TUTORIAL 2) Manchas no corpo e febre

Objetivo 1) Discorrer sobre as doenças exantemáticas da infância (destacar as de notificação

compulsória)
Pediatria – vol. 1 2017 MED CURSO

- Os termos exantema ou rash são utilizados para descrever a presença de uma erupção
cutânea disseminada. As doenças exantemáticas nada mais são do que um grupo de
condições caracterizadas pelo surgimento agudo desta erupção. Dentre as diversas etiologias
para as doenças exantemáticas, encontramos causas infecciosas, medicamentosas e
reumatológicas, dentre outras. As infecções, sejam bacterianas, virais, fúngicas ou por
protozoários, representam as principais causas de exantema com febre na infância.
- Existem diversos mecanismos fisiopatológicos envolvidos no desenvolvimento da erupção
cutânea apresentada por esses pacientes. Alguns agentes infecciosos, como o vírus varicela-
zóster, levam à erupção por invasão e multiplicação direta na pele. Também é possível que as
lesões sejam resultantes da ação de toxinas (como na escarlatina), de processos
imunoalérgicos com expressão cutânea, ou de danos vasculares com necrose da pele. Mais de
um mecanismo pode estar presente em uma mesma doença.
- As doenças exantemáticas infecciosas têm uma evolução clínica que pode ser dividida em
algumas fases. O primeiro é o período de incubação.
- O período de incubação é aquele que vai do momento do contágio (que corresponde à
entrada do agente infeccioso no organismo) até o surgimento dos primeiros sinais e sintomas.
No período de incubação, o paciente já está infectado, mas não apresenta qualquer
manifestação da doença. Veremos que cada uma das afecções tem um período de incubação
distinto. De um modo geral, as infecções virais têm um período de incubação mais prolongado,
que costuma variar entre uma e três semanas. Já os agentes bacterianos têm um período de
incubação mais curto, que dura poucos dias. O período de incubação se encerra quando
surgem as primeiras manifestações clínicas.
- A fase prodrômica compreende os sintomas e sinais que surgem antes do aparecimento do
exantema. Na fase prodrômica, o paciente já apresenta sinais e sintomas e é contagioso.
Muitos dos sinais e sintomas encontrados nessa fase são inespecíficos, incluindo sinais
constitucionais como febre, mal-estar, adinamia e sintomas catarrais (obstrução nasal, coriza,
hiperemia de orofaringe, lacrimejamento, conjuntivite). Além disso, nessa fase já podemos ter
a presença de alterações nas superfícies mucosas, que recebem o nome de enantema. Quando
os pródromos surgem, sabemos que o paciente está doente, mas, às vezes, ainda nem
suspeitamos de que estejamos diante de uma doença exantemática. Da mesma maneira que
ocorre com o período de incubação, os pródromos terão durações diferentes em cada doença.
Em algumas situações, você verá que os pródromos podem estar completamente ausentes e a
primeira manifestação será o surgimento da erupção cutânea propriamente dita.
- Fase exantemática: É caracterizada pelo surgimento do exantema. Sempre que você for
avaliar a descrição do exantema, é importante que você tente responder as seguintes
perguntas: Qual é o aspecto das lesões? Como essas lesões progridem? O que ocorre quando
essas lesões desaparecem? Há descamação?
- Os exantemas mais comuns são maculopapulares ou vesiculares. Nos exantemas
maculopapulares temos o predomínio de lesões maculares (apenas alteração da cor) e/ou
papulares (lesões elevadas com menos de 0,5 cm de diâmetro). Podemos descrever o aspecto
apenas como maculopapular, mas algumas peculiaridades também permitem a caracterização
da erupção pelos seguintes termos:
• Morbiliforme: caracterizado pela presença de lesões maculopapulares avermelhadas, com
pele sã de permeio, podendo confluir. O principal exemplo é o exantema encontrado no
sarampo (que é um Morbillivírus).
• Rubeoliforme: é um exantema semelhante ao morbiliforme, mas as lesões aqui têm uma
coloração mais clara (rosada) e as pápulas são menores. É o exantema mais característico dos
quadros de rubéola.
• Escarlatiniforme: consiste em um acometimento homogêneo da pele por lesões papulares
puntiformes (micropapulares). Referente à escarlatina, evidentemente.
• Urticariforme: caracterizado por lesões maculopapulares eritematosas, maiores e de limites
imprecisos. Podemos encontrar quadros de exantema urticariforme nas alergias
medicamentosas, mas também em doenças infecciosas.
- Aspecto vesicular: Caracteriza-se pela presença de vesículas, que são lesões de conteúdo
líquido e seroso com até 1 cm de diâmetro. Essas lesões podem desenvolver um conteúdo
purulento, passando a ser chamadas de pústulas. Encontramos este tipo de exantema nos
casos de varicela e herpes-zóster.
- Além dos exantemas maculopapulares e vesiculares, também podemos ter exantemas
somente papulares, petequiais ou purpúricos e nodulares. Os exantemas petequiais ou
purpúricos podem estar associados a algumas doenças graves, como a meningococcemia, mas
não serão objeto de estudo neste texto.
- Após a descrição do aspecto, vamos identificar de que forma as lesões progridem, isto é,
onde surgem e para onde vão. A progressão pode ser essencialmente craniocaudal ou
centrífuga (surge no centro do corpo e progride em direção às extremidades).
- E, por fim, a avaliação da descamação também vai nos auxiliar. Em algumas condições, o
desaparecimento das lesões cutâneas pode ser acompanhado do surgimento de descamação.
O primeiro passo é avaliarmos se a descamação está ausente ou presente. Se estiver presente,
poderá ser de dois tipos:
• Furfurácea: quando há uma descamação fina, como uma “caspa”. É o tipo de descamação
que encontramos no sarampo.
• Lamelar ou laminar: é uma descamação grosseira, em “lascas” de pele maiores. É a
descamação que ocorre nas extremidades na escarlatina ou na doença de Kawasaki.
- Fase de Convalescença: É a fase de recuperação. Na maioria das doenças sequer
encontramos a descrição de qualquer manifestação que possa ser incluída nessa fase. Alguns
autores incluem a descamação cutânea dentro desta fase, outros preferem colocá-la dentro da
fase exantemática.
- As doenças exantemáticas foram descritas em uma determinada ordem histórica e foram
numeradas desta maneira. Assim temos:
 Primeira doença → sarampo
 Segunda doença → escarlatina
 Terceira doença → rubéola
 Quarta doença → doença de Filatov-Dukes (escarlatina atípica, não é mais considerada uma
doença específica)
 Quinta doença → eritema infeccioso
 Sexta doença → exantema súbito

SARAMPO:
- O sarampo é uma doença altamente contagiosa e já foi uma das principais causas de óbito
por doença infecciosa em nosso meio, sobretudo nos menores de cinco anos.

ETIOLOGIA:
- A doença é causada pelo vírus do sarampo, um vírus de RNA que pertence ao gênero
Morbillivirus da família Paramyxoviridae. Os humanos são os únicos hospedeiros naturais
deste agente. O vírus contém algumas proteínas estruturais principais, sendo que duas delas (a
proteína de fusão e a hemaglutinina, F e H, respectivamente) são as mais importantes na
indução da resposta imune. Os anticorpos neutralizantes produzidos pelo organismo infectado
conferem imunidade duradoura e são dirigidos principalmente contra a proteína H.

EPIDEMIOLOGIA:
- A vacinação contra o agente mudou drasticamente a história desta condição e a transmissão
endêmica do vírus já foi interrompida em vários países. Infelizmente, o sarampo continua
sendo responsável por um inaceitável número de óbitos em algumas áreas do mundo.
- As estratégias de vacinação responsáveis por essa mudança no perfil epidemiológico da
doença incluem o uso da vacina de rotina na rede básica de saúde, a adoção do bloqueio
vacinal pós-exposição e a vacinação indiscriminada em campanhas de seguimento. A atual
vacina disponibilizada em nossa rede pública é composta por um agente vivo atenuado.
- Aceita-se que o último caso autóctone de sarampo no Brasil tenha ocorrido em 2000, no
Mato Grosso do Sul. Ainda assim, tivemos a confirmação de centenas de casos em território
nacional desde então. Entre dezembro de 2013 e meados de 2015, foram confirmados 916
casos apenas no estado do Ceará, sendo que foram notificados mais de 4.000 casos suspeitos.
Após dez semanas sem a identificação de nenhum novo caso, considerou-se este surto
encerrado em 24 de setembro de 2015.
- De todo modo, fica o alerta: muito embora o sarampo seja uma doença considerada
eliminada no Brasil, não podemos relaxar. O intenso fluxo de viajantes internacionais torna
obrigatório o rigor nas estratégias de vigilância epidemiológica para rápida detecção dos casos
e adoção de medidas específicas de controle.
- A morbidade e mortalidade são maiores nos menores de cinco anos (principalmente nos
menores de um ano) e nos maiores de 20 anos. Os principais fatores de risco associados ao
aumento na morbimortalidade são as aglomerações, a desnutrição grave, a hipovitaminose A e
os quadros de imunossupressão.
- NOTIFICAÇÃO: O SARAMPO É DOENÇA DE NOTIFICAÇÃO OBRIGATÓRIA E IMEDIATA!

PATOGÊNESE:
- Período de incubação: o período de incubação dura entre 8 e 12 dias e, nesta fase, não há
manifestações clínicas. O vírus penetra na mucosa conjuntival ou do trato respiratório e migra
em direção aos linfonodos regionais; segue-se a primeira viremia, com disseminação para o
sistema reticuloendotelial. A segunda viremia espalha o vírus pelas superfícies corporais,
dando início à fase prodrômica.
- Fase prodrômica: é nesta fase que começa a ocorrer a replicação do vírus em todas as células
do corpo, inclusive no sistema nervoso central. Agora, terá início o processo de necrose do
epitélio, multiplicação viral e formação das células gigantes. A infecção de toda a mucosa
respiratória será a responsável pela coriza e tosse classicamente encontradas na doença. Será
nesta fase que o paciente começará a eliminar o vírus, antes mesmo que você suspeite que
esteja diante de um caso de sarampo.
- As células infectadas se fundem e dessa fusão surgem células gigantes multinucleadas. Essas
células são patognomônicas do diagnóstico de sarampo e recebem o nome de células gigantes
de Warthin-Finkeldey (FIGURA 1), quando encontradas no sistema reticuloendotelial, ou
células epiteliais gigantes, quando encontradas no epitélio respiratório e outras superfícies
epiteliais. Um dado importante é que o vírus do sarampo infecta os linfócitos T CD4+, o que
resulta na supressão da resposta imune Th1 e outros efeitos imunossupressores.
- Fase exantemática: o surgimento do exantema coincide com o surgimento de anticorpos
séricos. Por isso ocorre uma diminuição progressiva dos sintomas após o início da erupção
cutânea.

TRANSMISSÃO:
- Já vimos que a transmissão começa ainda na fase prodrômica. O período de
transmissibilidade se inicia cerca de três dias antes da erupção cutânea e vai até quatro/seis
dias após seu início, sendo que a transmissão é mais intensa de dois dias antes até dois dias
após o início do exantema. Guarde esse período como uma referência geral, pois, como vimos
lá na introdução, encontramos algumas diferenças na literatura. Um dado de fundamental
importância prática é que os pacientes imunodeprimidos podem eliminar o vírus durante toda
a duração da doença.
- A entrada do vírus no organismo ocorre pela mucosa do trato respiratório e conjuntiva. O
vírus é transmitido pelo indivíduo infectado através de gotículas de secreção respiratória ou
por pequenas partículas de aerossol que o mantém em suspensão no ar por até uma hora.
Você não precisa estar face a face com o indivíduo infectado para ser contaminado. Como o
vírus permanece suspenso no ar mesmo após a saída do doente daquele ambiente, basta você
adentrar no local em que esteve o paciente infectado que você poderá contrair a infecção! É
também por esse motivo que os pacientes internados com sarampo devem ser mantidos em
precaução de contato aéreo.
- Cerca de 90% dos indivíduos susceptíveis que se expõe ao vírus irão adquirir a doença. A
suscetibilidade ao vírus na população não vacinada é geral, ou seja, os indivíduos que não
foram vacinados, não tiveram a doença ou não receberam anticorpos passivamente têm alto
risco de desenvolver o quadro. A primeira dose da vacina é habitualmente administrada com
12 meses de idade. Nos primeiros meses de vida, os filhos de mulheres que tenham tido
sarampo ou que tenham sido vacinadas possuem anticorpos que foram transmitidos por via
transplacentária. Essa proteção é apenas temporária, pois o recebimento passivo de
anticorpos não desencadeia uma memória imunológica.

CLÍNICA:
- O paciente com sarampo parece apresentar uma doença grave. Alguns descrevem esse
doente como “um paciente que se sente miserável”!
- Fase prodrômica: Essa fase dura poucos dias (entre dois e quatro). Basta que você se lembre
da agressão que o vírus promove na mucosa respiratória e será fácil lembrar dos sintomas
encontrados. O sarampo é a doença exantemática que tem os pródromos mais ricos e bem
caracterizados.
• Febre: a elevação da temperatura é progressiva e atinge seu máximo no início do exantema
(no 2o ou 3o dia), decaindo progressivamente a partir daí. Analisando a FIGURA 2, você já
tinha percebido essa relação. Repare como a temperatura vai subindo e, após a erupção, vai,
pouco a pouco, caindo.
• Conjuntivite: a conjuntivite pode ser encontrada em outras doenças exantemáticas, mas a
conjuntivite no sarampo é tão intensa que chega a estar associada com fotofobia. É uma
conjuntivite tipicamente não purulenta. Veja a imagem na FIGURA 3.
• Tosse: a tosse é bastante intensa e é um sintoma marcante do sarampo.
• Manchas de Koplik: o sarampo tem um enantema patognomônico, que são as manchas de
Koplik (FIGURA 4). Se esse sinal estiver bem caracterizado, podemos pensar no diagnóstico
mesmo antes da fase exantemática. As manchas de Koplik surgem entre um e quatro dias
antes do exantema e consistem em pequenas manchas brancoazuladas com 1 mm de
diâmetro e halo eritematoso. São tipicamente identificadas na mucosa jugal, na altura dos pré-
molares. Podem se disseminar por toda a cavidade oral e também podem ser identificadas na
conjuntiva e mucosa vaginal.
-

Fase exantemática: O exantema típico dura em torno de cinco dias.

- Qual é o aspecto das lesões? A erupção cutânea consiste em lesões maculopapulares
eritematosas, que são facilmente perceptíveis, com áreas de pele sã de permeio, podendo
confluir em algumas áreas. Esse exantema é chamado de morbiliforme. Veja a FIGURA 5: não
há qualquer dúvida de que o paciente apresenta um exantema.

- Como essas lesões progridem? Essa erupção tem algumas peculiaridades: tem progressão
craniocaudal lenta e começa na fronte (próximo à linha de implantação capilar), na região
retroauricular e na nuca. As lesões progridem para o tronco e atingem as extremidades no
terceiro dia da fase exantemática. Em até 50% dos casos pode ocorrer o acometimento da
região palmoplantar. A confluência das lesões costuma ocorrer na face e porção superior do
tronco.
- Fase de convalescença ou remissão: O que ocorre quando essas lesões desaparecem? Ocorre
descamação! O exantema adquire aspecto acastanhado e desaparece na mesma sequência em
que surgiu, dando lugar a uma fina descamação da pele, com aspecto furfuráceo (“semelhante
a farelo”), como mostrado na FIGURA 6.
- A tosse é o último sintoma a desaparecer. A linfadenomegalia está descrita em casos mais
graves e é mais proeminente na região occipital e cervical.

DIAGNÓSTICO:
- A avaliação inespecífica pouco ajuda e o que se observa é uma redução global da
leucometria, mais acentuada na linhagem linfocitária. As provas de atividade inflamatória,
como a VHS e a proteína C reativa são normais, a menos que exista alguma complicação
bacteriana.
- O diagnóstico laboratorial pode ser estabelecido pela detecção de anticorpos IgM no sangue,
na fase aguda da doença. A IgM costuma ser identificada entre um e dois dias após o início do
exantema e permanece elevada por até um mês. Quando a coleta é feita nas primeiras 72
horas após o início do exantema e o resultado é negativo, deve ser solicitada uma nova
amostra. Os anticorpos específicos da classe IgG também podem eventualmente aparecer na
fase aguda da doença e são detectados por muitos anos após a infecção. Existem diversas
técnicas laboratoriais para a identificação desses anticorpos, mas o método mais utilizado é a
técnica ELISA. O Ministério da Saúde reitera a importância de se assegurar a coleta de amostra
de caso suspeito, sempre que possível, no primeiro atendimento. Veja qual o roteiro de
investigação proposto pelo Ministério (FIGURA 7).
- Além da identificação dos anticorpos, o diagnóstico específico também pode ser feito pelo
isolamento das próprias partículas virais de espécimes como sangue, secreções respiratórias e
urina. Devem ser coletados espécimes clínicos para a identificação viral, com o intuito de se
conhecer o genótipo do vírus, diferenciar caso autóctone de importado e vírus selvagem do
vacinal.
- É possível a detecção molecular do vírus por reação em cadeia de polimerase (PCR), mas isso
é usado apenas como ferramenta de pesquisa.

COMPLICAÇÕES:
- Na descrição da patogênese, tínhamos falado sobre a agressão que o vírus promove na
mucosa respiratória e sobre o sistema imune. As complicações secundárias ao sarampo são
atribuídas principalmente a esses eventos.
- Pneumonia: É a principal causa de morte no sarampo! O acometimento do pulmão pode
ocorrer tanto pela ação lesiva do próprio vírus no parênquima (pneumonia por células
gigantes) quanto por superinfecção bacteriana (por S.pneumoniae, H.influenzae ou S.aureus),
que é favorecida pela lesão tecidual provocada pelo vírus associada à depressão imunológica.
A pneumonia grave pelo sarampo pode levar ao desenvolvimento de bronquiolite obliterante.
- Otite média agua: É a complicação bacteriana mais comum do sarampo! Qual é a
complicação bacteriana mais comum das infecções das vias aéreas superiores? A otite média
aguda.
- Bronquiolite, traqueíte, crupe, sinusite, mastoidite... Todo o trato respiratório pode ser
acometido.
- Focos de tuberculose pulmonar podem sofrer reativação com o sarampo, já que a infecção
pelo vírus leva à supressão da imunidade celular. A prova tuberculínica do paciente infectado
pode tornar-se temporariamente não reatora. A vacina pode ter esse mesmo efeito.
- Diarréia e vômitos: São manifestações comuns na evolução do sarampo e podem levar à
desidratação. A análise da mucosa intestinal desses pacientes revela a formação de infiltrados
de células gigantes.
- Apendicite: Pode ocorrer por hiperplasia linfoide na mucosa local, com consequente
obstrução luminal.
- Convulsões: Crises febris acontecem em menos de 3% das crianças com sarampo.
- Encefalite: encefalite é uma complicação grave, que tem um prognóstico desfavorável.
Acredita-se que o quadro seja uma complicação pós-infecciosa, mediada imunologicamente,
ou seja, não decorra da agressão direta do vírus ao sistema nervoso central. As manifestações
clínicas surgem ainda na fase exantemática e incluem convulsões, letargia, irritabilidade e
coma.
- Esta complicação merece um destaque especial. A Panencefalite Esclerosante Subaguda
(PEES) é uma rara doença neurodegenerativa crônica e fatal, que ocorre cerca de sete a dez
anos após a infecção pelo vírus do sarampo. Ocorre principalmente em crianças que tenham
tido a infecção antes dos dois anos de idade. A patogênese da PEES é bastante complexa e
parece envolver uma combinação de fatores do hospedeiro (imaturidade imunológica) e
fenômenos de replicação viral. O que ocorre nesses casos é que, após entrar no organismo, o
vírus se torna capaz de residir e se propagar dentro dos neurônios durante muitos anos. Em
um determinado momento, as partículas virais voltam a se reativar, causando destruição
neuronal, necrose e inflamação progressivas. Os vírus identificados no sistema nervoso desses
pacientes não apresentam uma proteína estrutural (proteína M).
- Sarampo hemorrágico/sarampo negro: Frequentemente fatal. Cursa com lesões
hemorrágicas na pele e trombocitopenia.
- Infecção na gravidez: Está associada à alta morbidade na gestante, abortamento,
prematuridade e natimortos.

TRATAMENTO:
- Não há tratamento específico. A internação hospitalar está indicada nos casos graves. As
medidas de suporte incluem hidratação adequada, uso de antipiréticos (como acetaminofeno;
dipirona), uso de oxigênio umidificado (para os pacientes com comprometimento respiratório)
e suporte ventilatório nos casos graves. Não é recomendado o uso de antibioticoterapia
profilática.
- A ribavirina tem efeito in vitro contra o sarampo. O seu uso, com ou sem gamaglobulina
associada, parece ter benefício em alguns casos, mas não é licenciada nos EUA para esse fim.
- A única droga realmente utilizada é a vitamina A. A hipovitaminose A é um reconhecido fator
de risco para a doença e o uso da vitamina é capaz de promover a redução da morbidade e
mortalidade do sarampo.
- A Organização Mundial de Saúde recomenda que se administre a vitamina A em todas as
crianças em duas doses (no mesmo dia do diagnóstico e no dia seguinte) da seguinte forma:
• Crianças < 6 meses: 50.000 UI em cada dose.
• Crianças 6-12 meses: 100.000 UI em cada dose.
• Crianças > 12 meses: 200.000 UI em cada dose.
- A dose de vitamina A é novamente repetida após quatro semanas nas crianças com
alterações oftalmológicas que indiquem a carência dessa vitamina.

RUBÉOLA:
- A rubéola é uma doença que costuma ter evolução benigna na infância. Pode lembrar uma
forma branda de um caso de sarampo.
- A grande preocupação relacionada a esta infecção é com a síndrome da rubéola congênita. A
infecção no início da gestação é devastadora e pode acarretar em abortamentos, natimortos
ou malformações congênitas graves.
- Graças a algumas medidas, no final de 2015 o Brasil recebeu o certificado de eliminação da
rubéola e da síndrome da rubéola congênita, conferido pela Organização Mundial da Saúde.

ETIOLOGIA:
- A doença é causada pelo vírus da rubéola, um vírus de RNA do gênero Rubivírus da família
Togaviridae. O único reservatório é o homem.

EPIDEMIOLOGIA:
- Na era pré-vacinal, a rubéola era uma doença mais comum em pré-escolares e escolares.
Com a introdução da vacina, a maior incidência passou a ser verificada em jovens com mais de
19 anos. No ano de 2008, ocorreu no Brasil a maior campanha de vacinação contra rubéola já
realizada no mundo, objetivando justamente imunizar os adultos. A cobertura vacinal geral foi
de aproximadamente 95% da população-meta e essa ação já teve impacto sobre a
epidemiologia da infecção desde então. Em todos os estados foram vacinados os homens e
mulheres com idade entre 20 e 39 anos, e em alguns estados foram vacinados também os com
idade entre 12 e 19.
- NOTIFICAÇÃO: A RUBÉOLA É DOENÇA DE NOTIFICAÇÃO OBRIGATÓRIA E IMEDIATA!

TRANSMISSÃO:
- A transmissão se dá através do contato com as secreções nasofaríngeas provenientes do
paciente infectado. O período de maior transmissibilidade vai de cinco dias antes até seis dias
após o início do exantema, embora possa ocorrer eliminação do vírus por um período mais
extenso. Mesmo os pacientes com infecção subclínica são capazes de infectar os suscetíveis.
Embora não seja frequente, também é possível a transmissão indireta pelo contato com
objetos contaminados com secreções nasofaríngeas, sangue e urina.

PATOGÊNESE:
- Os aspectos fisiopatológicos da rubéola não são completamente conhecidos. O vírus entra no
organismo através do epitélio respiratório, dissemina-se pelos linfonodos regionais e daí
ocorre a viremia com disseminação sistêmica. Há inflamação linforreticular, infiltrado
mononuclear perivascular e infiltrado meníngeo.

CLÍNICA:
- A doença pós-natal é leve e breve. Da mesma maneira que ocorre com várias doenças virais,
o quadro nas crianças é mais leve do que o encontrado nos adultos. As infecções subclínicas
são bastante frequentes e até 25-40% das crianças não apresentam o exantema.
- O período de incubação dura em torno de 14 a 21 dias e as manifestações clínicas, quando
surgem, distribuem-se em duas fases: prodrômica e exantemática.
- Fase prodrômica: Os pródromos são mais comuns nos adolescentes e adultos e costumam
estar ausentes nas crianças. Essa fase tem duração de poucos dias e podemos encontrar
sintomas inespecíficos, como febre baixa, dor de garganta, conjuntivite, cefaleia, mal-estar e
anorexia. Esses sintomas vão desaparecendo aos poucos após o início do exantema. Porém, o
que realmente nos ajuda, é a identificação de linfadenomegalia. As cadeias mais acometidas
são suboccipital, retroauricular e cervical posterior. Veja a FIGURA 8, de um paciente com a
doença.
- O livro Nelson Textbook of Pediatrics (20th ed.), indica que a cadeia cervical tipicamente
acometida é a anterior, não a posterior. Isso é diferente do que está descrito na imensa
maioria das referências. Se na sua prova pintar uma “cadeia cervical anterior”, já sabe de onde
a banca tirou isso.
- Fase exantemática: Qual é o aspecto das lesões? O exantema da rubéola é maculopapular
róseo (rubeoliforme). As lesões são bem menos evidentes do que aquelas do sarampo. Veja a
FIGURA 9 e observe como o aspecto é diferente do que o que você viu anteriormente.

- Como essas lesões progridem? As primeiras lesões surgem na face e pescoço e a

disseminação ocorre para o tronco e extremidades, de forma mais rápida do que ocorre no
sarampo. Quando as lesões surgem no tronco, podem já estar desaparecendo da face. A
duração total do exantema não costuma ultrapassar três dias. Essas lesões podem coalescer na
face e, ao desaparecerem, não apresentam descamação.
- Existe mais algum dado característico dessa fase? Lá no sarampo tínhamos as manchas de
Koplik, que eram patognomônicas do diagnóstico. Aqui na rubéola também temos alterações
características, embora não patognomônicas, que são chamadas manchas de Forchheimer.
Estas manchas consistem em lesões puntiformes rosadas identificadas no palato mole e
podem ser identificadas quando o exantema surge.
DIAGNÓSTICO:
- O diagnóstico mais provável com base no quadro clínico é uma coisa, outra coisa é o
diagnóstico de certeza. Se você atendesse uma criança com exantema maculopapular e
linfadenomegalia, você teria coragem de garantir para a família de que “sem sombra de
dúvidas” o diagnóstico era de rubéola apenas com base nisso? Claro que não! Até mesmo
porque a rubéola não é mais uma doença comum em nosso meio. A confusão entre o
diagnóstico de rubéola e outras doenças infecciosas é comum na vida real e a avaliação
complementar torna-se necessária.
- Os achados em exames inespecíficos são pouco característicos e incluem leucopenia,
neutropenia e trombocitopenia discreta.
- O diagnóstico laboratorial de fato é feito pela detecção de anticorpos IgM no sangue na fase
aguda da doença. Os anticorpos específicos da classe IgG podem eventualmente aparecer na
fase aguda e, geralmente, continuam sendo detectados muitos anos após a infecção. Existem
diferentes técnicas laboratoriais para identificação dos anticorpos, mas, no Brasil, a rede
laboratorial de saúde pública de referência utiliza a técnica de ELISA para detecção de IgM e
IgG para a rubéola.
- O que diz o Ministério da Saúde? Todos os casos suspeitos devem ter amostra coletada
preferencialmente no primeiro atendimento. As amostras oportunas são aquelas obtidas entre
o 1º e 28º dia de surgimento do exantema ou início dos sintomas. Os resultados IgM positivo
ou indeterminado, independente da suspeita, devem ser comunicados imediatamente à
vigilância epidemiológica para a realização da reinvestigação e da coleta da segunda amostra
de sangue.
- A identificação viral também é feita com o objetivo de identificar o padrão genético circulante
no país, diferenciar os casos autóctones da rubéola dos casos importados e diferenciar o vírus
selvagem do vírus vacinal. O vírus pode ser identificado na urina, nas secreções nasofaríngeas,
no sangue ou em tecidos do corpo. As amostras devem ser coletadas até o 5º dia a partir do
início do exantema (a urina é o material de escolha).

COMPLICAÇÕES:
- Como já dito, a doença é benigna. As complicações da rubéola pós-natal não são comuns e
não costumam ser graves.
- Uma complicação que vale a pena ser guardada é a artrite. É mais comum em mulheres
adultas e acomete principalmente as pequenas articulações das mãos. Surge cerca de uma
semana após o início do exantema e é uma complicação autolimitada, que costuma resolver-se
em algumas semanas.
- Outra complicação, também de curso autolimitado, é um quadro de trombocitopenia, que
pode manifestar-se com petéquias, epistaxe, sangramento gastrointestinal e hematúria.
Também é mais comum no sexo feminino e em crianças.
- As complicações da rubéola também podem atingir o sistema nervoso central. A encefalite
pós-infecciosa não é comum e é caracterizada pelo surgimento de um quadro neurológico sete
dias após o início do exantema. O mecanismo envolvido, à semelhança do que ocorre no
sarampo, não parece ser por ação direta do vírus.
- Outra complicação neurológica é o quadro de panencefalite progressiva. É uma doença
neurológica crônica e grave, raríssima, semelhante à PEES, causada pela infecção indolente e
progressiva pelo vírus da rubéola no sistema nervoso central. O óbito sobrevém em dois a
cinco anos após o início do quadro.

TRATAMENTO:
- Não há tratamento específico! São usados apenas analgésicos e antipiréticos para controle da
artralgia e da febre.
- O uso de imunoglobulina e corticoides pode ser considerado nos casos de trombocitopenia
grave.
- O prognóstico dos casos de rubéola pós-natal é ótimo. Existem relatos de reinfecção com
vírus selvagem em indivíduos que já tinham sido infectados previamente ou tinham sido
vacinados.

ERITEMA INFECCIOSO:
- O eritema infeccioso, que também é chamado de “quinta doença”, talvez seja esquecido por
muitos, mas certamente é uma das doenças exantemáticas mais comuns nas provas de
pediatria.

ETIOLOGIA:
- O agente etiológico do eritema infeccioso é o parvovírus B19, um vírus DNA de fita simples do
gênero Erythrovirus da família Parvoviridae (atente para o detalhe: este é o primeiro vírus
DNA de que falamos até agora! Até então, tínhamos estudado dois vírus de RNA – vírus do
sarampo e da rubéola). Os parvovírus são capazes de causar doenças em vários animais, mas
apenas alguns causam doença em humanos. O homem é o único hospedeiro do parvovírus
B19.

EPIDEMIOLOGIA:
- A infecção por esse agente é comum e tem distribuição mundial. Para você ter uma ideia do
quão comum é a infecção, mais da metade da população adulta apresenta evidências
sorológicas de infecção prévia, que pode ter sido subclínica. As infecções sintomáticas são mais
comuns entre os cinco e os 15 anos de idade.

PATOGÊNESE:
- O parvovírus B19 só consegue se replicar em células com alta atividade mitótica, pois é
totalmente dependente do material genético celular para sua multiplicação. Esse vírus só é
capaz de se propagar de forma eficiente por células precursoras da linhagem eritroide
próximas ao estágio de proeritroblasto. O tropismo por essa linhagem está relacionado à
presença do antígeno P nessas células, que é o principal receptor para o vírus. Sabendo que a
infecção provoca a lise celular, responda rápido: qual será a consequência da destruição dos
precursores eritroides? Uma interrupção temporária da eritropoese, claro. Este receptor
também é encontrado em células endoteliais, da placenta e no miocárdio fetal.
- A FIGURA 10 sintetiza muito bem o que ocorre na infecção pelo agente. Vamos analisá-la
com cuidado. Observe as barras horizontais e veja que temos dois momentos distintos nos
quais há manifestações clínicas: a barra verde indica o momento em que há sintomas
inespecíficos e coincide com o período em que ocorre a viremia, representado pela curva azul.
Ainda neste mesmo momento, encontramos a queda na contagem de reticulócitos, que está
representada pela curva laranja pontilhada, como consequência da interrupção da
eritropoese.
- Nos pacientes com produção eritrocitária normal, essa breve interrupção provoca no máximo
uma discreta queda na hemoglobina. Já nos pacientes com hemólise crônica, a história será
outra. Também costuma ocorrer neutropenia e trombocitopenia, mas a patogênese não é
totalmente elucidada.
- Repare agora que o aparecimento dos anticorpos, ilustrado pela curva rosa, ocorre cerca de
um a dois dias após o início das manifestações e coincide com a regressão dos sintomas iniciais
e a retomada da eritropoese. A imunidade humoral exerce um papel crucial no controle da
infecção pelo vírus. Indivíduos com imunidade humoral prejudicada estão sob risco elevado de
adquirir uma infecção crônica pelo parvovírus B19 e, consequentemente, aplasia medular
crônica.
- Voltando agora às alterações clínicas, perceba que o quadro de eritema infeccioso
propriamente dito, indicado pela barra vermelha, ocorre vários dias após o período de
manifestações inespecíficas: na verdade, o paciente permanece alguns dias sem sintomas
entre esses dois momentos! A doença exantemática costuma ocorrer entre 17 a 18 dias após o
contágio inicial e não está mais associada a um efeito direto do vírus. Compare o momento em
que essas manifestações surgem com o período em que se observa a viremia e perceba que já
não há mais detecção do vírus nessa fase. Acredita-se que essas manifestações sejam o
resultado de um fenômeno pós-infeccioso relacionado a um processo imunomediado.
- Quando a infecção ocorre durante a gestação, pode haver a transmissão do vírus para o feto.
A destruição das hemácias também irá ocorrer durante a vida intrauterina. Os efeitos
citopáticos do vírus serão observados tanto nos precursores eritroides da medula óssea
quanto nos sítios de eritropoese extramedulares, dependendo da fase da gestação em que a
infecção ocorra. O feto poderá desenvolver uma anemia grave e insuficiência cardíaca de alto
débito.
- O vírus também afeta as células miocárdicas fetais, contribuindo para a falência cardíaca. O
resultado do processo é o quadro de hidropsia fetal, caracterizado pelo acúmulo de líquido em
dois ou mais compartimentos fetais (pele, pleura, pericárdio, placenta, peritônio, líquido
amniótico), que geralmente leva ao óbito desse feto. Felizmente, não é sempre que a infecção
da gestante leva à infecção fetal com todas essas repercussões.

TRANSMISSÃO:
- A transmissão ocorre através das secreções nasofaríngeas do infectado, lembrando que essas
secreções só contêm o vírus no período em que está ocorrendo a viremia. Deste modo, o
indivíduo infectado elimina o vírus de sete a 11 dias após a inoculação.
- Na fase que surge o exantema que caracteriza o eritema infeccioso, o indivíduo já não é mais
capaz de transmitir a doença. Isso não ocorre em nenhuma das outras doenças exantemáticas
que vimos até agora e terá implicância direta no manejo do paciente. Responda rapidamente:
uma criança que está na fase exantemática precisa ser afastada do contato com outras? Claro
que não!
- As taxas de transmissão são variáveis e temos a descrição de taxas de ataque secundário de
15-30% nos contactantes domiciliares suscetíveis e de até 60% em surtos em escolas.
- Embora a principal forma de transmissão seja pela via respiratória, o vírus é encontrado no
sangue e pode ser transmitido por hemoderivados. A transmissão por meio de fômites não é
bem estabelecida.

CLÍNICA:
- Muitas das infecções pelo parvovírus B19 são assintomáticas.
- O eritema infeccioso é a manifestação mais comum da infecção pelo parvovírus B19. O
período de incubação dura em média 17-18 dias. A maioria dos pacientes não refere sintomas
correspondentes à fase prodrômica ou refere sintomas leves. Alguns autores chegam mesmo a
afirmar que não há pródromos. Esses pacientes mantêm-se em bom estado geral, sem
manifestações sistêmicas associadas ao quadro cutâneo.
- De todo modo, o que nos permite pensar nesse diagnóstico não é a presença de qualquer
pródromo, mas sim a evolução característica do exantema.
- É um exantema que evolui caracteristicamente em três estágios ou fases.
• Na primeira fase há um eritema malar bilateral, que dá ao paciente o aspecto de “face
esbofeteada” (FIGURA 11) ou, como alguns preferem, em “asa de borboleta”. Essa alteração
pode vir acompanhada de uma relativa palidez peribucal.

• Na segunda fase, cerca de um a quatro dias após, ocorre a disseminação do exantema para o
tronco e extremidades proximais, principalmente nas superfícies extensoras, comumente
poupando a região palmoplantar. Identificamos lesões maculares eritematosas que sofrem um
clareamento central, adquirindo um aspecto rendilhado ou reticulado (FIGURA 12). Alguns
pacientes queixam-se de um leve prurido. As lesões desaparecem sem descamação.
• Finalmente, ocorre a terceira fase, com duração de uma a três semanas, caracterizada por
um período em que o exantema recidiva quando o paciente se expõe ao sol, calor, estresse e
exercício.
- Um cuidado que você deve ter é que nem sempre a evolução da primeira para a segunda fase
é bem evidente, com as manifestações podendo surgir simultaneamente. Não afaste o
diagnóstico por isso.

DIAGNÓSTICO:
- O diagnóstico de eritema infeccioso é, na maioria dos casos, definido pela evolução clínica do
exantema, que é bastante específica desta doença. A confirmação virológica pode ser
dispensada mesmo nos casos de crise aplásica transitória típica nos falcêmicos.
- A IgM é detectada logo após o início das manifestações clínicas e permanece elevada por seis
a oito semanas, sendo o melhor marcador da infecção aguda. A IgG indica imunidade e
infecção prévia, mas pode indicar a infecção aguda quando é demonstrada a elevação dos
títulos em amostras pareadas.
- A avaliação sorológica nos indivíduos imunocomprometidos poderá não indicar a infecção,
pela ausência da produção dos anticorpos. Nessas situações, a forma de documentar a
infecção é pela detecção do DNA viral, o que requer técnicas complexas, disponíveis
basicamente em centros de referência e pesquisa. A identificação do DNA viral também pode
ser feita no líquido amniótico para documentar a infecção fetal.

TRATAMENTO:
- Não há qualquer terapia específica contra o parvovírus B19 e na maior parte das vezes não há
indicação de tratamento, pois o quadro é autolimitado e a infecção leva à imunidade
duradoura.
- O quadro de artropatia deve ser manejado com sintomáticos (analgésicos ou anti-
inflamatórios não esteroidais).
- Os imunodeprimidos com anemia crônica e supressão medular podem se beneficiar da
infusão intravenosa de imunoglobulina. Nos pacientes com HIV, a resolução da infecção pode
ocorrer pela utilização da terapia antirretroviral eficaz.
- No caso da infecção fetal e dos pacientes com hemólise crônica, o tratamento será de
suporte através da hemotransfusão, que pode ser feita mesmo durante a vida intrauterina.

EXANTEMA SÚBITO:
- Da mesma forma que ocorre com o eritema infeccioso, o exantema súbito é frequentemente
esquecido por aquele que tenta listar as doenças exantemáticas que conhece. Alguns até
lembram-se do outro nome utilizado para essa condição, que é roséola ou roseola infantum.

ETIOLOGIA:
- O exantema súbito é causado pelos herpes-vírus humano 6 (HHV-6) A e B, sendo que o HHV-
6B é o mais comum. Também pode ser causado, com menor frequência, pelo herpes-vírus
humano 7 (HHV-7). Esses vírus de DNA representam o gênero Roseolovirus da subfamília dos
beta-herpesvírus da família Herpesviridae.
- Nem todos os casos de infecção primária pelo HHV-6 ou 7 irão levar ao quadro de exantema
súbito. As infecções podem ser subclínicas ou pode haver apenas uma doença febril
inespecífica.

EPIDEMIOLOGIA:
- O exantema súbito tem uma grande peculiaridade: é uma doença exantemática bem típica de
lactentes. Até 95% das crianças são infectadas pelo HHV-6 até os dois anos de idade, sendo
que o pico de incidência da infecção ocorre entre seis e nove meses. Não parece haver
variação sazonal. A idade média da primo-infecção pelo HHV-7 parece ser um pouco maior.
- A infecção pelo HHV-6 não é comum nos primeiros meses de vida por um motivo simples: a
presença dos altos títulos de anticorpos maternos passados por via transplacentária protege a
criança nos primeiros meses.
- A infecção congênita é bem menos comum e cerca de 1% das crianças nascem infectadas.

PATOGÊNESE:
- O vírus penetra no organismo através da mucosa oral, nasal ou conjuntival, e se replica em
sítios desconhecidos, produzindo a viremia encontrada na infecção primária. A infecção
primária pelo HHV-6 ou pelo HHV-7 é seguida por um período de latência prolongado ou
mesmo pela persistência da infecção em alguns sítios. Os vírus têm tropismo por várias células
e sítios, tais como linfócitos T CD4+, monócitos, macrófagos, glândulas salivares, células
precursoras na medula óssea, células da linhagem epitelial, células da linhagem endotelial e
células do sistema nervoso central.
- A infecção persistente nas glândulas salivares pode ser demonstrada pela identificação do
DNA viral na saliva de adultos e crianças. A imunidade celular desempenha um papel crítico no
controle e na persistência ou reativação da infecção. Nas situações de comprometimento da
imunidade celular, como após transplantes de medula óssea ou transplantes sólidos, pode
ocorrer a reativação da doença, com infecção disseminada.

TRANSMISSÃO:
- A maior fonte de infecção são os adultos saudáveis. Acredita-se que a principal forma de
contaminação ocorra pelo contato com a saliva desses adultos assintomáticos, já que o vírus
estabelece infecção persistente nas glândulas salivares. Já imaginou como pode ocorrer a
transmissão, não é? Ao beijar o bebê, além de dar amor e carinho, você também poderá estar
dando HHV-6. Não é fácil precisar quem foi o responsável pela transmissão do vírus para o
bebê.
- É por isso que a infecção é tão comum já nos primeiros dois anos de vida. A exposição ao
vírus ocorre o tempo todo, pois a maioria dos adultos, ainda que absolutamente saudáveis,
elimina o vírus na saliva. Nos primeiros meses de vida, os anticorpos maternos oferecem
alguma proteção para o lactente. Porém, conforme esses anticorpos vão saindo da circulação,
virtualmente todas as crianças vão sendo infectadas e podem ter o desenvolvimento de
manifestações clínicas.
- A infecção congênita pode ocorrer de duas formas: por via transplacentária ou através do
material genético, pois o vírus integra-se ao DNA do cromossomo humano. Esse processo de
integração cromossomial representa a forma mais comum de transmissão vertical.

CLÍNICA:
- Em algumas das doenças que vimos até agora, os dados da fase prodrômica foram suficientes
para que pensássemos no diagnóstico, como a presença de manchas de Koplik no sarampo. Em
outras, o que mais importou foi a característica do exantema, como a evolução típica do
eritema infeccioso. Aqui a história é outra! Vamos pensar no diagnóstico de exantema súbito
principalmente avaliando a evolução da doença, isto é, de que modo a fase prodrômica e a
fase exantemática se relacionam.
- Fase prodrômica: Já que é difícil precisar o momento exato do contágio, também é difícil
precisar o período de incubação da doença. Alguns estudos apontam uma incubação de uma a
duas semanas. Findo esse período, surgem as manifestações da fase prodrômica, que tem
como característica mais marcante a presença de febre alta.
- Essa febre tipicamente desaparece em crise após 72 horas. O que significa esse
desaparecimento “em crise”? É o desaparecimento repentino, de uma hora para a outra. É
distinto do desaparecimento “em lise”, que é mais progressivo. O desaparecimento em lise até
pode ocorrer, mas não é o mais típico.
- Outras alterações que podem ser encontradas nos pródromos incluem irritabilidade,
hiperemia faríngea, conjuntival ou da membrana timpânica, rinorreia, sintomas
gastrointestinais, além de linfadenomegalia nas cadeias da cabeça e pescoço.
- Existe algum enantema típico dessa condição? Na avaliação da cavidade oral, podem ser
identificadas as manchas de Nagayama, que consistem em pequenas úlceras na junção entre
úvula e palato e que são identificadas principalmente em crianças de países asiáticos.
- Fase exantemática: O exantema tipicamente surge algumas horas após o desaparecimento da
febre.
- Qual é o aspecto das lesões? Esse exantema é caracterizado pela presença de lesões
maculopapulares róseas, não pruriginosas. Também é possível a presença de um exantema
morbiliforme.
- Como essas lesões progridem? Um dado importante é que esse exantema
caracteristicamente surge no tronco e daí se dissemina para a cabeça e extremidades, de
forma centrífuga. Esse padrão é bem diferente do observado nas demais doenças que vimos
até agora, não é verdade? Até agora tínhamos visto exantemas que começavam na cabeça e
tinham progressão craniocaudal. A duração do exantema é breve, por vezes apenas algumas
horas, e entre um a três dias já terá desaparecido, sem descamação. A FIGURA 13 é bem
representativa do quadro: lactente, com exantema claro (por vezes é até difícil de percebê-lo)
mais evidente no tronco.
- É importante que você preste atenção no seguinte, para não errar na hora da prova: essa
descrição é a mais típica do exantema súbito e será a descrição apresentada na maioria das
questões. Porém, é possível termos um quadro um pouco diferente. É possível que a febre vá
desaparecendo em lise e isso coincida com o aparecimento do exantema.

COMLICAÇÕES:
- A complicação mais comum, encontrada em até um terço dos pacientes com exantema
súbito, é o quadro de crise febril.

DIAGNÓSTICO:
- A avaliação complementar é geralmente desnecessária e podemos estabelecer o diagnóstico
com base na evolução clínica característica. Porém, muitas vezes essas crianças são atendidas
antes do aparecimento do exantema e acabam sendo submetidas a vários exames
complementares.
- Na infecção pelo HHV-6, podemos encontrar uma queda na leucometria total, com queda no
número de linfócitos e neutrófilos. Pode haver linfocitose relativa, mas não há nada de muito
característico. O diagnóstico de certeza da infecção primária pode ser estabelecido pela
combinação da demonstração da replicação viral na amostra de sangue do paciente
juntamente com a demonstração da soroconversão, isto é, do aparecimento de anticorpos
específicos contra o vírus.
- A pesquisa de anticorpos para HHV-6 e HHV-7 pode ser feita através de várias técnicas. O
aumento nos títulos de IgM ocorre já em fases iniciais da doença, mas não permite a distinção
entre uma infecção primária e a reativação da infecção pelo vírus.
- A demonstração da soroconversão pelo pareamento de amostras da fase aguda com
amostras após algumas semanas também pode indicar infecção primária. Porém, isso só serve
para a avaliação retrospectiva do caso. Na hora do sufoco, em que queremos definir o
diagnóstico de um lactente com febre, isso não nos ajuda.
- O método padrão-ouro para a documentação da replicação viral seria a cultura do vírus, que
além de ser um método caro só é realizado em laboratórios de pesquisa. Existem outros
métodos para a identificação viral, mas com emprego prático bastante limitado.
- O exantema súbito fará diagnóstico diferencial com várias condições, como a rubéola e as
enteroviroses. Porém, existe um diagnóstico diferencial em especial que muitas vezes precisa
ser feito. Imagine um lactente que, durante três dias, apresenta febre alta e quase nenhuma
outra manifestação associada... imagine agora que no terceiro dia de febre é visualizada
hiperemia da membrana timpânica... “Será que uma otite média aguda é a causa da febre?
Será que não é melhor prescrever um antibiótico?” O antibiótico é prescrito... Algumas horas
depois, a febre desaparece e surge o exantema! E agora: a criança realmente tinha otite e tem
uma reação alérgica ao antibiótico ou a criança tem exantema súbito e a medicação foi
desnecessária? Essa distinção nem sempre é simples. Porém, nas reações adversas será mais
comum a associação com prurido e eosinofilia no sangue periférico, caso um hemograma seja
realizado.

TRATAMENTO:
- Não há necessidade de qualquer tratamento para os quadros de exantema súbito, apenas o
uso de antipiréticos para a febre. O tratamento específico está reservado para quadros mais
graves, como os de encefalite ou PALE (encefalite límbica aguda pós-transplante),
principalmente nos imunodeprimidos. As drogas utilizadas incluem ganciclovir, cidofovir e
foscarnet, muito embora a real eficácia do tratamento seja ainda questionável.

VARICELA:
- A varicela nada mais é do que a famosa catapora. Esta doença costuma ter um curso benigno
e autolimitado na infância. Embora seja uma doença imunoprevenível, continua sendo
bastante comum em nosso meio, uma vez que a vacina contra varicela foi introduzida no
Calendário Básico da Criança apenas no segundo semestre de 2013.

ETIOLOGIA:
- A doença é causada pelo Vírus Varicela-Zóster (VVZ), um alfa-herpesvírus de DNA da família
Herpesviridae. O ser humano é o único reservatório do agente. O VVZ é capaz de causar
infecção primária, latente e recorrente. A capacidade de estabelecer uma infecção latente
após a infecção primária é uma característica comum de diversos membros da família dos
herpes-vírus. A infecção primária leva ao quadro de varicela. Após a primoinfecção, o vírus
estabelece infecção latente nos gânglios sensoriais e a reativação provoca o quadro de herpes-
zóster, mais comum em indivíduos mais velhos e com comorbidades. O leigo costuma chamar
o quadro de herpes-zóster de “cobreiro”. Se prepare para ouvir esse termo algumas vezes na
vida.

EPIDEMIOLOGIA:
- Ainda que o quadro de varicela costume ser benigno na infância, pode estar associado com
complicações, especialmente se associado a algumas comorbidades. Esse é um dos motivos
pelos quais vários países recomendam a vacinação universal contra varicela. Nos Estados
Unidos, onde isso é feito desde os anos 90, houve um declínio importante na morbidade e
mortalidade pela doença, com diminuição no número de casos, internações e óbitos.
- A nossa realidade ainda não é essa. No Brasil, a vacina passou a ser disponibilizada em caráter
universal para todos pelo Ministério da Saúde dentro do Programa Nacional de Imunizações
apenas em 2013. Assim, a doença continua bastante comum em nosso meio, com a grande
maioria dos casos ocorrendo antes dos 15 anos de idade. Ainda que não tenhamos dados
muito consistentes sobre a incidência de varicela no Brasil, a estimativa é de cerca de
3.000.000 de casos ao ano. No período de 2008 a 2012, a taxa de internação variou de 2,3 a
5,2/100.000 habitantes.
- A doença pode ocorrer o ano inteiro, mas há um aumento do número de casos no final do
inverno e início da primavera. Nos serviços pediátricos, é fácil percebermos o momento em
que “começam os casos de varicela do ano”. A doença é bastante contagiosa e a transmissão
no ambiente doméstico para os suscetíveis é de 65 a 86%. Não é difícil termos várias crianças
de uma mesma família com a doença. A taxa de transmissão em outros ambientes, como
escolas e hospitais, não é tão alta assim.
- Desde junho de 2014, através da portaria 1.271, que define a lista nacional de notificação
compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e
privados em todo o território nacional, os casos de varicela graves internados e os óbitos pela
infecção passaram a ser de notificação compulsória e imediata. Não confunda! Os casos de
menor gravidade, acompanhados apenas ambulatorialmente, não precisam ser notificados.

TRANSMISSÃO E PATOGÊNESE:
- O vírus é encontrado nas secreções respiratórias e no líquido das lesões cutâneas do paciente
com varicela e pode disseminar-se por via aérea por aerossóis e pelo contato direto com as
lesões (menos comum). A transmissibilidade ocorre de um a dois dias antes do surgimento do
exantema até o momento em que todas as vesículas tornam-se crostas (o que em geral ocorre
de três a sete dias após o início das lesões). Repetindo o que já vimos várias vezes em outras
doenças exantemáticas: o vírus começa a ser transmitido mesmo antes de suspeitarmos que o
paciente possa estar com a doença. Quando afastamos a criança com varicela da escola, uma
parte do estrago já ocorreu.
- O vírus é inoculado na mucosa do trato respiratório superior e nos tecidos linfoides e começa
a se replicar. Tem início o período de incubação da doença, que dura entre 10 e 21 dias (esse é
um período que você deve guardar!). Ocorre uma primeira viremia subclínica, que espalha o
vírus pelo sistema reticuloendotelial.
- Passam-se alguns dias e ocorre a disseminação cutânea do vírus por meio de uma segunda
viremia, que dura entre três a sete dias. Próximo ao fim do período de incubação, o vírus é
novamente transportado para a mucosa respiratória, começando a ser eliminado antes do
aparecimento do exantema. Não tínhamos dito que a doença é autolimitada? A limitação é
imposta pela própria resposta imune do hospedeiro, que é capaz de conter a replicação viral. A
resposta imune celular é fundamental para frear a replicação do vírus, impedindo a
disseminação da infecção para órgãos como pulmão, fígado e cérebro. Se houver um
comprometimento dessa resposta, poderá haver doença disseminada. É por isso que a história
natural da doença é bem diferente no imunocomprometido, especialmente naquele com
defeito na imunidade celular.
- Mas e quando a infecção primária é finalmente contida, você acha que acabou? Claro que
não. Após o controle da doença, o VVZ não é eliminado do organismo. Ele caminha de forma
retrógrada pelos axônios sensoriais e alcança os gânglios das raízes dorsais, permanecendo em
estado de latência por muitos anos. O vírus latente pode sofrer reativação, se replicar nos
gânglios e fazer o caminho de volta pelos nervos até a pele correspondente a um dermátomo,
levando ao surgimento das lesões do quadro de herpes-zóster. É isso que explica a distribuição
típica do exantema nessa forma clínica, como veremos mais adiante. O surgimento das novas
lesões na pele também é autolimitado e a formação de crostas ocorre em até duas semanas.
Os mecanismos que levam a essa reativação ainda não são bem conhecidos.
- As lesões cutâneas do herpes-zóster têm aspecto histopatológico idêntico ao encontrado nas
lesões da varicela e em todas elas podemos encontrar o VVZ. Os pacientes imunocompetentes
com herpes-zóster e doença localizada não costumam eliminar o vírus nas secreções
respiratórias, mas podem transmiti-lo pelo contato direto com as lesões.

CLÍNICA:
- O período de incubação, você já sabe, pode durar entre 10 e 21 dias, mas a doença costuma
começar entre 14 e 16 dias após o contágio.
- Fase prodrômica: As crianças menores simplesmente não costumam apresentar pródromos.
As manifestações cutâneas costumam ser as primeiras alterações. As crianças maiores e
adultos podem apresentar febre, geralmente moderada, mal-estar, adinamia, anorexia e dor
abdominal. Esses sintomas surgem um a dois dias antes do exantema e em nada nos auxiliam
no raciocínio diagnóstico. A febre e os outros sinais sistêmicos, quando presentes, costumam
desaparecer em até dois ou quatro dias após o surgimento da erupção cutânea.
- Fase exantemática: Se você quiser guardar apenas uma palavra, guarde o termo
“polimorfismo”.
- Qual é o aspecto das lesões? A lesão inicial consiste em uma mácula eritematosa e
pruriginosa, que se converte em uma pápula (elevações sólidas da pele, de pequeno tamanho
{até 1,0 cm de diâmetro}), que evolui em vesícula (A diferença fundamental entre pápula e
vesícula é que aquela é uma lesão sólida, e esta é constituída por uma coleção líquida) de
conteúdo cristalino.
Essa vesícula lembra uma “gota de orvalho sobre uma pétala de rosa”. Poético, não? Em 24-48
horas, ou menos, cada vesícula evolui como pústula com umbilicação central e formação de
crostas. A FIGURA 14 nos mostra com detalhes a evolução da lesão por esses vários estágios.

- Cada nova lesão que surge evolui dessa maneira. Veja agora que interessante: ao mesmo
tempo em que algumas vesículas já se tornaram crostas, há novas vesículas surgindo. Por este
motivo, em uma mesma região do corpo, podemos encontrar lesões em vários estágios
evolutivos, que dá origem ao polimorfismo regional, tipicamente evidenciado na FIGURA 15.
Essas lesões também se espalham pelas superfícies mucosas, atingindo orofaringe, mucosa
vaginal e conjuntiva, como você vê nesta mesma figura.

- Como essas lesões progridem? As primeiras lesões em geral surgem no couro cabeludo, na
face e no tronco. No exame geral do paciente você é capaz de perceber que o exantema tem
uma distribuição centrípeta, ou seja, é mais evidente no centro do corpo (veja a FIGURA 16).
Essas lesões se disseminam do centro para a periferia, o que caracteriza uma disseminação
centrífuga. Alguém já se deu ao trabalho de contar e observou que há, em média, 300 lesões
presentes. O segundo caso dentro de um mesmo domicílio (caso secundário) costuma ter um
número maior de lesões e apresenta o surgimento de novas lesões durante um período de
tempo mais prolongado. Os pacientes com doenças cutâneas também podem ter um
exantema mais extenso. Daqui a pouco veremos que essas peculiaridades serão critérios para
indicarmos o tratamento específico da doença.
- Conforme a resposta imune do hospedeiro vai controlando a replicação viral, o aparecimento
de novas lesões vai sendo interrompido. O surgimento das novas lesões dura, em média, entre
dois e quatro dias. No momento em que todas as lesões tornam-se crostas e novas lesões
param de surgir, sabemos que a viremia foi interrompida. Isso é fundamental para definirmos
o momento em que temos certeza de que o indivíduo parou de transmitir o vírus e pode
retomar suas atividades normais, como ir à creche ou à escola.
- O que ocorre quando essas lesões desaparecem? Todas as crostas irão finalmente
desaparecer entre uma e duas semanas deixando áreas de hipo ou hiperpigmentação. A
formação de cicatrizes permanentes não é comum, exceto quando ocorre a infecção
secundária de uma lesão. Você tem alguma cicatriz que lhe disseram que era por “catapora”? É
possível que ela seja o fruto de uma lesão infectada.

COMPLICAÇÕES:
- As complicações da varicela, principalmente as mais graves, são mais frequentes em
pacientes imunocomprometidos.
- Infecções bacterianas cutâneas: Imagine uma lesão pruriginosa em uma pele lesada... É um
prato cheio para uma infecção bacteriana secundária, não é mesmo? Não é difícil entender por
qual motivo essas infecções são tão comuns, acometendo até 5% das crianças com varicela. Os
principais agentes envolvidos são o estreptococo do grupo A e o Staphylococcus aureus. O
espectro de gravidade é amplo e envolve desde o impetigo até lesões mais profundas. Além
disso, a varicela também serve como porta de entrada para infecções estreptocócicas mais
graves, como fasceíte necrosante, osteomielite ou sepse. Surge uma dúvida comum: como é
que pela avaliação clínica da lesão saberei que existe uma infecção bacteriana associada? Duas
informações nos auxiliam nesse sentido: a primeira é a presença de eritema na base de uma
vesícula nova; a segunda é a recrudescência da febre após três ou quatro dias do início do
exantema. É evidente que nas infecções mais extensas, como em uma celulite, o quadro será
bem mais exuberante.
- Pneumonia: Esta é a complicação que mais aumenta a morbidade e mortalidade por varicela
em adultos e outros grupos de risco, como os imunodeprimidos. Ainda que seja menos
comum, também pode ser uma complicação identificada na infância. Os sinais e sintomas que
sugerem a infecção das vias aéreas inferiores, como dispneia e, por vezes, hemoptise
costumam surgir entre um e seis dias após o início do exantema.
- Complicações do SNC: Existem duas complicações neurológicas bem descritas, que são os
quadros de encefalite e de ataxia cerebelar aguda. Na meningoencefalite, há rigidez de nuca,
alteração do nível de consciência e convulsões. Já na ataxia cerebelar aguda, há alteração do
equilíbrio, da fala e nistagmo. A ataxia é a mais comum das duas e resolve-se
espontaneamente em alguns dias ou semanas; costuma começar alguns dias após o início do
exantema, mas pode surgir ainda na fase de incubação ou mesmo após a resolução do quadro.
- Outra manifestação neurológica descrita, bastante rara nos dias atuais, é a síndrome de Reye,
uma condição potencialmente fatal caracterizada pela associação de disfunção hepática com
hipoglicemia e encefalopatia. Essa condição é precipitada pelo uso de Ácido Acetilsalicílico
(AAS) durante algumas infecções virais (principalmente varicela e influenza) em indivíduos
geneticamente predispostos. O quadro clínico é caracterizado pelo surgimento de vômitos e
sintomas neurológicos durante a evolução de um quadro viral que parecia já estar se
resolvendo. Ocorre o rebaixamento do nível de consciência, culminando no estado comatoso.
- Embora curse com hepatomegalia e sinais de insuficiência hepática franca, não há icterícia. O
uso de AAS é terminantemente proscrito diante da possibilidade dessas infecções.
- Varicela progressiva: Mais comum nos imunocomprometidos! Nesta forma clínica, temos um
quadro caracterizado pelo surgimento prolongado de lesões, envolvimento visceral,
coagulopatia e hemorragias graves. Devemos sempre lembrar que o surgimento de dor
abdominal intensa ou de lesões hemorrágicas deve ser valorizado, pois pode ser o prenúncio
desta grave evolução. Felizmente, essa forma não é comum em crianças previamente hígidas.
O grupo de maior risco inclui os pacientes com comprometimento da imunidade celular, seja
um comprometimento congênito ou adquirido, os transplantados e os com neoplasias. A
mortalidade sem terapia antiviral específica nas crianças em tratamento quimioterápico chega
a 7% e o óbito em geral ocorre até três dias após o diagnóstico de pneumonia. Esse quadro
grave também pode ocorrer em pacientes que fazem uso de corticoides em altas doses.
Também já foi descrito em indivíduos que fazem uso de corticoide inalatório ou que fazem
múltiplos cursos de corticoterapia sistêmica. Você verá que esses pacientes são candidatos a
um tratamento diferenciado justamente por isso.
- Outras complicações: A hepatite leve é relativamente comum, mas raramente causa
manifestações clínicas. A trombocitopenia pode estar presente em 1 a 2% das crianças com
varicela e geralmente pode se manifestar sob a forma de petéquias isoladas. Raramente,
observamos vesículas hemorrágicas, sangramento intestinal ou hematúria.

DIAGNÓSTICO:
- Na maioria das vezes, não será necessária a realização de exames complementares para
confirmação do diagnóstico de varicela. Essa confirmação poderá ser necessária quando
houver dúvidas no diagnóstico de um paciente de alto risco, para os quais é necessária a
adoção rápida de medidas específicas. Na avaliação laboratorial geral, encontramos
leucopenia nas primeiras 72 horas após o início do exantema, seguida de linfocitose. As
enzimas hepáticas ficam levemente elevadas em 75% dos casos. Nos pacientes com
complicações neurológicas pode haver uma discreta pleocitose linfocítica liquórica e aumento
da proteinorraquia.
- A identificação do VVZ pode ser feita a partir das próprias lesões cutâneas através de vários
métodos, como por PCR. A avaliação citológica das lesões (teste de Tzanck) pode evidenciar
células gigantes multinucleadas, o que sugere o diagnóstico. Porém, esta avaliação tem baixa
sensibilidade e não diferencia a infecção pelo VVZ da infecção causada pelo vírus herpes-
simples.
- Em relação à detecção de anticorpos, o aumento nos títulos de IgG pode indicar infecção
aguda e também é útil para avaliar a exposição prévia ao vírus, quando a história pregressa
não é fidedigna. Os métodos que detectam IgM não são confiáveis e por isso não são
largamente utilizados.

TRATAMENTO:
- O tratamento é simplesmente sintomático na maior parte das vezes e inclui o uso de
antitérmicos, em caso de febre, e anti-histamínicos sistêmicos, para controle do prurido. As
unhas devem ser mantidas curtas. As infecções bacterianas secundárias serão tratadas com
antibióticos orais ou parenterais, de acordo com a gravidade do quadro.
- Temos aqui a possibilidade de realizar um tratamento específico (finalmente! Até agora em
todas as doenças virais o máximo que fazíamos era prescrever sintomáticos...). O aciclovir é
capaz de modificar o curso da doença. Ainda assim, seu uso não é recomendado de forma
rotineira para o tratamento de todas as crianças com varicela que sejam previamente hígidas.
O tratamento pode ser feito por via oral ou parenteral, da seguinte forma:
• Aciclovir oral:
Dose: 20 mg/kg/dose (máximo 800 mg) em 4 doses ao dia por 5 dias. Deve ser iniciado
idealmente nas primeiras 24 horas do início do exantema ou até no máximo em 72 horas (não
parece ser eficaz se iniciado após esse período).
- As principais situações em que o uso do aciclovir oral deve ser considerado são:
• pacientes com mais de 12 anos (não gestantes);
• crianças com mais de 12 meses com doenças cutâneas ou pulmonares crônicas;
• indivíduos que usam corticoide sistêmico em dose não imunossupressora e por tempo curto
ou intermitente, ou que usam corticoide inalatório;
• indivíduos que fazem uso crônico de salicilatos;
• o segundo caso em um mesmo domicílio.
- Você não precisa enlouquecer “decorando” essa lista. Os pacientes que vão receber o
aciclovir oral são aqueles com risco de doença mais grave ou de complicações. Já tínhamos
visto que a doença é mais grave em adultos e no segundo caso de um domicílio e que as
complicações são mais comuns se associadas ao uso de alguns medicamentos, como os
corticoides e ácido acetilsalicílico. Por isso, esses pacientes serão candidatos ao tratamento
específico!
- Aciclovir intravenoso:
Dose: 500 mg/m²/dose de 8 em 8 horas por 7-10 dias (dose para maiores de 1 ano), ou até 48
horas após o surgimento da última lesão ativa. As principais indicações para o uso são:
• doença grave ou progressiva (envolvimento visceral);
• imunossupressão (incluindo a corticoterapia em dose imunossupressora);
• recém-nascido com varicela neonatal por exposição perinatal (o esquema aqui é: aciclovir 10
mg/kg/dose de 8/8 horas).
- Nesses casos, não há tempo a perder, pois esses pacientes podem evoluir rapidamente para
o óbito. A droga pode ser iniciada mesmo após 72 horas do início do exantema, pois o período
de replicação no imunossuprimido é mais prolongado (mas é claro que se deve tentar iniciá-la
o mais precocemente possível, ainda nas primeiras 24 horas).
- Alguns especialistas recomendam o uso do aciclovir para tratamento da gestante infectada,
mas a segurança da droga para o feto ainda não foi bem estabelecida. Quando a gestante
apresenta complicações graves da doença, não tem outro jeito, deve-se fazer a medicação.
- Já foram identificados casos de VVZ resistente ao aciclovir, especialmente em
imunossuprimidos. Uma alternativa nessa situação é o uso de foscarnet.

SÍNDROME DA MONONUCLEOSE INFECCIOSA:

- O quadro de mononucleose infecciosa vai aparecer para você de diferentes formas. Poderá
ser tanto a resposta no diagnóstico diferencial de uma faringite, quanto no diagnóstico
diferencial de um exantema.

ETIOLOGIA:
- O Vírus Epstein-Barr (EBV) é o responsável por mais de 90% dos casos da síndrome de
mononucleose infecciosa. É um vírus de DNA da família Herpesviridae. Os 5-10% dos casos
restantes são provocados por outros agentes como citomegalovírus, toxoplasmose, rubéola,
vírus da hepatite, HIV e adenovírus, que também causam um quadro mononucleose-like.
EPIDEMIOLOGIA:
- Os anticorpos contra o EBV são encontrados em todos os grupos populacionais e cerca de
95% da população adulta apresenta marcadores de infecção pregressa. Nas populações mais
carentes e em países em desenvolvimento, a infecção primária costuma ocorrer ainda no início
da vida.
- A infecção na infância costuma ser assintomática ou indistinguível de outras infecções
comuns nessa faixa etária. Assim, embora a Infecção possa ocorrer já nos primeiros anos de
vida, não é comum a identificação da síndrome da mononucleose infecciosa antes dos quatro
anos, quando as infecções são subclínicas, ou após os 40 anos, quando a maioria dos
indivíduos já foi infectada.

PATOGÊNESE:
- Já falamos de outros membros da família Herpesviridae nessa apostila (vírus varicela-zóster,
herpes-vírus humano) e você deve ter percebido que eles têm uma característica em comum:
a capacidade de estabelecer infecção latente. O EBV, como não poderia deixar de ser, também
tem essa capacidade e torna-se latente no organismo após a infecção primária.
- A infecção primária resulta da exposição ao vírus presente nas secreções orais de indivíduos
infectados (sejam eles sintomáticos, assintomáticos ou apenas com infecção latente). Após ser
adquirido na cavidade oral, o EBV infecta as células epiteliais orais, o que vai contribuir para os
sintomas da faringite. Ocorre a replicação intracelular, com destruição das células e liberação
de novas partículas virais que vão se espalhando para estruturas contíguas, como as glândulas
salivares. A etapa seguinte é a ocorrência da viremia, com infecção dos linfócitos B no sangue
periférico e de todo o sistema reticuloendotelial, justificando as manifestações clínicas
características. Os linfócitos B infectados estimulam o aparecimento de linfócitos T CD8+, que
serão os linfócitos atípicos encontrados na doença. A infecção latente se estabelece nos
linfócitos B por meio de um processo de transformação e imortalização dessas células. O vírus
pode ser eliminado de forma intermitente nas secreções da orofaringe de indivíduos
infectados, como resultado da reativação viral com replicação, que geralmente é
assintomática.
- A relação entre o EBV e o desenvolvimento de neoplasias é bem estabelecida. Há associação
do vírus com carcinoma nasofaríngeo, linfoma de Burkitt, doença de Hodgkin, doenças
linfoproliferativas e leiomiossarcomas. Os quadros de imunodeficiências, congênitas ou
adquiridas, acarretam em aumento no risco de diversos quadros linfoproliferativos
relacionados com a infecção pelo EBV.

TRANSMISSÃO:
- Falamos que a infecção ocorre pelo contato com a saliva, não é? É por isso que a doença é
conhecida como a “doença do beijo”. A transmissão também pode ocorrer pelo contato
sexual. A disseminação do EBV não parece estar relacionada com fômites ou outras formas de
contaminação ambiental.

CLÍNICA:
- O período de incubação é longo e chega a durar entre 30 e 50 dias nos adolescentes, sendo
mais curto em crianças. A maioria das crianças com a infecção primária será assintomática. E
como será o quadro nos pacientes maiores? Guarde a imagem geral de uma doença de
evolução insidiosa. Este é o termo chave. A duração média da doença é de duas a quatro
semanas, seguindo-se de gradual recuperação.
- Os pacientes queixam-se de sintomas vagos, como mal-estar, fadiga, febre aguda ou
prolongada (com duração superior a uma semana), cefaleia, odinofagia, náusea, dor
abdominal, mialgia. Tudo isso dura por uma ou duas semanas, enquanto a febre e a odinofagia
vão piorando aos poucos. Mas se tudo é tão inespecífico, como vamos pensar nesse
diagnóstico? A história arrastada de febre, astenia e odinofagia já é uma grande pista, mas é o
exame físico que reforça muito a nossa suspeita. A maioria dos pacientes (90%) apresenta
linfadenopatia generalizada. Além disso, há esplenomegalia em 50% dos casos e
hepatomegalia em 10%.

- Os achados na avaliação da orofaringe são indistinguíveis dos da faringite estreptocócica: há

hipertrofia amigdaliana e pode haver exsudato com petéquias no palato, sendo que as
petéquias são encontradas com frequência. Veja a FIGURA 20 e confirme como os aspectos
são semelhantes.

- A linfadenopatia é mais comum nas cadeias cervicais posteriores e anteriores, mas também
pode acometer as cadeias axilares e inguinais. A presença de linfadenopatia epitroclear é bem
sugestiva do diagnóstico. A esplenomegalia em geral não é exuberante, com baço palpável a 2-
3 cm abaixo do rebordo costal. Outra alteração encontrada é a presença de edema palpebral,
que caracteriza o sinal de Hoagland.
- Mas por que estamos estudando essa doença na apostila que fala sobre as síndromes
exantemáticas? Simples! Em 3-15% dos pacientes com mononucleose infecciosa encontramos
um exantema maculopapular como parte da doença. Porém, até 80% deles apresentam um
exantema quando fazem uso de amoxicilina ou ampicilina. Guardou essa diferença? O
exantema não é tão comum, mas acomete a maioria dos pacientes que faz uso de alguns
antibióticos. Esse exantema é uma vasculite imunomediada, não um quadro de alergia à
medicação.
- Você deve estar se perguntando por qual motivo o paciente com uma infecção viral estaria
recebendo amoxicilina ou ampicilina. É fácil adivinhar a razão desse uso indevido. Imagine: o
paciente apresenta odinofagia e um exame bastante sugestivo de faringite estreptocócica. O
que pode ocorrer? Acaba recebendo incorretamente o diagnóstico de faringite estreptocócica
e sendo tratado como tal. A evolução insidiosa, a adenopatia generalizada e as visceromegalias
estão presentes apenas na mononucleose infecciosa, não na faringite pelo estreptococo.

DIAGNÓSTICO:
- Um achado comum nos casos de infecção pelo EBV é a presença de leucocitose (10.000 –
20.000 cél/mm3), com 20-40% de linfócitos atípicos, que correspondem aos linfócitos T CD8+
ativados que tínhamos falado. A atipia linfocitária pode ser encontrada em outras infecções
virais, mas é mais proeminente na infecção pelo EBV. Em mais de 50% dos pacientes pode
haver trombocitopenia (50.000 – 200.000 plaquetas/ mm3), mas que raramente tem
repercussão clínica. Outra alteração frequente é uma elevação discreta das transaminases.
- Todas essas alterações servem para corroborar a hipótese, mas o diagnóstico definitivo é
estabelecido pela identificação dos anticorpos. Preste atenção nessa parte, pois não é
incomum encontrarmos erros na interpretação desses exames. Podemos fazer duas avaliações
distintas: a pesquisa de anticorpos heterófilos e a pesquisa de anticorpos específicos contra o
EBV.
- O que são anticorpos heterófilos? São anticorpos capazes de aglutinar células de uma espécie
animal diferente daquela do soro de origem. Na mononucleose infecciosa ocorre uma
elevação generalizada de anticorpos, com produção de anticorpos heterófilos capazes de
aglutinar hemácias de carneiro e de cavalo (de outras espécies também, mas com menos
importância para o diagnóstico). Esses anticorpos são da classe IgM e podem ser detectados
pelo teste de Paul-Bunnel e teste de Paul-Bunnel-Davidsohn (que identificam a aglutinação das
hemácias de carneiro) ou pelo monoteste (que identifica a aglutinação das hemácias de
cavalo). A aglutinação das hemácias de cavalo é mais sensível e permanece positiva por mais
tempo (embora em ambos os casos a positividade permaneça por um longo período).
- O grande problema da pesquisa dos anticorpos heterófilos é a sua utilização para o
diagnóstico das crianças com menos de quatro anos de idade. As crianças dessa idade
produzem esses anticorpos em títulos muito baixos, que não são detectáveis em mais de 50%
das vezes. Fixou o conceito? O achado negativo nesses testes abaixo dos quatro anos tem
pouco valor!
- Outro ponto relacionado a essa avaliação é que ela será positiva apenas na infecção pelo EBV.
Nos casos de síndrome mononucleose-like causados por outros agentes, o teste será negativo.
Na infecção primária pelo HIV, é possível o achado de anticorpos heterófilos.
- Os anticorpos específicos são bastante úteis para a confirmação do diagnóstico,
principalmente quando a pesquisa de anticorpos heterofilos é negativa. Além disso, também
permitem a avaliação de infecções pregressas e permitem que a suscetibilidade do indivíduo
seja avaliada. Certamente você já ouviu falar de vários anticorpos relacionados ao diagnóstico
da infecção pelo EBV, mas será que você realmente sabe o significado de cada um deles?
- Os anticorpos específicos podem ser dirigidos contra proteínas estruturais (anti-VCA;
antígenos do capsídeo viral), proteínas não estruturais (EA; antígeno precoce) e proteínas
nucleares expressas durante fase de infecção latente (EBNA; antígeno nuclear). Os mais
utilizados são o anti-VCA e anti-EBNA.
- Na fase aguda da doença é possível observarmos um rápido aumento nos títulos de IgM e IgG
anti-VCA. A IgM anti-VCA é apenas transitória e pode ser detectada por apenas quatro
semanas ou no máximo por três meses após a infecção primária; é o método mais específico
para o diagnóstico da infecção aguda. A IgG anti-VCA será detectada para o resto da vida e é
por isso que a sua avaliação isolada tem pouco valor para o diagnóstico da infecção aguda. O
anticorpo anti-EA também pode ser detectado precocemente na maior parte dos casos.
- Os anticorpos anti-EBNA são os últimos a surgir, aparecendo apenas três ou quatro meses
após a infecção aguda. Assim, se não dispusermos da IgM anti-VCA, a associação de um
resultado de IgG anti-VCA reagente com um resultado de anti-EBNA não reagente também
sugere infecção recente.

TRATAMENTO:
- Não há tratamento específico. O aciclovir em altas doses é capaz de reduzir a replicação viral,
mas não diminui a gravidade ou a duração dos sintomas, não sendo recomendado. Deve ser
evitado o uso de ácido acetilsalicílico por uma possível associação com síndrome de Reye.
- Algumas intervenções são necessárias de acordo com a identificação das complicações. O
repouso no leito só está realmente recomendado quando o paciente tem uma fadiga muito
excessiva.
- A indicação de corticoterapia é bastante controversa. O tratamento pode ser utilizado em
algumas complicações, como obstrução de vias aéreas, trombocitopenia com hemorragia,
anemia hemolítica autoimune, convulsões e meningite.
- A droga usada é a Prednisona na dose de 1 mg/kg/dia (máximo de 60 mg/dia) por sete dias,
com redução progressiva nos sete dias subsequentes.

ESCARLATINA:
- A escarlatina é uma doença exantemática resultante de uma infecção estreptocócica. O que
temos nessa doença é a associação entre uma infecção estreptocócica do trato respiratório
superior, em geral uma faringite, associada a um exantema característico. Cuidado com o
seguinte: a faringite é a infecção mais comumente implicada no quadro de escarlatina, mas
outras infecções estreptocócicas também podem estar associadas ao desenvolvimento da
doença, como as infecções cutâneas.

ETIOLOGIA:
- A bactéria associada ao quadro de escarlatina é o Streptococcus pyogenes. A escarlatina é
uma das muitas síndromes clínicas associadas à infecção por essa bactéria. Você ainda vai
ouvir falar sobre esse agente em vários outros momentos ao longo do ano, como nas aulas
sobre infecções respiratórias agudas ou de febre reumática.
- O S. pyogenes é o estreptococo beta-hemolítico do grupo A (SGA) de Lancefield. O que isso
significa? As bactérias do gênero Streptococcus são cocos Gram-positivos, catalase negativos,
que se arrumam em cadeias ou pares. Podem ser classificadas de acordo com seu padrão de
hemólise, características antigênicas ou características bioquímicas e fisiológicas. O padrão de
hemólise é definido pelos efeitos da bactéria em meio agar-sangue e esse padrão pode ser
beta-hemolítico, alfa-hemolítico ou sem hemólise. Os estreptococos betahemolíticos podem
ser classificados em sorogrupos com base na classificação antigênica de um carboidrato
presente na sua parede celular (carboidrato C de Lancefield); existem mais de 20 grupos
sorológicos, que são identificados por letras de A a V. Outros testes também podem ser feitos
para a identificação do GAS com base em características bioquímicas e fisiológicas, mas são
menos importantes por ora.
- Diversos componentes estruturais e extracelulares são importantes na patogênese das
infecções por essas bactérias. Um dos componentes estruturais mais estudados é a proteína
M, localizada na superfície celular, que é um dos principais fatores de virulência do agente. As
diferenças antigênicas encontradas nessa proteína (ou a análise molecular do gene
responsável pela sua codificação) permitem a subdivisão do SGA em mais de 100 sorotipos. A
existência desses diferentes sorotipos é um dos motivos da diversidade de manifestações
clínicas associadas às infecções estreptocócicas. Os principais sorotipos associados à faringite
nos Estados Unidos, por exemplo, são 1, 12, 28, 4, 3 e 2. Os anticorpos formados contra uma
proteína M são específicos e não oferecem proteção contra os outros sorotipos. Por esse
motivo, as crianças e adolescentes costumam apresentar várias infecções pelo SGA.
- Nem todos os componentes extracelulares já foram bem caracterizados. Vários desses
componentes levam à produção de anticorpos, que podem ser utilizados como marcadores de
infecção estreptocócica recente (como os anticorpos antiestreptolisina O e anti-DNase). Uma
toxina que tem especial importância para nós é a exotoxina pirogênica (ou toxina
eritrogênica). As exotoxinas pirogênicas A, B e C estão associadas ao exantema nos quadros de
escarlatina e são produzidas por cepas de SGA infectadas com um bacteriófago. Essas toxinas
levam à formação de anticorpos que protegem o paciente contra episódios futuros de
escarlatina. Porém, essa proteção é específica para a exotoxina que a desencadeou. Se a
doença pode ocorrer por três toxinas distintas, é fácil entender por qual motivo podemos ter
escarlatina mais de uma vez.

EPIDEMIOLOGIA:
- Nós, humanos, somos o reservatório natural do SGA. O perfil epidemiológico da escarlatina,
no que diz respeito ao modo de transmissão e faixa etária acometida, é semelhante ao da
faringite estreptocócica. A infecção é mais frequente entre 5 e 15 anos de idade (não é comum
antes dos três anos). O quadro de escarlatina parece ser menos comum nos dias de hoje do
que já foi no passado. A doença, porém, tem uma incidência cíclica.
- Vale lembrar que nem toda criança que carrega o estreptococo na orofaringe está doente,
pois a bactéria é capaz de colonizar indivíduos assintomáticos. O percentual de crianças que
são portadoras sãs da bactéria varia ao longo do ano e com a localização geográfica, mas
costuma ser maior que o de adultos.
TRANSMISSÃO:
- O indivíduo que transmite a bactéria não é o portador assintomático, mas sim aquele que
está doente. A doença é bastante contagiosa. Os pacientes com a faringite estreptocócica são
capazes de eliminar a bactéria nas gotículas de saliva e nas secreções nasais. O contato
próximo é um importante fator de risco para a transmissão e a doença pode se disseminar em
escolas, acampamentos militares e no domicílio. Também existe o relato de surtos de faringite
estreptocócica por alimentos contaminados.
- A transmissão em geral é interrompida 24 horas após o início da terapia antimicrobiana.

PATOGÊNESE:
- O SGA pode produzir doença por pelo menos três mecanismos patogênicos, que são a
supuração, a elaboração de toxinas e os processos imunomediados. O que é importante
guardarmos nesse momento é a importância da proteína M como fator de virulência e a
capacidade da bactéria de produzir toxinas. As exotoxinas pirogênicas são as responsáveis pelo
aparecimento do exantema da escarlatina.

CLÍNICA:
- Não é difícil reconhecermos um quadro de escarlatina e você terá poucas dúvidas para esse
reconhecimento nas provas. A imagem que você deve guardar é a de uma criança com idade
entre 5 e 15 anos (é improvável que esse diagnóstico seja estabelecido em um lactente) que
tem uma doença de evolução bem aguda.
- O período de incubação da faringite estreptocócica costuma ser de dois a cinco dias. As
primeiras manifestações da escarlatina podem ser apenas as da faringite ou, eventualmente, o
próprio exantema pode ser a manifestação inicial.
- Fase prodrômica: A história desses pacientes tem início com odinofagia e febre na ausência
de tosse. No exame físico, encontramos faringe hiperemiada, amígdalas aumentadas e
cobertas com exsudato, petéquias no palato e adenomegalia cervical. Nenhum desses dados é
patognomônico ou exclusivo da faringite estreptocócica, mas guarde essa imagem por ora. Nas
questões de escarlatina muitas vezes não é sequer descrito o exame completo da orofaringe,
diz-se apenas que o paciente queixa-se de odinofagia. Lembre-se de que a associação com a
faringite é o mais comum, mas que a escarlatina também pode estar associada à infecção em
outros sítios.
- Fase exantemática: O exantema costuma surgir 24 ou 48 horas após o início das
manifestações clínicas, mas também pode ser a manifestação inicial. O exantema é bem típico
e é o ponto mais importante para estabelecermos o diagnóstico.
- Qual é o aspecto das lesões e como progridem? Ao observar o paciente, você tem a
impressão de que ele tem uma hiperemia cutânea difusa, como você pode perceber na
FIGURA 22. Porém, o que temos na verdade são numerosas lesões papulares puntiformes
eritematosas, que sofrem clareamento à digitopressão. Ao tocarmos o paciente, percebemos
que a pele encontra-se áspera, como se fosse uma lixa ou a “pele de um ganso” (ainda que
você não saiba como é a pele de um ganso, guarde o aspecto em lixa). Esse exantema surge
em torno do pescoço e se dissemina para o tronco e extremidades. É mais intenso nas áreas de
dobras, como nas axilas, região inguinal e prega cubital (essa intensificação recebe o nome de
sinal de Pastia – veja FIGURA 23). A face em geral é poupada, mas pode haver hiperemia na
região malar com palidez peribucal, o que caracteriza o sinal de Filatov, como mostrado na
FIGURA 24. As regiões palmar e plantar também costumam ser poupadas.
- O que ocorre quando essas lesões desaparecem? Após três ou quatro dias, o exantema
começa a desaparecer, deixando uma fina descamação, lembrando a descamação que ocorre
após uma queimadura solar, como na FIGURA 25 (se lembra de quando você não fazia
medicina e pegava sol?). A descamação começa na face e vai descendo, podendo durar por
semanas. Nas extremidades pode ocorrer uma descamação lamelar, acometendo a região
periungueal ou palmoplantar (FIGURA 26).

- Outro dado bastante sugestivo da escarlatina é um enantema característico. Além das

alterações já descritas típicas da faringite estreptocócica, na avaliação da cavidade oral
observamos inicialmente uma língua com papilas hipertrofiadas recoberta por uma camada
branca (língua em morango branco); essa camada desaparece e passamos a observar apenas
as papilas hiperemiadas e proeminentes (língua em morango vermelho). Essa evolução está
ilustrada nas FIGURAS 27 e 28.

DIAGNÓSTICO:
- O diagnóstico da escarlatina é eminentemente clínico. A confirmação da infecção pelo SGA
pode ser obtida pela identificação da bactéria em material da orofaringe ou pelo aumento nos
títulos de anticorpos.
- Na avaliação do leucograma podemos encontrar leucocitose com desvio para a esquerda, um
achado inespecífico. Nos quadros de escarlatina também pode haver eosinofilia.

TRATAMENTO:
- Mesmo sendo uma doença bacteriana, o curso é autolimitado na maioria das vezes. O
tratamento aqui na verdade é o tratamento da faringite estreptocócica. Os principais objetivos
do tratamento são encurtar a duração da doença, reduzir a transmissão do agente para outros
indivíduos, reduzir o risco de complicações supurativas e, sobretudo, prevenir a febre
reumática.
- Nos pacientes com o quadro clássico da escarlatina, o tratamento deve ser iniciado
imediatamente. O SGA é reconhecidamente sensível à penicilina e esta é a droga de escolha
para seu tratamento. Muito embora a melhora clínica ocorra com poucos dias de medicação, a
antibioticoterapia por via oral deve ser mantida por 10 dias, com o objetivo de promover a
erradicação do estreptococo da orofaringe e prevenir a febre reumática. As drogas utilizadas
incluem:
• Penicilina V oral: 250 mg/dose (até 27 kg) ou 500 mg/dose (acima de 27 kg) 2-3 vezes ao dia
por 10 dias por via oral.
• Penicilina G benzatina: 600.000U (até <27 kg) ou 1.200.000 U (acima de 27 kg) em dose
única por via intramuscular.
• Amoxicilina: 50 mg/kg/dia de 8 em 8 horas por 10 dias. Vários estudos já demonstraram que
a amoxicilina pode ser usada no tratamento da faringite estreptocócica em dose única diária,
com a mesma eficácia. Usa-se 50 mg/kg até um máximo de 1 g.
- As alternativas para os pacientes alérgicos à penicilina incluem cefalosporinas, como a
cefalexina, e clindamicina, eritromicina ou azitromicina. A azitromicina é a única que pode ser
usada por apenas 5 dias. As sulfonamidas e as tetraciclinas NÃO devem ser usadas no
tratamento da faringite estreptocócica.

Objetivo 2) Explanar a conduta da Vigilância Epidemiológica nesse caso.

Atribuições da Vigilância em casos de sarampo:
UNIDADES DE SAÚDE:
• preencher a ficha de notificação e comunicar à GEREPI do seu distrito sanitário de referência
todo caso suspeito de forma imediata; nos finais de semana, feriados ou após as 18 horas
notificar ao plantão do CIEVS-BH;
• coletar amostra sorológica e para isolamento viral e encaminhar ao laboratório;
• realizar bloqueio vacinal oportuno;
• recomendar aos casos suspeitos ou confirmados que evitem o contato com indivíduos sem a
doença durante o período de 4 a 6 dias antes do início do exantema até 4 dias após, para
reduzir o risco de transmissão viral;
• identificar os contatos de casos suspeitos ou confirmados (pessoas que estiveram em
contato com um caso suspeito ou confirmado de sarampo, no período compreendido entre 4 a
6 dias antes até 4 dias após o início do exantema ou sintomas) e fazer o seguimento até 14 dias
a partir da data de exantema do caso ao qual foram expostos.

GEREPI:
• notificar à GEEPI/CIEVS todos os casos suspeitos de forma imediata;
• orientar as unidades quanto aos procedimentos a serem realizados (conforme informações
acima);
• auxiliar na articulação da vacinação de bloqueio;
• acompanhar resultados de exames;
• dar entrada nas notificações SINAN e SISVE;
• fazer junto com a unidade notificadora a investigação do caso.

GEEPI/CIEVS:
• receber as notificações e notificar o caso a GEREPI de ocorrência (quando notificado ao
plantão), SRS-BH e CIEVS-MG;
• orientar as GEREPIs quanto ao fluxo, caso haja dúvidas;
• repassar as informações à SES-MG;
• auxiliar as unidades de saúde na identificação dos contatos de casos suspeitos;
• coordenar a investigação e elaborar relatório final em conjunto com as outras áreas
envolvidas;
• auxiliar na articulação da vacinação de bloqueio;
• acompanhar os resultados de exames.
- Na atual situação epidemiológica do sarampo no Brasil, onde não há transmissão sustentada
do vírus na população, algumas medidas devem ser reforçadas:
• alertar os viajantes sobre a necessidade de manterem suas vacinas atualizadas antes de
viajar (preferencialmente 15 dias antes da viagem);
• reforçar vacinação de profissionais que atuam no setor de turismo (motoristas de táxi,
funcionários de hotéis e restaurantes e outros que mantenham contato com viajantes);
• fortalecer a vacinação dos profissionais de saúde (médicos, enfermeiros, dentistas e outros);
• fortalecer a vacinação dos profissionais da educação;
• orientar ao viajante que retorna que, em caso de febre e exantema, ele deve evitar o contato
com outras pessoas até que possa ser avaliado por um profissional da saúde e procurar
imediatamente serviço médico, informando o trajeto de sua viagem.

- A vacinação de bloqueio deve ser limitada aos contatos de caso suspeito. A faixa etária
prioritária para ações de bloqueio vacinal é entre 6 meses de vida e 39 anos de idade para
homens e 49 para mulheres. Porém a redução ou ampliação dessa faixa para a realização do
bloqueio vacinal deverá ser avaliada, de acordo com a situação epidemiológica apresentada na
localidade. A vacina para os susceptíveis deve ser administrada, de preferência, dentro de 72
horas após a exposição. A vacinação de bloqueio deve abranger as pessoas do mesmo
domicilio do caso suspeito, vizinhos próximos, colegas de creche, ou, quando for o caso, as
pessoas da mesma sala de aula, do mesmo quarto de alojamento, da mesma enfermaria ou da
mesma sala de trabalho.
- Frente a um caso confirmado ou surto, está indicada a realização da operação limpeza, com o
objetivo de interromper a cadeia de transmissão do vírus do sarampo, numa área geográfica
determinada. A operação limpeza implica na busca exaustiva de todos os suscetíveis para
vacinação casa a casa, de acordo com as orientações por faixa estaria e estado vacinal já
citadas.
- A operação limpeza deve abranger: os locais frequentados pelo caso confirmado; todo o
quarteirão, área residencial ou bairro, se necessário; a escola, creche, cursinhos, faculdade,
alojamentos, local de trabalho e outros estabelecimentos coletivos frequentados pelo caso; e
todo município, quando indicado.
Objetivo 3) Revisar o calendário vacinal da criança (SBP e MS).
- O calendário vacinal da SBP difere do recomendado pelo Ministério da Saúde, pois tem
atribuições diferentes. A SBP tem o papel de informar os pediatras e a população da existência
de novas vacinas, a sua eficácia e segurança. O Ministério da Saúde tem a função de assegurar
para todos os cidadãos do país o acesso a todas as vacinas indicadas no seu calendário.
Portanto, antes da introdução de qualquer nova vacina no calendário de vacinação do PNI, é
avaliada a situação epidemiológica da doença, a eficácia da vacina, o seu impacto, os eventos
adversos e a relação custo/benefício.