CURSO INTRODUTÓRIO DE AVALIAÇÃO

EM SAÚDE COM FOCO EM VIGILÂNCIA

SANITÁRIA

AULA 4
Definição dos objetivos, tipos de avaliação e
qualidade

Módulo 2
Conceitos e métodos da avaliação
MÓDULO 2

Conceitos e métodos de avaliação

Este módulo aborda os principais conceitos do campo da

avaliação em saúde, seus objetivos e as diferentes classificações,
os tipos de estudos avaliativos, além de apresentar os atributos
da qualidade e das abordagens metodológicas em avaliação.
 03

MINISTÉRIO DA SAÚDE
Programa de Apoio Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde
(PROADI-SUS)
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa)
Projeto de Institucionalização de Práticas Avaliativas: A Gestão Estratégica da
Vigilância Sanitária Baseada em Evidências
Curso Introdutório de Avaliação em Saúde com Foco em Vigilância Sanitária

EQUIPE DIRETIVA DO HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ - HAOC

Superintendente da Responsabilidade Social
Ana Paula N. Marques de Pinho
Superintendente de Inovação, Pesquisa e Educação
Kenneth Almeida
Gerente de Projetos
Nidia Cristina de Souza
Direção Acadêmica FECS
Letícia Faria Serpa

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA

Diretor-Presidente
William Dib
Diretores
Alessandra Bastos
Renato Porto
Fernando Mendes Garcia Neto
Antônio Barra Torres
Assessora-Chefe do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária
Mariângela T do Nascimento

GRUPO EXECUTIVO DO PROJETO

Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Nidia Cristina de Souza
Bruno Lopes Zanetta
Coordenação Geral do Curso ANVISA
Isabella Chagas Samico

EQUIPE INNOVATIV – LABORATÓRIO DE EDUCAÇÃO CONECTADA DA FECS/HAOC

Gestão dos Processos EaD
Débora Schuskel
Gestão dos Processos do Curso
Jocimara Rodrigues de Sousa
Gestão do Ambiente Virtual de Aprendizagem
Rafael Santana Santos
Designer Educacional
Nayara Bertin
Produção Áudio Visual
Wellington Florentino Leite
 04

EQUIPE TÉCNICA
Equipe Técnica do Projeto – Conteúdo e Texto
Ana Coelho de Albuquerque
Bruno Lopes Zanetta
Danila Augusta Accioly Varella Barca
Denise Ferreira Leite
Eronildo Felisberto
Gabriella de Almeida Raschke Medeiros
Isabella Chagas Samico
Luciana Santos Dubeux
Mônica Baeta Silveira Santos
Patrícia Fernanda Toledo Barbosa

Revisão Técnica do Conteúdo

Ana Coelho de Albuquerque
Danila Augusta Accioly Varella Barca
Eronildo Felisberto
Gabriella de Almeida Raschke Medeiros
Isabella Chagas Samico
Luciana Santos Dubeux
 05

Sumário

Aula 4 - Definição dos objetivos, tipos de avaliação e qualidade 06

Introdução – O que é avaliação? 07

1. Objetivos da avaliação: afinal, para que avaliar? 10

2. Tipos de avaliação 12

3. Tipos de avaliador 17

4. Qualidade em Saúde 18

Síntese da aula 26

Referências 27

Leitura Complementar 28
 06

Aula 4 – Definição dos objetivos,

tipos de avaliação e qualidade

Ementa da aula
Nesta aula serão apresentados os principais conceitos no campo da
avaliação em saúde, seus objetivos e classificações, os diferentes tipos
de estudos avaliativos e de avaliadores, e a avaliação da qualidade em
saúde e seus atributos.

Objetivos de aprendizagem

Conhecer os principais conceitos da avaliação em saúde, seus objetivos

e os tipos de estudos avaliativos, assim como refletir sobre os principais
atributos de qualidade utilizados para avaliação.
 07

Introdução
O que é avaliação?

A ação de avaliar é inerente à condição humana e integra o processo de

aprendizagem. A todo momento tomamos decisões que dependem das avaliações que
fazemos sobre a situação que estamos vivendo: qual é o melhor? Quem está sendo
beneficiado? O que terá melhor custo-benefício? As pessoas estão satisfeitas? Na maioria
das vezes essas avaliações são intuitivas, pois não podemos perder tanto tempo para
decidir sobre determinados assuntos. No campo das ações políticas, e no caso específico
das políticas de saúde, a avaliação vem ganhando centralidade nas organizações. É um
campo que agrupa realidades múltiplas e diversas.

Entre os fatores envolvidos no interesse crescente em avaliação de políticas,

programas e serviços de saúde no Brasil, podem-se apontar: as mudanças nos
procedimentos legais e administrativos na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS), tais
como o processo de descentralização das responsabilidades, ações e recursos; a maior
complexidade do perfil epidemiológico do país, com distintos problemas e necessidades,
requerendo novas abordagens e incorporando novas tecnologias; a exigência cada vez
maior do controle de gastos em saúde e, com mais frequência e contundência, a cobrança
dos organismos financiadores externos1.
 08

É particularmente difícil tomar as decisões necessárias para atender aos preceitos de

universalidade do acesso, da qualidade da atenção prestada e da viabilidade econômica do
SUS, pois tais decisões envolvem um sistema de saúde muito complexo, grandes zonas de
incerteza nas relações entre os problemas de saúde e as intervenções suscetíveis de
resolvê-las, além das expectativas crescentes da população. Nesse contexto, a necessidade
de informação sobre o funcionamento e a eficácia do sistema de saúde é cada vez mais
reconhecida, e a avaliação parece ser a melhor solução.

A priorização pelo tema da avaliação das ações de Vigilância Sanitária (Visa) insere-
se nesse contexto, uma vez que a Visa possui papel primordial no controle do risco à saúde,
dos problemas sanitários decorrentes do ambiente, da produção e circulação de bens e da
prestação de serviços do interesse da saúde. Dessa forma, o processo avaliativo possibilita
a construção de informações que possam embasar a tomada de decisões, mensurando a
efetividade e o impacto das ações, indicando os principais desafios a serem enfrentados e
as experiências exitosas, além de evidenciar as necessidades e os problemas de saúde de
uma determinada população. Além disso, o desenvolvimento de processos de
planejamento, monitoramento e avaliação permite o acompanhamento sistemático das
ações desenvolvidas e a incorporação dos resultados aos processos de trabalho da Visa,
impactando diretamente a ampliação do acesso e o aumento da segurança e controle da
qualidade de produtos e serviços.
 09

Ressalta-se que as definições de

avaliação são numerosas, e poderíamos dizer Pesquise e reflita!
que cada avaliador constrói a sua. No
entanto, com o objetivo de facilitar o
A diversidade conceitual para a
aprendizado e o desenvolvimento do
avaliação na literatura é notória e
conteúdo abordado, podemos adotar a
reflete, em certa medida, o estágio
seguinte definição, que hoje é objeto de um
incipiente de seu desenvolvimento
amplo consenso: avaliar consiste,
enquanto disciplina científica e de sua
fundamentalmente, em fazer um julgamento
natureza e abrangência, o que
de valor a respeito de uma intervenção ou
comporta uma multiplicidade de
sobre qualquer um de seus componentes,
possibilidades de recortes. Além dos
com o objetivo de ajudar na tomada de
conceitos apresentados, pesquise o
decisões2. Esse julgamento pode ser
que mais a literatura traz a respeito da
resultado da aplicação de critérios e de
avaliação em saúde.
normas (avaliação normativa) ou elaborado a
partir de um procedimento científico
(pesquisa avaliativa).

Outras definições correntes de avaliação que vamos incluir aqui, pois você
certamente encontrará algumas delas nas suas leituras, são as seguintes: um processo de
determinação do custo, mérito ou valor de algo ou do produto desse processo3; sistemática
de valoração das operações e/ou dos resultados de um programa ou política, comparado
com uma série explícita ou implícita de padrões, visando contribuir para a melhoria do
programa ou política4; atividade da ciência social direcionada a coletar, analisar, interpretar
e comunicar informações sobre o funcionamento e a efetividade de programas sociais5;
fazer julgamentos sobre os programas e/ou subsidiar o processo de tomada de decisões
sobre futuras programações6.
 10

1. Objetivos da avaliação: afinal,

para que avaliar?
É preciso entender que os objetivos de uma avaliação são numerosos, podendo ser
classificados como: oficiais ou oficiosos, explícitos ou implícitos, consensuais ou
conflitantes, aceitos por todos ou somente por alguns atores.

Os objetivos oficiais de uma avaliação são de quatro tipos:

• objetivo estratégico: auxilia no planejamento e na elaboração de uma intervenção;
• objetivo formativo: fornece informações para melhorar uma intervenção no decorrer de
sua implantação;
• objetivo somativo: determina os efeitos de uma intervenção ao seu final para decidir se
esta deve ser mantida, transformada de forma importante ou interrompida;
• objetivo fundamental: contribui para o progresso dos conhecimentos, para a
elaboração teórica.

Sendo assim, o processo avaliativo pode começar na fase de elaboração da

intervenção, com o propósito de melhorar o seu desenho e incluir um modelo de
acompanhamento e avaliação desde o início. As avaliações de caráter formativo são
realizadas com a finalidade de produzir informações que podem ser utilizadas rapidamente
pelos envolvidos no programa ainda durante a sua execução, visando identificar
precocemente possíveis problemas e assegurar-se do seu desenvolvimento conforme o
planejado.

Por sua vez, a avaliação somativa avalia os efeitos

ou impactos alcançados ao fim do projeto,
programa ou intervenção para que se possa
decidir pela continuação, ampliação ou finalização
da intervenção. Por fim, pode-se realizar um
estudo avaliativo com o propósito de aprofundar
um tema ainda pouco estudado, ou uma nova
abordagem teórica ou metodológica.

Os objetivos oficiosos dos diferentes atores,
muitas vezes implícitos, são também muito
importantes de se considerar.
A seguir, serão apresentados alguns tipos de
objetivos oficiosos que poderão estar
contemplados num processo de avaliação:
Os gestores/administradores que pedem
uma avaliação podem querer:
• atrasar uma decisão;
• legitimar uma decisão já tomada;
• ampliar seu poder e o controle que eles
exercem sobre a intervenção;
• satisfazer as exigências dos organismos
de financiamento.
Os usuários podem buscar:
• benefícios com serviços diferentes dos
disponíveis habitualmente;
• reduzir sua dependência perante
profissionais.
11
Glossário
* Objetivo oficioso: diz-se daquele
objetivo que, embora não tenha caráter
oficial ou explícito, é
desejado/pretendido por
órgãos/instituições ou pessoas (muitas
vezes implicitamente).
Os avaliadores podem buscar:
• ampliar os conhecimentos;
• ampliar seu prestígio e poder;
• obter uma promoção;
• promover uma ideia que lhes é cara.
O pessoal de uma organização pode
buscar:
• atropelar as regras hierárquicas;
• obter um adiantamento.
 12

2. Tipos de avaliação
Uma intervenção de qualquer natureza poderá sofrer dois tipos de avaliação: a
avaliação normativa e a pesquisa avaliativa. Veja a seguir os diferentes procedimentos
dessas avaliações:

Avaliação normativa
É uma atividade que consiste em fazer um julgamento sobre uma intervenção,
comparando os recursos empregados e sua organização (estrutura), os serviços ou os
bens produzidos (processo) e os resultados obtidos com critérios e normas.

DICA! Critérios e normas são derivados de resultados de pesquisa ou

fundamentados no julgamento de pessoas bem informadas ou de experts
(especialistas) na área, que se apoiam no postulado de uma relação entre
o respeito aos critérios e os efeitos reais do programa ou da intervenção.

Situação
problemática

Apreciação dos resultados Efeitos Objetivos

Apreciação do processo Serviços

Apreciação da estrutura Recursos

Contexto

Figura 1. Avaliação normativa

Fonte: Donabedian7 e Brousselle, Champagne, Contandriopoulos e Hartz2.

Tem como função principal o apoio a gerentes em funções de rotina.

É normalmente feita por profissionais responsáveis pelo funcionamento e pela gestão da

intervenção.

Existe forte relação entre o respeito aos critérios e normas escolhidas e os efeitos reais
da intervenção.
 13

Apreciação da estrutura

Em que medida os recursos são empregados de modo adequado

para atingir os resultados esperados?

A estrutura é representada por características relativamente estáveis (ferramentas,

recursos disponíveis, contexto físico e organizacional).

Compara-se os recursos da intervenção com critérios e normas correspondentes.

Apreciação do processo

Em que medida os serviços são adequados para atingir os

resultados esperados?

O processo determina como o sistema realmente funciona.

Comparam-se os serviços oferecidos pela intervenção com os critérios e normas

predeterminadas em função dos resultados esperados.

Apreciação dos resultados

Os resultados observados correspondem aos esperados?

Comparam-se os resultados obtidos com critérios e normas de resultados esperados.

É dificultada, na prática, pela complexa causalidade do processo saúde/doença.

É, muitas vezes, insuficiente para se estabelecer um julgamento válido.

 14

Pesquisa avaliativa
Um procedimento que consiste em fazer um julgamento de uma intervenção
usando métodos científicos. Mais precisamente, trata-se de analisar a pertinência –
análise estratégica; os fundamentos teóricos – análise lógica; a relação entre recursos e
serviços (produtividade) – análise da produção; os efeitos da intervenção – análise dos
efeitos; a relação entre a utilização dos recursos e os efeitos – análise de rendimento; e
as relações entre a intervenção e o contexto – análise de implantação, com o objetivo de
auxiliar na tomada de decisões. Fazer pesquisa avaliativa sobre uma intervenção
consistirá, portanto, em fazer uma ou várias dessas análises, recorrer a diversas
estratégias de pesquisa, além de considerar as perspectivas dos diferentes atores
envolvidos na intervenção.

◼ Análise estratégica Situação

problemática

◼ Análise lógica

◼ Análise da produção Efeitos Objetivos

◼ Análise dos efeitos

Serviços

◼ Análise do rendimento Recursos

◼ Análise da implantação

Contexto

Figura 2. Pesquisa avaliativa

Fonte: Adaptado de Champagne, Contandriopoulos, Brousselle, Hartz e Denis2.

Exige maior experiência metodológica e teórica.

Geralmente confiada a pesquisadores exteriores à intervenção.

 15

A seguir, descreve-se os seis tipos de análises em pesquisa avaliativa2:

Análise estratégica: trata-se de analisar a pertinência da intervenção, isto é, a adequação

estratégica entre a intervenção e a situação problemática que a originou.

Exemplos de perguntas para análise estratégica:

• É pertinente intervir sobre este problema considerando todos os problemas existentes? (O fator
de risco no qual intervenção pretende agir é o mais importante, a população-alvo é a de maior
risco?)
• É pertinente, considerando a estratégia de intervenção adotada, intervir como está sendo feito?
(Os recursos empregados são os mais adequados?)

Análise lógica: estuda a relação existente entre os objetivos da intervenção e os meios

empregados. Examina, ainda, a capacidade dos recursos mobilizados e dos serviços
produzidos em atingir os objetivos definidos, e interroga sobre a confiabilidade e a validade da
intervenção.

Exemplos de perguntas para análise lógica:

• A teoria na qual a intervenção foi construída é adequada?
• Os recursos e as atividades são suficientes: a) em quantidade; b) em qualidade; e c) na maneira
como estão organizados?

Análise da produtividade (ou da produção): analisa o modo como os recursos são usados
para produzir serviços. Pode ser medida em unidades físicas (produtividade física) ou em
unidades monetárias (produtividade econômica).

Exemplos de perguntas para análise da produtividade:

• Poderíamos produzir mais serviços com os mesmos recursos?
• Poderíamos produzir a mesma quantidade de serviços com menos recursos?
 16

Análise dos efeitos: avalia a influência dos serviços (ou das atividades) sobre os estados de
saúde. Também é conhecida como Análise da efetividade/eficácia.

Exemplos de perguntas para análise dos efeitos:

• Quais são os efeitos observáveis?
• Os efeitos observados são imputáveis à intervenção ou a outros fatores?

Para a Análise dos efeitos é importante considerar:

• os efeitos desejáveis e os que não o são;
• os efeitos sobre a população-alvo e, eventualmente, sobre outras populações não visadas
diretamente pela intervenção;
• os efeitos no curto prazo e, quando possível, os no longo prazo.

Análise do rendimento: relaciona a análise dos recursos com os efeitos obtidos. Também é
conhecida como Análise da eficiência. Trata-se de uma combinação da análise da
produtividade econômica e da análise dos efeitos. Faz-se geralmente com a ajuda de análises
custo/benefício, custo/eficácia, custo/efetividade ou custo/utilidade.

Exemplo de pergunta para análise do rendimento:

• É possível obter melhores efeitos por um custo equivalente ou inferior, ou ainda obter os
mesmos efeitos a um custo menor?

Análise da implantação: consiste em medir a influência que o contexto pode ter na variação
do grau de implantação da intervenção, ou a variação no grau de implantação de uma
intervenção nos seus efeitos e em apreciar a influência do ambiente nos efeitos da intervenção.
Essa análise é pertinente quando resultados diferentes decorrem de várias intervenções
semelhantes realizadas em contextos diferentes. Pergunta-se, então, se essa variabilidade de
resultados pode ser explicada por diferenças existentes nos contextos.

Exemplos de questões que guiam a análise da implantação:

• Como explicar a transformação da intervenção no tempo?
• De que maneira as variações na implantação da intervenção influenciam os efeitos observados?
 17

3. Tipos de avaliador
Não só os tipos de avaliação variam, como os avaliadores também podem ser
distintos, ou seja, podem ter diferentes papeis na avaliação. Os avaliadores podem ser
internos, externos ou ambos em relação ao objeto.
A escolha de um ou de outro deve ser tomada a fim de melhor realizar os objetivos
pretendidos para avaliação: se somativo ou formativo.

Um avaliador externo (ou a equipe de

avaliação externa) é aquele contratado para Atenção!
conduzir a avaliação do programa. Ele não faz
Às vezes não é tão simples
parte da organização que abriga a intervenção
identificar quando se trata de um
a ser avaliada, e em geral é solicitado quando
avaliador interno ou externo. Por
se pretende realizar uma avaliação somativa. O
exemplo, avaliadores de um órgão do
avaliador interno faz parte da organização
governo podem ser chamados para
responsável pelo programa e, no caso das
avaliar programas de outro órgão do
avaliações internas, está em contato frequente
mesmo governo. O mesmo pode
com os implementadores do programa.
ocorrer em grandes grupos que
Mesmo com essa proximidade, espera-se que
possuem uma equipe independente
as avaliações sejam feitas pelos profissionais
de avaliação, responsável inclusive
cuja formação e responsabilidade em tempo
pela avaliação dos programas da
integral na organização seja dedicada à área de
organização, que o fazem com
avaliação. São geralmente empregados nos
esperada independência.
estudos formativos.
 18

4. Qualidade em Saúde
4.1 Atributos da qualidade em saúde

A ampliação na oferta dos serviços e o

aumento considerável dos custos com a
Importante!
incorporação tecnológica para o diagnóstico
e tratamento de doenças tem impulsionado,
O entendimento do que é
cada vez mais, a preocupação em avaliar a
qualidade vai variar de acordo com o
qualidade dos programas e serviços de
foco de interesse do serviço ou
saúde. Porém, além das questões
programa – se o mesmo está voltado
econômicas, os serviços precisam responder
para os resultados, para a produção
às novas necessidades e problemas de saúde
ou para os consumidores.
decorrentes dos processos de transição
demográfica e epidemiológica.

A ideia de qualidade está presente em todos os tipos de avaliação que tem como
característica principal a atribuição do juízo de valor8. Contudo, é necessário enfatizar que o
conceito de qualidade é relativo e complexo, o que pode suscitar interpretações distintas. A
compreensão de seu significado varia de acordo com o contexto histórico, político,
econômico e cultural de cada sociedade, além de depender dos conhecimentos científicos
acumulados. Dessa forma, a qualidade em saúde deve ser analisada considerando-se as
complexidades do sistema de saúde e da sociedade, que estão em constante evolução.
 19

A ideia de satisfação do paciente tornou-se um dos elementos constituintes da

avaliação da qualidade em saúde. Assim, para que um programa ou serviço seja de
qualidade, ele deve ser centrado nos usuários, o que permite incorporar não especialistas
na definição de parâmetros e na mensuração da qualidade dos serviços9. Contudo, é
importante destacar a importância de se considerar também a satisfação dos profissionais,
uma vez que a motivação para o desempenho de tarefas e a satisfação com o trabalho têm
se mostrado aspectos difíceis de gerenciar e que influenciam diretamente o resultado final
das ações de saúde10. Assim, tem-se que os primeiros usuários de qualquer programa são
os próprios profissionais envolvidos com o seu desenvolvimento, daí a relevância da sua
adesão para o êxito da intervenção.

Várias são as definições de qualidade, e muitas delas focam frequentemente a

quantificação do fenômeno, reduzindo a dimensão subjetiva e intersubjetiva presente nas
relações humanas11. Para Lohn12, a qualidade em saúde é o grau no qual os serviços
incrementam a chance de resultados desejáveis para os indivíduos e as populações, sendo
consistentes com o conhecimento profissional atual. Já para Donabedian13, a qualidade é
definida como o grau no qual os serviços de saúde atendem as necessidades, expectativas e
o padrão de atendimento dos pacientes. Essas definições envolvem uma diversidade de
termos, como aspectos de excelência, expectativas ou objetivos que devem ser alcançados,
ausência de defeitos e adequação para o uso, que de certa forma definem características
das ações e/ou serviços de saúde. Estes são categorizados em bons e ruins, traduzindo a
noção de qualidade dos programas ou serviços em termos quantificáveis.
 20

Apesar da tendência em quantificar

a técnica e o saber (dimensão objetiva da
qualidade), é necessário explorar também
a sua dimensão subjetiva, que envolve as
relações interpessoais. Esse ponto torna-se
particularmente importante para que se
consiga atender às expectativas dos
diversos grupos de interesse (atores
sociais) envolvidos na avaliação, bem
como a complexidade dos serviços de
saúde14. Para Demo15,16, as dimensões
objetiva e subjetiva e os termos
quantidade e qualidade não são
dicotômicos, mas complementares. A
dimensão objetiva corresponde à
qualidade formal relacionada com
instrumentos, formas, técnicas e métodos,
podendo ser mensurável e generalizável.
Já a dimensão subjetiva corresponde à qualidade política relacionada com finalidades,
valores e conteúdos, a qual não é mensurável e expressa as singularidades.

“ Ambos os planos – objetivo e subjetivo – correspondem a

dimensões inerentes a fenômenos complexos como o campo da
saúde. Portanto, não se trata de excluir uma das dimensões ou de
priorizar uma sobre a outra, mas de contribuir para uma
concepção ampliada de avaliação11.

”
 21

4.2 Abordagens para avaliação da qualidade em saúde

A avaliação da qualidade em saúde parte de parâmetros ou atributos que vão servir
de referência para a definição de qualidade e a construção dos instrumentos a serem
utilizados na avaliação. Você vai perceber que grande parte dos estudos realizados nessa
área tem se baseado fortemente no quadro conceitual proposto por Donabedian17,18,19 , que
apresenta duas vertentes principais: a primeira baseia-se no modelo sistêmico que observa
a relação entre os componentes da estrutura, do processo e do resultado, enquanto que a
segunda se baseia em dimensões ou atributos que definem a qualidade, conhecidos como
os sete pilares da qualidade – efetividade, eficiência, eficácia, equidade, aceitabilidade,
otimização e legitimidade.

Modelo Sistêmico

Baseado no modelo sistêmico, Donabedian17 propôs a avaliação da qualidade do

cuidado médico a partir da tríade estrutura, processo e resultados. Esse enfoque, muito
utilizado em todo o mundo, tem se mostrado útil na aquisição de dados sobre a presença
ou ausência de atributos que constituem ou definem a qualidade.

Estrutura Processo Resultado

Figura 4. Tríade Donabediana

Fonte: Elaboração própria.
 22

A estrutura corresponde aos instrumentos e recursos, bem como às condições físicas

e organizacionais. Para Champagne e colaboradores20, a abordagem estrutural consiste em
saber em que medida os recursos são empregados de modo adequado para atingir os
resultados esperados. O processo, por sua vez, refere-se às atividades, bens e serviços que
são prestados e como o são. Os autores afirmam tratar-se de saber em que medida os
serviços são adequados para atingir os resultados esperados. Por fim, o resultado observa
os efeitos a partir dos objetivos propostos pela intervenção. Champagne e colaboradores20
afirmam que a apreciação do resultado pretende determinar se os resultados encontrados
correspondem aos esperados, isto é, aos objetivos que a intervenção se propôs a atingir.

Apesar de já termos afirmado que esse modelo vem sendo amplamente utilizado
para avaliar a qualidade de programas e serviços de saúde, ressalta-se que este sofreu
diversas críticas ao longo dos anos. O próprio Donabedian21 reconheceu suas limitações e
recomendou que a melhor estratégia para a avaliação da qualidade requer a seleção de
indicadores representativos, tanto de estrutura quanto de processo e também de resultado.
Silva e Formigli22 citam como principais limitações do modelo de Donabedian as
inconsistências decorrentes da concepção sistêmica para a análise do real. Muitas vezes
esse modelo homogeneíza fenômenos de natureza distinta, como recursos humanos e
materiais que são considerados como estrutura. Também supõe existência de ordem,
harmonia e direcionalidade numa relação funcional, que na prática dos serviços não existe,
visto que pode haver situações nas quais a estrutura não influencia necessariamente no
processo e este nem sempre guarda relação com os resultados.
 23

Apesar das críticas recebidas, o Ademais, qualquer

modelo sistêmico proposto por Donabedian17
teoria apresenta limitações,
tem uma boa aceitabilidade na área da saúde
por apresentar boa compatibilidade com os não conseguindo apreender
programas e serviços de saúde que são toda a complexidade dos
organizados na lógica dos recursos,
aspectos relacionados com
organização, atividades, serviços e efeitos8.
Assim, em que pese suas limitações, o as ações, serviços e sistemas
modelo sistêmico ainda é o referencial de saúde, sendo apenas
teórico mais utilizado para avaliar a
uma aproximação, um
qualidade de programas e serviços de saúde,
em virtude de sua utilidade e simplicidade. recorte do real.

Pilares da Qualidade

Para Donabedian19, as avaliações de qualidade devem partir da definição adotada para

qualidade, pois esta não se constitui em um ente abstrato. A qualidade deve ser definida em
cada avaliação utilizando os atributos denominados pelo autor de sete pilares da qualidade:
efetividade, eficiência, eficácia, equidade, aceitabilidade, otimização e legitimidade. Outros
autores23,24 incorporaram novos atributos aos propostos por Donabedian na tentativa de
caracterizar melhor a qualidade em saúde. Assim, descrevemos abaixo os principais atributos
da qualidade22,23,25:
 24

Eficácia Efetividade Eficiência Equidade

Capacidade de Capacidade de Relação entre o Distribuição dos
produzir o efeito produzir o efeito impacto real e o serviços de acordo
desejado quando desejado quando custo das ações: o com as necessidades
o serviço é “em uso rotineiro”; programa ou da população. Tratar
colocado em consiste na relação serviço é proveitoso desigualmente os
“condições ideais entre o impacto com os recursos desiguais e priorizar a
de uso”. Isto é, ele real e o potencial. empregados? intervenção dos
pode funcionar? Isto é, o programa grupos sociais com
ou serviço maiores
funciona? necessidades de
saúde.

Adequação/
Acesso cobertura
Aceitação Legitimidade
Remoção de Suprimento de Fornecimento de Grau de
obstáculos à número suficiente serviços de acordo aceitabilidade dos
utilização dos de serviços em com as normas serviços ofertados
serviços relação às culturais, sociais e por parte da
disponíveis. necessidades e à expectativas dos comunidade ou da
Relação entre os demanda. Mede a usuários e seus sociedade como um
recursos de poder proporção da familiares. todo.
dos usuários e os população que se
obstáculos beneficia do
colocados pelos programa.
serviços de saúde.
 25

Otimização Técnico-científica
Máximo cuidado efetivo Aplicação das ações de acordo
obtido pelo programa. Uma com o conhecimento e a
vez atingido determinado tecnologia disponível.
estágio de efetividade do
cuidado, melhorias
adicionais seriam pequenas
diante da elevação dos
custos.

A seleção dos atributos deverá ser especificada em cada contexto, dependendo do

objeto a ser avaliado, e deve apresentar uma coerência e interdependência entre si. O
julgamento de valor será influenciado de acordo com o número e a exatidão com que esses
atributos serão explorados. De acordo com Donabedian19, os atributos da qualidade
apresentam certo grau de hierarquia, em que os atributos técnicos como a eficácia,
efetividade e eficiência condicionam os considerados interpessoais, como aceitabilidade e
legitimidade. No entanto, os atributos técnicos dependem dos interpessoais para realizarem
seu potencial.

Por fim, é importante ressaltar que na seleção dos atributos para

avaliação de ações, programas ou serviços, destacando aqui os da
Visa, deve-se ter o cuidado de considerar suas especificidades, uma
vez que, dependendo do contexto, esses aspectos talvez não
apresentem a mesma relevância que no contexto dos serviços de
atendimento direto.
 26

Síntese da aula

Esta aula abordou os principais conceitos da avaliação em saúde, evidenciando a sua

importância no auxílio para a tomada de decisões. Foram apresentadas as diferentes
classificações na avaliação em saúde, que pode ter objetivos oficiais (estratégicos,
formativos, somativos e fundamentais) e oficiosos (sem caráter oficial e explícito, mas
pretendidos pelos gestores, administradores, usuários e/ou avaliadores).

Também foi possível compreender os diferentes julgamentos que a avaliação em

saúde pode produzir com base no tipo da avaliação que está sendo realizada: na avaliação
normativa, com o objetivo de comparar os recursos empregados em uma intervenção, sua
organização (estrutura), os serviços ou bens produzidos (processo), e os resultados obtidos
com critérios e normas; e na pesquisa avaliativa, em que se promove um julgamento de
valor com base em métodos científicos. Abordou-se também a existência de dois tipos de
avaliadores, os internos e os externos, com diferentes papéis em relação ao objeto da
intervenção.

Por fim, a avaliação da qualidade permite a seleção de uma multiplicidade de

abordagens e atributos. A escolha da abordagem mais adequada – quantitativa ou
qualitativa – vai depender da pergunta que se está querendo responder. No entanto, é
possível concluir que a melhoria da qualidade requer o envolvimento de todos os
interessados (gestores, usuários, profissionais) na busca pela melhoria contínua dos
serviços, tornando-se necessário dar mais ênfase ao processo de trabalho e proporcionar
mais investimentos na capacitação de recursos humanos para que sejam obtidos os
melhores resultados.
 27

Referências
1. Figueiró AC, Frias PG, Matos K, Alves CKA. Institucionalização da avaliação em saúde no Brasil: o
processo de implementação de uma política de avaliação para a atenção básica. [2009?].
Mimeografado.

2. Champagne F, Contandriopoulos AP, Brousselle A, Hartz Z, Denis JL. A avaliação no campo da

saúde: conceitos e métodos. In: Brousselle A, Champagne F, Contandriopoulos AP, Hartz Z,
organizadores. Avaliação: conceitos e métodos. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2011. p. 41-60.

3. Scriven M. Evaluation Thesaurus. 4ª ed. Newbury Park: Sage Publications; 1991.

4. Weiss CH. Evaluation: methods for studying programs and policies. 2ª ed. Upper Saddle River, NJ:
Prentice Hall; 1998.

5. Rossi PH, Freeman HE, Lipsey MW. Evaluation: a systematic approach. London; New Delhi;
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Leitura Complementar
Samico I, Felisberto E, Figueiró AC, Frias PG. Avaliação em Saúde: bases conceituais e
operacionais. Rio de Janeiro: Medbook; 2010. 196 p.

Brousselle A, Champagne F, Contandriopoulos AP, Hartz Z. Avaliação: conceitos e métodos.

Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2011. 291 p.