Roxanne Cabral – M5 – 2018.
2 – Farmacologia 1
Sistema Nervoso Parassimpático (SNAP)
Aspectos Gerais do SNAP
Principal neurotransmissor (NT) do SNAP:
ACETILCOLINA
Principais receptores do SNAP: MUSCARÍNICOS E
NICOTÍNICOS
 Nicotínicos: se encontram a nível ganglionar e a
nível da junção neuro-músculo esquelética
 Muscarínicos: se localizam nos órgãos efetores
o Possuem subtipos
Acetilcolina (Ach):
 Produzida a partir da colina.
 Armazenada em vesículas que por estímulos são
exocitadas na fenda sináptica.
 O principal responsável pelo término do efeito da
Ach é uma enzima chamada de acetilcolinesterase.
Ela se localiza na fenda sináptica.
 Ach – ligação pré-sináptica a: receptores nicotínicos
que são responsáveis pela ativação e aumento da
liberação da ach.
 Ach – ligação pós-sináptica a: receptores
muscarínicos [produz respostas específicas] ou
nicotínicos da placa neuro-muscular [estímulo à
contração muscular].
Efeitos Muscarínicos e Nicotínicos da Acetilcolina
- Importante -
A ação do parassimpático no SNC tem importância na
ativação de receptores muscarínicos com relação à
memória e ao processo de cognição. Existe a possibilidade
de o surgimento de demências estar relacionado a redução
de ação do SNAP nesses receptores. Por isso se usa inibidor
de acetilcolinesterase no tratamento de algumas
demências.
FÁRMACOS PARASSIMPATICOMIMÉTICOS
São os que mimetizam os efeitos da acetilcolina.
Ação direta: estimulam receptores muscarínicos e
nicotínicos.
Ação indireta: aumentam a ação do neurotransmissor
endógeno por inibição da enzima colinesterase.
PS.: Existem receptores nicotínicos ganglionares e a
ativação desses receptores vai ser responsável tanto pela
ativação do SNAP como também pelo SNA Simpático
(SNAS). Ativando o SNAS leva a liberação de noradrenalina
(NORA) e adrenalina (ADR) pela glândula suprarrenal.
Aplicação clínica dos fármacos colinomiméticos
Parassimpaticomimético no Trato GI
Em cirurgia do trato GI que tenha manipulação
importante de alças gastrointestinais ou a administração
de fármacos que reduzam a motilidade GI, podem estar
associados ao íleo paralítico – redução da peristalse.
Eventualmente, esse íleo paralítico pode ser tratado com

a administração de fármaco parassimpaticomimético,
que vao estimular a peristalse.
Glaucoma e Parassimpáticomiméticos
As drogas parassimpaticomiméticas de ação direta ou
indireta podem ser usadas para o tratamento de
glaucoma, visto que a ativação muscarínica exerce um
efeito de ativação do músculo pupilar e ciliar, além de
ampliar, amplificar os efeitos da Ach, esses efeitos
facilitam a drenagem do humor aquoso. Esses fármacos
são administrados em forma de colírio para facilitar a
drenagem do humor aquoso e assim reduzem a pressão
ocular.
Miastenia Gravis e Parassimpaticomiméticos
Uma ação importante dos COLINOMIMÉTICOS DE AÇÃO
INDIRETA é a reversão do bloqueio neuromuscular e o
tratamento de miastenia gravis.
A miastenia gravis é uma doença neuromuscular
autoimune onde há produção de auto anticorpos contra
receptores nicotínicos da placa motora.
Consequentemente, o paciente vai ter sintomas
relacionados à paralisia neuromuscular e eventualmente
podem ocorrer crises miastênicas que podem evoluir
com depressão respiratória por paralisia do diafragma.
O diagnóstico e o tratamento da miastenia gravis
podem ser feitos com a administração de drogas
parassimpaticomiméticas, como é o caso da
piridostigmina, neostigmina e edofrônio. Essas drogas
são inibidoras da acetilcolinosterase, ou seja, reduzem a
degradação de Ach e por isso aumentam a concentração
de Ach na fenda sináptica, aumentando a disponibilidade
de Ach nos receptores muscarínicos e nicotínicos da
placa neuromuscular. Consequentemente, em pacientes
com redução do numero de receptores nicotínicos, o
aumento da oferta de Ach pode ser útil para melhora
dos sintomas.
A administração do fármaco serve como prova
terapêutica:
 Melhora dos sintomas com o fármaco = miastenia
gravis.
Fármacos Colinomiméticos
As drogas colinomiméticas de ação indireta, de acordo com
a estrutura química e com o tipo de ligação que elas
estabelecem com a enzima acetilcolinesterase, são
classificadas em reversíveis e irreversíveis.
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 Irreversíveis: organofosforados – não são usadas
na prática clínica – são componentes de inseticidas
e pesticidas (uso no meio agrícola).
 Reversíveis: neostigmina, edofrônio, etc.
Os inibidores da acetilcolinesterase estabelecem um tipo de
ligação reversível com essa enzima. As drogas reversíveis se
ligam a acetilcolinesterase e dependendo da concentração
de substrato, essa ligação pode ser deslocada para direita
ou para esquerda. Porém, alguns subtipos, como os
organofosforados estabelecem um tipo de ligação muito
forte com a acetilcolinesterase e com o tempo, esse tipo
de ligação química é mais difícil de ser desfeita. Esse tipo
de ligação química irreversível é chamado de aging.
Portanto, organofosforados estão muito ligados a
toxicidade e a efeitos adversos.
Toxicidade a estímulos muscarínicos e nicotínicos em
exposição a organofosforados
Como os organofosforados são inibidores da
acetilcolinesterase, haverá aumento de Ach tanto em
receptores muscarínicos, como em receptores nicotínicos.
Toxicidade Muscarínica, pode haver:
 Estimulação do SNC (incomum com agonistas
diretos),
 Miose, dificuldade de acomodação visual
Broncoconstricção,
 Aumento da atividade da musculatuta lisa do TGI
(pode haver diarreia) e genitourinário,
 Aumento da atividade de secreção
 Vasodilatação
 Bradicardia.
Toxicidade Nicotínica (nicotina usada ainda em alguns
inseticidas):
 Estimulação do SNC
 Estimulação ganglionar – complexa
o Pode haver estímulo tanto do SNAS como
no SNAP – o predomínio de manifestação
depende de cada fármaco
 Despolarização da placa neuromuscular, levando a
fasciculações que podem evoluir para paralisia.
Toxicidade dos Inibidores de Acetilcolinesterase
Os sintomas do envenenamento são semelhantes aos
descritos para agentes de ação direta, com algumas
exceções:
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 Vasodilatação é tardia e mais incomum que a FÁRMACOS ANTICOLINÉRGICOS

vasoconstricção Antagonistas colinérgicos são agrupados em subclasses, de
 Bradicardia é mais comum que taquicardia acordo com o espectro de ação.
 Estimulação do SNC é comum com organofosforados e
overdose de fisiostigmine, levando a convulsões.
Podem ser seguidas de depressão respiratória e
cardiovascular.
 Pode haver sintomas tardios (1-4dias) – síndrome
intermediária

 Estimulação do SNC é comum com organofosforados e

overdose de fisiostigmine, levando a convulsões, Efeitos resultantes do Bloqueio Muscarínico
 Podem ser seguidas de depressão respiratória e
cardiovascular (bradicardia).

 Os sintomas podem ser imediatos ou podem ser

sintomas tardios (1-4dias) – síndrome intermediária –
isso é muito arriscado, porque quanto maior o tempo
de exposição, mais difícil reverter o quadro.

Toxicidade dos Agonistas de Ação Indireta

Ocorre geralmente por exposição acidental a quantidades
tóxicas de pesticidas.
Alguns pesticidas são pró-drogas (ex: malation, paration)
que precisam ser metabolizadas a produtos ativos.
Cicloplegia – alterações de acomodação visual.
Alguns desses produtos são relativamente seguros em
humanos por serem metabolizados rapidamente a
produtos inativos a mamíferos e pássaros, mas não aos
insetos.

TRATAMENTO DA INTOXICAÇÃO POR

ORGANOFOSFORADOS
(pode ser necessário até por mais de 1 semana)

 Medidas de suporte (gerais)

 Antagonista muscarínico (atropina)
 Pralidoxime (composto regenerador, não pode ser
usado tardiamente).
A maioria dos sintomas relacionados com a intoxicação
muscarínica é tratado com atropina (antimuscarinico),
que tem objetivo de bloquear os sintomas relacionados a
toxicidade muscarínica. Porém, o mais difícil e mais
importante, é levar a reversão da ligação enzimática
estabelecida e uma renovação do pool de Ach na fenda
sináptica.
A pralidoxime é um composto regenerador que atua
tentando quebrar a ligação entre a acetilcolinesterase e
o organofosforado (ligação química forte), aumentando
a disponibilidade de acetilcolinesterase na fenda
sináptica.
Quanto mais tardio o diagnótico, menos eficaz é a
pralidoxime. Se a ligação da enzima com o inibidor
persistir (levando a reações químicas), a droga
regeneradora não consegue remover o inibidor.
SNC:
Escopolamina é considerada uma terapia standard para
cinetose, incluindo formulações transdérmicas. Trata
também espasmo musculares (cólica menstrual,
intestinal, renal).
Benztropina e triexifenidil são agentes antimuscarínicos
usados no tratamento da doença de Parkinson. Podem
ser úteis em pacientes irresponsivos à Levodopa.
Benztropina às vezes é usada via parenteral, para tratar
distonias agudas causadas por medicações
antipsicóticas.
Olhos:
Antimuscarínicos são usados para dilatar a pupila e
paralisar a acomodação visual. Tem duração de ação
variável.
 Atropina (> 72 horas), ciclopentolato (2-12
horas) e tropicamida (0.5-4 horas).
Esses agentes são absorvidos pela mucosa conjuntiva
ocular.
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aumento de Ach e essa Ach em excesso no coração pode

VIAS AÉREAS:
ATROPINA: usada via parenteral para reduzir salivação
e secreções de vias aéreas em pacientes cirúrgicos e
também tem função de reduzir a broncoconstricção.
IPRATROPIO via inalatória para reduzir
broncoconstricção na asma e DPOC. Apesar de não tão
eficaz quanto agonistas beta, causa menos arritmias e
efeitos colaterais, por ser pouco absorvido e
rapidamente metabolizado.
TGI e TGU
Atropina e escopolamina foram usadas para reduzir
secreção ácida na doença ulcerosa péptica. No entanto,
são menos eficazes que bloqueadores histaminérgicos
do tipo 2 e causam mais efeitos colaterais.
Reduzem hipermotilidade, usada para algumas diarreias.
Urolitíase - para aliviar o espasmo da musculatura lisa
pela passagem do cálculo.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
A atropina é um dos principais antimuscarínicos usados
na prática clinica (mais por via parenteral). Ela é usada
para o tratamento de bradiarritmias e manobras vagais.
A atropina pode inibir muitas respostas vagais
responsáveis por diminuição da FC, como estimulação do
seio carotídeo, pressão ocular, injeção de contraste
durante cateterização cardíaca, estímulo peritoneal.
gerar bradiarritmias. Para antagonizar essas respostas
decorrentes do estímulo muscarínico, associamos na
reversão do bloqueador neuromuscular a neostigmina
(anti-colinesterásico reversível) com a atropina (anti-
muscarínica).
Drogas com propriedades anticolinérgicas: alguns
antagonistas de receptor H1, antidepressivos tricíclicos,
alguns antipsicóticos atípicos.
Toxicidade Antagonistas Muscarínicos
 Bloqueio da transpiração pode levar a hipertermia
 Inibição das secreções
 Boca seca
 Piora do glaucoma ou agudização do glaucoma de
ângulo fechado
 Visão turva
 Retenção urinária
 Constipação
 Sedação, delirium, convulsões
 Flush, toxicidade CV
Contraindicações
As drogas antagonistas muscarínicas devem ser usadas
com cautela em bebês por causa do perigo de hipertermia
(bloqueio de ação parassimpático – não há suor).  
São contraindicadas em pessoas com glaucoma e em
homens com hipertrofia prostática.

ATROPINA: Resposta dominante de taquicardia.

Em BAIXAS DOSES (0,4-0,6mg) a FC pode ser reduzida,
caracterizado por bradicardia paradoxal – antes de
haver o aumento da FC mediada por M2, pode haver
uma bradicardia com administração de atropina, isso
tem relação com a presença de subtipos de receptores
muscarínicos pré-sinápticos que exercem regulação
sobre a secreção de Ach. O aumento de Ach na fenda
simpática que ativam receptores M2 gera bradicardia.
Por isso, em adultos, nunca devemos fazer doses
menores que 0,5mg de atropina.
 A redução da FC pode não ocorrer se a droga
for injetada rapidamente. A atropina deve ser
injetada rapidamente para o tratamento de
bradicardia.

A influência da atropina é mais notória em jovens com

tônus vagal aumentado.
Na infância e idade avançada, mesmo altas doses de
atropina podem não acelerar a FC.
Atropina pode produzir arritmias cardíacas.
A atropina previne bradicardia e assistolia causada por
ésteres de colina, inibidores da Ach e drogas
parassimpaticomiméticas.

Atropina: indicações clínicas

Bradiarritmia, diminuição secreções e salivação, reversão
do bloqueio neuromuscular para diminuir efeitos
colaterais da neostigmina.
A atropina pode ser usada em associação a reversores do
bloqueio neuromuscular, pois essas drogas podem gerar

Agentes Bloqueadores Neuromusculares
Inúmeras drogas são capazes de atuar na placa
neuromuscular.
Ações de bloqueadores neuromusculares: alteração do
potencial de ação, alteração da liberação de Ach,
alteração do influxo de Ca, etc.
 Ex.: Toxina botulínica – bloqueia a liberação de
Ach – reduz estimulo de receptores nicotínicos –
reduz contração muscular
Os agentes bloqueadores neuromusculares atuam
nos receptores nicotínicos da junção neuromuscular
impedindo que haja contração muscular.
Podem atuar como:
Antagonistas competitivos da ACH no receptor nicotínico
[AGENTES NÃO DESPOLARIZANTES]
Não geram miofasciculações, pois não provocam nenhum
tipo de despolarização inicial.
Mais usados na clinica.
Miméticos a ação da Ach  se liga a receptores
nicotínicos  provocando despolarização inicial.
[AGENTES DESPOLARIZANTES]
Principal representante: SUCCINILCOLINA
Duração: 5 minutos
Provoca miofasciculações iniciais, prolongadas, seguidas
de paralisia flácida, bloqueando a transmissão e paralisia.
Isso leva a muitos efeitos adversos e contraindicações.
A succinilcolina não possui um agente que a degrade.
Agentes não-despolarizantes
Agentes de longa duração – mais que 1h (mais efeito adverso)
d-tubocurarina, metocurina, pancurônio, doxacurônio
Duração intermediária – 40 a 60 minutos (menos efeito adverso)
Vecurônio, atracúrio, cisatracúrio, rocurônio
Duração curta – 15 minutos
Mivacúrio
Roxanne Cabral – M5 – 2018.2 – Farmacologia 1
Indicações para o uso de Relaxantes Musculares:
 Intubação orotraqueal, intubação de emergência,
cirurgias, pacientes de UTI com SARA que precisam
de ventilação mecânica.
A escolha do bloqueador se dá com base: nas
contraindicações de uso, no tipo do procedimento e no
tempo do procedimento.
A grande indicação CLÍNICA da SUCCINILCOLINA é para
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL DE EMERGÊNCIA em
situações difíceis. Vantajoso por ter curta duração (5
minutos), pois em caso de insucesso na intubação, o
paciente pode voltar a ter drive respiratório por conta
própria.
Reversão do Bloqueio Neuromuscular
Opção para casos com necessidade de relaxamento
muscular rápido sem os efeitos adversos da succinilcolina: o
relaxante muscular de ação intermediária [VOCURÔNIO]
pode ser usado junto com seu antagonista [SUGAMADEX],
o qual é capaz de reverter a ação do vocurônio em poucos
minutos. Dessa forma, podemos encurtar a ação do
vocurônio, tornando-o semelhante a succinilcolina. Porém,
o sugamadex só funciona com o vocurônio.
Para os outros tipos de agentes não despolarizantes,
podemos reverter o bloqueio neuromuscular, utilizando o
inibidor da acetilcolinesterase [neostigmina] IV, que
diminui a degradação de Ach e aumenta- a concentração
de Ach na fenda sináptica, o que leva a competição entre a
Ach e o bloqueador neuromuscular nos receptores
nicotínicos. Contudo, devemos associar a neostigmina com
a atropina (agente anti-muscarínico) para controlar os
efeitos colaterais do excesso de Ach.
Sequencia de Bloqueio Neuromuscular
É relacionada à quantidade de receptores nicotínicos ao
longo da placa neuromuscular, independente do tipo do
bloqueador.
Sequência de bloqueio: Músculos de movimento rápido
(olhos, laringe) > tronco > intercostais e diafragma. A
recuperação se dá na sequência inversa.
Importante para: MONITORIZAR O BLOQUEIO e para a
REVERSÃO.
Importante: nunca usar bloqueador neuromuscular sem
usar uma droga hipnótica e anestésica junto. Devemos pelo
menos usar uma droga hipnótica que leve a amnésia. Pois
isso pode causar trauma e um estresse muito grande no
paciente, com influência sistêmica  aumento do PA, FC,
etc. Para evitar isso, é melhor reverter o bloqueio
neuromuscular antes de o paciente acordar.
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Efeitos Adversos - Agentes Despolarizantes

HIPERPOTASSEMIA: SUCCINILCOLINA
Pode haver efluxo muscular de Potássio  RISCO DE
HIPERPOTASSEMIA!
Especialmente em: crianças (não indicado para ≤ 8anos),
pacientes em uso de diuréticos, digoxina, trauma e
grandes queimados.
Cuidado também rabdomiólise, hipertensão intracraniana,
lacerações oculares, injúrias medulares, paraplegia e
distrofias musculares.
Pacientes com distúrbios neuromusculares, de maneira
geral, a denervação provoca um aumento da quantidade de
receptores nicotínicos compensatório na placa
neuromuscular. Como a succinilcolina se liga a esses
receptores nicotínicos aumentados nesses pacientes, há
aumento de fasciculações.

Hipertermia Maligna: é uma condição clinica de origem

genética onde há alteração do metabolismo do calcio e com
isso contratura neuromuscular. Pacientes que tenham
propensão a essa contratura neuromuscular quando são
expostos a succinilcolina e Halogenados (anestésicos
inalatórios), pode deflagrar a contratura maligna. Isso gera
uma repersusão clínica semelhante a uma crise tireotóxica
(taquicardia, HAS, acidose metabólica e FEBRE ALTA de
difícil controle). A única medida de controle da hipertermia
maligna é o uso do dantrolene, além da retirada da
exposição ao agente causador.
O diagnóstico é feito por meio de biópsia muscular, pela
história familiar de complicações com anestésico geral, etc.

Liberação de histamina

Efeitos Adversos: Agentes Não-Despolarizantes

São efeitos adversos mais brandos que os da succinilcolina
e ocorrem principalmente nos bloqueadores mais antigos,
que são os de longa duração.

Menor bloqueio ganglionar com a evolução dos agentes

Taquicardia – Pancurônio (bloqueio muscarínico)

Liberação de histamina
 Maior com tubocurarina
 Menor com atracúrio, mivacúrio, doxacúrio

Interações medicamentosas
Anticolinesterásicos, alguns antibióticos (aminoglicosídeos,
tetraciclinas, polimixina B, clindamicina, lincomicina, etc),
bloqueadores de canais de cálcio, lidocaína, quinidina,
fenitoína, propranolol, magnésio

Toxicidade
Baixos níveis de butirilcolinesterase, presença de miastenia
gravis ou Eaton-Lambert, disfunção renal ou hepática