DIÁRIO ALIMENTAR:

PACIENTE: _____________________________________________________ DATA: ____/____/____ a ____/____/____.

(1) Anotar toda a alimentação consumida nesse período (de preferência que seja uma semana sem alterações dos hábitos alimentares).
(2) Anotar o horário de cada refeição, o uso de mascaradores (balas, chicletes...) e a quantidade de água consumida (sempre que ingerir).
(3) Descrever de forma mais detalhada: saladas, sanduíches, sopas, molhos, tipos de refrigerantes e tipos de biscoito, sucos com açúcar ou adoçante.

SEGUNDA TERÇA QUARTA QUINTA

Horário? O que / quanto Horário? O que / quanto Horário? O que / quanto Horário? O que / quanto
comeu? Preparo? Ingredientes? comeu? Preparo? Ingredientes? comeu? Preparo? Ingredientes? comeu? Preparo? Ingredientes?

Manhã = Manhã = Manhã = Manhã =

ÁGUA
Tarde = Tarde = Tarde = Tarde =
(copos/ml)
Noite = Noite = Noite = Noite =

CAFÉ DA
MANHÃ

LANCHE

ALMOÇO

LANCHE

JANTAR

CEIA
 SEXTA SÁBADO DOMINGO
Horário? O que / quanto comeu? Horário? O que / quanto comeu? Horário? O que / quanto comeu?
Preparo? Ingredientes? Preparo? Ingredientes? Preparo? Ingredientes?
Manhã = Manhã = Manhã =
ÁGUA (ml) Tarde = Tarde = Tarde =
Noite = Noite = Noite =

CAFÉ DA
MANHÃ

LANCHE

ALMOÇO

LANCHE

JANTAR

CEIA

# ASSINALE ABAIXO O QUE VOCÊ CONSOME, NO MÍNIMO, 3X/SEMANA #

( ) Alho ( ) Cebola ( ) Brócolis ( ) Repolho ( ) Couve ( ) Picles ( ) Alcachofra ( ) Pimenta ( ) Mostarda ( ) Maionese ( ) Linguiça
( ) Salame ( ) Mortadela ( ) Bacon ( ) Ovos ( ) Enlatados ( ) Embutidos ( ) Azeitona ( ) Condimentos
___________________________________
( ) Carne vermelha ( ) Sardinha / Atum / Peixes de carne escura ( ) Comidas / bebidas muito quentes ( ) Comidas muito salgadas
( ) Leite e derivados – queijo / iogurte / manteiga / requeijão / leite condensado / creme de leite / molho branco ( ) Margarina ____________________________
( ) Café ( ) Cappuccino ( ) Chás preto, mate, verde ou branco ( ) Achocolatados ( ) Red Bull e energéticos ( ) Açaí ( ) Refrigerante ____________
( ) Sorvete / Milk shake ( ) Gorduras e frituras em geral _____________________________________________________________________________________