Máscaras faciais na era COVID-19: uma hipótese de saúde

Baruch Vainshelboim

Informações adicionais do artigo

Abstrato
Muitos países em todo o mundo utilizaram máscaras faciais médicas e não médicas como
intervenção não farmacêutica para reduzir a transmissão e infecciosidade da doença
coronavírus-2019 (COVID-19). Embora faltem evidências científicas que apoiem a eficácia
das máscaras, os efeitos adversos fisiológicos, psicológicos e de saúde foram
estabelecidos. Foi levantada a hipótese de que as máscaras faciais comprometeram o perfil
de segurança e eficácia e devem ser evitadas. O presente artigo resume de forma
abrangente as evidências científicas com relação ao uso de máscaras faciais na era
COVID-19, fornecendo informações prósperas para a saúde pública e a tomada de
decisões.

Palavras-chave: Fisiologia, Psicologia, Saúde, SARS-CoV-2, Segurança, Eficácia

Introdução
As máscaras faciais são parte de intervenções não farmacêuticas que fornecem algumas
barreiras respiratórias para a boca e o nariz que têm sido utilizadas para reduzir a
transmissão de patógenos respiratórios [1]. As máscaras faciais podem ser médicas e não
médicas, sendo dois tipos de máscaras usadas principalmente por profissionais de saúde
[1], [2]. O primeiro tipo é a máscara N95 certificada pelo National Institute for Occupational
Safety and Health (NIOSH), um respirador com máscara de filtro e o segundo tipo é uma
máscara cirúrgica [1]. Os usos projetados e previstos do N95 e das máscaras cirúrgicas são
diferentes no tipo de proteção que eles potencialmente fornecem. Os N95s são tipicamente
compostos de meio filtrante de eletreto e vedam firmemente ao rosto do usuário, enquanto
as máscaras cirúrgicas são geralmente folgadas e podem ou não conter meio filtrante de
eletreto. Os N95s são projetados para reduzir a exposição do usuário por inalação a
partículas infecciosas e prejudiciais do meio ambiente, como durante o extermínio de
insetos. Em contraste, as máscaras cirúrgicas são projetadas para fornecer uma barreira de
proteção contra respingos, salpicos e outros fluidos corporais para borrifar do usuário (como
o cirurgião) para o ambiente estéril (paciente durante a operação) para reduzir o risco de
contaminação [1].

O terceiro tipo de máscaras faciais são as máscaras não médicas de tecido ou de tecido. As
máscaras faciais não médicas são feitas de uma variedade de materiais tecidos e não
tecidos, como polipropileno, algodão, poliéster, celulose, gaze e seda. Embora as máscaras
não médicas de tecido ou tecido não sejam um dispositivo médico nem um equipamento de
proteção individual, alguns padrões foram desenvolvidos pela Associação Francesa de
Padronização (Grupo AFNOR) para definir um desempenho mínimo para a capacidade de
filtração e respirabilidade [2]. O presente artigo revisa as evidências científicas a respeito da
segurança e eficácia do uso de máscaras faciais, descrevendo os efeitos fisiológicos e
psicológicos e as possíveis consequências de longo prazo para a saúde.
Introdução
As máscaras faciais são parte de intervenções não farmacêuticas que fornecem algumas
barreiras respiratórias para a boca e o nariz que têm sido utilizadas para reduzir a
transmissão de patógenos respiratórios [1]. As máscaras faciais podem ser médicas e não
médicas, sendo dois tipos de máscaras usadas principalmente por profissionais de saúde
[1], [2]. O primeiro tipo é a máscara N95 certificada pelo National Institute for Occupational
Safety and Health (NIOSH), um respirador com máscara de filtro e o segundo tipo é uma
máscara cirúrgica [1]. Os usos projetados e previstos do N95 e das máscaras cirúrgicas são
diferentes no tipo de proteção que eles potencialmente fornecem. Os N95s são tipicamente
compostos de meio filtrante de eletreto e vedam firmemente ao rosto do usuário, enquanto
as máscaras cirúrgicas são geralmente folgadas e podem ou não conter meio filtrante de
eletreto. Os N95s são projetados para reduzir a exposição do usuário por inalação a
partículas infecciosas e prejudiciais do meio ambiente, como durante o extermínio de
insetos. Em contraste, as máscaras cirúrgicas são projetadas para fornecer uma barreira de
proteção contra respingos, salpicos e outros fluidos corporais para borrifar do usuário (como
o cirurgião) para o ambiente estéril (paciente durante a operação) para reduzir o risco de
contaminação [1].

O terceiro tipo de máscaras faciais são as máscaras não médicas de tecido ou de tecido. As
máscaras faciais não médicas são feitas de uma variedade de materiais tecidos e não
tecidos, como polipropileno, algodão, poliéster, celulose, gaze e seda. Embora as máscaras
não médicas de tecido ou tecido não sejam um dispositivo médico nem um equipamento de
proteção individual, alguns padrões foram desenvolvidos pela Associação Francesa de
Padronização (Grupo AFNOR) para definir um desempenho mínimo para a capacidade de
filtração e respirabilidade [2]. O presente artigo revisa as evidências científicas a respeito da
segurança e eficácia do uso de máscaras faciais, descrevendo os efeitos fisiológicos e
psicológicos e as possíveis consequências de longo prazo para a saúde
Hipótese
Em 30 de janeiro de 2020, a Organização Mundial da Saúde (OMS) anunciou uma
emergência global de saúde pública de síndrome respiratória aguda grave-coronavírus-2
(SARS-CoV-2) causando doença coronavírus-2019 (COVID-19) [3] . Em 1º de outubro de
2020, em todo o mundo 34.166.633 casos foram relatados e 1.018.876 morreram com o
diagnóstico de vírus. Curiosamente, 99% dos casos detectados com SARS-CoV-2 são
assintomáticos ou apresentam uma condição leve, o que contradiz o nome do vírus (
síndrome respiratória aguda grave -coronavírus-2) [4] . Embora a taxa de mortalidade por
infecção (número de casos de morte dividido pelo número de casos relatados) inicialmente
pareça bastante alta 0,029 (2,9%) [4], essa superestimação está relacionada ao número
limitado de testes COVID-19 realizados, o que inclina para taxas mais altas. Dado que os
casos assintomáticos ou minimamente sintomáticos são várias vezes superiores ao número
de casos notificados, a taxa de letalidade é consideravelmente inferior a 1% [5] . Isso foi
confirmado pelo chefe do Instituto Nacional de Alergia e Doenças Infecciosas dos EUA,
afirmando que "as consequências clínicas gerais do COVID-19 são semelhantes às da
influenza sazonal severa" [5] , com uma taxa de letalidade de aproximadamente 0,1% [ 5] ,
[6] , [7] , [8]. Além disso, dados de pacientes hospitalizados com COVID-19 e do público em
geral indicam que a maioria das mortes ocorreu entre indivíduos mais velhos e com
doenças crônicas, apoiando a possibilidade de que o vírus pode agravar as condições
existentes, mas raramente causa a morte por si só [9] , [10 ] . A SARS-CoV-2 afeta
principalmente o sistema respiratório e pode causar complicações, como síndrome do
desconforto respiratório agudo (SDRA), insuficiência respiratória e morte [3] , [9]. Não está
claro, entretanto, qual a base científica e clínica para o uso de máscaras faciais como
estratégia de proteção, visto que as máscaras restringem a respiração, causando hipoxemia
e hipercapnia e aumentam o risco de complicações respiratórias, autocontaminação e
exacerbação de condições crônicas existentes [2 ] , [11] , [12] , [13] , [14] .

É importante notar que a hiperóxia ou suplementação de oxigênio (respirar ar com altas

pressões parciais de O 2 acima do nível do mar) foi bem estabelecida como prática
terapêutica e curativa para várias condições agudas e crônicas, incluindo complicações
respiratórias [11] , [15] . De fato, o padrão atual de prática de cuidados para o tratamento de
pacientes hospitalizados com COVID-19 é respirar oxigênio a 100% [16] , [17] , [18] .
Embora vários países determinem o uso de máscara facial em ambientes de saúde e áreas
públicas, faltam evidências científicas que apoiem sua eficácia na redução da morbidade ou
mortalidade associada a doenças infecciosas ou virais [2] ,[14] , [19] . Portanto, foi
levantada a hipótese: 1) a prática de usar máscaras faciais comprometeu o perfil de
segurança e eficácia, 2) Máscaras faciais médicas e não médicas são ineficazes para
reduzir a transmissão humano a humano e a infectividade de SARS-CoV-2 e COVID -19, 3)
O uso de máscaras faciais tem efeitos fisiológicos e psicológicos adversos, 4) As
consequências de longo prazo do uso de máscaras faciais são prejudiciais à saúde.

Evolução da hipótese
Fisiologia da Respiração
A respiração é uma das funções fisiológicas mais importantes para sustentar a vida e a
saúde. O corpo humano requer um suprimento contínuo e adequado de oxigênio (O 2 ) para
todos os órgãos e células para uma função normal e sobrevivência. A respiração também é
um processo essencial para a remoção de subprodutos metabólicos [dióxido de carbono
(CO 2 )] que ocorrem durante a respiração celular [12] , [13] . Está bem estabelecido que o
déficit agudo significativo de O 2 (hipoxemia) e níveis aumentados de CO 2 (hipercapnia),
mesmo por alguns minutos, podem ser gravemente prejudiciais e letais, enquanto a
hipoxemia crônica e a hipercapnia causam deterioração da saúde, exacerbação das
condições existentes, morbidade e em última análise, mortalidade [11], [20] , [21] , [22] . A
medicina de emergência demonstra que 5–6 minutos de hipoxemia grave durante a parada
cardíaca causará morte encefálica com taxas de sobrevivência extremamente baixas [20] ,
[21] , [22] , [23] . Por outro lado, hipoxemia crônica leve ou moderada e hipercapnia, como o
uso de máscaras faciais, resultando em mudança para maior contribuição do metabolismo
energético anaeróbio, diminuição dos níveis de pH e aumento da acidez das células e do
sangue, toxicidade, estresse oxidativo, inflamação crônica, imunossupressão e deterioração
da saúde [24] , [11] , [12] ,
Eficácia das máscaras
As propriedades físicas das máscaras faciais médicas e não médicas sugerem que as
máscaras são ineficazes para bloquear as partículas virais devido à sua diferença de
escalas [16], [17], [25]. De acordo com o conhecimento atual, o vírus SARS-CoV-2 tem um
diâmetro de 60 nm a 140 nm [nanômetros (bilionésimo de um metro)] [16], [17], enquanto o
diâmetro dos fios das máscaras faciais médicas e não médicas varia de 55 µm a 440 µm
[micrômetros (um milionésimo de metro), que é mais de 1000 vezes maior [25]. Devido à
diferença de tamanhos entre o diâmetro do SARS-CoV-2 e o diâmetro da rosca da máscara
facial (o vírus é 1000 vezes menor), o SARS-CoV-2 pode passar facilmente por qualquer
máscara facial [25]. Além disso, a taxa de filtração de eficiência das máscaras faciais é
baixa, variando de 0,7% em máscara não cirúrgica de tecido de gaze de algodão a 26% em
material mais doce de algodão [2]. Com relação às máscaras faciais cirúrgicas e médicas
N95, a taxa de filtração de eficiência cai para 15% e 58%, respectivamente, mesmo quando
existe uma pequena lacuna entre a máscara e a face [25].

A evidência clínica científica desafia ainda mais a eficácia das máscaras para bloquear a
transmissão ou infecciosidade de pessoa para pessoa. Um ensaio clínico randomizado
(RCT) de 246 participantes [123 (50%) sintomáticos)] que foram alocados para usar ou não
máscara cirúrgica, avaliando a transmissão de vírus, incluindo coronavírus [26]. Os
resultados deste estudo mostraram que entre os indivíduos sintomáticos (aqueles com
febre, tosse, dor de garganta, coriza, etc.) não houve diferença entre usar e não usar
máscara para a transmissão de partículas de partículas> 5 µm por gotículas de coronavírus.
Entre os indivíduos assintomáticos, não houve gotículas ou aerossóis de coronavírus
detectados em nenhum participante com ou sem a máscara, sugerindo que indivíduos
assintomáticos não transmitem ou infectam outras pessoas [26]. Isso foi ainda apoiado por
um estudo sobre infecciosidade onde 445 indivíduos assintomáticos foram expostos ao
portador SARS-CoV-2 assintomático (resultado positivo para SARS-CoV-2) usando contato
próximo (espaço de quarentena compartilhado) por uma média de 4 a 5 dias. O estudo
descobriu que nenhum dos 445 indivíduos estava infectado com SARS-CoV-2 confirmado
por polimerase de transcrição reversa em tempo real [27].
Uma meta-análise entre profissionais de saúde descobriu que, em comparação com a
ausência de máscaras, a máscara cirúrgica e os respiradores N95 não foram eficazes
contra a transmissão de infecções virais ou doenças semelhantes à influenza com base em
seis RCTs [28]. Usando uma análise separada de 23 estudos observacionais, esta
meta-análise não encontrou nenhum efeito protetor da máscara médica ou respiradores
N95 contra o vírus SARS [28]. Uma revisão sistemática recente de 39 estudos, incluindo
33.867 participantes em ambientes comunitários (doença autorrelatada), não encontrou
nenhuma diferença entre respiradores N95 versus máscaras cirúrgicas e máscara cirúrgica
versus sem máscaras no risco de desenvolver influenza ou doença semelhante à influenza,
sugerindo sua ineficácia de bloquear as transmissões virais em ambientes comunitários
[29].

Outra meta-análise de 44 estudos não-RCT (n = 25.697 participantes) examinando a

redução do risco potencial de máscaras contra SARS, síndrome respiratória do Oriente
Médio (MERS) e transmissões COVID-19 [30]. A meta-análise incluiu quatro estudos
específicos sobre a transmissão do COVID-19 (5.929 participantes, principalmente
profissionais de saúde que usaram máscaras N95). Embora as descobertas gerais mostrem
risco reduzido de transmissão do vírus com máscaras faciais, a análise teve limitações
severas para tirar conclusões. Um dos quatro estudos COVID-19 teve zero casos infectados
em ambos os braços e foi excluído do cálculo meta-analítico. Outros dois estudos
COVID-19 tinham modelos não ajustados e também foram excluídos da análise geral. Os
resultados meta-analíticos foram baseados em apenas um COVID-19, um MERS e 8
estudos SARS, resultando em alto viés de seleção dos estudos e contaminação dos
resultados entre diferentes vírus. Com base em quatro estudos COVID-19, a meta-análise
não conseguiu demonstrar a redução do risco das máscaras faciais para a transmissão do
COVID-19, onde os autores relataram que os resultados da meta-análise têm pouca certeza
e são inconclusivos [30].
Efeitos fisiológicos do uso de máscaras
O uso da máscara facial restringe mecanicamente a respiração, aumentando a resistência
do movimento do ar durante o processo de inspiração e expiração [12] , [13] . Embora, o
aumento intermitente (várias vezes por semana) e repetitivo (10-15 respirações por 2-4
séries) na resistência respiratória possa ser adaptativo para fortalecer os músculos
respiratórios [33] , [34] , o efeito prolongado e contínuo do uso de máscara facial é mal
adaptativo e pode ser prejudicial para a saúde [11] , [12] , [13] . Em condições normais ao
nível do mar, o ar contém 20,93% de O 2 e 0,03% de CO 2, fornecendo pressões parciais
de 100 mmHg e 40 mmHg para esses gases no sangue arterial, respectivamente. Essas
concentrações de gás são alteradas significativamente quando a respiração ocorre através
da máscara facial. Um ar preso remanescente entre a boca, o nariz e a máscara facial é
reinalado repetidamente para dentro e para fora do corpo, contendo baixas concentrações
de O 2 e altas concentrações de CO 2 , causando hipoxemia e hipercapnia [35] , [36] , [11] ,
[12] ] , [13] . A hipoxemia grave também pode provocar complicações cardiopulmonares e
neurológicas e é considerada um importante sinal clínico na medicina cardiopulmonar [37] ,
[38] , [39], [40] , [41] , [42] . O baixo conteúdo de oxigênio no sangue arterial pode causar
isquemia miocárdica, arritmias graves, disfunção ventricular direita ou esquerda, tontura,
hipotensão, síncope e hipertensão pulmonar [43] . Hipoxemia crônica de baixo grau e
hipercapnia como resultado do uso de máscara facial podem causar exacerbação de
condições cardiopulmonares, metabólicas, vasculares e neurológicas existentes [37] , [38] ,
[39] , [40] , [41] , [42] .tabela 1 resume os efeitos fisiológicos e psicológicos do uso de
máscara facial e suas possíveis consequências de longo prazo para a saúde.