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Crise Epiléptica e Estado de Mal Epiléptico em Crianças e Adolescentes
Crise Epiléptica e Estado de Mal Epiléptico em Crianças e Adolescentes
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Crise Epiléptica e Estado de Mal Epiléptico em crianças e adolescentes
1. INTRODUÇÃO
A crise epiléptica é a ocorrência neurológica clínica mais frequente da emergência
pediátrica. De 4 a 10% da população apresentará ao menos 1 episódio epiléptico até os 16
anos de idade, incluindo-se as crises febris, que ocorrem em 2 a 5% das crianças de até 5
anos de idade. Atendimentos relacionados a crises epilépticas correspondem a 1 a 5% dos
atendimentos em serviço de urgência e emergência e cerca de 15% dos atendimentos pré-
hospitalares de crianças de até 5 anos de idade em nosso meio.
OBJETIVO:
2. DEFINIÇÃO
Define-se estado de mal epiléptico (EME) como uma crise epiléptica prolongada, capaz de
tornar-se uma condição duradoura e invariável e suplantar os mecanismos orgânicos de
manutenção da homeostase. De forma prática, a definição de EME passa a relacionar-se ao tempo
de duração da crise. Classicamente definido por uma crise (ou crises reentrantes sem recuperação
da consciência) durando acima de 30 minutos.
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Estado de mal iminente: crises com duração superior a 5 minutos, já que estas
podem perpetuar-se com frequência, além de que complicações sistêmicas podem
ser observadas associadas a crises com duração inferior a 30 minutos.
Estado de mal epilético: duração maior que 30 minutos.
Estado de mal refratário: duração maior que 1 hora.
Estado de mal super-refratário: duração maior que 24 horas.
O EME não convulsivo (reconhecido através de eletroencefalografia e que deve ser
considerado parte do diagnóstico diferencial do rebaixamento de consciência e estado confusional
agudo), e o EME refratário (definido como EME não responsivo aos tratamentos com doses
adequadas de dois ou três anticonvulsivantes) trazem maior risco de mortalidade (20 a 60%).
3. ETIOPATOGÊNESE
Durante a crise epiléptica ocorre aumento do consumo de O2 e glicose e da produção de
lactato e CO2. Enquanto há manutenção da ventilação adequada, o aumento do fluxo sanguíneo
cerebral é, em geral, suficiente para a compensação. Desta forma, crises curtas não resultam em
dano cerebral ou complicações sistêmicas na maior parte dos casos. Ainda na fase inicial da crise,
a descarga simpática resulta em taquicardia, hipertensão e hiperglicemia.
O paciente em crise epiléptica pode ter dificuldade para sustentar a via aérea. Quando a
ventilação torna-se inadequada e/ou os mecanismos compensatórios tornam-se insuficientes,
ocorre evolução para hipoxemia, hipercarbia e acidose respiratória. Quanto mais prolongada a
crise, maior o risco de acidose lática, rabdomiólise, hipercalemia, hipertermia e hipoglicemia.
O EME estabelece-se quando há falhas nos mecanismos normais que limitam as crises (ou
seja, quando a excitação é excessiva ou a inibição é ineficaz). Quanto mais prolongado, maior a
dificuldade de reversão e maior a chance de prejuízo neuronal. Além da lesão neuronal, as
complicações sistêmicas do EME são:
Diretoria Espécie Especialidade Status
PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Aprovado
Código Legado Código do Documento Versão Data Criação Data Revisão
DI.ASS.153.2 2 14/10/2016 23/08/2017
Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Data Aprovação
Elda Maria Stafuzza Elda Maria Stafuzza Jose Leao de 23/08/2017
Gonçalves Pires Gonçalves Pires Souza Junior |
Mauro Dirlando
Conte de Oliveira
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Hipoxemia;
Acidemia;
Hiperglicemia (fase inicial) ou hipoglicemia (EME prolongado);
Hipertensão (fase inicial) ou hipotensão (EME prolongado);
Hipertermia;
Rabdomiólise;
Hipercalemia;
Mioglobinúria;
Insuficiência renal aguda.
As principais causas de crises epilépticas em crianças incluem crises febris, epilepsia,
infecções do sistema nervoso central, asfixia perinatal e encefalopatia hipóxico-isquêmica não
progressiva, hipoglicemia, distúrbios eletrolíticos (principalmente hipocalcemia, hipomagnesemia,
hipernatremia), deficiência de piridoxina, erros inatos do metabolismo, traumatismo
cranioencefálico, hemorragia intracraniana, acidente vascular cerebral, intoxicações exógenas ou
abstinência a álcool ou drogas anti-epilépticas, tumores do sistema nervoso central e
hiperviscosidade sanguínea. Denomina-se crise sintomática aguda aquela que decorre de
agressão aguda ao sistema nervoso central, havendo, portanto, necessidade de manejo
emergencial da causa.
4. DIAGNÓSTICO
Muitas vezes o paciente chega ao serviço médico já fora de crise. Nesta situação, o pediatra
deve ser capaz de caracterizar o evento e identificar crises epilépticas, diferenciando-as de eventos
que podem ser confundidos com estas, incluindo:
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Distúrbios paroxísticos do movimento: tiques, tremores, espasmos, distonias;
Distúrbios do sono: terror noturno, sonambulismo, narcolepsia;
Distúrbios psiquiátricos: ataques de pânico, crises simuladas, hiperventilação;
Doença do refluxo gastroesofágico (síndrome de Sandifer).
Os dados que sugerem crise epiléptica são presença de aura, movimentos tônicos, clônicos
ou tônico-clônicos, movimentos anômalos dos olhos, perda da consciência, perda do controle
esfincteriano. Pode ocorrer cianose central. Na maior parte das vezes, a crise é seguida de período
pós-ictal com confusão mental, irritabilidade e fadiga.
Para diferenciar de situações que simulam crises epilépticas, observa-se que crises
epilépticas não param com restrição passiva e não se alteram quando se chama a atenção ou
movimenta-se a criança. O paciente que simula crise mantém seus reflexos de autoproteção e
localiza o estímulo doloroso. Movimentos bilaterais sem perda de consciência raramente
correspondem à crise epiléptica.
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hipertensão, alterações do ritmo respiratório e edema de papilas à fundoscopia), sinais externos de
trauma e sinais de doenças sistêmicas crônicas.
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Toxemia;
Período pós-ictal prolongado ou alteração mantida da consciência;
5. TRATAMENTO
Trata-se a crise epiléptica para evitar a lesão neuronal e as complicações sistêmicas
relacionadas a crises prolongadas. O manejo inicial da crise epiléptica consiste em colocar o
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paciente em local seguro, mantendo posição neutra da cabeça, garantir via aérea pérvia, ventilação
e circulação adequadas, oferecer oxigênio suplementar e obter acesso venoso. O paciente deve
ser monitorizado (monitor cardíaco, oxímetro de pulso, pressão arterial não invasiva).
Crises que duram mais de 5 minutos devem ser medicadas. Quando o paciente chega ao
serviço em crise e não é possível determinar-se há quanto tempo esta vem ocorrendo, considera-
se EM iminente ou EME.
Deve ser feita imediatamente a glicemia de ponta de dedo e, caso haja hipoglicemia (< 60
mg/dL), correção rápida (“push” intravenoso com glicose 25%, 2 a 4 ml por kg de peso).
Para os pacientes que utilizam anticonvulsivantes, pode ser realizada a coleta de nível
sérico da droga, para ajuste de doses posteriormente. As dosagens disponíveis no HIAE são ácido
valpróico, carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, lamotrigina, levetiracetam, oxcarbamazepina,
topiramato, vigabatrina.
Caso não haja parada da crise com o uso dos benzodiazepínicos, está indicado o uso da
Fenitoína com dose inicial de ataque para que se atinja rapidamente o nível sérico terapêutico.
Esta é uma droga excelente no tratamento urgente do EME, pois não deprime o nível de
consciência, um dos mais importantes parâmetros avaliados no paciente.
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Em crises mantidas mesmo após o uso da Fenitoína, pode-se utilizar o Fenobarbital ou o
Ácido Valpróico, ambos em dose de ataque IV. Ou pode-se considerar a introdução de midazolam
IV contínuo, já que fenobarbital e benzodiazepínicos atuam no mesmo receptor (GABA).
Caso não haja resolução da crise, caracteriza-se o EME refratário e as opções terapêuticas
incluem Midazolam intravenoso contínuo, Tiopental ou Propofol. Nestes casos o uso das drogas
deve ser feito com monitorização contínua e suporte ventilatório. A eletroencefalografia deve ser
usada para titular as doses de medicação necessárias até que se atinja o padrão de supressão da
crise. Alguns raros pacientes podem necessitar de anestesia geral e bloqueio neuromuscular.
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Tabela 1 - Doses de Drogas Anti-Epilépticas na Emergência Pediátrica
Droga Dose de ataque ou única Dose Dose de manutenção Observações
Máxima
Diazepam IV 0,2 a 0,3 mg/kg/dose 10 mg
VR 0,5 mg/kg/dose
Midazolam IV 0,1-0,2 mg/kg/dose 10 mg Infusão IV contínua: 1 a 24
mcg/kg/min (iniciar com 1 e
IM 0,1 a 0,2 mg/kg/dose aumentar conforme
necessidade de 1 em 1 a cada 5
minutos, com push 0,1mg/kg a
cada aumento)
Fenitoína IV 20 mg/kg (em 20 minutos) 1000mg 5 a 7 mg/kg/dia (iniciar 12 horas Manter monitorização
Pacientes em uso crônico: 5 após o ataque) cardíaca; precipita em
mg/kg soluções com glicose.
Risco de hipotensão e
arritmias.
Fenobarbital IV 20 mg/kg (em 10-20 min; 1000mg 3 a 5 mg/kg/dia (iniciar 24 horas Uso concomitante com
leva 15 a 20 min para o início após o ataque) benzodiazepínicos pode
de ação) causar depressão respiratória,
Pacientes em uso crônico: 5- sedação e hipotensão; VM
10 mg/kg pode ser necessária.
Ácido IV 20 a 40 mg/kg (1,5 a 3 1-3 mg/kg/hora (até ficar 6h sem Risco de hepatotoxicidade,
Valpróico mg/kg/minuto) crise), depois reduzir para hiperamonemia,
Pacientes em uso crônico: 20 1mg/kg/h cada 2hs. trombocitopenia e pancreatite.
mg/kg Após: 20mg/kg/dia
(1 a 3 doses/dia se ORAl, a
cada 6hs se IV)
Tiopental IV em bolus de 3-5 mg/kg 500mg IV contínuo 1 a 3 mg/kg/hora VM necessária; utilizar em
Propofol 5 mg/kg/hora unidade de terapia intensiva
sob monitorização contínua.
IV = intravenoso; IM=intramuscular; VR=via retal; IN=intranasal; VM=ventilação mecânica.
São indicações de internação: Estado de mal iminente que necessitou de alguma droga
além de benzodiazepínico para sair da crise, EME.
6. FLUXOGRAMA
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7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Blumstein, MD & Friedman, MJ. “Childhood seizures”. Emerg Med Clin N Am 25 (2007):
1061-1086.
2. Brophy, GM et al. Neurocritical Care Society Status Epilepticus Writing Comitee (2012)
Neurocrit Care Apr 24; doi: 10.1007/s12028-012-9695-2.
3. Friedman, MJ & Sharieff, GQ. “Seizures in children”. Pediatr Clin N AM 53 (2006): 257-277.
4. Riviello, JJ et al. “Practice parameter: diagnostic assessment of the child with status
epilepticus (an evidence based review). Report of the quality standards subcommittee of the
American Academy of Neurology and the practice committee of the child Neurology society”.
Neurology 67 (2006): 1542-1550.
5. Agarwal, M & Fox, SM. “Pediatric Seizures”. Emerg Med Clin N Am 31 (2013) 733-754.
6. Hirtz, D et al. “Practice parameter: treatment of the child with a first unprovoked seizure.
Report of the quality standards subcommittee of the American Academy of Neurology and
the practice committee of the child Neurology society”. Neurology 60 (2003): 166-175.
7. Armon, K et al. “An evidence and consensus based guideline for the management of a child
after a seizure”. Emerg Med J 20 (2003): 13-20.
Núcleo de Protocolos da Pediatria UPA (à época da discussão): Adriana Vada Souza Ferreira,
Anna Julia Sapienza, Cristina Quagio Grassiotto, Edwin Adolfo Silva Tito, Elda Maria Stafuzza
Gonçalves Pires, Fábio Pereira Muchão, Fausto Yoshio Matsumoto, Fernanda Viveiros Moreira de
Sá.
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RESUMO
Descrição em forma de resumo para acesso em meios alternativos de conectividade como tablets ou
celulares
ANEXOS
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