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AULA 15 – Enterocolite necrotizante

Doença de origem multifatorial que atinge o trato gastrointestinal do recém-nascido, provocando

necrose parcial ou completa da parede intestinal com ou sem perfuração. Predominantemente no
primeiro mês de vida. É mais frequente em intestino delgado. Por muito tempo não era entendido
como uma entidade clínica, sendo que muitas crianças morriam e não se sabia o porquê.
ETIOPATOGÊNESE: multifatorial - eventos hipóxico-isquêmicos; alimentação por fórmula;
colonização e invasão bacteriana; barreira mucosa intestinal alterada (isquemia). Esses fatore
causam lesão da mucosa e a enterocolite necrotizante. Prematuridade (imaturidade pulmonar -
estresse respiratório);
Fatores mecânicos e imunidade inata da barreira mucosa intestinal: secreções acidas gástricas e
pancreatobiliares (ação bactericida ou bacteriostática); peristaltismo intestinal (se inadequado
bolo alimentar e bactérias ficam mais tempo em contato com a parede); epitélio intestinal
(barreira e altamente reativo); muco intestinal (impede instalação de bactérias sobre o epitélio);
reparo e regeneração epitelial (migração celular); fatores humorais; ecossistema intestinal (leite
de fórmula tem muito Gram negativo).
Oxido nítrico: tem meia vida curta, mas tem capacidade de se unir a outros elementos químicos,
como o superóxido, formando peroxinitrito (lesão epitelial e diminuição da proximidade entre
essas células).
HISTOLOGIA: necrose de coagulação ou isquêmica, inflamação, ulceração, hemorragia, tecido de
granulação, pneumatose intestinal, abscesso de criptas.
QUADRO CLÍNICO: 90% dos casos tem início nos 10 primeiros dias. Início súbito ou insidioso.
+ Fora dos primeiros 10 dias costuma ocorrer em bebes hospitalizados em unidades de cuidados
intermediários, sem ventilação mecânica, sem cateter venoso umbilical, convalescentes
alimentando-se por via oral.
+ A letargia e distensão abdominal são os primeiros sinais a aparecer.
Manifestações: distensão abdominal (70-90%), retenção gástrica ou vômitos (70%), sangue nas
fezes (hematoquezia) (50%), diarreia com fezes fétidas (21%), hiperemia (celulite) da parede
intestinal (25%), sensibilidade abdominal (70%). Aspirado da SNG com coloração biliosa, podendo
evoluir para fecalóide.
Achados clínicos inespecíficos: letargia, desinteresse alimentar, instabilidade térmica (hipotermia
ou hipertermia), apneia recorrente, episódios de bradicardia, perfusão periférica deficiente,
choque (sepse).
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA: história e exame físico; radiografia; ultrassom.
Radiografia de abdome: exame muito importante, pedir um raio x de abdômen a cada 6h
(evolução e decidir intervenção cirúrgica). Pode ser visto distensão de alças, edema de parede,
ascite (liquido entre alças), alça intestinal fixa (provável local de perfuração), perda da simetria da
distribuição gastrointestinal, pnemoperitoneo (raios horizontais), pneumatose intestinal, ar no
sistema porta.
+ Pneumatose: ar na parede intestinal (parede edemaciada com pequenas bolhinhas de ar). É
patognomônico e indica que a parede está quase rompendo.
Ultrassom abdominal: pneumatose intestinal, gás no sistema porta, ascite. É bom, mas no HC é
difícil (falta de experiências dos profissionais).
TRATAMENTO: conservador ou cirúrgico. A decisão de qual tratamento seguir depende da
experiência do cirurgião e do intensivista. Geralmente é tratamento conservador.
Clínico: nada por via oral por 7-14 dias; sonda nasogástrica ou orogástrica; suporte ventilatório e
circulatório; repor perdas (150 e 200 ml por kg/dia) (faz terceiro espaço); manter débito urinário
(1-2 ml por kg/dia, o normal é de 3 ml por kg/dia); antibióticos; nutrição parenteral; isolamento;
controle radiológico a cada 6h.
Nathalia Crosewski – 2013.2
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Cirúrgico: indicado em necrose intestinal ou perfuração. O momento ideal é antes da perfuração e

após instalação da gangrena intestinal. Percentagem de operados é de 20-63% dos casos (no HC
de 20-40%).
+ Indicações cirurgicas: pneumoperitonio, perfuração oculta, indicadores de gangrena (massa
abdominal fixa, celulite, hipotensão, oligúria, letargia, apneia ou acidose metabólica persisitente),
paracentese abdominal positiva.
- Se pneumoperitôneo ou 3 indicações cirurgicas relativas fazer laparotomia.
- Se 2 indicações cirurgicas relativas fazer parecentese. Se a paracentese for positiva fazer
laparotomia e se negativa acompahar (observar, repetir paracentese se sem melhora clinica ou
novas indicaões cirurgicas relativas).
+ Paracentese abdominal: no flanco mais doente. Com Abocath 20 e 22 retirada de 0,5 ml.
Cuidado para não lesar alça. Paracentese positiva ou negativa.
+ Laparotomia: laparotomia transversa supra umbilical para ressecção do intestino inviável (pode
ser múltiplas ressecções). Podem ser feito estomas de segmentos relativamente vascularizados ou
anatomose primária. Hoje é mais feito enteroanastomoses, porque é difícil o manejo de múltiplos
estomas (espoliação alta).
- Técnica: explorar o abdome e revisão sistemática do trato intestinal; ressecar somente área
perfurada ou necrótica, preservar válvula ileocecal (síndrome desabsortiva); reexplorar em 24 a 36
horas (second look); criar múltiplos estomas; medir o intestino remanescente (síndrome do
intestino curto); fechar a parede com pontos subtotais.
Obs: pode não conseguir colocar todas as alças para dentro novamente necessitando de um
retalho.
+ Complicações tardias:
- Estenose tardia: em áreas de isquemia não retiradas. Tem quadro de oclusão ou suboclusão com
distensão abdominal, vômito, sem eliminação de gases e fezes. É mais comum em cólon do que
delgado. Ocorre em 20-25%.

Nathalia Crosewski – 2013.2