SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBUCO

SECRETARIA EXECUTIVA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE

FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE CASOS SUSPEITOS DE DOENÇA PELO CORONAVÍRUS

Definição de caso: Indivíduo com quadro respiratório agudo, caracterizado por pelo menos dois (2) dos seguintes sinais e
sintomas: febre (mesmo que referida), calafrios, dor de garganta, dor de cabeça, tosse, coriza, distúrbios olfativos ou
distúrbios gustativos, dispneia/desconforto respiratório OU pressão persistente no tórax OU saturação de O2 menor que
95% em ar ambiente OU coloração azulada dos lábios ou rosto
Em crianças: além dos itens anteriores considera-se também obstrução nasal, na ausência de outro diagnóstico específico.
Em idosos: deve-se considerar também critérios específicos de agravamento como síncope, confusão mental, sonolência
excessiva, irritabilidade e inapetência.
Em Assintomático: caso com confirmação laboratorial
Observação: Na suspeita de COVID-19, a febre pode estar ausente e sintomas gastrointestinais (diarreia) podem estar
presentes.
ID ficha:
Data da Notificação: | | Data do início dos sintomas: | |
IDENTIFICAÇÃO
Nome Completo:
Nome da mãe:
Data de nascimento: | | CPF: | | | | | | | | | |
Perfil do entrevistado |_|Morador Permanente |_|Turista |_|Trabalhador (morador temporário)
Ocupação: Se estrangeiro, informar país de Origem:
Estado de Origem: |_|_| Município de Origem:
Sexo: (Marcar X) Raça/COR: (Marcar X)
|_|Masculino |_|Branca |_|Preta |_|Amarela |_|Parda
|_|Feminino | |Indígena - Etnia: |_ |Ignorado
Telefone Celular: Telefone de contato:
Logradouro de Residencia : Número: Bairro:
Complemento de Residencia : CEP:
Latitude/ Longitude de residência:
Logradouro da hospedagem/trabalho: Número: Bairro:
Complemento da hospedagem/trabalho: CEP:
Latitude/ Longitude da hospedagem/trabalho:
Se turista, data de chegada: Se morador, data de chegada: Se morador, data de
___| ___| ___ ___| ___| ___ saída:
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DADOS CLÍNICOS EPIDEMIOLÓGICOS
Sintomas: (Marcar X)
| _|Assintomático |__|Dor de Cabeça
|__|Coriza |__| Dor de Garganta
| _ |Coloração azulada dos lábios ou rosto | |Febre
|__|Diarreia | _ |Pressão persistente no tórax
| _ |Dispneia/desconforto respiratório | | Saturação de O2 menor que 95% em ar ambiente
| _ |Distúrbios gustatórios | |Tosse
|__|Distúrbios olfativos | |Outros
Condições Preexistentes: (Marcar X)
| |Doenças respiratórias crônicas descompensadas/Asma | | Diabetes |_| Obesidade
| |Doenças renais crônicas em estágio avançado (graus 3, 4 e 5) |_| Imunossupressão |_|Asma
|_ |Portador de doenças cromossômicas ou estado de fragilidade imunológica |_| Gestante
| |Doenças cardíacas crônicas |_| Puérpera (até 45 dias do parto)
| _|Doença Hematologica crônica |_|Outra - Qual?
| _|Faixa etária > 60 anos
Tipo de Teste: (Marcar X) Resultado do teste COVID: (Marcar X)
|_|RT – PCR |_|Negativo
Data da Coleta do Teste: |_|Teste rápido – anticorpo |_|Positivo
|_|Teste rápido – antígeno | |Inconclusivo ou Indeterminado
|_|Enzimaimunoensaio-ELISA
 |_|Eletroquimioluminescência- ECLIA Outro Virus? Qual
|___| _ |_|Quimioluminescência- CLIA
ENCERRAMENTO
Classificação final: (Marcar X)
Evolução do caso: (Marcar X)
| |Descartado | |Confirmado Clínico Imagem
| |Confirmado Clínico-Epidemiológico | |Confirmado Por Critério | |Cancelado |__ |Internado
Clínico | |Ignorado |__ |Óbito
| |Confirmado Laboratorial |__|Em tratamento domiciliar |__|Cura
| |Síndrome Gripal Não Especificada |__|Internado em UTI
Data de encerramento: | |
Informações complementares / Historico (últimos 15 dias) –(utilizar verso, se necessario)
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USO ESPECIFICO NA INVESTIGAÇÃO DE SURTO DE COVID19 EM FERNANDO DE NORONHA - NÃO SUBSTITUI A NOTIFICAÇÃO AO E-SUS OU AO CIEVS-PE OU SIVEP-GRIPE