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Este questionário é parte importante do tratamento, por tanto deverá ser respondido com a maior
seriedade possível.
Analise bem as perguntas e responda com toda sinceridade.
O Floral terá maior eficiência dependendo da veracidade das respostas dadas.

1 Costuma sentir medo, terror ou pânico diante de determinadas situações?

2 Tem pesadelos com certa regularidade?
3 Quando passa por situações que lhe causam pânico, suas mãos ficam suadas, sente dificuldade para respirar, tem
taquicardia ou diarréia?
4 Quando entra em pânico, sente como se fosse ter um ataque de nervos?

5 Tem medos específicos e concretamente identificáveis que quer superar?

6 Inibe-se com facilidade quando tem de falar diante de pessoas que não conhece?
7 Quando se vê diante de situações que o atemorizam, fica nervoso ou prefere evitá-las?
8 É tímido ou assustado?

9 Tem medo de perder o controle e descompor-se?

10 É compulsivo ou tem impulsos de fazer coisas que reconhece estarem erradas, porém tem dificuldade para se
controlar?
11 Tem medo de causar dano a si mesmo ou de agredir os outros?
12 Tem medo de enlouquecer ou se assusta às vezes pelo que pensa de si mesmo?

13 Tem medo à noite, com a luz apagada, sem saber de fato por que?
14 Durante o dia, sente-se inquieto por algum medo para o qual não encontra explicação?
15 Acorda com a sensação de que algo ruim pode acontecer, ou tem a sensação de apreensão ou presságio.
16 Sente com freqüência, sem nenhum motivo, um vago sentimento de temor, de aflição ou de perigo?

17 Quando alguém da sua família fica doente, ou demora para voltar para casa, você sempre pensa o pior?
18 Está tão ligado a seus entes queridos que sente o que se passa com eles como se acontecesse com você?
19 Teme que algo ruim possa acontecer aos que lhe são caros?
20 Preocupa-se quase excessivamente com a saúde e a segurança de amigos e pessoas da família?

21 Costuma, muitas vezes, desconfiar de sua capacidade de julgamento, valorizando demais a opinião alheia?
22 Em algum exame costuma ou costumava riscar o que escreveu porque lhe parecia mais correto o que escreveu a
pessoa do lado?
23 Depois de pedir e receber conselhos dos outros, sente-se confuso diante da decisão, modificando-a conforme a última
recomendação?
24 Sente-se inseguro sobre seus pensamentos e revisa suas decisões de acordo com o ponto de vista alheio?

25 Costuma oscilar entre duas potencialidades, mas trata de encontrar a solução sozinho, sem que ninguém o influencie?
26 Desequilibra-se muito depressa? Seus estados de humor variam mais rapidamente do que o das outras pessoas; no
mesmo instante em que está bem passa a ficar mal?
27 Sofre de indecisão, incerteza ou vacilação, e lhe é difícil escolher entre uma coisa e outra?
28 Reage rapidamente as provocações e em seguida perde-o equilíbrio interior?

29 Sente desanimo e fica deprimido porque as coisas saíram diferentes do que esperava?
30 Em caso de estar deprimido, sabe a razão?
31 Quando executa alguma tarefa, fica muito sensível a pequenas demoras ou dificuldades que o levam a duvidar de si
mesmo e, às vezes, a ficar deprimido?
32 É muito duro para você começar outra vez quando se vê diante de uma dificuldade?

33 Embora esteja trabalhando no que escolheu, sente que o serviço não o satisfaz?
34 Gostaria de descobrir um novo estilo de vida, de carreira ou mudar a anterior, porém acha difícil decidir sobre o que
deveria estar fazendo?
35 Sente-se insatisfeito porque ainda não pode encontrar um lugar na vida?
36 Tem tratado de procurar em diferentes campos da vida, mas nada parece satisfazê-lo?

37 Sente-se desanimado e já não espera uma mudança em sua situação?

38 Acha difícil dizer que não se deve perder a esperança?
39 Sente que e inútil buscar ajuda para seu problema?
40 Pensa que não e mais possível mudar as coisas para melhorar algumas circunstâncias ou situações da sua vida?

41 De manhã, na cama, acha que não poderá enfrentar o dia; porém, quando começa a agir, as coisas melhoram?
42 Quando acorda pela manhã, sente-se cansado e difícil para você levantar?
43 Está tão cansado pela manhã que sente que precisa de forças para começar do dia; no entanto, aos Domingos, por
exemplo, se o convidam para alguma atividade que o interessa, levanta-se sem problemas?
44 Sempre sente que tudo é demais, mas logo depois consegue fazê-lo da mesma forma?

45 O cotidiano não lhe interessa muito? Dá mais lugar à fantasia na sua vida?
46 Acontece-lhe estar com seus pensamentos em todos os lugares menos onde eles têm de estar?
47 Está distraído ou deixa de prestar atenção, sendo difícil concentrar-se?
48 Em algum momento de sua vida foi sonâmbulo de noite..., e, às vezes, também durante do dia?

49 Gosta de ficar pensando em tempos passados?

50 Muitas vezes se põe a pensar que bom seria poder fazer com que determinadas coisas do passado não tivessem
acontecido?
51 Há coisas que gostaria de ter feito mas nunca teve a oportunidade de fazer?
52 Vê-se como que preso entre viver no presente e lembrar o passado?

53 Você diria que a vida lhe ensinou que as pessoas devem se conformar com o próprio destino?
54 Sente que participa pouco ou nada do que acontece e tem uma sensação de vazio interior?
55 Embora tudo esteja bem, sente-se sem entusiasmo, sem energia, indiferente, apático diante da vida?
56 Está resignado com a sua situação atual, fazendo pouco esforço para melhorar as coisas ou desfrutar delas?

57 Cansa-se mais facilmente do que as outras pessoas?

58 Está passando ou passou recentemente por uma doença ou situação pessoal que o deixou esgotado?
59 Seu cansaço o deixa sem energia para terminar seus afazeres ou desfrutar o dia?
60 Sente que lhe faltam força ou vitalidade para fazer o mínimo esforço?

61 Há acontecimentos desagradáveis que lhe voltam a mente sem parar.

62 Tem dificuldades para dormir por causa de pensamentos e preocupações que ficam dando voltas sem cessar em sua
cabeça?
63 Os mesmos pensamentos e imagens o ficam perseguindo sempre e você não os pode deter?
64 Tem preocupações ou argumentos mentais que vão e voltam dentro da sua mente?

65 Você não sabe por que, no entanto, nos últimos tempos, determinadas coisas sempre costumam sair mal?
66 Custa-lhe aprender? Repete sempre os mesmos erros?
67 Devido à falta de observação, tem de voltar a fazer o que já fez?
68 Há alguma situação particular repetitiva em sua vida que gostaria de superar.
69 Está triste e deprimido aparentemente sem motivo, e essa sensação passa em algum momento tão depressa quanto
surgiu?
70 Na sua família há ou houve várias pessoas que sofreram ou sofrem de depressão?
71 Sua depressão o envolve como uma nuvem negra impedindo-o de desfrutar da vida?
72 Está melancólico e isolado da vida e das sensações, sem vontade nem entusiasmo para fazer nada, mas não sabe por
que está assim?

73 Evita sobrecarregar os outros com seus problemas e tenta agradar aos demais a fim de evitar brigas ou discussões?
74 Disfarça seus temores, preocupações ou problemas tanto quanto possível com uma aparência de alegria e
despreocupação?
75 Está angustiado e sente uma opressão no peito, um nó na garganta ou dor na boca do estômago?
76 Desperta à noite e come ou bebe alguma coisa? acontece o mesmo durante o dia, quando tem problemas: toma álcool
ou outra coisa que o ajude a sentir-se melhor?

77 Sente que não pode deixar de fazer o que os outros esperam de você?
78 Sempre acaba fazendo o trabalho que os outros deixam de fazer?
79 Custa-lhe dizer não? Diria que se submete em seus relacionamentos?
80 É facilmente “usado” pelas pessoas pela sua disposição em ajudar os outros?

81 É muito sensível e se magoa com facilidade?

82 Atualmente está em alguma etapa de transição ou situação de mudança (evolutiva, afetiva, profissional, etc.)?
83 Gostaria de livrar-se de uma situação ou relacionamento, mas acha difícil cortar ou abandonar vínculos do passado?
84 Quando tenta ser fiel as suas idéias, acha difícil não se deixar influenciar pelos outros ou se sentir inseguro com o que
eles dizem.

85 Costuma ter, de vez em quando, acessos de cólera e fica muito furioso?

86 Sente ciúme, ódio, raiva, inveja?
87 Desconfia dos motivos ou intenções dos outros?
88 É difícil para você sentir compaixão pelos outros?

89 Acha difícil participar das conversas dos outros, e por isso se retira?
90 Procura manter distancia entre os outros e você?
91 Prefere trabalhar só, protegendo-se assim da interferência alheia em suas coisas, ou evita interferir nos problemas das
outras pessoas?
92 Procura se virar sozinho em vez de pedir ajuda?

93 Não consegue ficar muito tempo sentado numa poltrona por ser inquieto?
94 Prefere trabalhar sozinho porque acha que os outros são muito lentos em relação ao seu ritmo?
95 Reage com irritação e impaciência, adiantando-se diante de alguma situação, e com a mesma rapidez seu
aborrecimento também desaparece?
96 Faz as coisas com pressa, correndo de um lado para o outro ou de uma situação para outra bem depressa?

97 Muitas vezes tem o impulso interior de falar com todo o mundo sobre você mesmo?
98 Desagrada-lhe estar só e às vezes procura companhia, não importa de quem, para poder contar-lhe os seus
problemas?
99 Sempre tem algo a dizer, não importa se entende ou não do assunto. Acha que o importante e participar?
100 Sente necessidade de conduzir a conversa para os seus assuntos ou problemas e custa-lhe terminá-la mesmo quando
seus interlocutores lhe dizem que têm de ir embora?

101 Às vezes se sente um fracassado quando se compara com os outros?

102 Como já sabe por antecipação que não vai poder fazê-las, há muitas coisas que nem tenta fazer?
103 Sente-se inferior, e que os outros são mais capazes e qualificados do que você?
104 Falta-lhe confiança em você mesmo?

105 Quando está doente, deprimido ou cansado, tem a sensação de ter de se desculpar com os que estão à sua volta?
106 É duro consigo mesmo quando se equivoca ou não cumpre as metas que fixou, recriminando-se por isso?
107 Culpa-se pelos erros dos outros, sentindo que de alguma maneira era responsável por eles?
108 São poucas às vezes que fica contente com seus sucessos, achando que podia ter feito melhor?

109 Acredita que está sobrecarregado de responsabilidade e que não sabe por onde começar?
110 Tende a trabalhar demais para não deixar ninguém “em má situação”?
111 Em sua educação, a palavra “responsabilidade” tinha um lugar importante?
112 Está aborrecido com seu trabalho e, apesar de ser capaz, acha que assumiu mais obrigações do que as que pode
cumprir?

113 Conhece a situação interior de estar com as costas contra a parede pensando que não há nenhuma pessoa que possa
ajudá-lo?
114 Sente que chegou ao limite do que pode suportar e que só lhe resta a destruição total?
115 Acredita que sua situação não tem saída e não sabe como continuar?
116 Costuma cair mais do que os outros em situações limite, com grande sobrecarga e tormento mental?

117 Sonha ou recorda hoje situações traumáticas que ocorreram há muito tempo?
118 Teve alguma perda importante (de qualquer tipo) recentemente?
119 Sente que uma cirurgia ou um antigo acidente são responsáveis de alguma maneira pela sua situação atual?
120 Viveu situações traumáticas ou que o chocaram, ou situações que lhe causaram grande impacto e que até agora ainda
não digeriu?

121 Sente que e injusto a vida de tê-lo privado de tudo de que o privou?
122 Fica amargurado quando pensa que apesar de tudo o que fez, seu esforço não foi gratificado, enquanto que outros que
não mereciam tanto quanto você teve melhor sorte?
123 Sente rancor ou ressentimento por aqueles que acha que o prejudicaram?
124 Acredita que o destino lhe confiou um fardo pesado?

125 Em sua família se considerou a afirmação de que sempre é preciso terminar o que se começou, custe o que custar?
126 Tende a realizar seus projetos, não levando em conta as suas próprias necessidades ou o seu cansaço, bem como as
necessidades dos que estão á sua volta?
127 Diz freqüentemente a si mesmo que não vale a pena soltar-se?
128 Trabalha com tanta intensidade que sempre que relaxa um pouco percebe que o pescoço e os ombros estão doendo
por estar tensos?

129 Tem compulsão por limpeza, às vezes de forma exagerada? Seu ambiente tem de estar limpo e organizado?
130 Percebe que em situações importantes deixa-se irritar ou distrair por mesquinharias?
131 Preocupa-se com pequenos problemas físicos, como espinhas, manchas, e não se importa tanto com coisas mais
importantes?
132 Você e dos que usam spray para o mau hálito quando vai beijar alguém?

133 Faz com que todas as pessoas que ama notem tudo o que faz por elas?
134 Acredita que há muita gente que nada faz sem antes pensar no que pode conseguir em troca?
135 Fica tomando conta das pessoas que vivem com você e sabe o que e melhor para elas a ponto de às vezes querer
controlar ou corrigir até os pequenos detalhes de suas vidas? Você diria que e um tanto manipulador?
136 Ofende-se e lhe dói o fato de não o compreenderem ou não corresponderem aos esforços que faz querendo o melhor
para todos?

137 É muito sensível as injustiças, lutando pelos princípios em que acredita?

138 Tenta convencer os outros de que suas idéias são corretas, de que você e quem tem razão?
139 Seus amigos lhe dizem que, no seu entusiasmo por determinada idéia, reage com fanatismo (loucura, idolatria,
obsessão)?
140 Às vezes fica tenso por algumas coisas e custa a descontrair e a relaxar?

141 Quando trabalha com outras pessoas, sempre termina dirigindo a equipe?
142 Gosta de impor a sua opinião, provando que tem razão na maior parte das vezes?
143 Tem dificuldade para mandar ou para obedecer?
144 Algumas pessoas são tão presunçosas que gostariam de fazer exatamente o contrário do que pensam ou querem,
independentemente do fato de terem razão ou não?

145 Vê facilmente os erros dos outros e, às vezes, gosta de apontá-los?

146 Acha difícil suportar a burrice das pessoas?
147 Às vezes se surpreende rangendo os dentes, com tensão no maxilar, ou quando acorda percebe que dormiu apertando
ou rangendo os dentes?
148 As pessoas dizem que você é por demais critico e que deveria ser mais tolerante?

149 Você e radical e exigente consigo mesmo e se priva de alguma coisa?

150 É estrito em seu apego a alguma religião, a uma disciplina social ou a uma determinada forma de vida?
151 Seus amigos lhe dizem que você tem princípios muito restritos ou você mesmo percebe isso?
152 Costuma sentir dor na coluna ou lombalgias?