MANUAL DE

TROMBÓLISE NA
EMERGÊNCIA
TODO MÉDICO DEVE SABER

RAPHAEL ROMIE
TIARLLES MILLER
 RAPHAEL ROMIE
MÉDICO - UFMG
ANESTESIOLOGIA - HC-UFMG
CRM-MG 66.701 | RQE: 48864

@raphaelromie

TIARLLES MILLER

MÉDICO - UFMG
ANESTESIOLOGIA - H. SEMPER
CRM-MG 71.464 | RQE: 48446

@tiarllesmiller

@todomedicodevesaber

raphael@todomedicodevesaber.com
PREPARANDO O
TROMBOLÍTICO
 PREPARANDO O TROMBOLÍTICO
ALTEPLASE
O medicamento, em geral, vem em uma caixa com 2 frascos e um Transofix
Frasco com 50mg Alteplase em pó
Frasco com 50mL água para diluir

Transofix - Dispositivo para reconstituir o

medicamento sem contaminar.

Preparando a Medicação...
1º
Fure a tampa do frasco de água com o dispositivo.

2º
Fure posteriormente a tampa do
frasco da Alteplase com a outra
extremidade do dispositivo.

3º
Inverta os dois frascos e deixe a água escorrer
completamente para o pó liofilizado.

4º

Medicamento pronto:
Alteplase - 1mg/mL (Frasco com 50mL)
 CONTRA-INDICAÇÕES À TROMBÓLISE
Antes de seguir apresentaremos uma visão sobre as
contraindicações mais citadas na literatura em relação
ao uso dos trombolíticos. O grande risco associado ao
uso é o SANGRAMENTO, especialmente no SNC.

Em todas as situações é necessário pesar o risco x benefício.

O que é pior: o risco do sangramento ou a sequela do quadro clínico??
Não é só você que tem essa dúvida, a literatura médica
também não tem resposta para todas as situações!

CONTRAINDICAÇÕES GERAIS AO USO DE TROMBOLÍTICOS...

AVEh / Sintomas que sugerem hemorragia subaracnóide;
Lesão vascular cerebral (MAV, Aneurisma...)
Neoplasia intracraniana
AVEi nos últimos 3 meses
Trauma face / crânio nos últimos 3 meses
Cirurgia intracraniana / medular nos últimos 3 meses
Dissecção de aorta suspeita
Sangramento ativo (em geral menstruação não é considerada)
Distúrbio de coagulação
Hipertensão não controlada
Punção vascular em local não compressível
RCP prolongada e traumática
Gestação

Nos capítulos específicos falaremos dessas contraindicações dentro dos

contextos clínicos. Via de regra, quando houver risco maior de sangrar
com o trombolítico, reveja as listas e certifique-se de que o paciente
pode receber a medicação.
TROMBÓLISE NO
AVEi
TROMBÓLISE
AVE ISQUÊMICO
Condições essênciais para trombólise:
Avaliação neurológica
Neuroimagem TC Crânio
RM Crânio

Tempo MÁXIMO entre o início dos sintomas e a trombólise:

4,5 horas
Se o início dos sintomas é incerto, considere o último momento
em que o paciente foi visto assintomático.

Quais pacientes são candidatos à trombólise?

Clínica de AVE com déficit neurológico mensurável
Início dos sintomas há menos de 4,5 horas
Idade ≥ 18 anos
Se o paciente preenche esses critérios ele pode receber a
terapia trombolítica, desde que não tenha critério para
ser excluído do tratamento - CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

São condições do paciente que aumentam o risco de

hemorragia caso a Alteplase seja administrada.
Alguns critérios são modificáveis, outros não...

HISTÓRIA PREGRESSA
CRITÉRIOS CLÍNICOS
CRITÉRIOS HEMATOLÓGICOS
CRITÉRIOS TOMOGRÁFICOS
TROMBÓLISE
AVE ISQUÊMICO
CRITÉRIOS EXCLUSÃO
HISTÓRIA PRÉVIA DO PACIENTE
Neoplasia intracraniana
Hemorragia intracraniana
Câncer em trato gastrointestinal
AVEi ou TCE nos últimos 3 meses
Hemorragia digestiva nos últimos 21 dias
Cirurgia intracraniana ou medular nos últimos 3 meses

Se o paciente tem qualquer uma dessas condições...

NÃO administre a Alteplase!

CLÍNICA ATUAL DO PACIENTE Cefaleia intensa e súbita

Sangramento interno ativo Vômitos; Rigidez nuca

Clínica de endocardite infecciosa

Dissecção aórtica sabida/suspeita associada
Sintomas que sugerem hemorragia subaracnoide
PA sistólica ≥185mmHg ou PA diastólica ≥110mmHg
A hipertensão pode ser controlada com vasodilatadores
(Nitroprussiato; Nitroglicerina; Hidralazina) e permitir que o
paciente recebe a trombólise. Porém quando a hipertensão for
persistente, mesmo após terapia com anti-hipertensivos,
está contraindicada a trombólise.
TROMBÓLISE
AVE ISQUÊMICO
CRITÉRIOS EXCLUSÃO
ACHADOS NA TC/RM CRÂNIO
Sangramento
Isquemia intensa consistente com lesão irreversível

o
ent ia
gram uem
San Isq férica
is
Hem

COAGULAÇÃO ATUAL DO PACIENTE

Plaquetas < 100.000/mm³
Uso de anticoagulante com:
RNI > 1,7 ou TP > 15 seg ou TTPa > 40 seg
Uso de HBPM terapêutica nas últimas 24h
Uso de inibidor direto da trombina ou inibidor Xa
nas últimas 48h Ex.: Pradaxa
Ex.: Xarelto; Eliquis

O resultado do coagulograma não deve postergar o

início da trombólise. Se não houver suspeita clínica de
plaquetopenia e o paciente sabidamente não usou
nenhum medicamento que altera a coagulação, você
deve começar a trombólise. Se os resultados vierem
alterados... suspenda a infusão.
TROMBÓLISE
AVE ISQUÊMICO
CONDIÇÕES QUE DEMANDAM
AVALIAÇÃO CUIDADOSA
Risco x Benefício
Sintomas neurológicos isolados ou com melhora rápida
Hipoglicemia - Glicose sérica < 50mg%
Corrigir a glicemia antes de iniciar Alteplase

Trauma grave nos últimos 14 dias

Cirurgia de grande porte nos últimos 14 dias
História de sangramento gastrointestinal ou geniturinário
Convulsão no início do AVE com déficits pós-ictais
Gravidez
Punção arterial em local não compressível nos últimos 7 dias
Aneurisma intracraniano ≥ 10mm (não roto! não tratado)
MAV intracraniana não tratada

Em todas essas situações é necessário pesar o risco x benefício.

O que é pior: o risco do sangramento ou o déficit do AVE?
Não é só você que tem essa pergunta, a literatura médica
também não tem resposta para todas essas situações!
 TROMBÓLISE
AVE ISQUÊMICO
PRESCREVENDO A TROMBÓLISE...
DOSE: 0,9mg/kg

1º
Multiplique o peso do paciente por 0,9
= esse é o valor total da dose em mg
Frasco 50mL
1mg/1mL dose máxima é 90mg!!!
Então se o paciente tem 100kg ou mais,
receberá no máximo 90mg.
2º Siga o raciocínio...
Como 1mg = 1mL ...... Então 90mg = 90mL
Serão necessários 2 frascos

3º Como é feita a infusão em bomba de infusão contínua:

Infundir 10% da dose em 1 minuto (bolus)
Para fazer o bolus em 1 minuto basta multiplicar o valor
por 60 e colocar na bomba em mL/h por APENAS 1 minuto.

Depois infundir os 90% restantes em 60 minutos

Exemplo:
Paciente 80kg
Dose total = 72mg = 72mL (= 0,9 x 80)

10% de 72 = 7,2mL (essa é a dose de bolus)

90% de 72 = 64,8mL

Programe a bomba...
432mL/h por APENAS 1 minuto.
64mL/h até terminar o restante da dose calculada.
 TROMBÓLISE
AVE ISQUÊMICO

UMA TABELA PRÁTICA PARA

AJUDAR NA EMERGÊNCIA

Lembre-se que esse valor de infusão

será mantido por APENAS 1 minuto.
É a dose de bolus!
Essa é a quantidade que corresponde aos
90% da dose que ainda falta infundir.
TROMBÓLISE NO
TEP
TROMBÓLISE
EMBOLIA PULMONAR
Quando indicar a trombólise no TEP:
Embolia Pulmonar + Instabilidade Hemodinâmica

Em todos os outros cenários de TEP a

indicação da trombólise é mais controversa.
Deve ser avaliado o risco de morte pela embolia e
o risco de sangramento pelo trombolítico.

Disfunção grave de VD devido à TEP

Grande carga de trombos
Hipoxemia grave

CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS
AVEh prévio
Neoplasia intracraniana
AVEi nos últimos 3 meses
Suspeita de dissecção aórtica
TCE / Trauma facial grave nos últimos 3 meses
Sangramento ativo ou distúrbio de coagulação
Exceto menstruação
 TROMBÓLISE
EMBOLIA PULMONAR
CONTRA-INDICAÇÕES RELATIVAS
Gravidez
AVEi > 3 meses
Idade > 75 anos
Úlcera péptica ativa
Retinopatia diabética
HAS aguda não controlada PAs >180mmHg ou
PAD > 110mmHg
Procedimento invasivo recente
Punção vascular não compressível
Pericardite ou derrame pericárdico
HAS crônica grave e mal controlada
Hemorragia interna (dentro de 2-4 semanas)
RCP traumática ou prolongada (> 10 minutos)
Uso de anticoagulante com RNI > 1,7 ou TP > 15''
Cirurgia de grande porte há menos de 3 semanas

Vamos falar nesse manual apenas da

trombólise em pacientes de alto risco
HEMODINAMICAMENTE INSTÁVEIS
 TROMBÓLISE
EMBOLIA PULMONAR
PRESCREVENDO A TROMBÓLISE...
DOSE TOTAL: 100mg = 2 FRASCOS

1º CENÁRIO = PACIENTE INSTÁVEL

Frasco 50mL
1mg/1mL DOSE = 100mg em 2h

Coloque em bomba 50mL/h

2º CENÁRIO = PCR IMINENTE

BOLUS de 20mg (=20mL)
Coloque o restante em bomba 40mL/h

3º CENÁRIO = PACIENTE em PCR

1 frasco 20mL em BOLUS (2 minutos)

Se após 15 minutos o paciente ainda estiver

em PCR e a RCP for continuar...

+ 1 frasco 20mL em BOLUS (2 minutos)

TROMBÓLISE NO
IAM
TROMBÓLISE
IAM COM SUPRA
Sempre que disponível prefira a angioplastia primária em
relação à trombólise, porém estamos em um país em que a não
há hemodinâmica disponível para a maioria dos pacientes...
Então, você que atua nas emergências, tem a obrigação de
saber trombolisar nesse cenário.

Tempo Porta-Agulha = 30 minutos

Esse é idealmente o tempo máximo entre a entrada do
paciente no hospital e o início da administração do
trombolítico.

O Tempo Porta-Balão é de 120 minutos...

Se em 2 horas da chegada o paciente tiver condições
de estar na hemodinâmica, não faça trombólise,
prefira a angioplastia!

O maior benefício da administração do trombolítico

está nas primeiras 4 horas de sintomas, porém
pode haver benefício em pacientes com
12 -24 horas de início dos sintomas
quando a dor é persistente.

NÃO precisa aguardar resultado

de TROPONINA para trombolisar!!!
 TROMBÓLISE
IAM COM SUPRA

CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS
AVEh prévio
Neoplasia intracraniana
AVEi nos últimos 3 meses
Suspeita de dissecção aórtica
TCE / Trauma facial grave nos últimos 3 meses
Sangramento ativo ou distúrbio de coagulação
Exceto menstruação

CONTRA-INDICAÇÕES RELATIVAS
Gravidez
Demência
Úlcera péptica ativa
Terapia atual com Varfarina
Punção vascular não compressível
PAs >180mmHg ou
HAS aguda/crônica não controlada PAD > 110mmHg
Hemorragia interna (dentro de 2-4 semanas)
RCP traumática ou prolongada (> 10 minutos)
Qualquer doença intracraniana que não seja
contraindicação absoluta
 TROMBÓLISE
IAM COM SUPRA
PRESCREVENDO A TROMBÓLISE...
DOSE MÁXIMA: 100mg = 2 FRASCOS

1º
Faça um BOLUS de 15mg = 15mL

Frasco 50mL 2º
1mg/1mL Infusão de 0,75mg/kg em 30 minutos (máximo 50mg)

3º
Infusão de 0,5mg/kg em 60 minutos (máximo 35mg)

NA PRÁTICA... Frasco 1
Você sempre irá precisar de 2 frascos diluídos para adultos
Frasco 2
Frasco 1

Pegue 15mL do frasco 1 e faça o Bolus.

Guarde os 35mL que restaram

Frasco 2

Multiplique o peso do paciente por 0,75

Depois multiplique esse resultado por 2
Coloque esse resultado em mL/h na bomba de infusão e deixe
infundindo por 30 minutos.
O valor máximo que pode ser colocado é 100mL/h (que
corresponde à dose máxima nessa etapa de 50mg = 50mL)
Frasco 1

Pegue o frasco 1 novamente, com os 35mL que sobraram...

Multiplique o peso do paciente por 0,5
Coloque esse resultado em mL/h na bomba de infusão e deixe
infundindo por 60 minutos.
O valor máximo que pode ser colocado é 35mL/h (que
corresponde à dose máxima nessa etapa de 35mg = 35mL)
TROMBÓLISE
IAM COM SUPRA

UMA TABELA PRÁTICA

PARA AJUDAR NA EMERGÊNCIA
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recomendações médicas de qualquer natureza a
pacientes. Um profissional de saúde deve ser consultado
para orientações diagnósticas e terapêuticas.

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