CIR 3

HEMORRAGIA DIGESTIVA
CASO 1
Tuta, 63 anos, etilista, ganhador de competições de bebida. Na última competição, após 2h do
início, apresentou vômitos incoercíveis e sequenciais, com a presença de SANGUE em
moderada quantidade. Procurou atendimento médico, apresentava-se hipocorado +1/+4, PA
110X50, FC 96, enchimento capilar satisfatório.
1. Qual a abordagem inicial mais adequada?

ABORGAGEM INICIAL:

1º - ESTABILIZAÇÃO CLÍNICA – hemodinâmica:

2 acessos calibrosos em veias periféricas calibre 14
 Cristaloide – SF 0,9%
 Transfusão de hemácias (>30% de perda sanguínea)
 Solicitar Hemograma e Coagulograma
 Transfusão de plasma se INR >1,5
 Transfusão de plaquetas se <50.000
Nas primeiras 24-48h não confiar no hematócrito! Hemoglobina é mais fidedigna.
Hematócrito: % de hemácia que compõe o sangue – no primeiro momento da hemorragia,
tudo vai sair proporcionalmente: plasma, hemácia...

2º - BUSCAR A CAUSA: ALTA X BAIXA - EDA

ALTA – ÂNGULO DE TRITZ (duodeno x jejuno) – BAIXA
ALTA (80%):
 ↑mata
 Clínica: hematêmese, melena (sangue digerido nas fezes), hematoquezia (sangue vivo
não digerido nas fezes porque não tem deu tempo de o intestino processar com as fezes)
 Cateter nasogástrico (SNG): para saber a topografia; se for alta vai voltar sangue, borra
de café (sangue digerido)
 Diagnóstico: EDA nas primeiras 24h
BAIXA (20%):
 ↓mata
 Clínica: hematoquezia/enterorragia – sangue vivo nas fezes
 SNG: até o duodeno, se for baixa vai voltar bile sem sangue
 Diagnóstico: Colonoscopia ou outros (sensibilidade menor que a EDA)

3º - TRATAR E PREVENIR SANGRAMENTOS

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

CAUSAS: 3 principais
1. Úlcera péptica
2. Varizes esofágicas
3. Laceração da junças esôfago-gastrica: Mallory-Weiss
Úvula: sangue passa pela úvula
ÚLCERA PÉPTICA
Possui 3 complicações:
 Perfuração
 Obstrução
 Sangramento – mais comum e mais mata
 Hematêmese  suporte hemodinâmico  Terapia clínica  EDA  Terapia
 TERAPIA CLÍNICA:
 Suspender AINE
 Iniciar inibidor de bomba de prótons (IBP)
 Tratar H. pylori
 TERAPIA ENDOSCÓPICA:
CLASSIFICAÇÃO DE FORREST (PROVA)
CLASSE ASPECTO RISCO DE RESSANGRAMETNO
I A: Jato Alto (90%)
B: Babando
II A: Vaso visível Alto (50%)
B: Coágulo Intermediário (30%)
C: Hematina Baixo (10%)
III Base clara Baixo (<5%)

Hematina: coágulo digerido

I: ESTÁ SANGRANDO; II: NÃO ESTÁ SANGRANDO; III: CICATRIZOU

Tratamento pelo Risco de Ressangramento: (PROVA)

ALTO/INT. RISCO: IA/B e IIA/B  IBP IV + EDA com epinefrina e eletrocoagulação
Medidas para impedir sangramento e realizar a coagulação
BAIXO RISCO: IIC e III  IBP VO

 CIRURGIA:
Quando realizar cirurgia? Indicações:
 Falha endoscópica após 2 tentativas
 Choque: refratário (>6 unidades hemácias) ou Hemorragia recorrente
 Sangramento pequeno e contínuo: transfusão >3 U/dia
Qual cirurgia? DEPENDE: úlcera duodenal ou gástrica
 Úlcera duodenal: 4 etapas
1º. Pilorotomia – abrir o piloro
2º. Ulcerorrafia – suturar a úlcera
3º. Vagotomia troncular – tirar estímulo do nervo vago para evitar recidiva da úlcera
4º. Piloroplastia – para piloro relaxar após retirada do nervo vago
 Úlcera gástrica: risco para câncer, então não irá somente suturar, tem que retirar
Gastrectomia + BI ou BII ou Y
VARIZES ESOFÁGICAS
Relembrando aula de Hipertensão Porta:
A hipertensão porta ocorre quando a pressão está >5, mas o sangue ainda consegue passar
pela veia porta, mas se a pressão estiver >10 aí o sangue não passa.
O sangue pode voltar para o coração pelo sistema porta ou pelo sistema cava. Se houver
hipertensão porta (pressão>10), o sangue vai voltar pelo sistema cava somente.
O sangue da veia gástrica esquerda volta pelo sistema porta, mas se houver hipertensão
porta (pressão>10), ele voltara pelo sistema cava, levando a formação de varizes de
esôfago.
Mas se a pressão estiver >12, corre o risco de ruptura dessas varizes.

Pressão >5 = HIPERTENSÃO PORTA

Pressão >10 = VARIZES
Pressão >12 = RUPTURA

Tratamento quando ocorre SANGRAMENTO:

1º passo: Estabilização hemodinâmica (volume)
2º passo: MEDICAÇÃO e depois EDA (PROVA)
 Medicações: vasoconstricção do leito esplâncnico (circulação do trato gastrointestinal
venoso): somatostatina, octreotide, terlipressina IV (PROVA)
 Endoscopia: Ligadura Elástica (padrão ouro) ou Escleroterapia (depende de um fígado
funcionante)
 Refratários: Balão Sengstaken-Blakemore, TIPS e Cirurgia (Shunt não seletivo)
3º passo: Profilaxia
 Profilaxia primária: nunca sangrou e não quero que sangre pela 1º vez
Bbloqueador OU Ligadura
 Profilaxia secundária: já sangrou, mas não quero que sangre de novo
Bbloqueador + Ligadura

LACERAÇÃO DE MALLORY-WEISS
 História: vômitos vigorosos – etilista e gestante
 Fisiopatologia: laceração da mucosa esôfago-gástrica devido a vários
vômitos que aumenta a pressão abdominal e começa a balançar o
estômago. Esse movimento do estômago começa a laceração da junção
esôfago-gástrica – “minha perna é o esôfago e meu tronco é o estômago,
começo a virar o meu tronco e forma estrias no meu quadril (que seria a
junção esôfago-gástrica)”- é uma questão mecânica.
 Diagnóstico: EDA – laceração na junção esofagogástrica na pequena curvatura
 Tratamento: suporte (90% autolimitados)

OUTRAS CAUSAS DE HDA

HEMOBILIA: sangue saindo pela via biliar (ampola de vater) – hematêmese ou melena
 História: trauma hepático, cirurgia hepatobiliar, neoplasia hepática – forma fistula entre o
vaso e o ducto biliar - história marcante, prova mostra algum desses fatores de risco
 Clínica: Tríade de Sandblom: hemorragia + dor em hipocôndrio direito + icterícia
 Diagnóstico e Tratamento: arteriografia com coagulação (PROVA)
EDA: não é fácil visualizar o sangramento nesse local e não consegue tratar
ECTASIA VASCULAR (dilatação): estômago em melancia
Perda sanguínea crônica
Qualquer trauma ou esforço maior gera sangramento
 História: mulher, cirrose, colagenose
 Clínica: anemia ferropriva a esclarecer – sangramento é em pequena quantidade
(venoso)
 Diagnóstico e Tratamento: EDA com coagulação + reposição de ferro, transfusão s/n

DIEULAFOY: artéria dilatada (má formação) na submucosa gástrica

(pequena curvatura) que rompeu
 Clínica: homem, sangramento maciço (arterial), indolor e recorrente
 Diagnóstico e Tratamento: EDA com coagulação

Voltando ao Caso 1:
1. HD: Mallory-Weiss
2. Qual a abordagem inicial mais adequada?
Estabilização clínica e em seguida EDA
3. Cite os 3 diagnósticos mais prováveis para este caso:
Úlcera péptica
Varizes esofágicas
Laceração de Mallory-Weiss
4. Com a realização de EDA, foi detectada uma lesão na parede posterior da 1ª porção
do duodeno com o seguinte aspecto endoscópico:
Qual a classificação endoscópica desta lesão e qual o risco de
ressangramento? É necessário, neste momento, algum
tratamento endoscópico?
Forrest III (base clara).
Não é necessário tto EDA, é tto com IBP VO.

5. Caso esta lesão seja tratada por via endoscópica e se mostre refratária (várias EDA),
qual deve ser a sua conduta?
Cirurgia.
Se fosse refratária depois de UMA EDA, aí repete a EDA.

CASO 2
Sra Esperança, 76 anos, queixa-se de exteriorização de sangue vivo misturado com as fezes.
Durante a avaliação ambulatorial, apresentou novo episódio, associado à hipotensão postural.
Foi encaminhada, onde chegou lúcida, orientada, hipocorada +/4+, taquipneica em ar
ambiente, mas sem esforço respiratório. PA 90x60, FC 118 e SatO2 95%
1. Conduta para o primeiro atendimento para essa paciente.
Paciente apresenta HEMATOQUEZIA
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

Questionar: Será que é mesmo uma HDB?

A HDA é mais comum (80%) e pode ter como clínica a hematoquezia, então a clínica de
HDB confunde com a de HDA.
Então, após a estabilização hemodinâmica, essa será a ABORDAGEM:

1º. EDA: afastar a HDA

2º. Toque retal e Anuscopia: afastar hemorroida (muito comum)

NEGATIVOS
(estou tranquilo para dizer que está abaixo do ângulo de Tritz - é HDB)

Sangramento leve/moderado

3º. Colonoscopia: Diagnóstico e Terapêutico

(coagulação)
Preparo na urgência: preparo rápido em 2h e
o sangue no intestino tem efeito catártico:
aumenta o trânsito intestinal que já faz uma limpeza “natural”

Se não conseguir visualizar  Arteriografia

Mas a Arteriografia é um exame invasivo (injeção de contraste iodado);
Então, tem serviços que preferem fazer primeiro a Cintilografia (0,1ml/min) - exame mais
sensível (PROVA) e menos invasivo, mas é impreciso (não mostra qual vaso) e não trata.
Caso não achar nada na Cintilo, nem faz a Arteriografia.

Se nada resolver: COLECTOMIA (cirurgia)

Por quê a Colonoscopia é o exame escolhido se visualiza reto, sigmoide, cólon,

ceco e até a pontinha do íleo, mas não pega íleo e jejuno?
Porque as causas principais estão do cólon...

CAUSAS: 3 principais (3 D’s)

1. Divertículo
2. Displasia (Angiodisplasia)
3. Denocarcinoma – Câncer colorretal: principal é o adenocarcinoma
DOENÇA DIVERTICULAR: causa mais comum de HDB (PROVA)
Principal causa de HDB em ADULTO
 Fisiopatologia: Os vasos mesentéricos vêm de fora para dentro para
irrigar toda a parede colonica: muscular, submucosa e mucosa.
A mucosa colonica é forte porque tem a função de peristalse e possui
pontos de fragilidade por ser “furadinha” onde passam as arteríolas
que irrigam essa região.
Os indivíduos, principalmente idosos constipados crônicos com dieta industrializada com
pouca fibra a longo prazo, que fazem muita força para a evacuação provocam a
herniação da mucosa e submucosa (pseudodivertículo) colonica através desses pontos de
fragilidade, chamada de divertículo – pode acontecer em todo TGI, mas é mais comum
no cólon, e principalmente no sigmoide (lado esquerdo, onde tem fezes prontas e é
exercido grande força e pressão intralumenal).
 Clínica: idoso, constipado crônico, anos de alimentação pobre em fibras, assintomático, à
esquerda
 Complicações: Diverticulite (inflamação) ou Sangramento
DIVERTICULITE: cólon ESQUERDO – mais comum
SANGRAMENTO: cólon DIREITO – pegadinha!
Mucosa e submucosa empurradas pelo divertículo, a arteríola
fica tracionada, fácil de sangrar (sangramento arterial)
 Tratamento: Colonoscopia + cauterização / angiografia +
embolização / Cirurgia s/n

Em JOVENS (<30 anos) a principal causa de HDB é o

DIVERTÍCULO DE MECKEL: divertículo verdadeiro
 Divertículo ileal congênito (outro nome): envolve todas as camadas
do intestino – mucosa, submucosa, muscular e serosa
 Origem no Ducto Onfalomesentérico ou Ducto Vitelino: une o saco
vitelino com o intestino primitivo.Tem que fechar, mas quando não fecha forma o
Divertículo de Meckel – localiza-se em torno de 60cm da válvula íleo-cecal
 Nesse divertículo pode ter tecido ectópico gástrico que fica secretando ácido e lesionando
o tecido ileal adjacente causando erosões que sangram
 Diagnóstico: Cintilografia – colono não chega até a região desse divertículo
 Tratamento: ressecção

ANGIODISPLASIA
 Má formação vascular intestinal – ectasia submucosa
 Normalmente o vaso é venoso – sangramento menor
 Pode acontecer em todo TGI – local mais comum é o CECO (à DIREITA)
 Também é a principal causa de HDB do DELGADO
 Principal causa de sangramento obscuro do TGI: diagnóstico por cápsula
endoscópica – já que nem a EDA e nem a Colono chega no delgado (jejuno e íleo), a
cápsula endoscópica é o exame que vai capturar essa região.
EDA vai até o duodeno, Colono vai até o ceco, então quando sangra no jejuno e íleo
(delgado) o sangramento é obscuro.
 Associação: estenose aórtica, doença renal, doença de Von Willebrand
 Tratamento: Colono (ceco) + cauterização / angiografia + embolização /inibidor VEGF /
cirurgia
Voltando ao Caso 2:
1. Conduta para o primeiro atendimento para essa paciente.
Estabilização clínica, seguida de EDA e avaliação proctológica.
2. Caso nesta abordagem inicial seja confirmada a HDB, qual é o principal exame para
o diagnóstico etiológico desta condição?
Colonoscopia
3. Como o exame da questão anterior não foi elucidativo, outro método diagnóstico foi
utilizado na tentativa de localizar o foco hemorrágico:

Qual foi o exame realizado e o fluxo hemorrágico que é capaz de detectar?

Cite 2 desvantagens deste método complementar na abordagem da hemorragia
digestiva.
Cintilografia com hemácia marcadas. Fluxo: 0,1ml/min
2 desvantagens: localização é imprecisa e não é terapêutica.
4. Considerando a idade (76 anos) da paciente e topografia (direita) da lesão, qual a
etiologia mais provável de ter levado ao sangramento? Cite 2 diagnósticos
diferenciais.
Doença Diverticular.
2 diagnósticos diferenciais: Angiodisplasia e Câncer colorretal.