INSTITUTO NACIONAL DE SEGURO SOCIAL

Qualificação de Acidente de Trajeto, nos termos das alíneas “d” e “e”, Inciso IV e Parágrafo 1º do Regulamento
aprovado pelo Decreto N.º 611, de 21 de Julho de 1992. ( Texto no verso ) Lei 8213/91.

QUESTIONÁRIO DE RESPONSABILIDADE DO EMPREGADOR

I – QUALIFICAÇÃO
Empregador:

C.G.C. ou Matrícula / IAPAS:

Estabelecido na: Av
Acidentado:

Residente na:

Local de Trabalho (endereço) :

II – DESCRIÇÃO
O acidente ocorreu no percurso:
a) da residência para o trabalho.........................................................................................................................................................................
b) do trabalho para a residência.........................................................................................................................................................................
c) de ida para o local de refeição ou intervalo do trabalho.................................................................................................................................
d) de volta do local de refeição ou intervalo do trabalho....................................................................................................................................
-
Data da ocorrência: Hora: Hrs.
Horário de saída do local acima assinalado: Hrs.
Horário de trabalho que o segurado cumpriu ou deveria cumprir no dia do acidente:

Trajeto usual do segurado: Sai de sua residências a Rua Barão de Geraldo de Resende, 194, em Perús,
dirigindo-se até o ponto de ônibus, localizado na mesma rua, onde toma o ônibus da linha Perús - Terminal
Princesa Isabel no. 819R, o qual faz seu itinerário normal até à Rua Nossa de Senhora da Lapa s/n, na Lapa, onde
desce, seguindo a pé pela Praça Melvin Jones até o ponto de ônibus, localizado na rua John Harrison, s/n onde
toma o ônibus da linha Jaguaré – City Jaraguá n o. 847J, o qual faz seu itinerário normal até à Av. Imperatriz
Leopoldina, na Vila Leopoldina, onde desce e dirige-se até o n o.426 onde se localiza a empresa.

Meio de locomoção utilizado pelo segurado quando do acidente:

Local em que ocorreu o acidente:

Distância aproximada entre o local de saída do segurado e o do acidente:

Houve alteração do trajeto ? SIM NÃO

Por que?

A autoridade Policial tomou conhecimento da ocorrência? SIM NÃO

( Em caso de resposta afirmativa, juntar certidão do registro da ocorrência )
Admite o empregador o enquadramento do acidente nos dispositivos legais transcritos no verso ?

III- OUTRAS CONSIDERAÇÕES

IV – HORÁRIO DE TRABALHO MANHÃ TARDE NOITE

DO SEGURADO
de Segunda à Quinta Sexta-feira
Sexta-feira
aos sábados e domingos

NOTA: A INEXATIDÃO DAS DECLARAÇÕES CONSTANTES DESTE DOCUMENTO CONSTITUI CRIME

PREVISTO NOS ARTIGOS 171 E 299 DO CÓDIGO PENAL.
LOCALIDADE: DATA:

Assinatura e carimbo do empregador

REGULAMENTO APROVADO PELO DECRETO N.º 611, DE 21 DE JUNHO DE 1992
“Art. 141 – São também considerados como acidente do trabalho:
..............................................................................................................................

IV – O acidente sofrido pelo empregado ainda que fora do local e horário de trabalho:
......................................................................................................................................................
d) no percurso da residência para o trabalho ou deste para aquele;

e) no percurso da ida ou volta para o local da refeição em intervalo de trabalho.

V–
.............................................................................................................................

§ 4º - O disposto no item IV , letras “d” e “e”, não se aplica ao acidente

sofrido pelo segurado que por interesse pessoal tiver interrompido ou
alterado o percurso.
§ 5º - Entende-se como percurso o trajeto usual da residência ou do local
de refeição para o trabalho, ou deste para aquele.

CROQUI DESCRITIVO do local do acidente relacionado com o local de trabalho-

residência ou trabalho-local de refeição e vice-versa