AL, 2018
 QUETIAPINA
Off-label psychotropic prescribing for
young persons in medium security
89 pacientes (64% menores)

alta evidência
psicot. label 27%
33%
psicot. off label baixa evidência
67% 73%

# 00
HAW ET AL, 2010
 QUETIAPINA
O uso off label de psicotrópicos em ambulatório geral

# 00
 QUETIAPINA
População: UBSs, total de 50.823 pacientes.

psicot. off label outros antipsicóticos

26% 49%
psicot. label 51%
74%

# 00
EGUALE ET AL, 2012
 QUETIAPINA
alta evidência
População: UBSs, total de 50.823 pacientes.
21%
psicot. off label
26% baixa evidência
psicot. label 79%
74%

# 00
EGUALE ET AL, 2012
 QUETIAPINA
O uso off label de psicotrópicos chega a ultrapassar o uso label

apenas 20-30% das indicações off label estão embasadas em

evidências robustas

# 00
 QUETIAPINA

Se o uso off label de psicotrópicos é uma realidade, seria possível

otimizar seu uso?

# 00
 QUETIAPINA

Ancorar a indicação off label no seu respectivo nível de recomendação

científica pode ser o caminho….

# 00
 QUETIAPINA
Usos off label da quetiapina:
Quais se apoiam em alto nível de recomendação com evidência
científica robusta?

# 00
 QUETIAPINA
Insônia
TAG
Delirium
OFF-LABEL Borderline
Dependências
TOC
Parkinson

# 00
QUETIAPINA Esquizofrenia

Evidência "A" label TAB

Depressão (potencializar)
Evidência “A" off label
TAG

Delirium
Evidência "B/C" off label Insônia
Borderline
Fobia Social

Evidência "C/D" off label

Transtorno Alimentar

Dependência Química

Demências

TOC (potencializar)

# 00 TEPT
 USO OFF-LABEL DA QUETIAPINA

Evidência Terapêutica
Científica individual

Experiência
Clínica

# 00
 AP Típicos
Drogas Nome Apresentações Doses médias
comercial habituais
Clorpromazina Amplictil 25 e 100mg 50-1200mg
Gotas: 1gota=1mg
Haloperidol Haldol 1 e 5mg 5-15mg
Gotas: 2mg/ml
Levomepromazina Neozine 25 e 100mg 400-1000mg
Gotas: 40mg/ml
Periciazina Neuleptil 10mg 15-30mg
Gotas 4%: 1gota=1mg
Pipotiazina Piportil 10mg 10-20mg
Pimozida Orap 1 e 4 mg 2-10mg
Sulpirida Equilid 50 e 200mg 50-150mg
Tioridazina Melleril 10, 25, 50 e 100mg 300-1200mg
Trifluoperazina Stelazine 2 e 5mg 5-30mg
Zuclopentixol Clopixol 10 e 25mg 10-75mg

206
 AP Atípicos
Medicações Nomes comerciais Apresentações Doses médias
habituais
Amisulprida Socian 50 e 200mg 200-900mg

Aripiprazol Abilify 10, 15, 20 e 30mg 10-30mg

Asenapina Saphiris 5 e 10mg 10-20mg

Clozapina Leponex 25 e 100mg 200- 900mg

Olanzapina Zyprexa 2,5, 5 e 10mg 5-20mg

Quetiapina Seroquel 25, 100 e 200mg 300-800mg

Paliperidona Invega 3, 6, 9mg 3-12mg

Risperidona Risperdal 1, 2 e 3 mg 4-8mg

Gotas: 1mg/ml
Ziprasidona Geodon 40 e 80mg 80-160mg

207
 AP Longa Ação

Medicações Nomes comerciais Apresentações Dose

Flufenazina Anatensol 25mg/ml 12,5-50mg a cada 14

dias
Haloperidol Haldol decanoato 50mg/ml 50-200mg a cada 28
dias
Pipotiazina Piportil 25mg/ml 100mg a cada 28 dias

Zuclopentixol Clopixol depot 200mg/ml 200 a 400mg a cada 14

a 28 dias
Risperidona Risperdal Consta 25 e 37,5mg 25-50mg a cada 14
dias
Paliperidona Invega Sustenna 5 0 , 7 5 , 1 0 0 e 50-150mg a cada 28
150mg/ml dias

208
 AP Efeitos Adversos
Droga Prinicpal efeito adverso Comentário

Clozapina Agranulocitose (redução do risco O único antipsicótico de segunda

com monitoramento regular) geração eficaz para sintomas
Sedação positivos refratários: melhora
Convulsões clínica em 30%-60%
Salivação Fa t o r d e r i s c o m a i o r p a r a
Ganho de peso alterações metabólicas
Hiperlipidemia
Risperidona Insônia, agitação, Evidência para melhor prevenção
SEP em doses elevadas de recaídas
Aumento de prolactina Disponível em preparação de
longa ação intramuscular
Olanzapina Dor de cabeça Poucos SEP
Sedação Fa t o r d e r i s c o m a i o r p a r a
Ganho de peso alterações metabólicas
Hiperlipidemia
Diabetes mellitus
209
 AP Efeitos Adversos
Droga Prinicpal efeito adverso Comentário

Quetiapina Sedação Poucos ou nenhum SEP

Hipotensão postural Moderado fator de risco para
Tontura alterações metabólicas
Constipação
Amisulprida Aumento de prolactina D2 e D3 específicos
SEP em doses elevadas
Ziprasidona Insônia Sem ganho de peso
SEP em doses elevadas Baixo risco para alterações
metabólicas
Aripiprazol SEP com doses médias Agonista parcial D2
Meia-vida longa
Baixo risco para alterações
metabólicas

210
211
 Resistência aos APs

30% resistentes a antipsicóticos

Superioridade da Clozapina
menor bloqueio D2
modulação de outros receptores ?
212
 Resistência à Clozapina

30% resistentes

Lembre do Aripiprazol, lamotrigina e

do ECT!

213
Clozapina não
funcionou:
e agora?
 TRATAMENTO F20 - resumão

ATÍPICO ATÍPICO CLOZAPINA

olanzapina olanzapina (F20 refratária)
quetiapina quetiapina
aripiprazol aripiprazol
ziprazidona ziprazidona
risperidona risperidona
(Haldol/clorpro) (Haldol/clorpro)

?
215
 ECT

Necessidade de resposta rápida

Catatonia
Gravidez
Idosos
Refratariedade
222
 ECT
A regra dos 2

223
Adesão ao Tratamento

80% falha em algum momento

relacionado com 55% das recaídas
40%dos custos do tratamento

Noto e Bressan. 2010

Weiden e Olfson. 1995
224
 Causas de Não Adesão

Efeitos adversos
Percepção de falta de eficácia
Regime de prescrição complexo
Estigma
Falta de crítica

225
 Tripé do Tratamento

Farmacológico
Intervenção Psicossocial
Orientação Familiar

226
 Intervenção Psicossocial
Eficazes na redução da recaída,
TCC reduz sintomas positivos,
TCC pode evitar recaídas,
Técnicas de intervenção motivacional
podem reduzir o uso de drogas e melhorar
a adesão ao tratamento

227
228
Eack et al., Arch Gen Psychiatr 2010

229
 Tripé do Tratamento

Farmacológico
Intervenção Psicossocial
Orientação Familiar

230
 Orientação Familiar

Envolver as famílias logo após a admissão

Vídeos e seminários para educar a família
Intervenção precoce na ameaça de recaída
Ensinar técnicas de resolução de problemas

231
TRATAMENTO
F31

232
TRATAMENTO
(hipo)mania

233
TRATAMENTO
mania

234
 TRATAMENTO
depressão bipolar

235
236
TRATAMENTO
manutenção

237
TRATAMENTO
manutençã0

238
GESTANTE
ESCOLHA
ANTIDEPRESSIVO
sertralina

ESTABILIZADOR
lamotrigina

ANTIPSICÓTICO
clozapina

BMJ, 2018
GESTANTE

CUIDADO
ANTIDEPRESSIVO
paroxetina

ESTABILIZADOR
valproato

BMJ, 2018
TRATAMENTO
F32.3

241
 ISRS Tricíclico ISRSN
fluoxetina amitriptilina duloxetina
sertralina nortriptilina venlafaxina
paroxetina imipramina desvenlafaxina
citalopram clomipramina (mirta)
escitalopram
Potencializar
(resp. parcial) IMAO
h. tireoidiano
bupropiona ECT
litio EMT
aripiprazol
risperidona
quetiapina
242
ISRS
Fluoxetina (Prozac): 20-80 mg/dia
Sertralina (Zoloft): 50-300 mg/dia
Paroxetina (Aropax): 20-80 mg/dia
Citalopram (Cipramil): 10-40 mg/dia
Escitalopram (Lexapro): 10-30 mg/dia

243
TRICÍCLICOS

Imipramina (Tofranil): 100-350 mg/dia

Amitriptilina (Triptanol): 100-350 mg/dia
Clomipramina (Anafranil): 100-350 mg/dia
Nortriptilina (Pamelor): 50-100 mg/dia

244
ISRSN

Duloxetina (Cymbalta): 30-120 mg/dia

Venlafaxina (Effexor): 37.5-300 mg/dia
Desvenlafaxina (Pristiq): 50-100? mg/dia

245
ISRSN
Liberação de Dopamina no CPF:
Sem TDA, difunde para TNE
Difusão NE
IRSN
Ação 2 1/2 Neurônio
NE
“normal”

Bloqueio de
TNE
Aumenta
difusão de
Bloqueio de TNE no NE
Neurônio CPF:
Difusão DA DA Aumenta DA
“normal”

246
247
248
URGÊNCIAS
249
URGÊNCIAS
Distonia
Catatonia
SNM
Acatisia
Agitação
Suicídio
250
Distonia
Contratura Involuntária
Cintura Escapular
Mudança de medicação
Síndrome Oculógira

251
Distonia
Tratamento:
Anticolinérgico:
Biperideno oral (2 a 8mg/dia) ou
intramuscular (5mg/mL)
Prometazina sn
252
Catatonia
Automatismo
Mutismo
Flexibilidade Cérea
Frangofilia
Neuro-psiquiátrico
253
 Catatonia
Lorazepam 2-16mg/dia
ECT

254
 Síndrome
Neuroléptica Maligna
0,02-2,4%
rigidez muscular,
hipertermia (38 a 41C)
Insatabilidade autonômica
Alteração consciência,
Laboratorial
255
 Síndrome
Neuroléptica Maligna
Tratamento:
Suspensão do antipsicótico
Reverter hipertermia e Hidratação vigorosa
Agonistas Dopaminérgico:
bromocriptina: 2,5mg 3x/dia (20-60mg/dia)
amantadina: 200-400mg/dia (fracionados)
dantrolene: 2-3mg/Kg (10mg/Kg/dia)
ECT
256
 Acatisia
Inquietação
Incapacidade de ficar parado

Tratamento:
propranolol (60 a 120mg/dia)
clonazepam (0,5 a 2,5 mg/dia)
lorazepam (2mg/dia)
biperideno (2 a 4mg/dia)

257
Agitação

258
Suicídio

259
 Convulsão

Redução do limiar convulsivo

Clozapina >600mg
Associação de ácido valpróico
260
 Agranulocitose
0,8% dos clozapina(não é dose-dependente)
95% nos primeiros 6 meses (70% 6ª 18ª s)
Hemograma semanal (18 s) e mensal sempre
Suspender o tratamento se:
Leuco <3000/mm3 ou neut, <1500/mm3 (18 sem)
Leuco <2500/mm3 ou neut. <1000/mm3
Não reintroduzir caso Leuco <2000/mm3

261
Engenheiro mecânico da Petróleo Brasileiro S. A. (Petrobras)
que desenvolveu esquizofrenia em decorrência de um
acidente grave ocorrido em 1984 na plataforma de Anchova,
na Bacia de Campos, que resultou na morte de 37
trabalhadores. Hoje aposentado, ele contou no processo que
passou por diversas internações devido aos problemas
psicológicos originados pelo acidente.
A perícia do INSS diagnosticou seu caso como esquizofrenia
paranoide, caracterizada pela ocorrência de “ideias delirantes,
frequentes estados de perseguição, alucinações auditivas e
perturbações das percepções”, exigindo o uso contínuo de
medicamentos controlados, como Rohypnol, Lexotan e
Gardenal. Uma vez estabelecido o nexo de causalidade e a
incapacidade total para o trabalho, o Tribunal Regional da 1ª
Região condenou a Petrobras a indenizá-lo em R$ 100 mil,
decisão mantida pela Sexta Turma do TST, que rejeitou
recurso da empresa para reduzir o valor.

262
pedroshiozawa@gmail.com

Pedro Shiozawa, MD PhD

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Professor do Departamento de Psiquiatria da FCMSCSP
Coordenador do Laboratório de Neuromodulação Clínica

Conselho Regional de Medicinal - CREMESP

Membro da Câmara Técnica em Psiquiatria