Lucas Pereira – UFS 99 – Internato

EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS
HAS na emergência: crise hipertensiva ou elevação da pressão arterial?

• “...Nós deletamos o termo “crise”, e definimos como emergências hipertensivas

qualquer condição em que a pressão sanguínea elevada seja acompanhada por
um dano a órgão-alvo ou por alguma outra circunstância que exija a redução
imediata da pressão arterial, como epistaxe grave, quase sempre por drogas anti-
hipertensivas parenterais...” (livro de Kaplan).
• Elevação rápida e inapropriada da PA (> 180/120 mmHg);
• Risco de deterioração rápida de órgãos-alvo;
• Risco de morte imediato ou potencial;
• Sobrevida em 5 anos UH > EH;
• Atualmente existe uma ampla discussão sobre a real existência do diagnóstico
“urgência hipertensiva”. Muitos preconizam que esta classificação necessita
ser atualizada (se não abandonada) e que a maior importância diagnóstica é a
observação dos sinais/sintomas e da disfunção agudo dos órgãos/alvo, mais do
que no valor da PA. Outros acreditam que o termo correto deveria ser “elevação
da PA sem LOA em evolução”.
• Fisiopatologia: elevação aguda de PA→ falha da autorregulação cerebral e
renal→ aumento de RVP→ isquemia→ proliferação miointimal→ agressão
órgãos alvo→ elevação da PA (círculo vicioso).

•
• PAS >180 mmHg e/ou PAD >120 mmHg→ NÃO→ HAS severa não controlada
sem LOA aguda ou elevação marcada da PA→ Conduta: orientação para o
tratamento adequado de sua hipertensão (tratamento ambulatorial). Pode ofertar
o medicamento que ele já usa por via oral (geralmente esses pacientes não
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tomam o remédio todos os dias – perguntar se tomou hoje). NÃO fazer captopril
em baixo da língua ou lasix.
• PAS >180 mmHg e/ou PAD >120 mmHg→ SIM→ Tem LOA
aguda/progressiva/piorando? → NÃO→ droga oral na sala de emergência
(captopril, clonidina...), as vezes manter o paciente internado, se eu não
conseguir em até 6h reduzir a PA em 30% da PAM ou colocar entre 160/100-
110 mmHg (manter internado para fazer o ajuste das drogas); fora de CTI.
• PAS >180 mmHg e/ou PAD >120 mmHg→ SIM→ Tem LOA
aguda/progressiva/piorando? SIM→ Elevação severa da PA com LOA aguda ou
Emergência Hipertensiva→ admitido em ambiente de terapia intensiva→
redução mais agressiva da PA→ manejo com drogas IV.
• LOA→ encefalopatia hipertensiva, IVE/EAP, dissecção aórtica, pré-eclâmpsia
ou eclampsia, crise de feocromocitoma.
HAS severa NÃO controlada
• PA <180/120 mmHg
• Ausência de LOA aguda, a PA deve ser reavaliada após a resolução do quadro.
• PA pode estar associada a dor, ansiedade, EAB
• Se PA >180/115 mmHg – uso anti-hipertensivo oral pode ser considerado.
• Iniciar anti-hipertensivo na sala de emergência não é necessário, encaminhe.
• Redução rápida de PA na sala de emergência em pacientes assintomáticos: não
fazer isso (pode levar a quadros de isquemia cerebral).
• Caso se opte por anti-hipertensivo em assintomáticos, a PA deve ser reduzida
gradualmente, e não se espera normalização da PA.
• Não há respaldo para o uso de anti-hipertensivos na sala de emergência! No
máximo fazer o medicamento de uso regular e orientar para controle
ambulatorial! Caso uso de anti-hipertensivos (medicamento usual) na sala de
emergência, reduzir 30% da PAM ou alcançar PA: 150-160/100-110mmHg (em
até 6h).
Elevação grave de PA SEM LOA: PA >180/120mmHg + ausência de LOA nova ou
agravada.
• Há indicação para o uso de anti-hipertensivos na sala de emergência!
• Pode haver necessidade de internação hospitalar
• Medicação habitualmente oral
• Reduzir 30% da PAM ou alcançar PA: 150-160/100-110mmHg (em até 6h).
• Normalização em 24-48h.
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Emergência hipertensiva
• Elevações graves na PA (>180/120 mmHg) associadas a evidência de LOA nova
ou piorada.
• Mortalidade em 1 ano > 79%. Mediana de sobrevivência é de 10,4 meses se a
emergência for deixada sem tratamento.
• Risco iminente de morte ou de deterioração de órgão-alvo.
• Requer redução imediata da PA em minutos ou horas.
• Requer admissão hospitalar = sempre (CTI)
• Medicação por via intravenosa.
• Recomendações gerais:
✓ Reduzir PA < ou igual a 25% na primeira hora.
✓ Reduzir PA 160/100 a 110mmHg em 2 a 6h.
✓ PA 135/85 mmHg 24 a 48h.
✓ Opções terapêuticas no Brasil: nitroprussiato de sódio (Nipride),
nitroglicerina, labetalol, esmolol, metoprolol, hidralazina e enalaprilato.
✓ Os exames complementares deverão ser realizados conforme o
envolvimento dos órgãos-alvo:
❖ SNC (TC, RNM e punção lombar);
❖ Sistema cardiovascular (ECG, RX de tórax, ECO, marcadores de
necrose miocárdica, angiotomografia, ressonância);
❖ Sistema renal (urina de rotina, ureia, creatinina, eletrólitos e
gasometria).
• HAS acelerada ou maligna
✓ HAS prévia: aumento da PA (PAM > 150 mmHg) → alterações locais
nos vasos (disfunção endotelial, deposição plaquetas, proliferação mio-
intimal) e sistêmica (+SRAA, +SNS, hipovolemia, mais estímulo)→
dano vascular (hiperplasia e esclerose) e consequentemente isquemia de
órgãos-alvo.
✓ Principais órgãos-alvo envolvido: Rim
✓ HAS renovascular é uma causa comum (20-35%)
✓ Prognóstico: sobrevida em 1 ano sem tto 10-20%.
✓ Presença de insuficiência renal piora o prognóstico.
• Dissecção aórtica
✓ Fisopatologia: Shear stress= PA estrela do filme!
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✓ Redução emergente dos níveis pressóricos e FC!

✓ PAS= 120mmHg em 20 minutos!
✓ Medicação de escolha: BB + nitroprussiato (respeitar essa ordem, pois o
nitroprussiado, apesar de ser um excelente vasodilatador, ele tem
também o efeito de aumento da FC. Por isso precisa primeiro
betabloquear o paciente e depois fazer o nitroprussiato).
✓ Evitar hidralazina e diazóxido pois aumentam a FC
✓ O controle da PA/FC é “ponte” para intervenção! O tratamento é
fundamentalmente cirúrgico!
✓ Meta: PAS < 100mmHg e FC em torno de 60 bpm. Alcançados na
primeira hora!
✓ Ampliação do termo: síndromes aórticas agudas (hematoma intramural,
etc).
• IVE/EAP hipertensivo
✓ Fisiopatologia: ICFEP aguda/ efeito Anrep= PA é a estrela!
✓ Redução urgente dos níveis pressóricos (30 min- 1h).
✓ Medicação de escolha: Nitroprussiato de sódio (nipride – potente
vasodilatator – baixa pressão rapidamente) ou Tridil (suspeita de SCA –
melhor opção) + diurético de alça (lasix, morfina, nitrato, oxigênio) Se
usa a morfina por é um vasodilatador e um ansiolítico (dose baixa – 2 a
4mg, IV).
✓ Evitar hidralazina e diazóxido (FC).
✓ Não esquecer da terapêutica adicional (VNI).
✓ Meta: PA 150-160/90-100 mmHg até a 6h.
• Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia
✓ Elevação de PA após a 20 semana de gestação.
✓ PA > 140/90 mmHg ou PAD > 15 mmHg e/ou PAS > 30 mmHg do
início da gestação.
✓ Proteinúria, edema de MMII, crise convulsiva (síndrome HELP)
✓ Resposta hipertensiva é PLACENTA!
✓ Medicação de escolha é a Hidralazina.
✓ Outras drogas: verapamil, nifedipina.
✓ Crise convulsiva – sulfato de Mg IV
✓ Contraindicação absoluta: IECA/BRA/Espironalactona!
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✓ Pode ocorrer no PUERPÉRIO! Até 4 semanas pós-parto!

• Crise Adrenérgica
✓ Feocromocitoma, cocaína/LSD, retirada de clonidina/metildopa/BB, uso
de anoréticos, suplementos, descongestionantes).
✓ Elevação de PA, taquicardia, sudorese, cefaleia, rubor facial.
✓ Corrigir fator desencadeante.
✓ Nicardipina, fenoldopan, verapamil ou fentolamina, associados com
benzodiazepínicos (cuidado)
✓ Beta + alfa bloqueador= feocromocitona
✓ Não usar BB no cocainômano (classe III).
• Encefalopatia Hipertensiva
✓ Aumento da PAM acima do limite máximo de autorregularão
✓ Vasoconstricção→ Vasodilatação difusa→ Hiperfluxo cerebral → edema
cerebral
✓ Previamente hipertensos: PAM >180 mmHg// previamente normotensos
PAM > 120mmHg.
✓ Mais comum em previamente normotensos.
✓ Cefaleia, tontura, distúrbios visuais, déficit focal, convulsões, coma
(garantir que não é AVC)
✓ Nitroprussiato de sódio / nicardipina / labetalol
✓ Reduzir 25% PAM em 1hora: reduzir para PA: 160/100-110 mmHg na 2ª
e 6ªh. Normalizar em 24-48h!