FM.SST.

010
Relatório de investigação e análise de Acidente/incidente
Revisão: 02

Funcionário
Nome:
Função: Setor: Matricula: Admissão: Data de nascimento:

Vacinado(a) contra o Tétano? Se for sim, há quanto tempo? Vacinado(a) contra hepatite? Fez sorologia posterior? Gestante?
[ ] Sim [ ] < 05 anos [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim
[ ] Não [ ] 5-10 anps [ ] Não [ ] Não [ ] Não
[ ] Não sabe [ ] >10 anos [ ] Não sabe [ ] Não sabe [ ] Não sabe
Sobre a fonte
Agente causador:
Unidade: Data de admissão:
Portador de hepatite? Portador de HIV? Usuário de drogas ilícitas? Fez sorologia posterior? Gestante?
[ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim [ ] Sim
[ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não [ ] Não
[ ] Não sabe [ ] Não sabe [ ] Não sabe [ ] Não sabe [ ] Não sabe
Sobre o evento
Data do evento: Houve morte ? [ ] Sim [ ] Não
Horário do evento: Houve lesão ? [ ] Sim [ ] Não
Local de ocorrencia: Houve atendimento ? [ ] Sim [ ] Não
Houve testemunha? [ ] Sim [ ] Não Risco Biológico? [ ] Sim [ ] Não
Testemunha 01:. Necessita Afastamento? [ ] Sim [ ] Não
Testemunha 02:. Ação imediata:

Descrição da Situação Geradora do Acidente

 Sobre a assistência
Local da Assistência Médica:
Data do atendimento: Horário de atendimento:
Houve Internação: [ ] Sim [ ] Não Nome do acompanhante:
Houve afastamento? Se houve afastamento, nº de dias: CID Nome do médico CRM
( ) Sim ( ) Não
Investigação do incidente/Acidente
Causas que contribuiram com o acidente:

Origem das causas:

Agentes que contribuiram para o evento:

Medidas a serem adotadas

Descritivo das ações Responsável Prazo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Responsável pelas Informações

(Assinatura por extenso)

Setor: Funçãor: Matricula: Admissão: Data de preenchimento:

Responsavel da CIPA Responsável pelas ações

(Assinatura por extenso) (Assinatura por extenso)