06/06/2017

Dor crônica DOR

• Um dos problemas de saúde mais onerosos,
juntamente com a DM e o câncer
Vos et al, 2010
A dor é uma experiência sensorial e
emocional desagradável, associada a lesões
teciduais reais ou potenciais ou descritas em
seus termos.
SBED, 2012

DOR
• Experiência normal e essencial para a
sobrevivência.
• Anormal: viver com dor

Louw et al, 2016

´´Dano´´ tecidual em pessoas sem dor Postura e dor no ombro

• 10 estudos originais
• 2 revisões sistemáticas

• Sem evidência sugerindo

relação da postura e a dor

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Qual a diferença da dor aguda

Lesões tendíneas
e da dor crônica?
• 2/3 dos pacientes com >70 anos: dano DOR AGUDA DOR CRÔNICA
tendíneo sem dor (Milgrom 1995) • Gerada por lesão • Não relacionada ao evento
interna/externa causador
• 35% atletas: dano significativo na RNM, mas
sem dor (Major & Helms 2002) • Intensidade relacionada ao • Intensidade que não se
estímulo desencadeante relaciona mais com o
estímulo desencadeante
• Claramente localizada
• Torna-se uma doença
própria

Neuromatrix
movimento
emoção

sensação

memória

NEUROTAG / ASSINATURA NEURAL/ REPRESENTAÇÃO: padrão de ativação de

neural respostas cerebrais, tais como percepção, pensamento, movimento ou
resposta do sistema imune .
Hargrove, 2012

Cérebro e dor Dor Crônica

• Acompanhada de um complexo de alterações
somáticas e psicossociais que constituem uma parte
integrante de todo o problema, intensificando
consideravelmente o sofrimento.
PAIN, 2004

INTERVENÇÕES: modificar comportamentos indesejados e

condicionados

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Dor Crônica Dor Crônica

• 30% população apresentará dor crônica • Dor e limitações persistem por anos e
SBED, 2015 determinam:
• Trabalhadores com dores crônicas: importante perda de função
fração do conjunto dos adoecimentos STRAZDINS e BAMMER, 2004
BARBOSA et al, 2007
afetam AVD´s
VERNON e HUMPHREYS, 2009

qualidade de vida
DELIBERATO, 2002

Diagnóstico
Médico x Fisioterapeuta
 Patoanatômico • Sinais
severidade/incapacidade
 Patologia 1ária tecidual • ´´irritabilidade´´
intensidade atual

 Estável durante o tempo de • Frequentemente modifica

com o tempo
tratamento
• Guia uma reabilitação
 Guia a estratégia específica
• Pode informar prognóstico
 Informa prognóstico

CIF Dor Cervical e Lombar

• Formas mais comuns de dor crônica
DELEO e WINKELSTEIN, 2002
VON KORFF e DUNN, 2008

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Dor Lombar Curso normal da dor lombar

• 2/3 da população adulta, em algum momento
da sua vida, apresenta este sintoma e 2 a 7%
desenvolvem dor lombar crônica
BURTON et al. 2006

• Recuperação (20-25%) em 3 meses

• Pequena/nenhuma recuperação com prolongadas
interferências (15-25%)
• Lenta e possível recuperação incompleta (55-60%)

Os pensamentos predizem o
Curso normal da dor lombar
resultado?
• FATORES PREDITORES: dor, auto-relato de • CATASTROFIZAÇÃO Sullivan et al, 2011; WALTON et al, 2013
incapacidade e duração dos sintomas; • CINESIOFOBIA Swinkels-Meewise, 2006
• FATORES PSICOSSOCIAIS mais preditores da dor • MEDO/EVITAÇÃO (fear avoidance) Holden et al, 2010
crônica do que os BIOLÓGICOS
• SENSO DE VITIMIZAÇÃO Sullivan et al, 2011

• ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO Sterling et al, 2005, 2006;

• EXPECTATIVAS Ozegovic et al, 2009

• ANSIEDADE GERAL Myrtveit et al, 2013

v • REPRESENTAÇÃO DA DOENÇA Walton et al, 2015

Modelo medo/evitação
Fisioterapia: cuidado estratificado
(fear avoidance)
• Segmentar o tratamento em subgrupos de
com características chave
• Ter o tratamento certo ao paciente correto no
momento certo.
NÃO É TRATAMENTO PERSONALIZADO

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Modelos de cuidado estratificado Escalas de Avaliação do Prognóstico

Fear Avoidance Beliefs Questionnaire
• Prognóstico do paciente
– Adequar o tratamento ao risco de resultados
pobres: dor persistente e incapacitante
• Responsividade ao tratamento
– Corresponder o tto A aqueles que mais se
beneficiam do tto A
• Mecanismos subjacentes
– Adequar o tratamento a lesão/dx

Escalas de Avaliação do Prognóstico Escalas de Avaliação do Prognóstico

1. Dor referida na perna

2. Co-morbidade de dor em outro local
3. Incapacidade (caminhar)
4. Incapacidade (vestir-se)

5. Medo de movimentar-se
6. Ansiedade
7. Catastrofização
8. Depressão/humor
9. Impacto geral

Escalas de Avaliação do Prognóstico Escalas de Avaliação do Prognóstico

Escala Tampa de Cinesiofobia
• Se identificarmos as pessoas com maior risco de
problemas precocemente, então podemos intervir e
prevenir o seu desenvolvimento

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Prognóstico do paciente Educação Neurocientífica na dor

• Decisões clínicas a partir desse prognóstico: risco • Pacientes com dor, especialmente a crônica,
guia a conduta
ABORDAGEM MAIS frequentemente estão interessadors em
ABRANGENTE PARA
CASOS COMPLEXOS: entender as causas e mediadores da dor…
Terapia
PACIENTE EM RISCO COM ACESSO
cognitivo -anatomia
funcional
RÁPIDO AO TRATAMENTO CORRETO -biomecânica
-patoanatomia

SEM EXCESSO DE TRATAMENTO OU

MEDICAMENTOS
MEDO, ANSIEDADE,
CATASTROFIZAÇÃO

Nomenclatura Nomenclatura
• Explicando a dor ao paciente (Gifford e Muncey, 1999)
• Explicando a dor (Butler e Moseley, 2013)
Mudar a conceituação da dor
• Educação neurobiológica em dor (Moseley, Hodges, e Nicholas, 2004)
sinalizador de dano tecidual/doença
• Educação neurobiológica em dor (Moseley, Hodges, e Nicholas, 2004)
• Educação neurofisiológica em dor (Clarke, Ryan, Martin, 2011; Moseley, • Educação neurofisiológica em dor (Clarke, Ryan, Martin, 2011; Moseley,
Hodges, e Nicholas, 2004; Nijs et al., 2014; Pires, Cruz, e Caeiro,2015; Van Hodges, e Nicholas, 2004; Nijs et al., 2014; Pires, Cruz, e Caeiro,2015; Van
Ittersumet al, 2011; Van Oosterwijck et al., 2011); Ittersumet al, 2011;
Sinalizador da Van Oosterwijck etde
percepção al., se
2011);
proteger os tecidos do
• Educação terapêutica em neurociência (Louw, Diener, Butler, e • Educação terapêutica emcorpo neurociência (Louw, Diener, Butler, e
Puentedura, 2011; Louw e Puentedura, 2013); Puentedura, 2011; Louw e Puentedura, 2013);
Moseley e Butler, 2015
• Educação neurocientífica em dor (Louw, Diener, Landers, e
Puentedura, 2014; Nijs et al., 2015) Explicar as pessoas sobre dor numa perspectiva
Louw, Puentedura e Ziney, 2016 fisiológica e biológica (não psicológica) como parte da
abordagem terapêutica

Níveis mais altos:

redução dos níveis de medo, ansiedade, depressão, • AVALIAÇÃO DA DOR
catastrofização e angústia
PNE e também apoio psicossicial podem ser recomendados - Qual mecanismo é dominante?

NOCICEPTIVA
Níveis médios de angústia: NEUROPÁTICA
Manejo da dor, PNE, restauração
funcional objetivada MECANISMOS CENTRAIS DE DOR

Baixos níveis de angústia:

PNE breve e manejo da dor

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• AVALIAÇÃO DA DOR

DOR NOCICEPTIVA

- Dor causada pela estimulação dos receptores da dor

DOR NEUROPÁTICA

- Dor causada por problemas na via de transmissão da dor, causando

dor em um local correspondente a esta via sem estimulação do
receptor

• AVALIAÇÃO DA DOR: mapa corporal