Zurich Seguro Automóvel
Termo de acordo e/ou Recebimento de indenização
Aviso 53.21.080573.01
Dados do favorecido/proprietário: DAVIDSON
TEIXEIRA
Endereço: rua araticum 449
Veículo: NISSAN/ VERSA
Valor : R$ 3.147,00
Autorização para crédito de
indenização
Autorizo ZURICH MINAS BRASIL
SEGUROS S.A. a efetivar o
pagamento da indenização na
modalidade abaixo escolhida. Devem
ser informados os dados bancários
do proprietário do veículo. O
pagamento somente será efetivado
em conta corrente.
Crédito em conta corrente:
Nº BANCO:077 INTER S.A Nº
AGÊNCIA: 0001 C/C: 85431958
Não possuo conta corrente,
solicito liberação da indenização no
Banco Santander como ordem de
pagamento.
A opção de ordem de pagamento é
permitida somente para
indenizações até R$ 30.000,00
(trinta mil reais). Valores superiores
a R$30.000,00 (trinta mil reais)
somente serão pagos via crédito em
conta corrente.
Termo de responsabilidade
Estou (amos) plenamente ciente (s)
e de acordo que a Zurich Minas
Brasil Seguros S.A, inscrita no CNPJ
sob nº 17.197.385/0078-00,
providenciará através de transação
bancaria, expressamente indicados
neste documento sob minha (nossa)
responsabilidade, a título de
Data do Sinistro: 31/03/2021
HERCILIO SANTOS CPF/CNPJ: 10730407632
Cidade: vespasiano UF: MGTelefone: 31 9 8944 3146
Ano/Modelo: Placa: Chassi: 3N1CN7ADXDL811521
pagamento dos prejuízos sofridos na
data e local registrados no número
do sinistro, cujas coberturas
decorrem da apólice, verbas e
riscos.
Por ser verdade e para que surtam
os efeitos legais, firmo (amos) o
presente instrumento particular, por
transação, nos termos do artigo 840
e seguintes do Código Civil,
outorgando à Zurich Minas Brasil
Seguros S.A, inscrita no CNPJ sob nº
17.197.385/0078-00, com
recebimento desta indenização, a
mais ampla, plena, rasa, geral,
irrevogável e irretratável quitação
para mais nada pleitear, a que título
for, em juízo ou fora dele, nas
verbas e eventos que couberem, por
danos materiais, corporais, morais,
lucros cessantes, perdas e danos,
reembolso de despesas, alugueis,
honorários, avarias, reparos, peças,
acessórios, depreciação, paralisação,
remoção, perdas de receitas, diárias,
incapacidade, invalidez, estadias,
despesas extras, despesas
extraordinárias, impostos, multas,
ônus, encargos, locações,
retrovenda, restituição de prêmios,
bem como quaisquer outras verbas
que tenham relação direta ou
indireta com o evento supra citado,
ficando a seguradora sub-rogada em
todos os direitos e ações. Na
hipótese de divergências nos dados
acima, por mim(nós) fornecidos, tais
como número de CPF ou CNPJ,
dados da conta, do banco ou
agência, o depósito bancário será
recusado, não se responsabilizando
a Zurich Minas Brasil Seguros S.A
pela não efetivação. Em se tratando
de pessoa jurídica, os _____________________________
representantes legais deverão ____________
assinar o recibo, anexando cópias Assinatura do Proprietário legal do
do contrato social e das alterações. veículo

O veículo permanece com o __________________________

proprietario legal no estado em que
se encontra, independente da
classificação dos danos (pequena,
média e ou grande monta) assim
como previsto na lesgilação vigente,
Resolução CONTRAN nº 810/2020.
Local e Data: VESPASIANO
14/07/2021
_______________ Assinatura do
segurado (assinar quando não for o
proprietário)
Obs.: Este documento só terá
validade, com reconhecimento de
firma e/ou assinatura digital.

206/110 – MAR/2021