Identificação

➜ Fonte da História: Auto-referente, mãe, filho, cuidador;

➜ Avaliação da fonte: Bom informante, informações confusas,
informações não confiáveis;
➜ Nome completo, idade, data de nascimento, nome da mãe,
sexo, cor/etnia (preferível registro da cor – branca, parda ou
negra);
➜ Profissão e local de trabalho, religião, escolaridade;
➜ Naturalidade – Onde nasceu? Se for estrangeiro, anotar o
país;
➜ Residência – Onde mora?;
➜ Procedência (Último lugar que o paciente esteve) de onde
veio;
➜ Plano de saúde, Filiação a órgãos e instituições
previdenciárias.

Queixa Principal
➜ Registro do fato que levou o paciente a procurar o
médico
✓ Use palavras utilizadas pelo paciente
✓ Não deve ser aceito “rótulos diagnósticos”
✓ Verificar o tempo de início
Ex: Tenho dor nas costas há dois dias.
História da Doença Atual – HDA
➜ Registro cronológico e detalhado do motivo que levou
o paciente a procurar assistência médica desde o seu
início até a data atual.
✓ Determine o Sintoma-guia (A queixa de mais longa duração, a
queixa principal ou o mais salientado pelo paciente).
✓ Permita ao paciente falar de sua doença
✓ Análise das características do sintoma-guia
✓ Verifique se a história tem início, meio e fim
✓ Não induza respostas
✓ Exames e tratamentos realizados

➜ Use termos que demonstram que o paciente é a fonte

da informação.
Ex: Refere, Relata, Alega, Informa...

Interrogatório Sintomatológico
➜ Levanta possibilidades e reconhece enfermidades que não
possuem relação com os sintomas registrados na HDA
➜ Sistematização da investigação
Hda:

➜ Análise do sintoma guia

✓ Cronologia > Início e duração
✓ Modo de início (súbito ou gradual)
✓ Localização, Irradiação
✓ Caracterização > Qualidade e quantidade
✓ Fatores de piora e melhora
✓ Manifestações associadas
✓ Tratamentos realizados
✓ Características do sintoma na época em que se teve início e
sua evolução

Antecedentes pessoais
➜ Antecedentes Pessoais Fisiológicos (HPF)
✓ Gestação e nascimento (uso de medicações ou irradiação,
doenças, condição de parto, estado da criança ao nascer , ordem
de nascimento –primogênito, 2º filho)
✓ Desenvolvimento psicomotor e neural – quando andou e
quando falou, aproveitamento escolar
✓ Desenvolvimento sexual (pubarca, menarca, coitarca e
menopausa)
✓ História obstétrica – Orientação sexual

➜ Antecedentes Pessoais Patológicos

✓ Alergias
✓ Medicamentos em uso

Hábitos de vida
➜ Alimentação (quantitativamente e qualitativamente)
➜ Atividades físicas
➜ Hábitos
➜ Sono
➜ Terapias alternativas
➜ Uso de drogas, tabagismo, anabolizantes, outras drogas
ilícitas
➜ Atividade sexual: Opção sexual, frequência, número de
parceiros

Condições socioeconômicas e culturais

➜ Habitação, rural ou urbana, saneamento básico
➜ Condições socioeconômicas
➜ Condições culturais (nível de escolaridade, comunidades
alternativas, indígenas)
➜ Vida conjugal