•ACURÁCIA:Probabilidade do teste fornecerdados corretos (positivo nos doentes e negativo nos não doentes)

•SENSIBILIDADE:Probabilidade do teste dar positivo na presença da doença quando ela realmente está presente,
detecta os doentes. EX:Teste de triagem HIV. Sensibilidade descarta os não doentes(que dão negativo).Sensível
Exclui-se Negativo

Quanto maior a sensibilidade do teste, poucos falsos negativos terão.A ALTA SENSIBILIDADE dá muito falso positivo,
mas nenhum ou pouquíssimo falso negativo. Portanto, se em um exame a pessoa ficar com o exame dando
negativo, ela realmente está sem a doença = EXCLUSÃO DE DIAGNÓSTICO.

^Falso negativo:Paciente que tem a doença mas o teste diz que ele não tem.

•ESPECIFICIDADE:Probabilidade do teste dar negativo nos não doentes, ou seja, excluir corretamente quem não
tem a doença e o teste dá negativo.Especificidade confirma os doentes (que dão positivo).Específico Sustenta
Positivo.

Se eu tenho um exame muito específico, ele dá poucos falsos positivos e melhor será para diagnosticar quem
realmente tem a doença e estabelecer um tratamento.

ALTA ESPECIFICIDADE dá muito falso negativo, mas pouco ou nenhum falso positivo e, portanto, se no teste a
pessoa apresentou a doença, ela realmente está com a doença = CONFIRMAÇÃO DE DIAGNÓSTICO.

^Falso positivo:Paciente não tem a doença mas o teste dá positivo.

Ou seja:

Alta sensibilidade=Exclui diagnóstico

Alta especificidade=Confirma diagnóstico

* O DETERMINANTE SÃO SEMPRE OS FALSOS POSITIVOS E NEGATIVOS!! Alta sensibilidade = exclui diagnóstico
(muito falso positivo e pouco falso negativo, por isso, há necessidade de confirmar o positivo com mais testes); Alta
especificidade = confirma diagnóstico (muito falso negativo e pouco falso positivo, por isso se tiver a doença o
exame específico vai conseguir determinar com muita certeza).

Se há uma pequena probabilidade do paciente ter a doença, peço um exame mais sensível para DESCARTAR.Se o
paciente possui grande probabilidade de ter a doença, peço um exame específico para CONFIRMAR e ir
afunilando.

PREDITIVO POSITIVO E NEGATIVO

•PREDITIVO POSITIVO: É a proporção de verdadeiros positivos entre os indivíduos que são positivos; à Mede a
quantidade de positivo que realmente é positivo à Verdadeiros positivos/todos positivos;

•PREDITIVO NEGATIVO: É a proporção de verdadeiros negativos entre todos aqueles indivíduos que são negativos;
à Mede a quantidade de negativo que realmente é negativoà Vdd negativo/ todos os negativos;
• Pensar: Um teste que tem alto valor preditivo negativo, é porque tem muitos verdadeiros negativos entre todos
os negativos, ou seja, tem pouco falso negativo, todo mundo que deu que não tem a doença, realmente não tem,
logo é um exame sensível, porque da pouco falso negativo;

-Exame alto valor preditivo negativo= poucos falsos negativos=alta sensibilidade;

Exame alto valor preditivo positivo=poucos falsos positivos=alta especificidade.

Exame alta sensibilidade é porque tem pouco falso negativo, logo tenho muitos verdadeiros negativos entre todos
os negativos à logo alto valor preditivo negativo.

Quando a intenção for o diagnóstico de uma doença, como nos casos de exames de rastreamento, o melhor teste é
aquele com alta especificidade porque terá mais impacto no valor preditivo positivo. Ou seja, se o teste der
resultado positivo é muito pouco provável que a pessoa não esteja doente.

Quando a intenção for afastar o diagnóstico de uma doença ou condição, como por exemplo, em paciente suspeito
de recidiva ou progressão, considera-se que o melhor teste deve ter alta sensibilidade porque terá mais impacto no
valor preditivo negativo. Ou seja, se o teste der resultado negativo é muito pouco provável que a pessoa esteja, de
fato, doente.

PREVALÊNCIA= quem é realmente doente

LR:

Quando estamos falando de sensibilidade e especificidade estamos falando da acurácia do teste (capacidade do
exame de acertar );

•Hoje há um conceito que engloba especificidade e sensibilidade que é o LR, que é outra forma de apresentar a
acurácia de um teste Sempre vai se apresentar em números;

•Todo exame tem LR+ e LR- que é dado em forma de valor  O LR faz uma analogia com a lupa de aumento, pois
traduz o quanto aquele teste te ajuda a confirmar e descartar ;

•LR+: padronizado para o tanto que aquele teste te ajuda a confirmar  Logo, quando maior o valor do LR+,
melhor é aquele teste para confirmar;

•LR-: padronizado para o tanto que aquele teste te ajuda a descartas  Logo, quando menor o valor do LR-,
melhor é aquele teste para descartar;

“ Quanto mais a lupa aumenta, melhor a nitidez em que você vê. Quanto maior o LR+, mais chance de confirmar a
doença. Quanto mais negativo o teste, melhor para descartar doença”

* VPP: 24/183 – ou seja, de todos os testes que deram positivos, apenas 24 pessoas tem realmente a doença. É a
possibilidade da pessoa estar realmente doente em teste dando positivo.

-VPN: 108/108 – ou seja, de todas as pessoas que o teste de dímero D deram negativo, essas 108 pessoas
realmente estavam sem a doença, ou seja, o VPN é 100%. Um dímero D negativo tem valor preditivo negativo de
100% e me permite EXCLUIR A DOENÇA = nenhum falso negativo = todas as pessoas que o teste deu negativo estão
realmente saudáveis!!!

-Sensibilidade: 24/24 –probabilidade do teste dar positivo em pessoas doentes = Neste caso, em todos os testes
que deram positivo para dímero D, as 24 pessoas estavam realmente doentes, ou seja, sensibilidade de 100%. A
sensibilidade me permite excluir a doença = quanto mais alta a sensibilidade, menos falsos negativos = mais eu
posso excluir a doença com segurança. Portanto, neste caso, as pessoas em que o teste deu negativo, realmente
não estavam doentes.

-Especificidade: 108/267 – Das 267 pessoas que não tinham a doença, apenas 108 tiveram o teste dando
realmente negativo, ou seja, ocorreram muitos falsos positivos! 40% de especificidade.Quanto maior a
especificidade, menos chances de falso positivo, ou seja, mais eu consigo confirmar que a pessoa tem a doença.

O QUE ME PERMITE CONCLUIR? ALTA SENSIBILIDADE (VALOR DANDO POSITIVO EM PESSOA DOENTE) DESSE TESTE
ME PERMITE EXCLUIR DIAGNÓSTICO DE EMBOLIA PULMONAR! OU SEJA, SE O TESTE DE EMBOLIA PULMONAR DEU
NEGATIVO, REALMENTE A PCTE NÃO ESTÁ COM EMBOLIA PULMONAR. O CONTRÁRIO, COMO FOI DITO, NÃO NOS
DÁ CERTEZA, OU SEJA, SE O TESTE DE DÍMEROS D DEU POSITIVO, ISSO NÃO AFIRMA A HIPÓTESE DE TVP, POIS
EXISTE GRANDE FALSO POSITIVO!Portanto, esse teste tem alta sensibilidade (nenhum falso negativo) e baixa
especificidade (muitos falsos positivos), me permitindo excluir a doença, mas não confirma-la.

- Em um paciente com baixa probabilidade clínica de ter certa doença (não apresenta os sintomas e dados
semiológicos) e os testes possuem uma sensibilidade de 100% e o seu teste deu negativo = é praticamente CERTO
que esse paciente não possui realmente a doença.

Porém, se o pcte tivesse probabilidade altíssima de ter TVP e o teste viesse negativo, ocorreu algum problema no
teste, pois de acordo com a tabela, se a pessoa tem um teste negativo, ele realmente não possui a doença! Além
disso, se o teste dele viesse positivo, o médico só pode confirmar o diagnóstico ao associar com anamnese, por
exemplo, porque um teste positivo isolado não me permite confirmar a doença.

Um paciente com pneumonia, mas penso em não dar antibiótico = quero CONFIRMAR O DIAGNÓSTICO e não
excluir à fazer um teste apenas com alta sensibilidade não irá me direcionar e auxiliar em nada, pois se der
positivo, pode ser falso positivo!

Como um dímero D positivo e ALTA ESPECIFICIDADE COM paciente com baixa suspeita de ter TVP não irá me
auxiliar em nada, pois neste teste, se der falso, pode ser falso negativo, sendo que apenas se der positivo que será
mais valido que ele realmente está com TVP.

EXAME: Ressonância magnética e tomografia computadorizada dão certeza de TVP. Problema = MUITO CARO!! 5%
das pessoas que vão ao serviço de urgência tem suspeita de TVP e só vou confirmar em 10% desses 5%. Se eu faço
dímero D e não ressonância, faço uma grande economia do diagnóstico e reduzo meu erro sem necessidades de
exames complementares. Ou seja, se a pessoa tiver dímero D negativo, ela realmente não terá a doença mesmo!
OU SEJA, SE DER POSITIVO, IREI FAZER OS EXAMES COMPLEMENTARES, MAS SE DEU NEGATIVO, É CERTO DE QUE
NÃO POSSUI NADA E POSSO LIBERAR A PESSOA DO RISCO DE TVP.

CURVA DE ROC:
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP):

-Formação de trombos dentro das veias profundas com obstrução total (oclusão) ou parcial

-Geralmente mais comum nos MMII Ex:veia femoral, veia poplítea, veias ilíacas (mas também pode
acontecer nos membros superiores).Ocorre principalmente nos membros inferiores porque suas veias
possuem válvulas para favorecer o retorno venoso ascendente contra a gravidade. Porém o sangue acaba
se acumulando nessas válvulas formando os trombos.

-Pode evoluir para insuficiência venosa crônica ou tromboembolismo pulmonar principalmente (quando
sai da veia e vai para o pulmão).

#Tríade de Virchow:Fatores que dão origem a um quadro trombótico

· Estase venosa (idade avançada, imobilização prolongada, AVC, lesão medular,anestesia IC,
hiperviscosidade)

O fluxo sanguíneo é laminar, as plaquetas se deslocam pelo centro do vaso enquanto as hemácias se
deslocam adjacentes a parede do vaso. Uma alteração no fluxo sanguíneo ex: aumento da velocidade do
fluxo pode tornar o fluxo sanguíneo turbulento formando correntes circulares contrárias ao fluxo e acaba
colidindo com a parede do vaso gerando lesão endotelial->liberação do fator tecidual->liberação de
fatores pró-coagulantes-> formação de trombo. Outro ex:Diminuição da velocidade do fluxo devido ao
aumento da viscosidade sanguínea (eritrocitose_>aumento da quant. de hemácias circulantes) também é
um fator que gera tendência para a formação de trombo

· Hipercoagulabilidade (câncer, estrogênio, história familiar, sepse)

Se houver um aumento das alterações dos fatores da coagulação, consequentemente haverá uma
tendência aumentada da formação de trombos.Ex:Trombocitose->Aumento da quantidade de plaquetas
haverá também maior prabilidade de formação de trombos.

· Lesão vascular (cirurgia, antecedente de TVP, acesso venoso, trauma, sepse, vasculite, neoplasias)

Se há lesão endotelial é importante lembrar da cascata de coagulação. Haverá a liberação do fator

tecidual que ativa a via extríceca da cascata de coagulação. Se essa via é ativada, a pessoa possui
tendência de formação de trombo a partir da agregação de plaquetas, formação de uma rede de fibrinas.

#Sintomas (clínica):

-Dor, edema, calor, dolorimento a palpitação, eritema, cianose (devido a venodilatação)

-Algo mais súbito

-Clínica inespecífica e insuficiente para diagnóstico-requer avaliação laboratorial-->Escore de Wells

#Fatores de risco:

Avô que cai e fratura fêmur;

-Cirurgia de prótese;

-Politraumas;

- Imobilidade alto tempo;

- Neoplasia;

-Anticoncepcional;

- Insuficiência Cardíaca;

- Viagem prolongada;

#Escore de Wels:

Ele que vai realmente servir de parâmetro para filtrar os pacientes de alta e baixa probabilidade para TVP.
#D-Dímero:

-Esse é o primeiro exame a solicitar para pacientes com baixa probabilidade (wells<1)

-É bom para DESCARTAR

-Altamente sensível e pouco específico

-Se for um paciente de alta probabilidade, esse exame não poderá ser utilizado porque possui baixa
sensibilidade para pacientes de alta probabilidade

-Então se pedirem D-dímero para pacientes de alta probabilidade e ele vier negativo eu posso excluir?
NÃO.

#Duplex Scan ou Ecodoppler

-Exame confirmatório para pacientes com alta probabilidade (wells>1)

-Avalia a ecogenicidade intraluminal e a compressividade venosa

-Vê trombo à PADRÃO OURO e sua compressividade venosa

-Ótima sensibilidade e especificidade

-Porém é caro, só se falta quando há alta probabilidade de ter TVP

Vamos aplicar o Escore de Wells, deu maior ou igual a 2-->ecodoppler.Se der ecogenicidade intraluminal e
compressividade venosa-->É TVP.Se fex o ecodoppler e não houve nenhum desses dois sinais-->D-
dímero.Se fez o D-dímero e ele der alto (como tem probabilidade de dar falso positivo) terá que repetir o
ecodoppler em 1 semana.Mas se o D-dímero der negativo, pode se descartar toda a possibilidade de ter
TVP pois esse é um teste de alta sensibilidade.

Se há baixa probabilidade, menor ou igual a dois pelo escore de Wells-->D-dímero.Se der positivo, faz o
ecodoppler para confirmar, se der negativo exclui-se a possibilidade de TVP totalmente.

O teste de dímero D, não confirma o diagnóstico, pois a maioria é falso positivo. Portanto, sempre que tiver dímero
D positivo, não posso falar que pcte tem embolia, porém, sempre que eu falar que a pessoa não tem dímero D,
pode falar que ele não tem embolia. Pois NÃO APRESENTA FALSO NEGATIVO. Nesse sentido, não ter falso negativo
me permite excluir a doença, ou seja, eu faço o exame e verifico se o pcte pode voltar para casa se problemas de
TVP. Resumindo: Como não tem nenhum falso negativo, se o teste da pessoa deu negativo, ela realmente não tem
a doença; agora, se o teste dela deu positivo, pode tanto ser verdadeiro positivo, quanto falso positivo = portanto,
nesse exame, eu posso certamente definir quem não está doente, mas não posso confirmar nenhum diagnóstico
de certeza da doença!

#Tratamento:Para previnir a progressão do trombo, prevenir a ocorrência de TEP e aliviar a estase venosa

-Analgesia, anti-inflamatórios e meias de compressão para melhorar o edema e retorno venoso

-Terapia inicial com heparina por 5 dias associado a antagonista de vitamina K acompanhando via RNI