Modelo de avaliação inicial (esquizofrenia)

Baseado em: Beck, A. T et al. (2010). Terapia Cognitiva da Esquizofrenia. Porto Alegre: Artmed.

Dados do exame
data(s) do exame
nome do entrevistador
local da entrevista
fonte de encaminhamento
razão para o encaminhamento

Informações gerais atuais sobre o paciente

Nome
Data de nascimento / idade
Etnia
Gênero
Estado civil; duração do estado atual
filhos: número
Ocupação / apoio financeiro / Escolaridade ou série na escola (se estudante)
Números de telefone; grau de confiança em deixar recados em cada número
Telefone de casa
Telefone do trabalho
Situação residencial (p.ex., casa, apartamento, programa habitacional, casa dos pais)
moradores na residência
Contatos sociais: frequência, duração, proximidade

Principais preocupações

Histórico das principais preocupações

Sintomas: tipo, frequência, duração, gravidade, perturbação, consequências, crenças
Conteúdo / significado dos sintomas
Interação / coocorrência de sintomas
Situações evocadoras / gatilhos / mediadores
Reação / estratégias de enfrentamento
Outros estressores atuais / acontecimentos na semana anterior
Início da primeira ocorrência: data/hora, acontecimentos, reação inicial
Crenças formadas no primeiro episódio
Desenvolvimento / reforço de crenças pré-mórbidas

Revisão de sintomas (atuais e passados)

Alucinações (todas as modalidades); delírios (todas as classes); episódios depressivos;
episódios maníacos; ataques de pânico; fobias; obsessões; compulsões; intrusões / evitação de
memórias traumáticas; problemas alimentares; questões sexuais; suicidalidade: pensamentos,
planos, tentativas; violência: pensamentos recorrentes, planos, tentativas; problemas com a
atenção; outras preocupações emocionais

Hábitos de saúde
Uso de substância ilícita (atual e passado)

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 tipo, início, último uso, frequência / quantidade (atual e no uso máximo), razões para uso, efeitos
(incluindo efeitos sobre sintomas), necessidade de doses maiores, efeitos de abstinência, tentativas
de descontinuar, efeitos legais e sociais (incluindo relações parentais e maritais)
Uso de nicotina: quantidade
Uso de cafeína: quantidade, último uso em dia típico
Dieta (p.ex., regular, junk food, para diabético, vegano / vegetariano, redução de peso)
Exercícios: duração
Sono: total de horas, padrão
Segurança (p.ex., cintos de segurança, protetor solar, detectores de fumaça)

Saúde física
Altura/peso
Alergias a medicamentos
Doenças, lesões, cirurgias e limitações (atuais e passadas)
Revisão física de sistemas (atuais e passados)
convulsões; perda da consciência; trauma maior na cabeça; hipertensão / diabete; derrame;
hipercolesterolemia; câncer; HIV; histórico de exposição a substâncias químicas; problemas
neurológicos, cardíacos, pulmonares, gastrintestinais, hepáticos, renais, da tireóide e hormonais

Tratamento atual
medicamentos atuais
Nome, propósito, dose, frequência, duração (na dose atual e uso total)
efeitos colaterais, efetividade
Terapia atual, programas, grupos, livros de autoajuda, estratégias de enfrentamento

Histórico de tratamentos psiquiátrico-psicoterapêuticos (ênfase no 1o e no mais recente)

Data (início, término)
Circunstâncias no início (incluindo pensamentos, emoções, comportamentos, uso de
substâncias)
circunstâncias da obtenção do tratamento (p.ex., voluntário, involuntário, coagido)
Nome da equipe ou instituição de tratamento (psiquiatra, terapeuta, hospital, hospital-dia)
Diagnósticos
Tipo de tratamento (p.ex., medicamentos, ECT, psicoterapia)
Efetividade

Histórico psiquiátrico na família

Grau de parentesco com o paciente (incluindo lado da família)
Condição (diagnóstico; se desconhecido: sintomas)
Base para diagnóstico (p.ex., profissional, suspeita do paciente)
Tratamentos (terapia, hospitalizações, medicamentos)

Histórico pessoal / social

Pais: idade, origem étnica, saúde; se falecidos - idade, ano e causa da morte
Irmãos: idade, gênero, saúde; se falecidos - idade, ano e causa da morte
Gestação / complicações perinatais
Desenvolvimento inicial (demora para caminhar/falar)
Infância (em geral)
Qualidade dos relacionamentos familiares
Criação religiosa
Valores / rituais na subcultura

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 Residências
Escola: desempenho, motivação, nível educacional final
Amigos (p.ex., nenhum, alguns, muitos, um grupo)
Relacionamentos íntimos (incluindo noivados / casamentos / divórcios)
Filhos: gênero, idade, qualidade dos relacionamentos, frequência do contato
Ocupações: tipo, duração máxima, mais recente, razões para término
Serviço militar: ramo, anos, exposição a combate, tipo de dispensa
Contatos forenses (p.ex., prisões, condenações, encarceramento, liberdade condicional, sursis)
Acontecimentos / traumas importantes (p.ex., agressão, bullying, abuso, piores/melhores
memórias, influências)
Objetivos de vida no passado

Dados pessoais atuais

Interesses
Religião
Necessidades / Desejos
Objetivos de vida atuais
Satisfação
Potencialidades
Fraquezas / vulnerabilidades
Estilo de interação social
Estressores
Agenda de atividades gerais

Postura em relação ao tratamento

Objetivos para tratamento / lista de problemas
Motivação para mudar
Expectativas com relação à terapia
Visões / crenças sobre medicação
Crenças sobre doença mental

Observações
Aparência
Nível de alerta
Atividade psicomotora
Afeto
Atenção / interatividade / contato visual
Fala
Processos de pensamento
Orientação
Cognição geral / inteligência
Insight
Juízo

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