MATERNO-INFANTIL

418
Revisão do Aparelho Reprodutor Feminino
O sistema genital feminino é formado por: ovários, tubas uterinas, útero, vagina e
órgãos genitais femininos externos.
Os ovários são as gônadas, homologas aos testículos. Neles encontramos os
folículos ováricos que, quando maduros, rompem-se originando os ovócitos secundários,
no processo da ovulação.
Os resquícios do folículo recebe o nome de corpo lúteo e é responsável pela
produção dos hormônios progesterona (não exerce atividade sobre a determinação das
características sexuais femininas.
A atividade da progesterona é preparar o útero para uma possível gestação,
recebendo o óvulo fecundado e estimulando a produção de leite), estrógeno (controle da
ovulação e com o desenvolvimento de características femininas.), relaxina (hormônio
produzido pelo corpo lúteo e pela placenta. Ela produz um amolecimento das articulações
pélvicas e das suas cápsulas articulares, o que dá a flexibilidade necessária para o parto)
e inibina (inibição da produção de Hormônio folículo-estimulante (FSH)) até sua
degeneração.
Tubas uterinas: transportam ovócitos secundários ou ovulo (quando fecundado)
até o útero cerca de seis a sete dias.
Útero: serve como via de acesso para os espermatozoides alcançarem a tuba
uterina e desenvolvimento do feto após fertilização tem-se o fluxo menstrual. O útero
pode ser subdividido em fundo, corpo e colo e possui três camadas o perimétrio
(externa), o miométrio (auxiliam na expulsão do feto com as contrações no trabalho de
parto) e o endométrio (constituído de camada funcional e basal, sendo que a primeira
desprende-se durante a menstruação).

419
420
 Períneo: área losângica tanto nos homens quanto nas mulheres que contém os
órgãos sexuais esternos (região perineal) e o anus (região anal).
Vagina: canal fibromuscular receptáculo do pênis e serve à passagem do fluxo
menstrual e ao parto.
Vulva: trata-se dos órgãos genitais femininos externos compostos por monte do
púbis, lábios maiores, lábios menores, clitóris, vestíbulo (região entre os lábios menores
que contém o óstio externo da uretra, o óstio da vagina, glândulas vestibulares maiores e
menores e glândulas uretrais) e os bulbos do vestíbulo.

421
Tipos de Ímem

PUBERDADE E ADOLESCÊNCIA
Quadro clínico e epidemiologia
 Puberdade
Tem início em diferentes idades em função do clima, sexo, hereditariedade,
cultura. Caracteriza-se pela maturação dos folículos ovarianos e liberação de
estrógenos que provocam as modificações morfológicas no organismo. Com a
maturação da córtex cerebral, o hipotálamo lança os “hormônios liberadores”
que estimulam a hipófise anterior a liberarem as gonadotrofinas FSH e LH.
Outros hormônios hipofisários, como o ACTH, atuam sobre a supra-renal
provocando o aparecimento de pilosidade. O hormônio somatotrófico STH, atua
sobre a estatura. O hormônio tireoestimulante TSH, estimula a tireóide. Podemos
classificar de puberdade precoce quando a menstruação ocorre antes dos 9 anos,
e a puberdade tardia quando ocorre após os 16 anos. Os ovários sofrem
sucessivos impulsos de maturação de folículos até que um deles atinge a

422
 maturidade e ocorre a ovulação, é o fim da puberdade.
 Adolescência
Segundo a Organização Mundial da Saúde, a adolescência começa aos 10 e vai
até os 19 anos, e segundo o Estatuto da Criança e do Adolescente começa aos 12
e vai até os 18 anos, onde acontecem diversas mudanças físicas, psicológicas e
comportamentais. No mundo todo, hoje se estima que haja 1 bilhão de pessoas
vivendo a adolescência, ou seja, quase 20% da população mundial. No Brasil,
somos cerca de 34 milhões de adolescentes, 21,84% da população total do país. O
endométrio, exposto a maturação ovariana, pode sofrer descamação (menarca),
mesmo antes da ovulação. São regras puberais anovulatórias que tem como
característica a irregularidade na duração e no volume. Os estrogênios provocam
modificações na mucosa vaginal que se espessa pouco a pouco. A vagina da jovem
contém mucosidade espessa e branca caracterizada por leucorréia funcional. A
protrusão dos mamilos é o fenômeno mais precoce em relação a caracteres
secundários (deposição de gordura nos quadris e tórax; pelos pubianos e axilares;
alargamento do quadril; mudança de entonação da voz; desenvolvimento e
maturação de ovários, útero, trompas e vagina).

Aspectos psíquicos, sociais e culturais

Na contramão da queda de fecundidade das mulheres brasileiras, a gravidez na
adolescência subiu entre 1996 e 2006, revela a Síntese dos Indicadores Sociais. A
pesquisa, do IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística), mostra que a
única faixa etária em que apresentou aumento da fecundidade foi a de 15 a 17
anos. Ela passou de 6,9%, em 1996, para 7,6%, em 2006. No Nordeste a variação
foi ainda maior, 1,2 ponto percentual no período. A região Sul veio em segundo
lugar com 0,9 ponto percentual. O Sudeste manteve a posição com a menor
proporção de adolescentes com filhos (5,6%), metade do percentual da região
Norte (11,2%). Por outro lado, a maternidade entre jovens de 18 a 24 anos
apresentou queda entre 1996 e 2006 passando de 38% para 34,9%. A região Sul
apresentou a maior queda: 7,5 pontos percentuais. No geral, a taxa de fecundidade
total manteve sua tendência de declínio, ao passar de 2,7, em 1996, para 2 filhos
por mulher em 2006. A maior taxa foi encontrada em Roraima (3,3) e a menor no
Rio Grande do Sul (1,6).

Desdobramentos para a intervenção de enfermagem

 Causas mais freqüentes da gravidez na adolescência1
- Desconhecimento dos métodos para evitar a gravidez
- Método conhecido, mas não praticado
- Uso de método anticoncepcional de baixa eficiência
- Uso incorreto ou falha no uso de um método
 Cuidados de saúde
Em geral as adolescentes não precisam de tratamento de pequenas queixas e
orientação em relação à saúde geral e educação sexual. Não há necessidade de se
procurar assistência médica apenas porque a menina entrou na adolescência.
Indicações de exame ginecológico:

423
  Atividade sexual;
 Suspeita de DST;
 Suspeita de gravidez;
 Sangramento anormal;
 Puberdade anormal;
 Abuso sexual;
 Dor abdominal ou pélvica.

Consulta de enfermagem - temas a serem abordados:

 Atividade sexual;
 Anticoncepção;
 Gravidez e suas conseqüências;
 Desenvolvimento físico;
 DST;
 Drogas;
 Higiene corporal e atividade esportiva.

Queixas mais comuns:

 Distúrbios menstruais;
 Leucorréias;
 Dismenorréias;
 Dor pélvica;
 Queixa relacionada ao desenvolvimento mamário

O CLIMATÉRIO E A MENOPAUSA

Ocorre dos 45 aos 60 anos, provavelmente quando se esgota o estoque ovariano de

folículos. Durante este período ocorre a última menstruação: menopausa (no Brasil
entre 48 e 50 anos). A expectativa de vida para 2000 alcançou 75 anos.
Quadro clínico e epidemiologia
 Climatério
Em geral o esgotamento de folículos ovarianos se faz por etapas resultando no
espaçamento das menstruações ou períodos grandes de amenorréias. O
esgotamento ovariano repercute diretamente sobre o útero e ocasiona reações
hipofisárias. O endométrio pode produzir fenômenos hemorrágicos anovulatórios
– metrorragias da “síndrome pós-menopausa”, até a sua atrofia. A vagina se
atrofia lentamente. Seu epitélio fica reduzido a uma camada basal e o meio se
torna alcalino, mais vulnerável a infecções.

 Menopausa
Deve-se atentar para o fato da possibilidade de ovulações normais. Repercussões
clínicas (alterações da pele, esqueleto, mucosas, metabolismo lipoproteico, e
função emocional:
 Fogachos, suores e sufocações (queixas mais predominantes e penosas);
 Vaginite atrófica, prurido vulvar;
 Dispareunia;
 Alterações na libido;
 “Nervosismo” intenso, irritação,insônia, fadiga, choro, medo;
 Pele seca e pouco elástica, fragilidade e queda de cabelos;
 Urgência urinária;

424
  Alteração de memória;
 Osteoporose e doenças cardiovasculares.

 TRH (reposição de estrogênio em baixa dosagem, sistêmico ou local,

em forma de creme ou gel).
Benefícios da TRH
 Melhoria ou abolição dos sintomas vasomotores – fogachos;
 Melhoria dos sintomas ligados ao SNC – depressão irritabilidade e
insônia;
 Melhoria do trofismo vaginal e genital, diminuição da incontinência
urinária e das infecções vaginais.

Riscos da TRH
 Câncer de endométrio (estrogênio sem progesterona associada);
 Câncer de mama;
 Doença tromboembólica;
 Hipertensão.

Aspectos psíquicos, sociais e culturais

 A velhice assexuada é um mito;
 Não existe perda da sexualidade, podem ocorrer mudanças qualitativas;
 Climatério não é sinônimo de velhice é um período de prevenção contra patologias
comuns da velhice;
 Condições psico-socio-culturais podem ser fatores de inibição.

Sistematização do atendimento
 Atividades clínicas e educativas
 Propedêutica da síndrome climatérica
 Atentar para histórico familiar de câncer, obesidade, diabetes e hipertensão
 Identificar doenças crônicas, como as cardiovasculares;
 Realizar rastreamento de câncer
 Propedêutica da osteoporose: alimentação e exercícios físicos

O ACOMPANHAMENTO DA MULHER NO CURSO DA VIDA

1. INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM
O enfermeiro funciona como facilitador e colaborador, para que a mulher desenvolva
habilidades para desempenhar o autocuidado, não somente para ajustar-se, mas para
transformar a sua condição de saúde.

Possibilidades de Estruturação
 Consulta de enfermagem
 Visitas domiciliares
 Grupos educativos
 Ações na comunidade

2. ANÁLISE DA INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM

As interações entre a cliente e o enfermeiro são processos dinâmicos e demandam
uma capacitação e o desenvolvimento de habilidades que instrumentalizam o profissional
para uma adequada assistência de enfermagem. Estas habilidades referem-se a:
 Comunicação

425
  Avaliação dos valores pessoais que afetam o seu desempenho como enfermeiro
 Tomada de decisões
 Ajuda prestada ao cliente para que o mesmo tome suas decisões
 Capacidade para estabelecer um relacionamento de confiança com o cliente
 Manutenção de uma relação empática
 Desenvolvimento de metas terapêuticas mutuamente aceitáveis

3. AVALIAÇÃO
Coletar dados relativos a:
 Problemas individuais
 Problemas de saúde emergentes ou potenciais sob a perspectiva da própria cliente

Considerar:
 Dados do diagnóstico de territorialização
 Problemas trazidos pelos agentes de saúde em suas visitas (PSF)
 Os motivos que levaram as mulheres a procurarem atendimento fora dos
programas
 As demandas de outras instituições que atuam na área de abragência da “Unidade
de Saúde da Família”.

Utilizar as seguintes estratégias para a obtenção dos dados:

 Entrevista (anamnese)
- Aspectos sociais e emocionais
- Dados de identificação
- Histórico familiar
- Antecedentes pessoais
- História obstétrica
- Informações sobre os diversos aparelhos (estado de saúde geral)

 Observação do contexto familiar e das relações sociais

O enfermeiro examina os dados obtidos e compartilha suas impressões do
diagnóstico de enfermagem com a cliente, ajudando-a a analisar estas
informações, considerando também a percepção da cliente para o estabelecimento
do diagnóstico.

 Exame físico
- Mamas, abdome, inspeção da genitália externa;
- Coleta de material para citologia oncótica – Papanicolau.

Exame físico das mamas

Inspeção
 Inspeção estática
Colocar a cliente sentada, com o tronco desnudo e os braços apoiados sobre a coxa.
Observar: simetria, tamanho, forma, pigmentação areolar, aspecto da papila,
presença de abaulamentos e/ou retrações, saída espontânea de secreção e
características da pele.
 Inspeção dinâmica
A cliente permanece sentada e solicita-se a elevação dos braços ao longo do segmento

426
 cefálico e que ela coloque as mãos atrás da nuca fazendo movimento de abrir e fechar
os braços.
Observar: presença de retrações ou exacerbação de assimetrias, além de verificar
comprometimento do plano muscular em casos de carcinoma.
Palpação
 Palpação das mamas
A cliente inicialmente sentada e posteriormente em decúbito dorsal e as mãos atrás da
nuca. Iniciar a palpação com a face palmar dos dedos sempre de encontro ao gradeado
costal, suavemente, no sentido horário, partindo da base da mama para a papila,
inclusive o seguimento axilar. (global/quadrantes/digital – Manobra de Bloodgood)
Observar: presença ou ausência de massa palpável isolada.
 Palpação da região axilar
A cliente permanece sentada. Apoiar o braço do lado a ser examinado, no braço do
examinador.
 Palpação da região supraclavicular
A cliente permanece sentada. Palpar a região supraclavicular à procura de linfonodos
palpáveis.
 Expressão da aréola e papila mamária
A cliente permanece deitada. Espremer suavemente a aréola e a papila mamária.
Observar: saída de secreção.

Exame físico ginecológico

 Inspeção da região vulvar
Observar: presença de lesões cutâneas da região ano-vulvar como
pediculose, eritema, eczemas das pregas genitais; lesões verrugosas
(condiloma); lesões atróficas acentuadas; processos inflamatórios
reacionais difusos. A distribuição dos pêlos e do tecido adiposo e a
morfologia do Monte de Vênus (podem ser alteradas nas
insuficiências hormonais ou em algumas afecções cutâneas). O
vestíbulo (se de vários tipos de ulcerações), presença de hipertrofia
do clitóris; o meato uretral um busca de anomalias de
desenvolvimento, presença de secreções; o orifício vaginal em
busca de secreções, presença de prolapso dos órgãos genitais internos; presença de
abscesso da glândula de Bartholin.

 Exame especular
Inspecionar: o colo uterino anotando: cor, lacerações,
úlceras, neoformações; o orifício cervical anotando: tamanho,
forma, cor, presença de secreções e/ou pólipos; as paredes
vaginais anotando: presença de lacerações, alterações (deve
ser feito no momento da entrada do espéculo)

 Toque bimanual
Com a mão enluvada devem ser introduzidos na vagina o dedo indicador e o
médio com o objetivo de determinar a posição, formato, consistência, regularidade,
mobilidade e hipersensibilidade do útero e ovários. O fundo de saco deve ser
palpado para identificar os ovários atentando para o tamanho, formato, consistência,
mobilidade e hipersensibilidade.
Relação das principais afecções que podem ser diagnosticadas pela simples inspeção da
genitália externa e interna:

427
  Processos Infecciosos
Vulva: Vulvite inespecífica, foliculite, abscesso dos lábios, bartolinite, condilomas duros
(sífilis), condilomas acuminados (HPV), herpes genital.
Vagina: Vaginite (colpite); colpite senil (atrofia do epitélio).
Colo uterino: Cervicite; erosão do colo de origem infecciosa.
 Neoplasias
Vulva: Câncer; tumores benignos.
Vagina: Câncer; cistos para-vaginais.
Colo uterino: Câncer; pólipos.
 Miscelânea
Vulva: Leucoplasia; mudanças de posição do útero (retroflexão/retrocessão/anteflexão)
e da vagina (prolapso uterino e vaginal) com formação de cistocele e retocele.
Colo uterino: Lacerações.
4. O EXAME COLPOCITOPATOLÓGICO
Efetividade da detecção precoce do câncer do colo do útero: quando associada ao
tratamento do câncer em seus estádios iniciais, tem resultado em uma redução das taxas
de incidência de câncer cervical invasor que pode chegar a 90%, quando o rastreamento
apresenta boa cobertura (80%, segundo a Organização Mundial da Saúde - OMS) e é
realizado dentro dos padrões de qualidade.
Periodicidade recomendada no Programa Vivia Mulher – Programa Nacional
de Controle do Câncer do Colo do Útero e Mama: em mulheres de 25 a 60 anos de
idade, ou que já tenham tido atividade sexual mesmo antes desta faixa de idade, uma vez
por ano e, após 2 exames anuais consecutivos negativos, a cada 3 anos (de acordo com a
OMS, desde 1988).

Material
 Espátula de Ayres
 Escovinha Campos da Paz
 Lâmina de vidro
 Frasco
 Conservante – álcool a 95% ou citospray (Propinilglicol).
 Espéculo
 Formulário de requisição (preenchido a lápis grafite)

Etapas
 Local: ectocérvice (junção escamocolunar – JEC)
Com a extremidade da espátula, que apresenta uma reentrância, fazer um raspado
da ectocérvice, periorificial, realizando um movimento rotativo de 360º. Esse
movimento deve ser firme, semelhante ao realizado numa biópsia de superfície,
para destacar as células da mucosa. Em seguida colocar o material retirado sobre
a lâmina, num movimento perpendicular à menor medida desta.
 Local: endocérvice (canal cervical)
Introduzir no canal cervical a escovinha e colher o material com movimento
rotativo. A seguir colocá-lo na lâmina, num movimento paralelo à maior medida
desta.
* O esfregaço deve ser uniforme e fino.
5. CÂNCER DO COLO DO ÚTERO
Inicia-se a partir de uma lesão pré-invasiva, curável em até 100% dos casos
(anormalidades epiteliais conhecidas como displasia e carcinoma in situ ou diferentes

428
graus de neoplasia intra-epitelial cervical [NIC]), que normalmente progride lentamente,
por anos, antes de atingir o estágio invasor da doença, quando a cura se torna mais difícil,
quando não impossível.
Sequência típica de eventos na história natural do câncer do colo do útero (Fonte:
WHO, 1988).
CARCINOMA CARCINOMA
NIC I e NIC II NIC III MICROINVASOR INVASOR

3 a 8 anos 10 a 15 anos 10 a 15 anos

Neoplasia Intra-Epitelial Cervical: NIC

A NIC não é câncer e sim uma lesão precursora, que dependendo de sua gravidade,
poderá ou não evoluir para câncer. O colo uterino é revestido por várias camadas de
células pavimentosas, arranjadas de forma bastante ordenada. Nas neoplasias intra-
epiteliais, esta estratificação fica desordenada.
 NIC I - Quando a desordenação ocorre nas camadas mais basais do epitélio
estratificado, estamos diante de uma displasia leve ou neoplasia intra-epitelial
cervical grau I. Cerca de 80% das mulheres com esse tipo de lesão
apresentarão regressão espontânea.
 NIC II - Se a desordenação avança até ¾ de espessura do epitélio, preservando
as camadas mais superficiais, estamos diante de uma displasia moderada ou
NIC II.
 NIC III - O desarranjo é observado em todas as camadas do epitélio (displasia
acentuada e carcinoma in situ), sem invasão do tecido conjuntivo subjacente.

Condições e Recomendações
As lesões precursoras de alto grau (NIC II e NIC III) são encontradas com maior
freqüência na faixa etária de 35 a 49 anos, especialmente entre as mulheres que nunca
realizaram o exame citopatológico. No resultado compatível com NIC I recomenda-se a
repetição do exame após 6 meses. Nos resultados compatíveis com NIC II ou NIC III
recomenda-se o encaminhamento imediato para a colposcopia2, para confirmação
histopatológica de que não há invasão do tecido conjuntivo. Nos resultados compatíveis
com HPV, recomenda-se a repetição do exame após 6 meses.
ASCUS e AGUS
Estes termos foram introduzidos na nomenclatura citopatológica nacional em
1993 e correspondem às atipias de significado indeterminado em células escamosas
(ASCUS) e em células glandulares (AGUS). Sob esses diagnósticos estão incluídos os
casos com ausência de alterações celulares que possam ser classificadas como Neoplasia
Intraepitelial Cervical, porém com alterações citopatológicas que merecem uma melhor
investigação e acompanhamento. Recomenda-se a repetição do exame citopatológico
(Papanicolaou) após 6 meses.
Carcinoma e Adenocarcinoma
Ocorrem quando as alterações celulares se tornam mais intensas e o grau de
desarranjo do epitélio é tal que as células invadem o tecido conjuntivo do colo do útero

A colposcopia consiste na visibilização do colo através do colposcópio, após a aplicação de ácido acético,
entre 3% e 5% e lugol. Este exame avalia os epitélios do trato genital inferior e, quando necessário, orienta a
biópsia e a cirurgia de alta freqüência (CAF). A CAF utiliza bisturi elétrico de alta freqüência para a retirada
de uma lesão, realizando o corte e a hemostasia do leito cirúrgico sem causar danos ao tecido removido.

429
abaixo do epitélio.
Fatores Associados
Fatores e Magnitude de Risco Fatores Protetores Fatores Prognósticos

Exposição ao HPV – especialmente Atividade física regular Tamanho do tumor primário

os subtipos 16, 18, 33, 35 3 56......
+++
Baixo nível sócio econômico ........ Hábitos alimentares Grau de diferenciação celular
++ saudáveis
Múltiplos parceiros (mais de 3) ... ++ Presença de comprometimento
linfonodal
Tabagismo ......................................
++
Multiparidade ................................
++
Baixa ingesta de vitamina A e C... ++
Início precoce da atividade sexual
(antes dos 16 anos) ..........................
+
Uso de contraceptivo oral............... +

Situação Atual da Doença

Dentre todos os tipos, o câncer de colo do útero é o que apresenta um dos mais altos
potenciais de prevenção e cura, chegando perto de 100%, quando diagnosticado
precocemente. Seu pico de incidência situa-se entre 40 e 60 anos de idade e apenas uma
pequena porcentagem ocorre abaixo dos 30 anos. Embora o Brasil tenha sido um dos
primeiros países do mundo a introduzir o exame de Papanicolau para detecção precoce
do câncer do colo do útero, a doença continua a ser um problema de saúde pública, porque
apenas 30% das mulheres submetem-se ao exame pelo menos 3 vezes na vida, o que
resulta um diagnóstico já na fase avançada em 70% dos casos.
Observações:
 Cuidados prévios à realização do exame de Papanicolau: a) não ter relações sexuais,
não usar duchas ou medicamentos vaginais até 48h. antes do exame; b) não realizar o
exame menstruada.
 No caso de mulheres histerectomizadas, recomenda-se verificar se o colo foi mantido.
Havendo colo, o exame deve ser procedido regularmente.
 No caso de pacientes grávidas, a coleta não é contra-indicada, mas deve ser realizada
de maneira cuidadosa podendo seguir-se de um pequeno sangramento.

6. CÂNCER DE MAMA
Prevenção
Embora tenham sido identificados alguns fatores ambientais ou comportamentais
associados a um risco aumentado de desenvolver o câncer de mama, estudos
epidemiológicos não fornecem evidências conclusivas que justifiquem a recomendação
de estratégias específicas de prevenção. É recomendação que alguns fatores de risco,
especialmente a obesidade e o tabagismo, sejam alvo de ações visando à promoção à

430
saúde e a prevenção das doenças crônicas não transmissíveis, em geral. Não há consenso
de que a quimioprofilaxia deva ser recomendada às mulheres assintomáticas,
independente de pertencerem a grupos com risco elevado para o desenvolvimento do
câncer de mama.
Detecção Precoce
 Recomendações (Brasil, 2004):
- Rastreamento por meio do exame clínico da mama, para as todas as mulheres a
partir de 40 anos de idade, realizado anualmente. Este procedimento é ainda
compreendido como parte do atendimento integral à saúde da mulher, devendo
ser realizado em todas as consultas clínicas, independente da faixa etária;
- Rastreamento por mamografia, para as mulheres com idade entre 50 a 69 anos,
com o máximo de dois anos entre os exames;
- Exame clínico da mama e mamografia anual, a partir dos 35 anos, para as
mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver
câncer de mama;
- Garantia de acesso ao diagnóstico, tratamento e seguimento para todas as
mulheres com alterações nos exames realizados.

 Grupos populacionais com risco elevado para o desenvolvimento do câncer

de mama:
- Mulheres com história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (mãe,
irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama, abaixo dos 50 anos de idade;
- Mulheres com história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (mãe,
irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama bilateral ou câncer de ovário,
em qualquer faixa etária;
- Mulheres com história familiar de câncer de mama masculino;
- Mulheres com diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com
atipia ou neoplasia lobular in situ.

Diagnóstico
 Exame clínico
O exame clínico da mama (ECM) é parte fundamental da propedêutica para o
diagnóstico de câncer. Deve ser realizado como parte do exame físico e
ginecológico, e constitui a base para a solicitação dos exames complementares.
Como tal, deve contemplar os seguintes passos para sua adequada realização:
inspeção estática e dinâmica, palpação das axilas e palpação da mama 3.

 Diagnóstico de lesões palpáveis

- Mulheres com menos de 35 anos: ultra-sonografia (USG).
- Mulheres com 35 anos, ou mais: mamografia, que pode ser complementada pela
USG.
- Se houver lesões suspeitas deve-se buscar a confirmação do diagnóstico
que pode ser citológico, por meio de punção aspirativa por agulha fina
(PAAF), ou histológica, quando o material for obtido por punção,
utilizando-se agulha grossa (PAG) ou biópsia cirúrgica convencional4.

A PAAF é um procedimento ambulatorial, de baixo custo, de fácil execução e raramente apresenta

complicações, que permite o diagnóstico citológico das lesões. Esse procedimento dispensa o uso de
anestesia. A PAG ou core biopsy é também um procedimento ambulatorial, realizado sob anestesia local, que

431
 - O diagnóstico prévio reduz o estresse da mulher quanto ao conhecimento
do procedimento cirúrgico a que será submetida, otimiza o planejamento
das atividades do centro cirúrgico, além de ser de custo inferior quando
comparado a uma internação para biópsia cirúrgica convencional.

 Diagnóstico de lesões não palpáveis

- Controles radiológicos com estudo histopatológico, que pode ser realizado
por meio de PAG, mamotomia ou biópsia cirúrgica.

 Diagnóstico citopatológico
- Padrão citológico benigno - negativo para malignidade;
- Padrão citológico positivo para malignidade - apresenta celularidade alta,
com células epiteliais atípicas;
- Padrão citológico de malignidade indeterminada - tumor papilar, tumor
filóide;
- Padrão citológico suspeito para malignidade - lesão epitelial proliferativa
com atipias.

 Diagnóstico histopatológico
- O relatório histopatológico deve conter todos os elementos necessários
para o adequado manuseio clínico da paciente sob o ponto de vista
prognóstico e terapêutico, apresentando a descrição das características da
neoplasia, do estado linfonodal, do comprometimento das margens
cirúrgicas de ressecção e o resultado dos marcadores prognósticos
avaliados por imunohistoquímica.

Estadiamento
O estadiamento do câncer de mama é baseado na classificação dos Tumores
Malignos TNM, proposta pela União Internacional Contra o Câncer UICC, conforme as
características do tumor primário, dos linfonodos das cadeias de drenagem linfática do
órgão em que o tumor se localiza, e a presença ou ausência de metástases à distância.

Tratamento
O câncer de mama deve ser abordado por uma equipe multidisplinar visando o tratamento
integral da paciente. As modalidades terapêuticas disponíveis atualmente são a cirúrgica e a
radioterápica para o tratamento loco-regional e a hormonioterapia e a quimioterapia para o
tratamento sistêmico.

 Cirurgia
A indicação de diferentes tipos de cirurgia depende do estadiamento clínico e do
tipo histológico, podendo ser conservadora ressecção de um segmento da mama
(setorectomia, tumorectomia alargada e quadrantectomia), com retirada dos gânglios
axilares, ou não-conservadora (mastectomia).
São modalidades de mastectomia:
- Mastectomia simples ou total (retirada da mama com pele e complexo aréolo
papilar);

fornece material para diagnóstico histopatológico (por congelação, quando disponível), permitindo
inclusive a dosagem de receptores hormonais.

432
 - Mastectomia com preservação de um ou dois músculos peitorais acompanhada de
linfadenectomia axilar (radical modificada);
- Mastectomia com retirada do(s) músculo(s) peitoral (is) acompanhada de
linfadenectomia axilar (radical);
- Mastectomia com reconstrução imediata;
- Mastectomia poupadora de pele.

 Radioterapia
É utilizada com o objetivo de destruir as células remanescentes após a cirurgia ou
para reduzir o tamanho do tumor antes da cirurgia. Após cirurgias conservadoras deve
ser aplicada em toda a mama da paciente, independente do tipo histológico, idade, uso
de quimioterapia ou hormonioterapia ou mesmo com as margens cirúrgicas livres de
comprometimento neoplásico.
Seguimento
No seguimento das pacientes com câncer de mama após tratamento deve-se
proceder à história, exame físico, mamografia e exame ginecológico. Não há indicação
de realização de hemograma, bioquímica no sangue, radiografia de tórax, ultra-sonografia
abdominal ou trans-vaginal, cintilografia óssea e marcadores tumorais na ausência de
sintomas ou de indicações clínicas que justifiquem sua solicitação.
Intervenções Interdisciplinares
 Início: a partir do diagnóstico (atuação conjunta entre todos os profissionais de
saúde, junto aos pacientes e familiares).
 Objetivo: unir conhecimentos e disciplinas, que intercedam efetivamente na
qualidade de vida após o tratamento, favorecendo o seu retorno às atividades
físicas, sociais e profissionais.
 A equipe interdisciplinar: médico, enfermeiro, psicólogo, fisioterapeuta,
terapeuta ocupacional, assistente social e nutricionista.
 Atuação: prevenção de complicações decorrentes do tratamento em todas as
fases (diagnóstico; durante e após o tratamento; na recorrência da doença e nos
cuidados paliativos), conhecendo e identificando as necessidades da mulher, os
sintomas e suas causas, e o impacto destes no seu cotidiano.
 A intervenção visa à orientações domiciliares, tratamento ambulatorial,
tratamento hospitalar específicos e grupos educativos. Deve ser garantido o
acesso às informações relacionadas aos direitos previstos em lei e adequação dos
recursos que garantam uma atenção integral.

Enfermagem
 Início: logo após o diagnóstico, por meio da consulta de enfermagem, na
internação e antes de cada modalidade terapêutica.
 Pós-operatório: avaliar a ferida operatória e orientar para a alta, direcionando a
mulher para o autocuidado (cuidados com o sítio cirúrgico, dreno, além do
membro homolateral).
 Alta hospitalar: encaminhar a mulher para grupos de apoio interdisciplinar que
discutem aspectos educativos, sociais e emocionais, visando à reintegração à
vida cotidiana.
 Seguimento ambulatorial da ferida operatória: avaliar e realizar os curativos,
retirar dreno, realizar punção de seroma e acompanhar a mulher durante todo o
período de cicatrização.

433
 7. PLANEJAMENTO FAMILIAR – DIREITO CONSTITUCIONAL
A Constituição Federal no título VII da Ordem Social, em seu Capítulo VII,
Art. 226º, § 7º, diz que:
“Fundado nos princípios da dignidade da pessoa humana e da paternidade
responsável, o planejamento familiar é livre decisão do casal, competindo ao Estado
propiciar recursos educacionais e científicos para o exercício deste direito, vedada
qualquer forma coercitiva por parte de instituições oficiais ou privadas”.
Definição de Planejamento Familiar
É o direito à informação, à assistência especializada e acesso aos recursos que
permitam optar livre e conscientemente por ter ou não filhos, o número, o espaçamento
entre eles e a escolha do método anticoncepcional mais adequado, sem coação.
Definição de Controle de Natalidade
É uma ação governamental com a preocupação de estipular metas para
crescimento “ideal” da população, quer dizer, onde o governo determina quantos filhos o
casal deve ter.
PLANEJAMENTO FAMILIAR CONTROLE DE NATALIDADE
• Promove a saúde • Promove a redução ou aumento de
• É um direito do cidadão população
• Opção livre e consciente • É uma política do Estado
• É um dever do Estado • Imposição do Governo ao cidadão
• Sua execução é indiscriminada.

Métodos de Planejamento Familiar

Métodos são as formas utilizadas pelas mulheres/homens/casais para evitar ou
promover uma gravidez. Alguns métodos servem somente para evitar filhos, outros
sevem para ajudar a mulher a engravidar.
De barreira Químicos (hormonais) Naturais Cirúrgicos
Preservativo Anticoncepcional oral Temperatura Laqueadura
feminino tubária
Condom Anticoncepcional injetável Tabela vasectomia
(Preservativo
masculino)
Diafragma Anticoncepcional Billings (muco
intradérmico cervical)
Espermicida Anticonc. em adesivo p/ pele
DIU Contracepção de emergência
Anel e pílula vaginal

Métodos Naturais
 Temperatura
O método da temperatura ajuda a conhecer o período da ovulação. O corpo
feminino sofre uma alteração de temperatura no período da ovulação, ou seja, no período
fértil.
Como usar o método:
Medir a temperatura a cada dia do ciclo menstrual após 3 a 5 horas de sono e anotar
em papel quadriculado comum. Ligar os pontos referentes a cada dia, formando uma linha
que vai do 1º ao 2º ao 3º, até o último dia. A temperatura deve ser medida sempre em
baixo da língua, usando o mesmo termômetro. Observar se ocorre um aumento da
temperatura de no mínimo 0,2°C por 4 dias consecutivos. O período fértil termina na
manhã do 4º dia em que for observada a temperatura elevada. Depois de um mês de

434
observação, voltar ao serviço de saúde para verificar se as anotações estão certas, e após
três meses retornar para construir o gráfico. Por esse método o casal só pode ter relações
sexuais, sem risco de gravidez, no período entre o final da ovulação e a menstruação. Se
a mulher e seu companheiro desejam uma gravidez, devem ter relações no período fértil.
Principais fatores que afetam a temperatura:
- Mudanças no horário em que se verifica a temperatura;
- Bebidas alcoólicas;
- Recolher-se tarde da noite;
- Perturbações no sono;
- Doenças como: resfriados, gripes ou infecções;
- Mudanças de ambiente;
- Cansaço;
- Comer em horário próximo da hora de dormir.

Contra- Indicado para as mulheres que:

- Não menstruam ou têm irregularidade na menstruação;
- Têm alterações psíquicas ou estão muito cansadas;
- Têm o sono interrompido ou irregular que impossibilita um repouso de pelo
menos 3 horas antes de medir a temperatura;
- Estão na pré-menopausa.

 Tabela
Como usar o método
Usar o calendário do ano para marcar todo mês, o ciclo menstrual.
Exemplo: Construir a tabela e anotar, durante 8 meses, quantos dias durou cada ciclo
menstrual.
1ºciclo: 28 dias/ 2ºciclo: 28 dias/ 3ºciclo: 31 dias/ 4ºciclo: 28 dias/ 5ºciclo: 28
dias/ 6ºciclo: 30 dias/ 7ºciclo: 30 dias/ 8ºciclo:
30 dias
Contar quantos dias durou ciclo menor = 28 dias e o ciclo maior = 31 dias
Em seguida, fazer a conta: Número de dias do ciclo menor: 28 menos 18 = 10/ Número
de dias do ciclo maior: 31 menos 11 = 20. Período fértil vai do 10º dia ao 20º do ciclo
menstrual.
Quando a mulher não quer engravidar, não deve ter relações neste período.
Contra-Indicações para as mulheres:
- Adolescentes, que ainda não menstruam com regularidade;
- Que acabaram de parir ou abortar;
- Que pararam recentemente de tomar a pílula;
- Que acabaram de tirar o DIU;
- No período do climatério;
- Que estão amamentando;
- Que têm uma diferença de 10 ou mais dias entre o ciclo menor e o maior;
- Que não menstruam;
- Que têm alterações psíquicas que impeçam o uso correto do método.

 Muco Cervical
Como usar o método
A mulher deve examinar o muco diariamente, colocando o dedo na vagina e, em

435
seguida, observando que tipo de secreção está presente. O aspecto do muco é mais
importante do que a quantidade. O que interessa é se ele é pastoso, líquido, elástico, ou
se não aparece. No início, examinar 2 ou 3 vezes ao dia. Depois, uma vez só por dia é
suficiente. Recomenda-se que o exame seja feito sempre na mesma hora. Anotar as
diferenças do muco durante todo o mês. Isto ajudará a memorizar quais são os dias férteis.
Características do muco
Logo após a menstruação algumas mulheres têm um período seco, que não é fértil,
não tem muco. O casal deve ter relações em noites alternadas para que o sêmem não
atrapalhe a observação do muco. O primeiro muco que aparece é grosso, opaco (branco,
ou amarelo), pastoso, e se quebra quando esticado. Por precaução, é melhor evitar relação
nesta época. O muco vai ficando mais elástico, transparente, parece clara de ovo à medida
que se aproxima a ovulação.
O último dia em que a mulher tem sensação de umidade é chamado dia do ápice. Só
quando o muco desaparece ou retorna à aparência de muco pegajoso, com sensação de
secura é que se identifica o dia ápice. Na 4ª noite após o dia ápice a mulher entra no
período em que não há perigo de gravidez até a menstruação. Se não deseja engravidar
pode ter relações sexuais com contato genital neste período. Se a mulher não deseja
engravidar deve evitar relações conforme orientação acima ou usar diafragma sem
espermicida e/ou a camisinha sem lubrificação. Se deseja engravidar, deve manter
relações sexuais.
Métodos de Barreira
 Diafragma
O diafragma é uma capa de borracha ou silicone, que a mulher coloca, ela mesma, na
vagina, antes da relação sexual, tapando assim o colo do útero. Ele evita a gravidez,
impedindo que os espermatozoides penetrem no útero Deve ser usado com um
espermicida, para garantir maior segurança.
Como usar o método
Para começar a usar o diafragma é necessária a ajuda de um profissional de saúde
para medir o tamanho do fundo da vagina, pois existe um tamanho específico de
diafragma para cada mulher. O papel do orientador é muito importante, pois é ele que irá
explicar como colocar e retirar o diafragma, e como verificar se está colocado
corretamente.
Como colocar e retirar o diafragma
É recomendável urinar antes, pois a bexiga cheia pode dificultar a colocação
do diafragma. Antes de cada uso, examinar cuidadosamente o diafragma contra a
luz, para assegurar-se da inexistência de defeitos ou furos.
1- Colocar o espermicida no fundo do diafragma e espalhar. Depois, colocar mais
um pouco por fora ou nas bordas.
2- Escolher uma posição confortável.
3- Pegar o diafragma pelas bordas e apertar no meio, formando um oito.
4- Com a outra mão, abrir os lábios da vulva e introduzir o diafragma
profundamente. Ele se acomoda naturalmente no fundo da vagina. Se estiver mal
colocado poderá causar desconforto, e isto será facilmente percebido. Para verificar se ele
está bem colocado, a mulher deve tocar com o dedo o colo do útero. Verificar se o mesmo
está inteiramente coberto pelo diafragma.
5- Para retirá-lo, encaixar o dedo na borda e puxar o diafragma para baixo e para fora.
Contra-Indicado para as mulheres que:
- Nunca tiveram relações sexuais;
- Têm queda de bexiga ou rotura de períneo;
- Têm posição anormal do útero;

436
 - Têm infecções urinárias de repetição;
- Têm alterações psíquicas graves que impeçam o uso correto;
- Têm infecções vaginais.

Orientações
- Para maior conforto a mulher pode colocar o diafragma um pouco antes da relação
sexual; se o diafragma for colocado muito antes da relação o espermicida vai
perdendo o seu efeito.
- O diafragma só deve ser retirado 8 horas depois da última relação.
- Se o casal tiver mais de uma relação na mesma noite, a mulher deve colocar mais
espermicida na vagina sem retirar o diafragma, e contar 8 horas da última relação
para retirar o diafragma.
- O diafragma pode permanecer na vagina, no máximo, por 24 horas. Depois desse
tempo, se a mulher desejar continuar com ele deve retirá-lo para lavar e renovar o
espermicida.
- Se a mulher não tiver mais geléia espermicida pode continuar usando o diafragma
assim mesmo.
- Em caso de dores no baixo ventre, dor ou ardência ao urinar, encaminhar a mulher
ao serviço de saúde para avaliar se o tamanho e o tipo de diafragma estão corretos.
- O primeiro retorno ao serviço de saúde deve ser feito 1 semana após a primeira
consulta.
- O segundo em 30 dias e os seguintes anualmente.

Explicações
- Não é aconselhável fazer lavagens vaginais, banhos de assento ou de banheira,
antes da retirada do diafragma. A água pode dissolver o espermicida, tornando-o
sem efeito;
- É necessário medir novamente o fundo da vagina, depois de gravidez, aborto,
grande mudança de peso (mais de 10kg), e após operação de períneo.

 Espermicida
Quando se usa espermicida, não se deve fazer lavagem vaginal,
pelo menos até 8 horas após a relação sexual.
 DIU (Dispositivo Intra-uterino)
O DIU pode ser colocado após seis semanas no caso de parto normal ou cesariana. A
mulher não deve ter relações sexuais durante a primeira semana após a colocação do DIU.
O DIU tem um tempo de validade (cerca de 6 a 10 anos), dependendo do tipo.
Contra-Indicado para as mulheres:
- Grávidas ou com suspeita de gravidez;
- Com corrimento ou DST;
- Que tem sangramento fora do período menstrual;
- Que apresentam sangramento abundante e dores fortes durante a
menstruação;
- Que nunca tiveram filho;
- Que já tiveram gravidez ectópica;
- Anêmicas.

Métodos Cirúrgicos
 Esterilização

437
 Laqueadura
Após a indicação médica, deverá ser feito um documento para o hospital, com a
assinatura de 3 médicos aprovando a operação, onde também deve constar a assinatura
da mulher, concordando com a laqueadura.
Vasectomia
Após a vasectomia, o homem continua normalmente, a ter desejo sexual, ereção e
ejaculação.

Períodos da gestação e o diagnóstico de gravidez

- Ovo: Designa o produto da concepção nas fases iniciais da gravidez.
- Embrião: Concepto durante a fase de diferenciação orgânica (entre a 2ª e a 8ª semanas
de gravidez).
- Feto: Da 9ª semana de gravidez até o nascimento.
- Abortamento: Processo (espontâneo ou provocado) pelo qual a cavidade uterina se
esvazia de seu conteúdo gestacional antes que a gravidez atinja 22 semanas ou antes que
o concepto ultrapasse 500g.
- Parto prematuro: Também chamado de pré-termo. Ocorre antes de a gestação
completar 37 semanas, ou seja, segue da 23ª a 36ª semana e 6 dias.
- Gestação a termo: Gravidez entre a 37ª e a 41ª semana e 6 dias.
- Gestação pós-termo: Gestação com duração igual ou superior a 42 semanas.

A gravidez humana é representada por inúmeras transformações que acontecem

em média ao longo das 40 semanas de gestação, o que equivale aproximadamente a 280
dias. Além do diagnostico clinico representado pelos sinais e sintomas, existem outras
maneiras de sugerir ou determinar uma gravidez, dentre elas, respectivamente, os exames
hormonal e ultrassonográfico.
As diferentes formas de manifestação da gravidez podem ser classificadas em 3
grupos: presuntivos (ou presunção), probabilidade e certeza. O primeiro, os achados
presuntivos, representados por sinais subjetivos, normalmente observador pela própria
mulher, levam-na a supor que está grávida. Os achados de probabilidade evidenciam
sinais e sintomas muito sugestivos de uma gravidez e geralmente o examinador detecta
sinais indicativos ao exame físico e obstétrico ou ao realizar a leitura do exame hormonal.
Já os sinais de certeza são caracterizados por sintomas definitivos, causados
especificamente pela gravidez.
Na composição deste capítulo, após a abordagem do sistema reprodutor feminino
e o início da gestação, percebe-se a importância dos profissionais de Enfermagem
compreenderem integralmente a anatomia e fisiologia do sistema reprodutor feminino, de
forma que possam prestar cuidados à mulher no contexto sociocultural em que ela está
inserida.

438
 Sinais e sintomas de presunção:
-Amenorreia;
-náuseas e vômitos (inicio entre 5 a 6 semanas);
-sialorreia (produção excessiva de saliva);
-Alteração do apetite e fadiga;
-Polaciúria (aumento da frequência urinaria – 6 semanas);
-Cloasma gravídico ou melasma – hiperpigmentação na face;
-linha nigra;
-sinal de Halban – lanugem na testa, nos limites do couro cabeludo;
-alterações mamárias (hipersensibilidade). Rede de Haller
Observação: com 8 semanas de gestação, surgem a aréola primaria (hiperpigmentação e
espessamento do tecido) e os tubérculos de Montgomery (aproximadamente em número
de 12 a 15 – regridem no puerpério). Com 20 semanas surgem uma pigmentação de
limites imprecisos ao redor do mamilo denominada aréola secundaria (sinal de Hunter)
Sinais de Probabilidade
Aspecto violáceo da mucosa vulvar (sinal de chadwick ou Jacquemier) e vaginal
(sinal de kluge), resultante de grande aumento da vascularidade, causado por uma
congestão venosa. Esses sinais podem ser observador 6 a 8 semanas após a concepção, e
geralmente surge como sinal precoce de gravidez.
 Sinal de Piskacek – caracteriza-se pelo abaulamento e amolecimento na zona de
implantação do blastocisto.
 Aumento do diâmetro anteroposterior de útero.
 12 semanas – aumento do volume abdominal, quando o útero torna-se palpável
logo acima da sínfise púbica.
 Amolecimento do colo do útero (cérvice) detectado
 Sinal de Hegar – em torno de 6 a 8 semanas de gravidez, o útero assume
consistência elástica e amolecida, sobretudo na região do istmo. Esse fato
possibilita a flexão do corpo sobre o colo uterino, quando é realizado o toque
bimanual. A sensação é semelhante à separação do corpo do útero da cérvice.
 Sinal de Nobile Budin: a matriz de piriforme fica globosa, sendo percebida pelo
toque no fundo de saco de Douglas.

Sinal de Nobile Budin

Apesar de o diagnóstico hormonal ser utilizado com grande frequência para

439
certificar uma gestação, cabe destacar que a presença do hormônio gonadotrófico tanto
na urina como no sangue, não representa certeza de uma gravidez, pois o processo
patológico conhecido como mola hidatiforme, caracterizado pela proliferação anormal do
trofoblasto na cavidade uterina, promove alterações significativas no níveis de
gonadotrofina coriônica. Cabe esclarecer que a gonadotrofina coriônica humana (hCG) é
um hormônio sintetizado pelo sinciciotrofoblasto, composto por duas subunidades: alfa e
beta. A segunda subunidades é especifica da gonadotrofina coriônica. Uma de suas
principais funções é inibir a involução do corpo Lutero, que é a principal fonte de
progesterona nas primeiras 8 a 10 semanas de gravidez. Após esse período, essa função é
assumida pela placenta.
 Teste imunológico de gravidez (TIG) e testa para gravidez (Beta-hCG) – sua
detecção, respectivamente na urina ou no sangue, indica probabilidade de
gravidez. No sangue, é possível detectar a presença do hormônio no primeiro dia
após a implantação do ovo fertilizado no endométrio, o que ocorre
aproximadamente entre o 8ª ao 10ª dia após a fecundação.
Observação: A produção de hCG se inicia logo no primeiro dia após a fecundação e
seus valores ascendem no primeiro trimestre, atingindo níveis máximos (100.000
mUI/ml) entre a 10ª e 12ª semanas, depois diminuem gradativamente, declinando para
valores de 10.000 a 20.000 mUI/ml com 20 semanas.
Sinais de Certeza
 Ausculta dos batimentos cardíacos fetais a partir de 12 semanas pelo Sonar –
Doppler; ou com o estetoscópio de Pinard em gestantes não obesas: a partir da 20ª
semana, segundo o Manual de Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e
humanizada (Brasil, 2006).
 Percepção pelo examinador de movimentos fetais ativos, em média após 18 a 20
semanas de gestação.
 Visualização do embrião ou do contorno esquelético fetal realizado pelo exame
ultrassonográfico.

Observação: alguns referenciais citam o sinal de Puzos como diagnostico de certeza.

Esse sinal consiste em realizar uma manobra no colo do útero, tornando possível sentir o
choque do feto quando impulsionado pelo dedo do examinador. Após impulsionado, o
feto volta a ocupar a sua posição, mergulhando no líquido amniótico e na cavidade
uterina.
Apresentações clinicas do abortamento
 Ameaça de abortamento
 Abortamento completo
 Abortamento incompleto

440
  Abortamento infectado
 Abortamento retido
 Abortamento recorrente
 Abortamento previsto em lei

A ameaça de abortamento caracteriza-se por sangramento transvaginal de pequena à

moderada quantidade, podendo persistir por alguns dias ou semanas. Normalmente, o
sangramento está acompanhado por dor característica, como uma cólica, variando de leve
à média intensidade.
O abortamento incompleto, também conhecido como abortamento inevitável, recebe
mais duas outras denominações: abortamento em curso ou trabalho de abortamento.
Apesar de encontrarmos diversas nomenclaturas, todas se referem à mesma situação
clínica.
O abortamento incompleto caracteriza-se pela eliminação parcial do embrião ou feto,
mostrando um quadro clinico variável, mas quase sempre é antecedido por uma ameaça
de abortamento.
O abortamento infectado ou séptico é comumente uma complicação do abortamento
incompleto, associado frequentemente à manipulação da cavidade uterina, em tentativas
de incitar abortamento por técnicas inadequadas e inseguras.
O abortamento retido caracteriza-se pela cessação dos sinais e sintomas de gestação,
contudo, a amenorreia persiste. O volume uterino tende a ser estabilizar ou involuair.
A literatura médica caracteriza o abortamento habitual ou recorrente como 3 ou mais
episódios consecutivos e espontâneos de abortamento antes da 22ª semana. Todavia, em
mulheres com idade superior a 35 anos, apenas dois episódios de abortamento espontâneo
já definem abortamento habitual.
A incompetência istmocervical é definida pela incapacidade de a musculatura
istmocervical manter o sistema oclusivo do colo uterino até o termo de gestação, o que
impossibilita a permanência fetal. É uma causa comum de abortamento tardio espontâneo,
parto prematuro, amniorrexe prematura e consequente prematuridade extrema.

COMO CALCULAR A IDADE GESTACIONAL

Para realizarmos o cálculo da idade gestacional devemos tomar como referência

a data da última menstruação (DUM) que é o primeiro dia de sangramento da última
menstruação.

Para realizar o cálculo devemos considerar 3 situações:

1 – A DUM é conhecida;

2 – A DUM é desconhecida, mas o período do mês que ela ocorreu é conhecida;

3 – A DUM é desconhecida e a mulher não tem noção em que período do mês ela ocorreu.

Como calcular a Idade Gestacional quando a DUM é conhecida.

Quando a DUM é conhecida, podemos usar dois instrumentos:

1 – Calendário: Basta somar os dias no intervalo entre a DUM e a consulta e dividir o

441
resultado por sete. Teremos o resultado por semanas.
2 – Gestograma: No gestograma, basta que coloquemos a seta entre o dia e o mês
correspondentes ao primeiro dia e mês do último ciclo menstrual e observa o número de
semanas indicados no dia e mês da consulta atual.

Como calcular a Idade Gestacional quando a DUM é desconhecida mas se conhece

o período do mês que ela ocorreu.

A mulher não se lembra qual foi o primeiro dia da sua última menstruação mas se lembra
que ela teve sangramento no início, no meio ou no final do referido mês.

Assim, vamos considerar:

No início do mês – DUM será no dia 05 do respectivo mês;

No meio do mês – DUM será no dia 15 do respectivo mês;

No fim do mês – DUM será no dia 25 do respectivo mês.

Como calcular a Idade Gestacional quando a DUM é desconhecida e também não se

conhece o período do mês que ela ocorreu.
Neste caso deverá a idade gestacional e o cálculo da data provável do parto deverá ser
determinada por aproximação baseado por:

a)Media da altura do fundo de útero e pelo toque vaginal;

b)Data de início dos movimentos fetais – 18 a 20 semanais

Pode-se utilizar a altura uterina e o toque vaginal, considerando-se os seguintes

parâmetros:

6ª semana, não ocorre alteração do tamanho uterino;

8ª semana, o útero corresponde ao dobro do tamanho normal;

10ª semana, o útero corresponde a três vezes o tamanho habitual;

12ª semana, o útero enche a pelve, de modo que é palpável na sínfise púbica;

16ª semana, o fundo uterino encontra-se entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical;

20ª semana, o fundo do útero encontra-se na altura da cicatriz umbilical;

A partir da 20ª semana, existe relação direta entre as semanas da gestação e a medida da
altura uterina. Porém, este parâmetro torna-se menos fiel a partir da 30ª semana de idade

442
gestacional.

Quando não for possível determinar clinicamente a idade gestacional, solicite o mais
precocemente possível a ultrassonografia obstétrica.

Calculo da Data Provável do Parto

Para realizar o cálculo da idade gestacional precisamos ter em mente que a média
de duração da gestação é de 40 semanas ou 280 dias:

A DATA PROVÁVEL DO PARTO = 40 semanas a partir da DUM.

Para o cálculo, podemos utilizar dois instrumentos: o gestograma e a Regra de Naegele.

GESTOGRAMA – coloque a seta sobre o dia e o mês correspondentes ao primeiro dia

e mês da última menstruação e observe a seta na data (dia e mês) indicada como data
provável do parto.

REGRA DE NAEGELE – Vamos somar 7 dias na DUM e subtrair 3 meses. Se a DUM

ocorreu entre janeiro a março em vez de subtrair iremos somar 9 meses. Veja os
exemplos:

Exemplo 1:

Data da última menstruação (DUM): 13/09/04

Dada provável do parto (DPP): 20/06/05 (13 + 7 = 20/9 – 3 = 6)

Exemplo 2:

Data da última menstruação: 10/02/04

Dada provável do parto: 17/11/04 (10 + 7 = 17/2 + 9 = 11)

443
QUESTÕES:

Questão 1 – Banca: CONTEMAX Orgão: COREN-PB Prova: Enfermeiro Fiscal Assunto:

Cálculo da Data Provável do Parto
No dia 24/08/14, compareceu na Unidade Básica de Saúde, para realizar sua primeira
consulta de prénatal a adolescente Juliana Santos de 16 anos, considerando a DUM em
15/06/14. Calcule a Idade Gestacional e data provável do parto de acordo com a Regra de
Naegele, e assinale a alternativa que apresenta a resposta correta, respectivamente.

a) 10 semanas e 22/03/15.
b) 11 semanas e 20/02/15.
c) 12 semanas e 22/03/15.
d) 10 semanas e 20/03/15.
e) 12 semanas e 23/03/15.

444
Questão 2 – Ano: 2015 Banca: IF-TO Órgão: IF-TO Assunto: Cálculo da Data Provável
do Parto
P.L.S, de 25 anos, está grávida, sendo a sua segunda gestação. Ela compareceu à Unidade
Básica de Saúde para consulta de pré-natal no dia 5/3/2015. A enfermeira detectou que
era a primeira consulta e perguntou qual foi a data da sua última menstruação (DUM). A
gestante informou que foi em 9/1/2015. A data provável do parto, de acordo com a regra
de Naegele, será:

a) 10/10/2015
b) 14/10/2015
c) 15/10/2015
d) 17/10/2015
e) 16/10/2015

Comentários
Questão 1 – A questão nos pede o cálculo da idade gestacional e da data provável do
parto. Vamos aos cálculos a partir da DUM:
Cálculo da Idade Gestacional
Pegamos a soma do número de dias entre a DUM e a data da consulta e dividimos por 7.
DUM = 15/06/2014 Data da consulta = 24/08/2014
Teremos que saber quantos dias os meses dentro do intervalo DUM e data da consulta.
Junho = 30 dias
Julho = 31 dias
Agosto = 31 dias
Observação: Se você tem dúvidas quanto aos meses do ano com os seus respectivos,
consulte a imagem 1, logo abaixo.
Soma do intervalo 15/06/2014 a 24/08/2014 = 15 dias de junho + 31 dias de julho + 24
dias de agosto = 70

EXAMES DE ROTINA DO PRÉ NATAL:

 Hemograma
 Protoparasitológico
 Urina I, Urocultura no 1º, 2º e 3º Trimestre
 Glicemia de jejum no 1°trimestre e após 20 semanas
 Sorologia para Toxoplasmose (IgG e IgM)

445
  Sorologia para HIV 1º e 3º Trimestre
 Sorologia de Hepatite B (HbsAg e AntiHBc)
 Sorologia para Rubéola (IgG e IgM)
 Sorologia para Lues (VDRL) 1º e 3º Trimestre
 Tipagem sanguínea (ABO) com fator Rh (no caso de Rh negativo: Coombs
indireto –se negativo repeti-lo a cada 4 ou 8 semanas)

Modificações fisiológicas na gravidez

Introdução
Durante o período da gravidez, o organismo materno vivencia inúmeras alterações
fisiológicas na tentativa de se adaptar às necessidades do produto de concepção em
desenvolvimento. As adaptações anatômicas e bioquímicas normalmente ocorrem como
forma de reação orgânica à presença do concepto, da sobrecarga hormonal experimentada
pela gestante ou da ação mecânica desencadeada pelo útero gravídico.
De maneira geral, todas as alterações visam promover condições para um
desenvolvimento feral adequado e vem completo equilíbrio com o organismo materno.
No entanto, algumas modificações, mesmo que fisiológicas, podem causar situações e
sintomas incômodos para mulher grávida.

Alterações anatômicas e fisiológicas

As modificações desencadeadas no sistema reprodutivo em decorrência da
gravidez, em geral, têm início precoce, especificamente pela ação hormonal das células
trofoblásticas que se proliferam no momento da implantação do produto de concepção no
endométrio. Apesar das mamas não estarem inclusas no sistema reprodutivo, elas serão
descritas em conjunto ao aparelho reprodutor em função da sua íntima relação na
perpetuação da espécie humana.
Mamas
Nas primeiras semanas da gravidez, surgem sintomas mamários característicos,
tais como a hipersensibilidade, que muitas vezes se manifesta como relato doloroso e
tensão mamaria. A hipersensibilidade mamaria em geral diminui até a 10ª semana.
À medida que a mama aumenta de tamanho, geralmente ao longo do segundo
trimestre gestacional, em decorrência da hipertrofia alveolar mamaria, as veias
subcutâneas tornam-se mais visíveis (rede de Haller). Além disso, as papilas e aréolas
tornam-se mais pigmentadas e aumentam em número as glândulas sebáceas dispersas na
região areolar (tubérculos de Montgomery).
É importante recomendar o uso de sutiã com orifício central e de alças largas para
uma boa sustentação da mama.

446
Útero
 Hipertrofia, elasticidade e contratilidade uterina
O útero se modifica intensamente na consistência, no volume, no peso, na forma, na
posição e na coloração no decorrer da gestação. Além de apresentar extrema sensibilidade
a estímulos hormonais e nervosos, outro aspecto relevante na gestação é a capacidade de
o útero aumentar de tamanho, acompanhando o crescimento do concepto, assim como de
involuir rapidamente ao seu tamanho habitual em apenas algumas senas após o parto. Isso
ocorre em função da disposição simétrica dos feixes musculares entrelaçados do órgão,
que é constituído de musculatura lisa - miométrio. * Em geral, o útero tem seu peso
modificado após uma gestação. Sendo este uma estrutura quase maciça, com formato de
uma pera invertida, pesa cerca de 60g em uma mulher nuligesta, e pode alcanças um peso
médio de 70g, em uma mulher que já vivenciou o período gestacional.
Durante a gravidez, esse órgão de volume crescente, transforma-se em uma cavidade
de parede fina capaz de comportar o feto, a placenta e o líquido amniótico, podendo
alcançar, ao termino da gravidez, um tamanho de 15 a 20 vezes maior do que seu estado
pré-gravídico. Ou seja, com a distensão e hipertrofia das células musculares uterinas, ao
final da gravidez o útero pode chegar a pesar cerca de 1.100g (Ziegel, 1985).

Alterações de tamanho, de forma e de posição do útero

Nas semanas iniciais da gestação, o útero aumenta de tamanho de maneira
desigual, sendo mais importante o crescimento da zona de implantação, o que lhe
proporciona uma forma assimétrica (sinal de Piskacek).
O órgão transpõe os limites da pelve aproximadamente na 12ª semana de gestação
e torna-se abdominal. A partir daí, continua a crescer, ocupando grande parte da cavidade
abdominal anterior, sendo desviado para a direita pelas estruturas abdominais, em
especial o cólon sigmoide.
Na medida em que a gravidez avança, o corpo e o fundo do útero assumem uma
configuração globosa ou esférica. Daí até a 20ª semana, o aumento uterino continua pela
hipertrofia das fibras musculares, chegando ao limite por isquemia no final do terceiro
trimestre. Nesse momento, ocorre a conversão uterina de forma globosa para cilíndrica
ou ovoide, devido ao alongamento das fibras musculares.

Colo uterino, ovários e tubas uterinas

O colo tem sua estrutura formada por tecido conjuntivo, com poucas fibras
musculares. Geralmente, ao longo das primeiras 4 semanas após a fecundação,
surgem um amolecimento e cianose pronunciados do colo uterino, ou seja, alterações
precoces de gravidez resultantes do aumento da vascularização, o que proporciona
também uma alteração em sua consistência, tornando-o edemaciado (ao toque, colo
amolecido – sinal de Godell).
As glândulas cervicais também vivenciam um processo de hipertrofia e secretam
no início da gestação um muco opaco muito espesso que resulta na obstrução do canal
cervical, denominado tampão mucoso ou rolha de Schroeder. Sua eliminação, no
termo de uma gestação, é um iniciativo do início do trabalho de parto.
Os ovários cessam o processo ovula tório durante a gravidez, assim como o
desencadear da maturação de novos folículos. Contudo, o corpo lúteo que se originou
previamente à nidação da atual gestação mantém seu funcionamento durante as
primeiras 10 semanas, produzindo progesterona até que a placenta, ao se formar por
volta de 10 a 12 semanas, assuma essa função.

447
Vagina e períneo
Os músculos do períneo e da vulva sofrem aumento da vascularização durante a
gravidez, assim como amolecimento do tecido conjuntivo desta região. Esse aumento do
fluxo sanguíneo proporciona uma diferença na coloração da mucosa, tornando-a mais
arroxeada ou violácea (sinal de Chadwick).
Como preparo para a distensão a que serão submetidas no processo do trabalho de
parto e parto, as células musculares lisas das paredes vaginais ficam hipertrofiadas,
aumentando a sua espessura e perdendo sua rugosidade característica. A vascularização
também aumentada causa mudança de tonalidades das paredes vaginais para um tom
arroxeado, denominado sinal de Kluge.
As secreções cervicais e vaginais estão consideravelmente aumentadas na
gravidez e consistem em um muco espesso, de coloração branca, com pH ácido (3,5-6,0)
que resulta de um aumento da produção de ácido láctico a partir do glicogênio do epitélio
vaginal por ação do Lactobacillus acidophilus (Cunningham, 2000).

Sistema circulatório
A alteração hemodinâmica é a mais importante modificação da gravidez. O debito
cardíaco * normal de 5 L da mulher não gravida começa a aumentar com 5-6 semanas,
alcançando níveis mais elevados a partir da 24ª semana e pico em torno da 32ª – 34ª
semanas, com níveis de 30 a 50% acima do normal. Permanece nesses níveis até a 36ª –
38ª semanas, com pequena queda até o parto. Contudo, o aumento volêmico dependerá
especificamente de cada mulher, relacionado com fatores como peso e estatura, número
de gestações e paridades, assim como gestação de feto único ou gemelar. Além disso, o
debito cardíaco torna-se muito sensível a alterações posturais. Essa sensibilidade aumenta
ao longo da gravidez, visto que o útero comprime a veia cava inferior, diminuindo o
retorno venoso.
Dessa maneira, o debito cardíaco eleva-se por aumento da volemia e por
diminuição da resistência vascular periférica, ocasionando, consequentemente, aumento
da frequência cardíaca em 10-15 batimentos por minuto.
Sistema respiratório
No decorrer da gravidez acontecem alterações funcionais no sistema respiratório
a fim de atender às necessidades metabólicas da mãe e do feto. Tais alterações são mais
pronunciadas no termo da gestação e retornam ao normal após o parto.
De acordo com Cunningham (2000), a função pulmonar não é comprometida pela
gravidez, entretanto, doenças do trato respiratório podem ser mais serias se desenvolvidas
nesse período.
Nas vias respiratórias superiores ocorrem vasodilatação, edema da mucosa,
congestão nasal e aumento das secreções.

448
 A caixa torácica apresenta um aumento médio de 2 cm em seu diâmetro
transverso, e a circunferência torácica pode aumentar em até 6 cm. Assim, há maior
movimentação do diafragma e do tórax, que leva a gestante ao aumento da frequência
respiratória em resposta a um aumento progressivo do consumo de oxigênio.

Sistema urinário
As alterações morfológicas do sistema urinário durante a gestação estão
enfocadas: no aumento do peso do rim, de aproximadamente 30%, e um discreto aumento
no seu comprimento (cerca de 1 cm), ambos resultantes de maior vascularização; nos
ureteres dilatados, provavelmente pelo efeito da progesterona, geralmente ocasiona estase
urinarias, elevando a suscetibilidade às infecções urinarias; na compressão da bexiga
anteroposterior mente, o que faz aumentar a frequência das micções (polaciúria).
Sistema gastrintestinal
Geralmente, a mulher tende a repousar durante mais tempo, conservando energia
e melhorando a nutrição fetal. As náuseas e os vômitos são sintomas comuns do primeiro
trimestre gestacional, normalmente relacionados com os níveis elevados da gonadotrofina
coriônica, e tendem a desaparecer ao termino do primeiro trimestre, quando os níveis
desse hormônio começam a decair.
A salivação excessiva, também denominada sialorreia ou ptialismo pode surgir
por causa da dificuldade na deglutição associada a náuseas.
A arcada dentária pode sofrer degradação de peças dentarias e as gengivas podem
sangrar facilmente por efeito da carência de cálcio nos dentes, visto que o mesmo é
mobilizado para o desenvolvimento ósseo do feto.
É comum a queixa de pirose (azia), normalmente acompanhada de refluxo
gástrico, devido à diminuição dos tônus e ao relaxamento do esfíncter esofágico inferior,
em resposta ao deslocamento do estomago e ao aumento da pressão abdominal.
A motilidade gastresofágica, intestinal e biliar, bem como a tonicidade dos
esfíncteres, parece estar diminuída durante a gravidez devido ao aumento de
progesterona.
O esvaziamento gástrico é lento e o tempo do transito alimentar intestinal pode
levar a uma reabsorção de água superior ao normal, levando a situações de constipação
intestinal.
A queixa de hemorroidas é comum durante a gravidez e deve-se, em grande parte,
à constipação intestinal e ao aumento da pressão nas veias abaixo do nível do útero.

Sistema tegumentar
No decorrer da gestação, muitas mulheres desenvolvem um aumento da
pigmentação cutânea, mais evidente em determinadas regiões corporais: na face (cloasma
ou melasma gravídico), nas aréolas mamarias e também do abdome. Além do estimulo
dos melanócitos, que favorecem o surgimento de manchas, existe também o aumento da
secreção das glândulas sabáceas, tornando a pele mais oleosa, predispondo a proliferação
de acne.
As alterações pigmentares desencadeadas pela condição hormonal da gestação,
especificamente pelo aumento na produção de estrogênio e progesterona, fazem com que
a hipófise libere maiores concentrações de alfamelatropina (exerce uma ação estimulante
sobre os melanócitos). Esse é um importante fator que desencadeia as alterações
pigmentares que tendem a aumentar de acordo com a exposição solar.
A “linha nigra” corresponde à pigmentação de cor preto-acastanhada na linha
media do abdome, resultante da ação estimulante sobre os melanócitos.

449
Sistema musculoesquelético
As alterações posturais alteram a anatomia da coluna vertebral da grávida,
sobretudo da coluna lombar, o que possibilita a ocorrência frequente de lombalgia.
O peso adicional da gravidez (útero, feto e anexos) desestabiliza o equilíbrio
materno ao colocar seu centro de gravidade para frente. Para corrigir seu eixo corporal, a
gestante assume a atitude involuntária de lordose lomba. Dessa maneira, posiciona seu
tórax para trás e volta a coincidir seu centro da gravidade com o eixo do seu corpo.
Na medida em que o volume uterino aumenta, acentua-se a lordose lombar e
desloca-se o eixo da gravidade para os membros inferiores. Assim, a gestante amplia a
sua base de sustentação, afastando discretamente um pé do outro, em uma tentativa
compensatória de manter o eixo de equilíbrio, e tem, assim, modificada sua marcha. O
andar oscilante, com passos curtos e lentos, base de sustentação alargada e maior ângulo
dos pés com a linha média descreve a marcha típica da gestante denominada marcha
anserina.

Sistema endócrino
O organismo materno experimenta inúmeras alterações hormonais desde as
primeiras semanas de gestação, sendo essas mudanças fundamentais para dar
continuidade do processo gestacional, assim como para atender as necessidades do feto
em crescimento e desenvolvimento.
Gonadotrofina coriônica humana (hCG)
É um hormônico fundamental para assegurar o desenvolvimento do produto de
concepção no decorrer do primeiro trimestre gestacional, assumindo a função de manter
o corpo lúteo íntegro além da sua duração habitual (14 dias, quando não há concepção).
Progesterona
É um hormônio de grande importância, responsável diretamente pela instalação e
manutenção do crescimento e desenvolvimento fetal na cavidade uterina até o momento
do nascimento
Estrogênio
A produção de estrogênio também aumenta na gravidez, e esse hormônio é
responsável por estimular o crescimento continuo do miométrio uterino, preparando este
órgão para desempenhar uma importante função de contratilidade durante o trabalho de
parto e parto.
Lacto gênio placentário humano (hPL)
Esse hormônio placentário tem ações similares às da prolactina* e atua
diretamente no desenvolvimento da glândula mamária, juntamente com o estrogênio e
com a progesterona, assim como estimula, após o parto, as glândulas mamárias a
produzirem leite.
Relaxina
A relaxina humana é secretada inicialmente pelo corpo lúteo durante a gravidez,
por estimulação do hormônio gonadotrófico, até o momento de a placenta assumir a sua

450
produção.

Desenvolvimento Embrionário e Fetal

O desenvolvimento inicia-se com a fecundação, quando o espermatozoide se
funde com o óvulo para dar origem ao ovo (ampola), célula que representa o surgimento
do novo ser.
Os 23 estágios Carnegie do desenvolvimento embrionário humano refletem as
alterações na aparência externa do embrião durante as primeiras 8 semanas do
desenvolvimento.
Clínicos e embriologistas continuam a diferir nas suas marcações de tempo: para
o obstetra a gravidez se inicia no último período menstrual e para o embriologista, 2
semanas após, ao tempo de fertilização.
A idade gestacional, a menos se especifique ao contrário, é contada a partir da
fertilização.

Primeira semana
À medida que o ovo passa pela tuba uterina, em direção ao útero, sofre rápidas
divisões mitóticas – segmentação – responsáveis pela formação de blastômeros. No
3º dia após a fertilização, o ovo com 16 ou mais blastômeros é denominado mórula e
penetra na cavidade uterina.
No 4º dia, uma cavidade se forma na mórula, que se converte em blástula ou
blastocisto. O blastocisto é assim constituído:
(1) um grupo de células internas, embrioblasto, em um dos polos do ovo (nó embrionário)
que dará origem ao embrião;
(2) a cavidade blastocística ou blastocele;
(3) uma camada de células externas, o trofoblasto, que engloba a blastocele e o
embrioblasto.

No 4º e no 5º dia, o blastocisto está livre na cavidade do útero. No 5° dia, a zona

pelúcida se degenera e acaba por desaparecer. As células do trofoblasto começam a
invadir o epitélio do endométrio no 7º dia, quando se inicia a sua diferenciação em duas
camadas: uma interna, o citotrofoblasto ou células de Langhans, e outra externa, o
sinciciotrofoblasto, formado por massas protoplasmáticas multinucleadas, nas quais
faltam os limites celulares. Elas penetram no epitélio do endométrio e invadem-lhe o
estroma.
Concomitantemente com a implantação do blastocisto, o embrioblasto inicia a
formação do endoderma embrionário, na sua superfície ventral, constituindo-se na
primeira das três camadas germinativas primárias do embrião. No fim da 1ª semana, o
ovo está superficialmente implantado no endométrio.

Segunda semana

Formação do disco embrionário didérmico (bilaminar).

O sangue flui para o interior da rede lacunar e forma a circulação uteroplacentária
primitiva.
A implantação se completa, e o ovo está totalmente mergulhado no endométrio.
As várias alterações endometriais resultantes da adaptação dos tecidos maternos à
implantação são conhecidas como reação decidual.
Concomitantemente, o mesoderma extraembrionário origina-se da superfície
interna do trofoblasto, reduzindo o tamanho relativo da cavidade blastocística, que passa

451
a se chamar vesícula vitelina primitiva. Essa cavidade, cheia de fluido, envolve a cavidade
amniótica e a vesícula vitelina, exceto onde eles estão aderidos ao cório pelo pedículo
embrionário.
Com a formação do celoma extraembrionário, a vesícula vitelina primitiva
diminui de tamanho, e se forma uma pequena vesícula vitelina secundária. A vesícula
vitelina não contém vitelo; entretanto, ela exerce importantes funções; ela poderá
desempenhar papel na transferência seletiva de nutrientes para o embrião. O mesoderma
somático extraembrionário e as duas camadas do trofoblasto (cito e sincício) formam o
cório. O cório constitui a parede da vesícula amniótica, dentro do qual o embrião e as
vesículas vitelina e amniótica estão suspensos pelo pedículo. O celoma extraembrionário
é, então, chamado de cavidade coriônica (na gravidez, e à ultrassonografia, denominado
saco gestacional.
Terceira semana

Formação do disco embrionário tridérmico (trilaminar). É um período de rápido

desenvolvimento, coincidindo com a época da primeira menstruação frustrada. A parada
do sangramento menstrual é o primeiro sinal de gravidez, embora possam ocorrer,
eventualmente, perdas hemorrágicas provenientes do local de implantação.
As alterações conspícuas, referidas sucintamente na 3ª semana, são: Aparecimento
do mesoderma intraembrionário, a 3ª camada germinativa, a partir de células
mesoblásticas originárias do epiblasto. O mesênquima forma os tecidos de sustentação
do embrião, tais como a maior parte dos tecidos conjuntivos do corpo e a trama do tecido
conjuntivo das glândulas. Células do epiblasto deslocam o hipoblasto, forman do o
endoderma embrionário no teto da vesícula vitelina. As células que permanecem no
epiblasto formam o ectoderma embrionário. Em resumo, por meio do processo de
gastrulação, as células do epiblasto dão origem a todas as três camadas germinativas
Células mesenquimais provenientes do nó primitivo da linha primitiva situada no
epiblasto formam o notocórdio, eixo principal do embrião e torno do qual se forma o
esqueleto axial, formação do tubo neural, primórdio do sistema nervoso central a partir
de um espessamento do ectoderma.
Concomitantemente, células neuroectodérmicas migram para formar a crista
neural, origem dos gângluios sensoriais dos nervos cranianos e espinais.
Constituição dos somitos, originados do mesoderma paraxial intraembrionário. Os
somitos são agregados de células mesenquimais, a partir dos quais as células migram e
dão origem às vértebras, às costelas e à musculatura axial. Duran te a 3ª semana, o n
úmero de somitos constitui indicador da idade do embrião.
Surgimento do celoma intraembrionário, que aparece como espaços isolados no
mesoderma lateral e no cardiogênico. As vesículas celômicas coalescem
subsequentemente, formando uma cavidade única, em forma de ferradura, que dará
origem às futuras cavidades do organismo: pericárdica (que contém o coração), pleural
(os pulmões) e peritoneal (as vísceras abaixo do diafragma)
Origem dos vasos sanguíneos e do sangue: Os vasos sanguíneos aparecem primeiro no
mesoderma extraembrionário da vesícula vitelina, do pedículo embrionário e do cório; os
vasos embrionários só se desenvolvem 2 dias mais tarde. Ilhotas sanguíneas constituem-
se, originalmente, de agregados de células mesenquimais, chamadas hemangioblastos.
Quarta a oitava semanas
Período embrionário, durante essas 5 semanas, todos os principais órgãos e
sistemas do corpo são formados a patir das três camadas germinativas.
Logo ao se iniciar a 4ª semana, curvaturas longitudinais (cefálica e caudal) e
laterais (direita e esquerda) convertem o disco embrionário, achatado, em um embrião

452
cilíndrico, em forma de “C”. A formação das curvaturas cefálica, caudal e laterais é
sequência contínua de eventos que termina por circunscrever o embrião na vesícula
vitelina. Parte dela é incorporada ao embrião durante a curvatra, dando origem ao
intestino primitivo, e o restante constitui o remanescente da vesícula vitelina secundária.
Das curvaturas laterais emanam as paredes laterais e ventral do corpo.
O conjunto constituído pelo pedículo embrionário primitivo, com os vasos
sanguíneos e a alantoide, é o pedículo vitelino, que, revestido pelo âmnio, forma o cordão
umbilical.
A curvatura cefálica determina que o coração situe-se ventralmente e o cérebro
torne-se a parte mais cranial do embrião. A curvatura caudal obriga o pedículo do
embrião, então chamado umbilical, a mover-se para a região ventral.
No fim da 7ª semana quase todos os principais sistemas do organismo estão
formados.
A ultrassonografia pode exibir saco gestacional desde 5 semanas, e a técnica
tridimensional impressiona pela imagem do concepto (idade menstrual).
A morfologia externa do embrião está bastante influenciada pela formação do
cérebro, dos membros, das orelhas, do nariz e dos olhos. À medida que essas estruturas
se desenvolvem, elas afetam a imagem do concepto, que vai adquirindo figura humana
Como o início de todas as estruturas essenciais ocorre durante o período
embrionário, as 4 semanas aludidas constituem a fase crítica do desenvolvimento, na qual
podem surgir as diversas más formações congênitas, quando exposto o embrião a agentes
teratogênicos (fármacos, infecções, radiações etc. ).
Nona semana ao nascimento
Período fetal
Em torno da 9ª semana da gestação, já tendo o embrião aparência humana, inicia-
se o período fetal. A organogênese está quase completa, e o desenvolvimento
fundamentalmente voltado para o crescimento e a maturação de tecidos e órgãos
formados na fase embrionária, uma vez que poucas estruturas novas surgem durante o
período fetal.
Os vários órgãos e tecidos não se desenvolvem com ritmo idêntico, nem alcançam,
contemporaneamete, determinado grau de maturação. O feto a termo tem os aparelhos
digestivo, respiratório, circulatório e urinário praticamente prontos para a vida
extrauterina, enquanto os tecidos nervosos e ósseos permanecem imaturos, e sua
diferenciação prossegue por muito tempo após o nascimento.
Pode-se destacar os seguintes fatos acerca do período fetal:
9ª a 12ª semana: há relativa diminuição do crescimento da cabeça em relação ao corpo.
A genitália externa de fetos dos sexos masculino e feminino ainda aparece indiferenciada
até o fim da 9ª semana, e sua forma madura se estabelece apenas na 12ª;
13ª a 16ª semana: crescimento muito rápido, especialmente do corpo. Aparecimento dos
centros de ossificação aos raios X, iniciada à 16ª semana 16ª a 20ª semana: a mãe começa
a perceber os movimentos fetais, na realidade originados entre 8 e 12 semanas. Ao início
da 20ª semana surgem l anugem e cabelos, e a pele está coberta de verniz caseoso, material
constituído pela secreção gordurosa das glândulas sebáceas, e que tem por fim proteger a
delicada epiderme fetal
Até 22 a 24 semanas, embora todos os órgãos estejam desenvolvidos, o feto é incapaz
de existência extrauterina, principalmente pela imaturidade do sistema respiratório.
Entretanto, a moderna assistência aos conceptos pré-termo tem aumentado a
sobrevivência de produtos de idade gestacional muito pequena, cada dia reduzida com o
aprimoramento dos cuidados pediátricos.
O tecido adiposo se desenvolve rapidamente durante as 6 a 8 últimas semanas,

453
fase dedicada, principalmente, ao crescimento de tecidos e à preparação dos sistemas
envolvidos na transição da vida intrauterina para a extrauterina.
No período fetal, o concepto é menos vulnerável aos efeitos teratogênicos, embora
possa haver interferência com o desenvolvimento funcional, especialmente do cérebro.
Alguns aspectos da fisiologia fetal
Respiração
Com 28 semanas, quando o feto tem aproximadamente 1.000g, os pulmões estão
suficientemente desenvolvidos de modo a tornar possível a sobrevida do recém-nascido
pré-termo. Antes disso, são incapazes de proporcionar trocas gasosas adequadas: a
superfície alveolar e a vascularização são insuficientes. O desenvolvimento do aparelho
respiratório fetal está caracterizado pelo incremento da área alveolar e do número de
capilares que estabelecem contato íntimo com aquelas estruturas.
De 22 a 24 semanas até 35 semanas de gestação
A reação de metilação é a principal via de síntese da lecitina. A lecitina formada
pela via CDF-colina, embora operante desde 18 semanas, somente torna-se expressiva
após 36 semanas. A lecitina α-palmítica/β-palmítica é muito estável e, portanto, mais
efetiva como surfactante.
O FG funciona como potencializador da ação surfactante da lecitina e aparece em
quantidades apreciáveis na gestação de 37,5 semanas, crescendo sua produção até o
termo.
Início da respiração. Antes do nascimento, os pulmões estão cheios de líquido
(estágio secretório do pulmão fetal). Consequentemente, o arejamento do pulmão não se
restringe à insuflação de órgão colapsado. Há a eliminação prévia de fluido por três vias:
(1) um terço é expelido pela pressão exercida no tórax durante o parto;
(2) outro terço é absorvido pelos capilares pulmonares; e
(3) o restante passa para os linfáticos que drenam os brônquios e os vasos sanguíneos.
Quando os pulmões se inflam após o parto, forma-se interface ar-líquido na superfície da
membrana alveolar.

Palpação obstétrica e medida da altura uterina (AU)

Objetivos:

- Identificar o crescimento fetal;

- Diagnosticar os desvios da normalidade a partir da relação entre a altura uterina e a
idade gestacional;
- Identificar a situação e a apresentação fetal.
A palpação obstétrica deve ser realizada antes da medida da altura uterina. Ela
deve iniciar-se pela delimitação do fundo uterino, bem como de todo o contorno da
superfície uterina (este procedimento reduz o risco de erro da medida da altura uterina).
A identificação da situação e da apresentação fetal é feita por meio da palpação
obstétrica, procurando-se identificar os polos cefálico e pélvico e o dorso fetal,
facilmente identificados a partir do terceiro trimestre. Pode-se, ainda, estimar a
quantidade de líquido amniótico.

Técnica para palpação abdominal (Manobras de Leopold)

Consiste em um método palpatório do abdome materno em 4 passos:

1ª) Delimite o fundo do útero com a borda cubital de ambas as mãos e reconheça a parte
fetal que o ocupa;
2ª) Deslize as mãos do fundo uterino até o polo inferior do útero, procurando sentir o

454
dorso e as pequenas partes do feto;
3ª) Explore a mobilidade do polo, que se apresenta no estreito superior pélvico;
4ª) Determine a situação fetal, colocando as mãos sobre as fossas ilíacas, deslizando-as
em direção à escava pélvica e abarcando o polo fetal, que se apresenta. As situações que
podem ser encontradas são: longitudinal (apresentação cefálica e pélvica), transversa
(apresentação córmica) e oblíquas.

Diversas variedades de posição na apresentação cefálica fletida:

OEP = occipito esquerdo posterior;

OET = occipito esquerdo transverso;
OEA = occipito direito anterior;
ODP = occipito direito posterior;
ODT = occipito direito transverso;
ODA = occipito direito anterior.)

Incompatibilidade do RH
O agente Rh é uma proteína sanguínea que pode ou não estar presente no sangue
humano. No primeiro caso, diz-se que a pessoa possui Rh (Rh positivo); no outro, Rh –
(Rh negativo).

Eritroblastose fetal é uma doença hemolítica causada pela incompatibilidade do

455
sistema Rh do sangue materno e fetal. Ela se manifesta, quando há incompatibilidade
sanguínea referente ao Rh entre mãe e feto, ou seja, quando o fator Rh da mãe é negativo
e o do feto, positivo. Quando isso acontece, durante a gestação, a mulher produz
anticorpos anti-Rh para tentar destruir o agente Rh do feto, considerado “intruso”.
Uma vez produzidos, esses anticorpos permanecem na circulação da mãe. Caso
ela volte a engravidar de um bebê com Rh positivo, os anticorpos produzidos na gravidez
anterior destroem as hemácias (glóbulos vermelhos do sangue) do feto. Para compensar
essa perda, são fabricadas mais hemácias, que chegam imaturas ao sangue e recebem o
nome de eritroblastos.
O primeiro filho, portanto, apresenta menos risco de desenvolver a doença do que
os seguintes, porque a mãe Rh- ainda não foi sensibilizada pelos anticorpos anti-Rh. No
entanto, na falta de tratamento, esses anticorpos produzidos na primeira gestação podem
destruir as hemácias do sangue dos próximos fetos Rh .

Sintomas
A doença hemolítica por incompatibilidade de Rh varia de leve à grave. Os
sintomas vão desde anemia e icterícia leves à deficiência mental, surdez, paralisia
cerebral, edema generalizado, fígado e baço aumentados, icterícia, anemia graves e morte
durante a gestação ou após o parto.
Recém-nascido portador da enfermidade tem uma cor amarelada, porque a
hemoglobina das hemácias destruídas é convertida em bilirrubina pelo fígado e seu
acúmulo provoca um quadro de icterícia na criança.

Diagnóstico
A pesquisa de anticorpos anti-Rh por meio do teste de Coombs indireto é o
principal exame a ser realizado durante o pré-natal de mãe com Rh negativo cujo parceiro
é Rh positivo, ou que tenha recebido uma transfusão de sangue inadequado. Esse exame
deve ser repetido mensalmente para verificar a existência de anticorpos anti-Rh.
Em caso positivo, a mulher precisa tomar uma dose de 300 mg de gamaglobulina
anti-Rh, um concentrado de anticorpos que combate os antígenos Rh. A aplicação deve
ser feita por via intramuscular após 72 horas do parto do primeiro filho, após aborto
espontâneo ou induzido ou gravidez ectópica.
Como os anticorpos da imunoglobulina destroem as células Rh positivas do feto,
a mãe não produzirá anticorpos anti-Rh. Desse modo, na gestação seguinte, o feto não
desenvolverá eritroblastose. Administrar outra dose de imunoglobulina na 28ª semana de
gestação pode representar uma medida adicional de segurança.

Tratamento e prevenção
A prevenção é o melhor tratamento para a doença hemolítica por
incompatibilidade de RH e deve começar antes mesmo de a mulher engravidar.
No entanto, se o bebê nascer com a doença, a primeira medida terapêutica é
substituir seu sangue por meio de transfusão de sangue negativo, que não será destruído
pelos anticorpos anti-Rh da mãe que passaram ao filho através da placenta. Como vivem
cerca de três meses, as hemácias transferidas serão substituídas aos poucos pelas do bebê
cujo fator Rh é positivo. Quando isso ocorrer por completo, não haverá mais anticorpos
anti-Rh da mãe na circulação do filho.

Recomendações
* Toda mulher deve saber qual seu fator Rh e o do seu parceiro antes de engravidar;
* Tão logo seja confirmada a gravidez, mulher Rh negativo com parceiro Rh positivo

456
deve realizar o exame de Coombs indireto para detectar a presença de anticorpos anti-Rh
no sangue;
* Após 72 horas do parto do primeiro filho, nos casos de incompatibilidade sanguínea por
fator RH, a mulher deve tomar gamaglobulina injetável para que os anticorpos anti-Rh
sejam destruídos.
* Desse modo, os anticorpos presentes em seu sangue não destruirão o sangue do próximo
filho.

Hipertensão Arterial na Gestação

A hipertensão é o problema de saúde mais comum nas grávidas, estando presente

em cerca de 10 a 15% das gestantes. Uma grávida pode ter hipertensão seja porque já era
hipertensa antes de engravidar ou porque desenvolveu hipertensão arterial durante a sua
gestação.
Quando o quadro de hipertensão surge somente após a 20ª semana de gestação em
uma mulher que não era previamente hipertensa, nós classificamo-la como hipertensão
gestacional. Uma vez que ela surja, a hipertensão gestacional costumam permanecer pelo
resto da gravidez, mas tende a desaparecer dentro das 12 primeiras semanas após o parto.
Neste conteúdo vamos abordar a hipertensão na gravidez, explicando as
diferenças entre hipertensão crônica na grávida, hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia.
Vamos falar também sobre o tratamento da hipertensão na gestante e os riscos para o
bebê.

TIPOS DE HIPERTENSÃO NA GRAVIDEZ

A grávida pode ser acometida por 4 formas diferentes de hipertensão, a saber:

1- Hipertensão crônica preexistente – indivíduos com valores da pressão arterial

frequentemente acima de 140/90 mmHg são considerados hipertensos. Na gravidez, é
considerada hipertensão preexistente toda hipertensão que já existia antes da mulher ficar
grávida. Como era esperado, mulheres que são hipertensas antes da gravidez, continuarão
sendo hipertensas durante toda a gestação.
A hipertensão também é considerada preexistente se ela for identificada antes da 20ª
semana de gestação. Quando a mulher descobre que está hipertensa antes da 20ª semana
é porque ela já era hipertensa antes da gravidez e simplesmente não sabia.

2 – Pré-eclâmpsia – é o surgimento de hipertensão após a 20ª semana de gravidez

associado à perda de proteínas na urina, situação que é chamada de proteinúria
(leia: PROTEINÚRIA E URINA ESPUMOSA). Uma hipertensão que surge após a 20ª
semana de gestação e está associada a problema renais, do fígado, do sistema nervoso
central ou queda no número de plaquetas também pode ser pré-eclâmpsia.

3- Pré-eclâmpsia superposta à hipertensão crônica – é a pré-eclâmpsia que ocorre em

mulheres previamente hipertensas.

4- Hipertensão gestacional – é considerado hipertensão gestacional aquela hipertensão

que surge somente depois da 20ª semana de gestação e que não apresenta perdas de
proteínas na urina, nem qualquer outra manifestação sugestiva de pré-eclâmpsia.
Neste artigo vamos nos ater à hipertensão gestacional, que é uma forma de hipertensão
provocada pela gravidez.
O QUE É HIPERTENSÃO GESTACIONAL

457
 Conforme acabamos de explicar, hipertensão gestacional é uma forma de
hipertensão arterial que surge após a 20ª semana de gravidez em mulheres previamente
sadias e que não apresenta nenhum sinal de pré-eclâmpsia.
Apesar desta forma de hipertensão poder aparecer a partir da 20ª semana de
gestação, a grande maioria dos casos só surge bem no finalzinho da gravidez, já no
terceiro trimestre.
A hipertensão gestacional é uma hipertensão exclusiva da gravidez,
desaparecendo, na maioria dos casos, espontaneamente em até 1 ou 2 semanas após o
parto. Se até 12 semanas após o parto a hipertensão não desaparecer, a paciente passa a
ser considerada como portadora de hipertensão arterial crônica. A não resolução
espontânea da hipertensão ocorre em cerca de 15% dos casos.
A hipertensão gestacional é um fator de risco para o desenvolvimento futuro de
hipertensão arterial. Mesmo as mulheres que apresentaram normalização da pressão
arterial após o parto acabam, a longo prazo, tendo 4 vezes mais riscos de desenvolverem
hipertensão arterial crônica.
Como referido na introdução do conteúdo, cerca de 10 a 15% das gestantes
acabam desenvolvendo hipertensão gestacional. Algumas características clínicas
aumentam o risco do desenvolvimento da hipertensão durante a gravidez. São elas:

 Primeira gravidez.
 Gestantes com sobrepeso
 Gestantes de etnia negra.
 Gestantes com mais de 35 anos.
 História familiar ou pessoal de pré-eclâmpsia.
 Gravidez gemelar.
 Gravidez durante a adolescência.

A hipertensão gestacional é um problema bem menos grave que a pré-eclâmpsia, mas

ainda assim ela pode trazer malefícios à grávida e ao bebê. Gestantes hipertensas
apresentam maior risco de alterações no fluxo de sangue na placenta, restrição do
crescimento fetal, descolamento prematuro da placenta e parto prematuro.
As complicações são mais comuns nas mulheres que apresentam hipertensão
gestacional grave, caracterizada por níveis de pressão arterial persistentemente acima de
160/110 mmHg.

RISCO DE PRÉ-ECLÂMPSIA
Entre as gestantes que inicialmente se apresentam com critérios para hipertensão
gestacional, cerca de 1/3 acaba por evoluir para ter critérios de pré-eclâmpsia, que é uma
forma de hipertensão muito mais grave. Portanto, toda gestante com hipertensão
gestacional deve ser cuidadosamente observada durante a gravidez, com pesquisas
frequentes de proteinúria através do exame de urina (leia: EXAME DE URINA).
Não sabemos ainda se a hipertensão gestacional e a pré-eclâmpsia são duas
doenças distintas ou apenas espectros clínicos diferentes de uma mesma doença.
Algumas características clínicas no momento da apresentação de hipertensão
gestacional predizem um aumento do risco de progressão para a pré-eclâmpsia. São elas:

 Aparecimento da hipertensão antes da 34ª semana de gestação.

 Hipertensão arterial grave.

458
  Alterações no fluxo da artéria uterina detectáveis através do ultrassom com
doppler.
 Níveis de ácido úrico elevados.

TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO NA GRAVIDEZ

Muitos dos medicamentos utilizados habitualmente no tratamento da hipertensão

são contraindicados na gravidez, o que torna o controle da pressão arterial na gestação
uma tarefa mais complicada. Além disso, a margem de segurança é menor, já que uma
redução além do desejada da pressão arterial pode provocar grave redução do fluxo
sanguíneo para a placenta, trazendo malefícios para o feto. Portanto, exceto nos casos
graves, os obstetras costumam optar por não tratar com remédios a hipertensão arterial
durante a gravidez.
O tratamento da grávida hipertensa depende do grau de hipertensão arterial.

a) pressão arterial menor que 160/110 mmHg – hipertensão gestacional não-grave

A maioria das mulheres com hipertensão gestacional que apresenta níveis de
pressão arterial abaixo de 160/110 mmHg pode ser acompanhada com consultas semanais
ou bissemanais para medir a pressão arterial e a excreção de proteínas na urina. A gestante
também deve ser orientada a aferir sua pressão arterial diariamente em casa.
O objetivo das consultas tão frequentes é identificar precocemente qualquer sinal
de progressão para pré-eclâmpsia. As pacientes devem estar esclarecidas sobre os sinais
e sintomas de gravidade, tais como dor de cabeça, alterações visuais, dor abdominal,
diminuição dos movimentos fetais ou sangramento vaginal.
Na hipertensão gestacional não-grave, a grávida não precisa ficar de repouso na
cama, mas é indicado uma redução nas atividades do dia-a-dia. Exercício físico deve ser
evitado e se o trabalho profissional for muito estressante ou extenuante, o ideal é se
afastar.
Os estudos científicos nos mostram que o tratamento da pressão arterial na
hipertensão gestacional não-grave não traz benefícios nem para a mãe nem para o feto,
podendo ainda provocar efeitos colaterais não desejáveis. Portanto, se a gestante não
apresentar valores da pressão arterial acima de 160/110 mmHg, não é preciso iniciar
nenhuma droga anti-hipertensiva.
O parto na hipertensão gestacional costuma ser realizado entre a 37º e a 39ª
semanas de gravidez, de acordo com a situação clínica da gestante e do feto.

b) pressão arterial maior que 160/110 mmHg – hipertensão gestacional grave

As mulheres que desenvolvem hipertensão gestacional grave têm taxas de
complicações semelhantes às da pré-eclâmpsia, e, portanto, devem ser tratadas de forma
semelhante.
A hipertensão gestacional grave precisa ser tratada com medicamentos anti-
hipertensivos e o parto costuma ser realizado entre 34 e 36 semanas de gravidez.
Se a gestante tiver menos de 34 semanas, a internação hospitalar para controle e
monitorização do feto e da pressão arterial costuma ser indicada. O objetivo nesses casos
é tentar levar a gravidez de forma segura até, pelo menos, 34 semanas.
As drogas mais utilizadas para o controle da pressão arterial são a Metildopa,
Hidralazina, Nifedipina e Labetalol.

459
 Diabetes Gestacional

A diabetes gestacional geralmente se desenvolve perto do 3º trimestre de gravidez

devido a uma resistência à insulina provocada pelos hormônios da gestação. Este tipo de
diabetes normalmente desaparece depois do parto e, raramente, gera sintomas, embora,
em alguns casos, possa surgir visão turva e muita sede.
O seu tratamento deve ser iniciado ainda durante a gestação com uma dieta
adequada ou com o uso de remédios, como hipoglicemiantes orais ou insulina,
dependendo dos valores de açúcar no sangue.
A diabetes gestacional quase sempre tem cura após o parto, no entanto, é
importante seguir corretamente o tratamento proposto pelo médico, já que existe um risco
elevado de se desenvolver diabetes mellitus tipo 2 em cerca de 10 a 20 anos e também de
sofrer com a diabetes gestacional numa outra gravidez.

Principais sintomas
Os sintomas da diabetes gestacional não são facilmente percebidos, pois muitos
são confundidos com as alterações comuns da gravidez, como:
 Excesso de fome;
 Muita sede;
 Ganho de peso exagerado na mulher ou no bebê;
 Aumento da vontade para urinar;
 Cansaço extremo;
 Inchaço nas pernas e nos pés;
 Visão turva;
 Candidíase ou infecção urinária frequente.

Como estes sintomas são comuns na gravidez o médico deve solicitar o exame da
glicose pelo menos 3 vezes durante a gestação e, geralmente,o primeiro exame é feito às
20 semanas. Para o diagnóstico o médico obstetra pode solicitar exames como:

Glicemia de jejum: que não deve ultrapassar 85 mg/dl na gestante;

Exame da curva glicêmica a partir das 22 semanas de gestação.

460
 No caso de se identificar a doença, a grávida é submetida ao controle glicêmico
em consultas de intervalos curtos e regulares.

Como é feito o tratamento

O tratamento para diabetes gestacional normalmente é iniciado apenas com
uma dieta pobre em carboidratos e a prática regular de exercício físico moderado.
No entanto, nos casos mais graves onde a quantidade de açúcar no sangue é muito
superior ao esperado, deve-se optar pelo uso de remédios hipoglicemiantes orais ou
insulina a fim de controlar o açúcar do sangue mantendo-o sob índices aceitáveis. Os
hiperglicemiantes orais, como a Metformina, não devem ser utilizado na gravidez, mas
existem outros que podem ser prescritos pelo médico.
Como é a dieta para diabetes gestacional
Neste tipo de dieta é aconselhado comer alimentos com baixo índice glicêmico,
como frutas com casca, assim como diminuir a quantidade de açúcar e carboidratos da
alimentação. Dessa forma, a grávida não pode comer doces, frituras, refrigerante, sucos
industrializados, manteiga e chocolate, por exemplo. Confira todos os cuidados que deve
ter na alimentação.

Possíveis complicações
As complicações da diabetes gestacional podem afetar a gestante ou o bebê, podendo ser:
Riscos para a grávida Riscos para o bebê

Rompimento da bolsa aminótica antes Desenvolvimento da síndrome da angústia

da data prevista respiratória, que é a dificuldade para
respirar ao nascer

Parto prematuro Bebê muito grande para a idade gestacional,

que aumenta o risco de obesidade na
infância ou adolescência

Feto que não vira de cabeça para baixo Doenças cardíacas

antes do parto

Aumento do risco de pré-eclampsia, Icterícia

que é a elevação súbita da pressão

Possibilidade de parto cesária ou de Hipoglicemia após o nascimento

laceração do períneo no parto normal
devido ao tamanho do bebê

Estes riscos podem ser diminuídos se a mulher seguir o tratamento corretamente,

por isso, a grávida com diabetes gestacional deve ser acompanhada no pré-natal de alto
risco.
Como evitar a diabetes gestacional
A diabetes gestacional nem sempre pode ser prevenida porque está relacionada as
alterações hormonais típicas da gestação, no entanto, pode-se diminuir o risco de

461
desenvolvimento da diabetes gestacional ao:
 Estar no peso ideal antes de engravidar;
 Fazer o pré-natal;
 Aumentar de peso de forma lenta e gradual;
 Alimentar-se de forma saudável e
 Praticar exercícios moderados.

A diabete gestacional pode surgir em gestantes com mais de 25 anos, obesas ou

quando a gestante tem uma intolerância aos açúcares. Entretanto, também pode se
desenvolver em mulheres mais novas ou com peso normal devido as alterações
hormonais.
Sífilis na Gravidez

A sífilis na gravidez pode prejudicar o bebê, pois quando a grávida não faz o
tratamento há um grande risco do bebê pegar sífilis através da placenta, podendo
desenvolver graves problemas de saúde como surdez, cegueira, problemas neurológicos
e nos ossos.
O tratamento da sífilis na gravidez, geralmente, é feito com Penicilina e é
importante que o parceiro também faça o tratamento e que a grávida não tenha contato
íntimo sem camisinha até o final do tratamento.

Principais riscos para o bebê

A sífilis na gravidez é grave principalmente se a sífilis estiver na fase inicial, em
que é mais transmissível, embora a contaminação possa acontecer em qualquer fase da
gestação. O bebê também pode ser contaminado durante o parto normal se houver alguma
ferida de sífilis na região da vagina.
Nesse caso há risco de:
 Parto prematuro, morte fetal, bebê com baixo peso ao nascer,
 Manchas na pele, alterações nos ossos;
 Fissura perto da boca, síndrome nefrótica, edema,
 Convulsões, meningite;
 Deformação do nariz, nos dentes, na mandíbula, céu da boca
 Surdez e dificuldade de aprendizado.
O bebê poderá ser amamentado à menos que a mãe tenha alguma ferida da sífilis nos
mamilos.
A maioria dos bebês infectados não apresentam qualquer sintoma ao nascer e por isso
todos precisam realizar o exame VDRL ao nascer, 3 e 6 meses depois, iniciando o

462
tratamento logo que a doença seja descoberta.
Felizmente a maior parte das gestantes que realiza o tratamento seguindo todas as
orientações médicas não passam a doença para o bebê.

Como tratar a sífilis na gravidez

O tratamento para sífilis na gravidez deve ser indicado pelo obstetra e,
normalmente, é feito com injeções de Penicilina em 1, 2 ou 3 doses, dependendo da
gravidade e do tempo de contaminação.
É muito importante que a gestante faça o tratamento até o fim para evitar transmitir a
sífilis para o bebê, que não tenha contato íntimo até acabar o tratamento e que o parceiro
também realize o tratamento para a sífilis para evitar a progressão da doença e para evitar
a recontaminação da mulher.
É importante ainda que, ao nascer, o bebê seja avaliado para que, caso seja
necessário, faça o tratamento também com Penicilina, o mais rapidamente possível.

Sífilis pode ser curada na gravidez

A sífilis na gravidez tem cura quando o tratamento é feito corretamente e é
confirmado no exame de VDRL que a bactéria da sífilis foi eliminada. Nas gestantes
diagnosticadas com sífilis, o exame de VDRL deve ser realizado mensalmente até ao final
da gravidez para confirmar a eliminação da bactéria.
O exame de VDRL é um exame de sangue que serve para identificar a doença e deve ser
feito no início do pré-natal e repetido no 2º trimestre, mesmo que o resultado seja
negativo, pois a doença pode estar na fase latente e é importante que o tratamento seja
feito da mesma forma.

Transmissão Vertical HIV

A transmissão vertical é a infecção pelo vírus HIV passada da mãe para o filho,
durante o período da gestação (intrauterino), no parto (trabalho de parto ou no parto
propriamente dito) ou pelo aleitamento materno.
Logo que a AIDS foi descoberta os indivíduos mais acometidos caracterizavam-
se por serem homens e homossexuais; com a disseminação do vírus houve juntamente a
feminização, aumentando consideravelmente o número de mulheres portadoras do vírus
HIV.
Com isso, as crianças também começaram a ser diagnósticas como portadoras do
vírus, principalmente por meio da transmissão vertical ou materno-infantil. Segundo o
Ministério da Saúde, o primeiro caso de transmissão vertical do vírus HIV foi
diagnosticado em 1985 e os dados do boletim epidemiológico do período de 1980 a 2006
demonstraram que esta via de infecção foi responsável por 78,1% do total de crianças
acometidas pelo vírus HIV menores de 13 anos.
O maior índice de transmissão vertical ocorre durante o trabalho de parto ou no
momento do parto, totalizando cerca de 65%, enquanto os demais 35% ocorrem
intraútero, principalmente nos últimos meses de gestação e pela amamentação
considerada um risco adicional, sendo que o risco de transmissão pela amamentação
chega a 30% quando a mãe é infectada pelo vírus durante o período de aleitamento.
Visando diminuir o número de infecções pelo HIV pela transmissão vertical,
vários estudos foram feitos e comprovou-se a eficácia da utilização dos antirretrovirais
na gestante e no recém-nascido como meio de profilaxia para o não desenvolvimento da
soroconversão do filho da mãe portadora do HIV.
Entretanto, antes do tratamento ou profilaxia é necessário o diagnóstico da

463
paciente ainda na fase de gestação. Desta forma, as recomendações do Ministério da
Saúde (2007) instruem que todas as gestantes devem ser estimuladas a realizar o teste
anti-HIV na primeira consulta de pré-natal e se possível no início do terceiro trimestre de
gestação, sendo admissível a utilização de testes rápidos se necessário.
Os testes sempre serão precedidos de aconselhamento pré-teste e pós-teste,
juntamente com o consentimento da gestante. Para as gestantes que chegam à maternidade
sem testes anti-HIV ou sem o resultado da sorologia é recomendada à realização do teste
rápido para diagnóstico.
Segundo Araújo, Farias & Rodrigues (2006), o diagnóstico precoce do HIV deve
ser alcançado especialmente pelas Unidades Básicas de Saúde da Família em virtude
dessas serem responsáveis por garantir uma boa cobertura pré-natal e pelo acesso
geográfico da população em relação à unidade.
Sendo que o acompanhamento pré-natal adequado de uma gestante portadora do HIV é
iniciado pelo aconselhamento pós-teste e o apoio emocional no enfrentamento do
resultado para consigo e a família.
É importante atentar que há gestantes HIV positivas que fazem uso de
Antirretrovirais (ARV) por seu estado imunológico/clínico (TARV-Tratamento) e outras
que ingerem os ARV como meio de profilaxia da transmissão vertical sendo que nesta
segunda condição a paciente é avaliada após o término da gestação (duas semanas) para
retirada dos ARV por profissional especializado. Na Teoria Antirretroviral (TARV)
utilizada como profilaxia a idade gestacional recomendada para que a paciente inicie o
tratamento é a partir da 14° semana de gestação; já na TARV o tratamento independe da
idade gestacional, visto que o acometimento da paciente prejudica igualmente a mulher e
o feto, devendo ser tratada conforme avaliação médica.
O zidovudina (AZT) é medicamento de escolha para o uso na gestante, devendo sempre
que possível fazer parte da TARV na gestante infectada; antes do início da TARV é
necessária a realização da contagem de CD4+ e quantificação viral.
Os efeitos adversos tanto para a mulher como para o feto do uso do AZT no
período gestacional não estão totalmente explicáveis. Segundo o Ministério da Saúde,
mesmo diante do frequente número de utilização dos ARV durante a gestação não existem
estudos que demonstrem as consequências dessas drogas para o feto.
A profilaxia com ARV pode ocorrer por meio da Monoterapia com AZT ou pelo
uso da TARV; quaisquer delas devem ser iniciadas a partir da 14º semana de gestação,
sendo que o AZT em sua forma intravenosa deve ser administrado durante o trabalho de
parto e no parto, sendo mantido até o clampeamento do cordão umbilical.
Mesmo nos casos em que a terapia com ARV não foi iniciada a gestante deve
receber o AZT intravenoso conforme descrito anteriormente. Todas as gestantes que estão
sendo medicadas com AZT devem ser avaliadas diante de exames periódicos como forma
de detectar possíveis alterações hepáticas e anemia associada ao regime terapêutico, bem
como a contagem de CD4 para determinar a profilaxia das infecções oportunistas (CDC,
1994).
O esquema de ARV utilizado na gestação e recomendado pelo Ministério da
Saúde (2007) constitui-se de: AZT e Lamivudina (3TC) associados com Nelfinavir
(NFV) ou Nevirapina (NVP), sendo que em algumas situações é necessário o uso
conjunto da quimioprofilaxia para as infecções oportunistas, conforme a avaliação
médica. É muito importante a assistência de enfermagem frente à adesão da gestante ao
tratamento, sendo que se constitui como base do prognóstico dela e do concepto, assim
como a verificação dos sinais e sintomas adversos junto à gestante e encaminhamento das
situações ao médico, visto que em alguns casos pelo grau e número de efeitos adversos
poderá ser necessária a suspensão dos ARV.

464
 Orientar a gestante para que suspenda os ARV somente mediante a instrução
médica, pois alguns ARV – devido à meia-vida – devem ser suspensos antes que os
outros. A mulher deve ser informada sobre a importância de se iniciar o uso do AZT oral
após a 14º semana de gestação e sobre a possível necessidade de se instituir o consumo
de TARV combinada, o que será estabelecido mediante avaliação criteriosa clínica e
laboratorial; sendo a idade gestacional um dado de suma importância para que a TARV
se inicie no período adequado.

Segundo as Recomendações para Profilaxia da transmissão Vertical e Terapia

Antirretrovial em Gestantes, a profilaxia da transmissão vertical ocorre:
• Uso do AZT na gestante (profilaxia): 600 mg de AZT VO diários divididos em
três doses de 200mg ou 2 doses de 300mg;
• Uso do AZT na parturiente: Frasco ampola de AZT 200mg/20 ml, sendo
10mg/ml, devendo receber via endovenosa a medicação desde o início do trabalho de
parto até o clampeamento do cordão umbilical. Nos casos de cesariana eletiva a
recomendação é que a medicação seja iniciada três horas antes do ato cirúrgico.
A administração do AZT endovenoso deve ser feito em acesso calibroso e
exclusivo com 2mg/kg na primeira hora de administração, seguido de infusão contínua
de 1mg/kg/hora até o clampeamento do cordão umbilical. A medicação deve ser diluída
em SG5% e o gotejamento deve seguir a tabela abaixo:
O AZT em sua forma injetável (frasco ampola de 200mg/20 ml, sendo 10mg/ml)
possui estabilidade após a diluição de oito horas em temperatura ambiente e 24 horas sob
refrigeração.
Por ser medicação infundida e controlada, como citado na tabela acima, se instrui
o uso da bomba de infusão. Nos casos em que não esteja disponível o AZT em
apresentação endovenosa pode-se optar pela administração VO em solução, sendo
administrados 300 mg VO no início do trabalho de parto e 300 mg VO a cada três horas
até o clampeamento do cordão.
Sendo a apresentação da solução se AZT VO de 200 ml (10 mg/ml), o total neste
caso a ser administrado é 30 ml, que equivale a 300 mg:
• AZT no recém-nascido: administrar AZT solução VO iniciando de preferência
até duas horas após o parto na dose de 2mg/Kg e a cada seis horas durante as próximas
seis semanas, totalizando 42 dias.

O indicado é que o recém-nascido receba o AZT o mais brevemente possível após

o parto, nos casos em que a mãe não recebeu o AZT durante o parto mesmo assim o
recém-nascido deverá recebê-lo conforme a indicação preconizada, entretanto,
impreterivelmente no máximo duas horas pós-parto.
Nos casos em que a criança não possui condições de receber a dosagem por VO
poderá ser administrado por via endovenosa seguindo a mesma orientação de
miligramagem/Kg.
Nos recém-nascidos prematuros a dosagem recomendada é de 1,5 mg/Kg IV ou
2mg/Kg VO a cada 12 horas nas primeiras duas semanas e 2mg/Kg a cada oito horas por
mais quatro semanas; nas crianças nascidas com menos de 30 semanas espera-se quatro
semanas para modificar o esquema.
Todos os casos de gestantes HIV positivas diagnosticadas e crianças expostas,
conforme o protocolo estabelecido pelo Ministério da Saúde devem obrigatoriamente ser
notificados à Vigilância Epidemiológica por meio do preenchimento da “Ficha de
Investigação de Gestante HIV Positiva e Crianças expostas”; sendo que as crianças são
consideradas aquelas nascidas de mães HIV positivas ou que tenham sido amamentadas

465
por mulher HIV positiva.
A escolha da via de parto para a gestante HIV positiva é avaliada pelo médico que
acompanha a paciente, sendo que a recomendação do Ministério da Saúde é que a partir
da 34º semana gestacional a carga viral seja avaliada, tendo um resultado abaixo de 1.000
cópias/ml poderá ser optado pelo parto vaginal, já nos casos em que a carga viral for
superior a 1.000 cópias/ml ou é desconhecida a via de escolha é a cesariana eletiva; para
evitar a ruptura das membranas e dilatação maior que 3 a 4 cm a cesariana
preferencialmente deverá ser realizada entre a 38º e 39º semana (MATURANA et al.,
2007). Os medicamentos ARV que a paciente estiver em uso não devem ser
interrompidos, independente do Jejum prescrito para o procedimento, e em pacientes que
fazem uso de ARV Estavudina (d4T) a mesma deve ser suspensa 12 horas antes do início
da administração do AZT injetável.
As gestantes que possuem cesariana eletiva agendada e por ventura entrarem em
trabalho de parto anterior a data devem ser orientadas antecipadamente a qual serviço
procurar, bem como a equipe da maternidade deve estar apta a receber esta gestante.
A mãe HIV positivo bem como a criança devem ser encaminhadas ao alojamento
conjunto, não necessitando isolamento.
No parto vaginal da paciente HIV positiva a episiotomia deve ser evitada,
conforme a possibilidade; a bolsa rota (por mais de quatro horas) e o trabalho de parto
prolongado aumentam o risco de transmissão vertical (2% a cada hora).

CONTRATILIDADE UTERINA
A presença da contração uterina é uma constante em todo o ciclo gravídico-
puerperal • conhecida popularmente como dor de parto (EUA : potências) • a mulher
vivência a contração uterina como uma sensação dolorosa • em cada período clínico do
parto ela possui uma finalidade específica
Características das Contrações Uterinas
Tono ou tonus: é a pressão mais baixa exercida pelo útero entre as contrações (valores
normais: 8 e 12 mmHg) Intensidade: é a diferença (em mmHg) entre o ápice da curva e
a base – na gravidez: pequenas contrações ou localizadas: 2-4 mmHg contrações de
BRAXTONHICKS: 10-20 mmHg – no parto: > 25 mmHg, dependendo do período do
parto até 50 mmHg
Duração: fase de contração: 40 - 60 seg. fase de relaxamento rápido: 40 - 60 seg. fase de
relaxamento lento: 80 - 120 seg. (não percebido clinicamente) duração útil: tempo em que
a intensidade é > 25 mmHg duração clínica: tempo em que a intensidade permanece > 20
mmHg (palpação)
Frequência: – na gravidez: pequenas contrações de até 30 seg.: 10 contrações/hora
BRAXTON-HICKS : 1/ hora – no final da gravidez: as pequenas contrações diminuem
de freqüência e aumenta de intensidade e as de BRAXTON-HICKS, aumentam de
freqüência – no parto: dinâmica uterina = é o número de contrações em 10 minutos; vai
de 2 a 5 contrações dependendo do estágio de evolução do parto
Efeitos das contrações sobre o organismo materno: – elevação da PA, principalmente
sistólica – elevação da FC por aumento do retorno venoso à custa do esvaziamento das
paredes uterinas – compressão da aorta e veia cava inferior pelo útero
Efeitos das contrações sobre o feto: – compressão do pólo cefálico sobre as estruturas
pélvicas podendo levar à bossa, hemorragias intracranianas e estímulo vagal –
compressão do cordão umbilical – diminuição da perfusão útero-placentária – sonar
Doppler ou cardiotocógrafo – ausculta (estetoscópio de Pinard) – monitoramento fetal •
intermitente (Categoria A) x contínuo • (durante o TP deve ser feito a cada 30 minutos) –
valores normais dos BCF ( 120 a 160 bpm)

466
PARTURIENTE: Mulher grávida que se encontra em trabalho de parto TRABALHO
DE PARTO: • é o processo fisiológico pelo qual o útero expele ou tenta expelir os
produtos conceptuais (feto, líquido amniótico, placenta e membranas), corresponde ao
primeiro período clínico do parto ou período de dilatação
PERÍODOS CLÍNICOS DO PARTO
•Período de dilatação ou primeiro período clínico (trabalho de parto)
•Período de expulsão ou expulsivo ou segundo período clínico (parto propriamente dito)
•Período de dequitação ou terceiro período
•Período de Greenberg ou quarto período
Período Premonitório
• fase de pré- trabalho de parto verdadeiro, entre 38 a 40 semanas de gestação, mais nítido
nas primíparas
• adaptação do pólo que se apresenta no estreito superior - descida do fundo uterino -
aumento da capacidade ventilatória - melhora da sensação de plenitude após alimentação
- compressão do baixo ventre - dores lombares por estiramento das articulações -
compressão da parede vesical, com polaciúria - transtornos circulatórios, com aumento
das varizes vulvares e hemorroidas

Período de Dilatação
• transição do período de pré-parto, com início difícil de precisar
• DU = 2/10 minutos (na clínica)
• contrações que produzem cervicodilatação
• dor lombar, que se irradia para o baixo ventre

Dilatação cervical: é o aumento do diâmetro do colo uterino de milímetros até a dilatação

completa (10 cm) causas: contrações uterinas e suas conseqüências (pressão da
apresentação e aumento da pressão hidrostática da bolsa amniótica)

Esvaecimento ou apagamento do colo: é a incorporação do colo à cavidade uterina - ao

toque vaginal: fino - médio – grosso

EXAME VAGINAL

Finalidade – Avaliar dilatação cervical e o esvaecimento do colo – Avaliar integridade

da bolsa das águas – Avaliar apresentação fetal – Avaliar variedade de posição – Avaliar
altura da apresentação

467
• Centralização ou anteriorização do colo uterino: é a coincidência do eixo do colo e
da vagina • classificação da bolsa amniótica (quantidade)

• Classificação por agente/causa Amniorrexe = rotura espontânea - acontece por

aumento da pressão intra-amniótica contra a reduzida resistência das membranas -
geralmente no ponto mais central e atinge as duas membranas

468
Amniotomia = rotura artificial (finalidade + repercussões maternas e fetais) •
classificação pelo momento em relação ao TP: - prematura - precoce - oportuna – tardia

Aspecto do líquido amniótico : Características que indicam a vitalidade do feto (associar

com ausculta BCF) Transparente - prematuridade Opalescente - pós-data Achocolatado
– morte fetal Sanguinolento (hemoâmnio) Esverdeado – mecônio – sofrimento fetal

Padrão evolutivo de Friedman (divisão funcional do parto) - fase latente - fase ativa:
aceleração inclinação máxima desaceleração

Fase de transição do primeiro ao segundo período - entre 8 e 10 cm - a apresentação

começa a tentativa de transpor a cérvice - aumenta o sangramento do colo - a parturiente
pode ficar agitada, com náusea e vômitos, sudorese e desejo de esforço expulsivo reflexo
(puxo involuntário)

PERÍODO EXPULSIVO

• início: dilatação cervical total (10 cm)

• término: saída do feto
as contrações uterinas atingem intensidade e frequência máximas  o tonus uterino eleva-
se o efeito das contrações impele a apresentação para o canal do parto  a pressão intra-

469
abdominal eleva-se até 100 mmHg, à custa do abaixamento do diafragma e da prensa
abdominal a impulsão do feto pelo canal do parto distende passivamente as fibras
musculares da vagina  a vulva fica entreaberta, o períneo distendido e abaulado e o ânus
entreaberto até que o feto é expulso, descrevendo um mecanismo

PERÍODO DEQUITAÇÃO

• início: após a expulsão fetal

• término: após a saída da placenta pela vagina • duração: até 30 minutos • contrações: -
intensidade de 50 mmHg (indolores) - freqüência: 4-5/10’ (rítmicas)

Mecanismo de descolamento: - Baudelocque-Schultze (75%) • face fetal • sangramento

posterior • inserção fúndica

Mecanismo de descolamento: - Duncan (25%) • face materna • inserção lateral •

sangramento concomitante

Sinais de descolamento placentário: - alterações do útero: • forma globular, mesmo

quando relaxado • posição - lateralizado, com fundo acima da cicatriz umbilical

Sangramento vaginal contínuo em pequena quantidade (descolamento marginal) -

cordão umbilical: • progressão / espiralamento • manobra de pescador ou Fabre -
sensação de peso no reto (sem anestesia)

470
 Extração da placenta: manobra de Jacobs

PERÍODO DE GREENBERG  Greenberg - 1946

• Primeira hora após a dequitação • - assistência negligente pode levar à hemorragia
• HEMOSTASIA pós-parto: miotamponamento e trombotamponamento

Miotamponamento - constitui a primeira linha de defesa contra a hemorragia - DU = 1-

2/10’, intensa e duradoura (2-3 min.) - ligadura dos vasos uterinos por retração das fibras
musculares (ligaduras vivas de Pinard)
Trombotamponamento - formação de trombos nos grandes vasos uteroplacentários,
constituindo um hematoma que recobre a ferida placentária

Revisão da placenta e membranas ovulares – integridade, forma e aspecto da placenta

– inserção do cordão umbilical – presença do âmnio e cório – odor

Tipos de partos

Parto Normal – é a saída do feto pelo canal vaginal, porém com algumas intervenções
médicas;
Natural – é aquele parto que é realizado sem intervenção alguma.
Parto cesárea – procedimento cirúrgico realizado pelo médico, quando é bem indicado,
reduz o número de morbi-mortalidade perinatal e materna.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO RECÉM - NASCIDO

CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO DO RN (RECÉM-NASCIDO) QUANTO:

Idade Gestacional:
RN a termo gestação entre 38 a 42 semanas de gestação. (280 dias/ Dando margem de 15
dias antes ou após o parto).
RN prematuro: é toda criança nascida de uma gestação de 28 semanas a 37 semanas de
gestação.
RN pós termo: é toda criança nascida de uma gestação com de 42 semanas de gestação.

Peso Ao Nascer

A.I.G (Adequado para a Idade Gestacional): é todo RN que nasce com peso > 2,5 a 4 kg
– entre percentis 10 e 90.

471
P.I.G (Pequeno para a Idade Gestacional): é todo RN que nasce com peso igual ou inferior
a 2,5 kg, abaixo do percentil 10.
G.I.G (Grande para a Idade Gestacional): é todo RN que nasce com peso igual ou superior
a 4 kg – acima do percentil 10.
RN DE ALTO RISCO: É o produto de uma gestação de alto risco, onde as
intercorrências patológicas e/ou sociais representam fatores de agressão ao binômio mãe-
filho, determinando morbi-mortalidade perinatal, que pode perdurar até 28 dias pós-parto.

Cuidados após o Nascimento: A transição bem-sucedida de um feto (imerso no líquido

amniótico e totalmente dependente da placenta para obter nutrientes e oxigênio) até o seu
nascimento, respirando e chorando vigorosamente, é algo sempre maravilhoso. Os recém-
nascidos saudáveis necessitam de um bom cuidado para garantir seu desenvolvimento
normal e uma boa saúde. Imediatamente após um nascimento normal, a equipe da sala de
parto ajuda a mãe a segurar o seu filho. A amamentação geralmente pode ser iniciada
neste momento caso a mãe assim o desejar. O pai é também encorajado a segurar o seu
filho e a compartilhar esses momentos. Alguns especialistas acreditam que o contato
físico imediato com a criança ajuda a estabelecer vínculos afetivos. Contudo, os pais
podem estabelecer bons vínculos afetivos com seus filhos inclusive quando não passam
as primeiras horas juntos.

Pinçamento e secção do cordão umbilical

Deve ser realizado o pinçamento, secção e clampeamento do cordão umbilical. A ligadura
de faz com a criança em nível inferior ao abdome materno, a partir de 4 cm da parede
abdominal do RN e distalmente a 1 cm do clamp, com tesoura e bisturi estéril. Observar
a presença de duas artérias e uma veia. A superfície do coto deve ser tratada com álcool
a 70%.

472
 Escala ou Índice de Apgar

É um teste desenvolvido pela Dra. Virginia Apgar (1909 – 1974), médica norte-americana, que
consiste na avaliação por um pediatra[1] de 5 sinais objetivos do recém-nascido, atribuindo-se a cada um
dos sinais uma pontuação de 0 a 2.
O teste, aplicado duas vezes (no primeiro e no quinto minuto após o nascimento), é utilizado
para avaliar o ajuste imediato do recém-nascido à vida extrauterina, sendo que os sinais avaliados
são: frequência cardíaca, respiração, tônus muscular, irritabilidade reflexa e cor da pele. O somatório da
pontuação (no mínimo 0 e no máximo 10) resultará no Índice de Apgar e o recém-nascido será classificado
como:

 sem asfixia (Apgar 8 a 10);

 com asfixia leve (Apgar 5 a 7);
 com asfixia moderada (Apgar 3 a 4) ou
 com asfixia grave: Apgar 0 a 2.
A sigla 'APGAR' é uma espécie de acróstico relacionando a Virginia Apgar, neonatologista que propôs
tal sistematização da avaliação clínica: Appearance, Pulse, Grimace, Activity, Respiration. Em
Português: Aparência, Pulso, Gesticulação, Atividade, Respiração.
No momento do nascimento, este índice é útil como parâmetro para avaliar as condições do recém-
nascido e orientar nas medidas a serem tomadas quando necessárias, entretanto não deve ser usado para
definir a necessidade de reanimação neonatal, já que esta deve ser instituída ainda no primeiro minuto de
vida, antes da primeira aferição do Apgar. As notas obtidas nos primeiro e quinto minutos são comumente
registradas na caderneta/cartão de saúde da criança e permitem identificar posteriormente as condições de
nascimento desta criança (se ela nasceu sem asfixia ou com asfixia leve, moderada ou grave). Se no quinto
minuto de vida se obter um Apgar menor ou igual a 6 deve-se continuar calculando o índice de 5 em 5
minutos (no décimo minuto, décimo quinto, e assim em diante) até se obter pontuação maior que 6.

473
 Reanimação Cardiopulmonar no RN
O Brasil é o 10o pais do mundo em número de nascidos vivos prematuros
(menores de 37 semanas) e 16o na mortalidade decorrentes de complicações relacionadas
a prematuridade, segundos dados da Organização Mundial de Saúde. A maioria desses
bebes prematuros necessita de auxilio durante a transição e adaptação a vida extra-uterina.
Dos bebes nascidos entre 23 a 34 semanas, 62 % receberam ventilação com máscara logo
ao nascer, segundo a Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais e no estudo do NICHD
(National Reserch Network) para prematuros extremos de 22 a 28 semanas, cerca de 67
% receberam ventilação com ventilação positiva, 8 % massagem cardíaca e 5 %
medicações na sala de parto. Este capítulo visa o reconhecimento de situações de asfixia
no momento do nascimento e a prática das intervenções necessárias ao pronto
atendimento dos recém-nascidos que necessitam de auxilio na transição para a vida extra-
uterina , baseadas nas últimas publicações do ILCOR (International Liaison Committee
on Resuscitation) e da SBP (Sociedade Brasileira de Pediatria), e assim, assegurar o
adequado atendimento e assistência aos recém-nascidos e reduzir a mortalidade neonatal
precoce. A Reanimacao Neonatal consiste em práticas de cuidado imediato, devendo ser
iniciadas dentro do primeiro minuto de vida (Minuto de Ouro) que tem por objetivo
favorecer a transição bem sucedida da vida intrauterina. A cada 10 nascidos vivos, um
bebê necessita de auxílio para iniciar respiração espontânea efetiva; um bebê em cada 100
nascidos vivos necessitará de intubação traqueal e um a dois bebês de 1000 nascidos vivos
necessitarão de reanimação neonatal avançada, com intubação, massagem cardíaca e
medicações.

CUIDADOS MEDIATOS AO RN:

São aqueles prestados na Unidade de Internação Pediátrica.

Higiene: O Banho é realizado aproximadamente 6 horas ou mais após o nascimento.

Tenta-se não retirar o material gorduroso esbranquiçado (verniz caseoso) que recobre a
maior parte da pele do recém-nascido, pois ele ajuda a protegê-lo contra a infecção.

Administração de Vitamina K. Como todos os conceptos nascem com concentração

baixa de vitamina K, o enfermeiro ou o técnico de enfermagem administra 1mg por via
IM desta vitamina para evitar a ocorrência de sangramentos (doença hemorrágica do
recém-nascido) Objetivo: Catalisar a síntese da protrombina no fígado.

Curativo do Coto Umbilical: Higiene do Coto Umbilical é em geral, uma solução

antisséptica (álcool a 70%) aplicada no cordão umbilical recém-seccionado, para ajudar
a evitar a infecção e o tétano neonatal. O clipe plástico do cordão umbilical é removido
24 horas após o nascimento. O coto remanescente deve ser umedecido diariamente com
uma solução alcoólica. Este processo acelera a secagem e reduz a possibilidade de
infecção do coto. O coto umbilical cairá por si mesmo, geralmente entre o 5º e o 12º dia.
Um retardo maior na queda não deverá ser motivo de preocupação.

Medidas Antropométricas:
Peso: Balança adequada, protegida com fralda.
Comprimento: Utilização da Mesa antropométrica.
Para o RN a termo o comprimento varia entre de 45,2 a 50,6 cm nas meninas, e de 45,4 a
55 cm em meninos, sendo o seu comprimento médio de 50 cm.

474
Aquecimento: Manter RN aquecido, no berço (conforme rotina do hospital) e manter
observação rigorosa (cianose; vômito; tremores; respiração). É fundamental que o recém-
nascido seja mantido aquecido. Assim que possível, ele deve ser enrolado em panos leves
(cueiros) e a sua cabeça é coberta, para reduzir a perda do calor corpóreo.

Imunização

Hepatite B –0,5 ml no vasto-lateral da coxa, D.

BCG –0,1 ml na inserção do deltóide D.

Primeiros Dias do RN
Durante os primeiros dias após o nascimento, os pais aprendem a alimentar, a
banhar e a vestir a criança, familiarizando-se com suas atividades e sons.

A primeira urina produzida por um recém-nascido é concentrada e,

freqüentemente, contém substâncias químicas denominadas uratos, que podem dar às
fraldas uma coloração rosa,que não deve ser confundida com sangue

A primeira evacuação consiste no mecônio (substância negro-esverdeada e

viscosa), que é conteúdo do intestino formado durante a gestação por secreções digestivas
do fígado, pâncreas e intestino fetal, líquido amniótico deglutido e células intestinais
Todo recém-nascido deve eliminar o mecônio nas primeiras 24 horas após o nascimento.
Após 2 a 3 dias do nascimento surgem as chamadas "fezes de transição".
Durante os primeiros dias de vida, o recém-nascido normalmente perde 5 a 10%
de seu peso ao nascimento. Este peso é rapidamente recuperado à medida que ele começa
a se alimentar.

OBSERVAÇÃO GERAL

Avaliar a postura, atividade espontânea, tônus muscular, tipo respiratório, fácies, estado
de hidratação e estado de consciência. Estas características são variáveis, próprias para
cada tipo de recém-nascido, termo, prematuro e pequeno para a idade gestacional.

POSTURA: Nas primeiras horas após o nascimento, todo o RN mantém-se encurvado,

com os MMSS/II fletidos (+ 72h).

CABEÇA: Todo RN apresenta a cabeça grande em relação ao corpo.

PC (Perímetro Cefálico) = +/- 35 cm (2 cm > PTorácico)

O crânio tem 6 ossos: 1 frontal, 1 occipital, 2 parietais e 2 temporais. Sua forma mais
comum é a ovóide, mas ao passar pelo canal vaginal pode sofrer alterações como:

 Cavalgamento: superposição dos ossos (Acavalgamento)

 Caput-Succedanuem: edema dos tecidos moles do couro cabeludo.
 Cefalematoma: hemorragia com acúmulo de sangue entre periósteo e o osso.
 Fontanelas: São espaços cartilaginosos, quadriláteros encontrados na cabeça
através da palpação. As principais são:

475
  Bregma ou Bregmática ou Anterior (>): se fecha por volta de 18 meses.
 Lâmbda ou Lambdóide ou Posterior (<): se fecha por volta de 4 meses.

Principal função das fontanelas: facilitar a passagem do feto no canal do parto;

desenvolvimento da caixa craniana tanto na vida fetal como no pós-natal.

FACE:
Todo RN pode apresentar a face edemaciada, com manchas, em conseqüência do trabalho
de parto, regredindo espontaneamente.

Face assimétrica: O RN pode apresentar a face desigual devido a uma posição defeituosa
na vida fetal.
Millium Facial ou sebáceo: são pequenos pontos brancos provocados pela obstrução dos
poros; localizados na região frontal e nasal (1º mês).

Estrabismo: devido à imaturidade do sistema nervoso (nervo óptico imaturo), o RN não

consegue coordenar o globo ocular, podendo persistir até o 6º mês.
PELE:
Vérnix Caseoso: secreção normal da pele, rica em glicoproteínas, colesterina, ferro e
albumina, caracterizada por uma película lipóide, a qual se atribuem propriedades
imunitárias. Facilita a passagem do feto na hora do parto, e é reabsorvida pela pele nas
48 horas após o parto.

Eritroderma neonatal: variação na coloração da pele, que vai desde o rosa ao vermelho
intenso. Causa: eritrócitos periféricos.

Icterícia fisiológica: surge após 48 horas e tem como causa a imaturidade das células
hepáticas/ hemólise exagerada (eritroblastos imaturos). Terapêutica: Fototerapia.

Mancha Mongólica: é uma mancha de forma irregular, de coloração azulada, localizada

na região lombo-sacra ou sacro-glútea que desaparece por volta dos 10 anos. É mais
comum na raça negra ou descendentes.
A cor das manchas deve-se por norma á localização dérmica de melanócitos cheios de
melanina que tiveram a sua migração da crista neural para a epiderme. Apenas 10% dos
recém-nascidos Caucasianos (Raça branca) apresenta a mancha mongólica, mas aparece
em cerca de 80% dos recém-nascidos de Raça Negra e Mongólica. Daí resultar o nome!
Não tem nenhum relacionamento com a doença de Down (Mongolismo).
A mancha mongólica é muito comum, pois, aparecem em cerca de 22% dos recém
nascidos.
Existem já alguns estudos científicos que dizem que a mancha está relacionada com
antepassados de origem asiática ou índios Americanos.

476
Muitos pais preocupam-se com esta mancha chegando a pensar que está relacionado com
algum traumatismo sofrido durante o parto.

Descamação fisiológica: surge nos primeiros dias – descamação em grandes retalhos,

mais comuns no abdômen, mãos e pés.

Lanugem: são pêlos longos, finos e ralos, localizados na face, orelhas, dorso, MMSS,
MMII, desaparecendo por volta do 1º mês.

PULMÕES:
A respiração é abdominal, quando predominantemente torácica e com retração indica
dificuldade respiratória. A frequência respiratória média é de 40 movimentos no RN de
termo e até 60, no prematuro. Os movimentos serão contados durante dois minutos e
dividido o total por dois.

CARDIOVASCULAR:
A frequência cardíaca varia entre 120 a 160 batimentos por minuto.

Reflexos do Recém-nascido

De Moro Quando o recém-nascido se assusta, seus membros superiores e inferior

balançam para fora e para frente, num movimento lento, com os dedos esticad

De Busca Quando qualquer um dos extremos da boca de recém-nascido é tocado, ele vira
cabeça para esse lado. Este reflexo permite que o recém-nascido encontre
mamilo

De sucção Quando um objeto é colocado na boca do recém-nascido, ele começa a sug

imediatamente bordo esquerdo do esterno. A presença de sopros em recém
nascidos é comum nos primeiros dias e podem desaparecer em alguns dias. Se
sopro persistir por algumas semanas é provável que seja manifestação
malformação congênita cardíaca.

A palpação dos pulsos femorais e radiais é obrigatória.

477
 A tomada da medida da pressão arterial no recém-nascido, pode ser feita pelo
método do "flush", que utiliza o processo de isquemia da extremidade onde se efetua a
medida, por meio de uma faixa de Esmarch, e observa a que medida no manômetro se
produz fluxo sanguíneo durante a diminuição da compressão pela faixa.

Exames para triagem neonatal

Teste do pezinho (PKU): coleta-se amostras de sangue por meio de uma punção no
calcanhar do RN. Obtendo-se 4 manchas de sangue em papel-filtro. A coleta deve-se
ocorrer especialmente entre o segundo e sétimos dias de vida, não podendo ultrapassar
30 dias.
Alguns distúrbios possíveis de diagnostico:
 Anemia falciforme: anormalidade hereditária. Sinais e sintomas: restrição do
crescimento
 Deficiência de biotinidade: doença genética que é causa pela deficiência desta
enzima resultando na incapacidade de liberar biotina dos alimentos, com
deficiência secundária da atividade de enzimas mitocondriais importantes. Sinais
e sintomas: convulsões, ataxia.
 Fenilcetonuria (PKU): deficiência que compromete o metabolismo da fenilanina.
Sinais e sintomas: irritabilidade, crescimento e desenvolvimento inadequados,
vômitos, odor forte na pele.
 Hipotireoidismo congênito: deficiência na produção de hormônio tireoidiano
essencial para o desenvolvimento do cérebro. Sinais e sintomas transtorno do
crescimento, retardamento mental, problemas na alimentação e respiração

478
Teste da orelhinha: esse exame é realizado no primeiro ou segundo dia de vida do bebê
até os primeiros 3 meses, a fim de que se possa detectar o mais precocemente possível
qualquer deficiência.
Teste do olhinho: conhecido como também teste do reflexo vermelho é um rastreamento
que deve ser realizado na primeira semana de vida do bebê, preferencialmente antes da
alta da maternidade. Pode detectar e evitar diversas patologias oculares como retinopatia
da prematuridade, catarata congênita, glaucoma. Infecções, traumas de parto e cegueira.
O exame é feito através de uma fonte de luz que sai do oftalmoscópio e observa-se o
reflexo que vem das pupilas.
Teste da Linguinha – é realizado durante o exame físico de rotina do recém-nascido,
para identificar a presença de anquiloglossia, popularmente conhecida como língua-presa

Teste do Coraçãozinho – Este teste consiste na aferição da oximetria de pulso (quanto

oxigênio o sangue está transportando) de forma rotineira em recém-nascidos, entre 24 e
48 horas de vida, antes da alta hospitalar. O objetivo é a detecção precoce das cardiopatias
congênitas.

Alojamento Conjunto:

 Objetivos: Supervisão e apoio à mãe e seu filho no puerpério imediato e

educação dos pais sobre os cuidados requeridos por seu filho.
 Ações: Controle térmico; Crescimento e desenvolvimento; Controle de
infecções; Supervisão da adaptação à vida extra-uterina; Incentivar a
relação mãe-filho; Promover o aleitamento natural.
 Restrições: Mães com doenças infectocontagiosas; Mães com
complicações obstétricas graves; Mães psicopatas; Puérperas pós-aborto;
Mães de natimortos; Mães de recém-nascidos malformados.
 Avaliação clínica/achados que devem ser feitos: Deambulação; Higiene;
Mamas; Abdômen; Genitália; Membros; loquiação.

Aleitamento Materno
Aleitamento Materno: revisando a história
• Processo fisiológico
• Amas-de-leite
• Influência de fatores sócio-culturais
• Século XVII valorização da maternidade na sociedade européia
• No Brasil Colônia -escravas para a lactação-culto ao corpo/estética.
• Conquistas de direitos femininos-redução da prática do aleitamento materno.
• Histórico familiar.

479
• Gestação na adolescência.
O profissional da saúde....precisa estar preparado, por mais competente que ele
seja nos aspectos técnicos relacionados à lactação... seu olhar deve ser atento, abrangente,
levando em consideração os aspectos emocionais, a cultura familiar, a rede social de apoio
à mulher, reconhecendo a mulher como protagonista do seu processo de amamentar,
valorizando-a, escutando-a e empoderando-a.

TIPOS DE ALEITAMENTO MATERNO

• Aleitamento materno exclusivo – quando a criança recebe somente leite materno,

direto da mama ou ordenhado, ou leite humano de outra fonte, sem outros líquidos ou
sólidos, com exceção de gotas ou xaropes contendo vitaminas, sais de reidratação oral,
suplementos minerais ou medicamentos.
• Aleitamento materno predominante – quando a criança recebe, além do leite materno,
água ou bebidas à base de água (água adocicada, chás, infusões), sucos de frutas e fluidos
rituais.
• Aleitamento materno – quando a criança recebe leite materno (direto da mama ou
ordenhado), independentemente de receber ou não outros alimentos.
• Aleitamento materno complementado – quando a criança recebe, além do leite
materno, qualquer alimento sólido ou semi-sólido com a finalidade de complementá-lo,
e não de substituí-lo. Nessa categoria a criança pode receber, além do leite materno, outro
tipo de leite, mas este não é considerado alimento complementar.
• Aleitamento materno misto ou parcial – quando a criança recebe leite materno e
outros tipos de leite.

DURAÇÃO DA AMAMENTAÇÃO

A Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Ministério da Saúde recomendam

aleitamento materno exclusivo por seis meses e complementado até os dois anos ou mais.
No segundo ano de vida, o leite materno continua sendo importante fonte de
nutrientes. Estima-se que dois copos (500ml) de leite materno no segundo ano de vida
fornecem 95% das necessidades de vitamina C, 45% das de vitamina A, 38% das de
proteína e 31% do total de energia.
Crianças não amamentadas no segundo ano de vida tem uma chance quase duas
vezes maior de morrer por doença infecciosa quando comparadas com crianças
amamentadas. (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2000)
IMPORTÂNCIA DO ALEITAMENTO MATERNO

• Evita mortes infantis

O aleitamento materno pode evitar 13% das mortes.
Amamentação na primeira hora de vida pode ser um fator de proteção contra mortes
neonatais (EDMOND et al., 2006). Crianças menores de 5 anos em todo o mundo, por
causas preveníveis. (JONES et al., 2003). Segundo a OMS e o Unicef, em torno de seis
milhões de vidas de crianças estão sendo salvas a cada ano por causa do aumento das
taxas de amamentação exclusiva.

IMPORTÂNCIA DO ALEITAMENTO MATERNO

480
• Diminui o risco de alergias
A amamentação exclusiva nos primeiros meses de vida diminui o risco de alergia
à proteína do leite de vaca, de dermatite atópica e de outros tipos de alergias, incluindo
asma e sibilos recorrentes (VANODIJK et al., 2003)

• Reduz a chance de obesidade

Os indivíduos amamentados tiveram uma chance 22% menor de vir a apresentar
sobrepeso/obesidade (DEWEY,2003). É possível também que haja uma relação
dose/resposta com a duração do aleitamento materno, ou seja, quanto maior o tempo em
que o indivíduo foi amamentado, menor será a chance de ele vir a apresentar
sobrepeso/obesidade.

Diminui o risco de hipertensão, colesterol alto e diabetes

Os indivíduos amamentados apresentaram pressões sistólica e diastólica mais
baixas, níveis menores de colesterol total e risco 37% menor de apresentar diabetes tipo
2. (HORTA et al.,2007).
Não só o indivíduo que é amamentado adquire proteção contra diabetes, mas
também a mulher que amamenta. Foi descrita uma redução de 15% na incidência de
diabetes tipo 2 para cada ano de lactação STUEBE et al., 2005).

Melhor nutrição
Por ser da mesma espécie, o leite materno contém todos os nutrientes essenciais
para o crescimento e o desenvolvimento ótimos da criança pequena, além de ser mais
bem digerido, quando comparado com leites de outras espécies. O leite materno é capaz
de suprir sozinho as necessidades nutricionais da criança nos primeiros seis meses e
continua sendo uma importante fonte de nutrientes no segundo ano de vida, especialmente
de proteínas, gorduras e vitaminas.

Efeito positivo na inteligência

O aleitamento materno contribui para o desenvolvimento cognitivo. A maioria dos

481
estudos conclui que as crianças amamentadas apresentam vantagem nesse aspecto quando
comparadas com as não amamentadas, principalmente as com baixo peso de nascimento.
Essa vantagem foi observada em diferentes idades, (ANDERSON; JOHNSTONE;
REMLEY, 1999) inclusive em adultos (HORTENSEN ET al., 2002).

Melhor desenvolvimento da cavidade bucal

O exercício que a criança faz para retirar o leite da mama é muito importante para
o desenvolvimento adequado de sua cavidade oral, propiciando uma melhor conformação
do palato duro, o que é fundamental para o alinhamento correto dos dentes e uma boa
oclusão dentária.
Assim, o desmame precoce pode levar à ruptura do desenvolvimento motor-oral
adequado, podendo prejudicar as funções de mastigação, deglutição, respiração e
articulação dos sons da fala, ocasionar má-oclusão dentária, respiração bucal e alteração
motora-oral.

Proteção contra câncer de mama

Estima-se que o risco de contrair a doença diminua 4,3% a cada 12 meses de
duração de amamentação, independente de idade, etnia, paridade e presença ou não de
menopausa.

Evita nova gravidez

A amamentação é um excelente método anticoncepcional nos primeiros seis
meses após o parto (98% de eficácia), desde que a mãe esteja amamentando exclusiva ou
predominantemente e ainda não tenha menstruado (GRAY et al., 1990)

Menores custos financeiros

Em 2004, o gasto médio mensal com a compra de leite para alimentar um bebê
nos primeiros seis meses de vida no Brasil variou de 38% a 133% do salário-mínimo,
dependendo da marca da fórmula infantil

Promoção do vínculo afetivo entre mãe e filho

“Uma amamentação prazerosa, os olhos nos olhos e o contato contínuo entre mãe e filho
certamente fortalecem os laços afetivos entre eles, oportunizando intimidade, troca de
afeto e sentimentos de segurança e de proteção na criança e de autoconfiança e de
realização na mulher.”

Melhor qualidade de vida

O aleitamento materno pode melhorar a qualidade de vida das famílias, uma vez
que as crianças amamentadas adoecem menos, necessitam de menos atendimento médico,
hospitalizações e medicamentos, o que pode implicar menos faltas ao trabalho dos pais,
bem como menos gastos e situações estressantes. Além disso, quando a amamentação é
bem sucedida, mães e crianças podem estar mais felizes, com repercussão nas relações
familiares e, conseqüentemente, na qualidade de vida dessas famílias.

Produção do leite
Lobos: glândulas túbulo alveolares:
15 a 25, ligados cada um a um seio lactífero com uma saída no mamilo
Lóbulos: 20 a 40
Alvéolos: 10 a 100
Rede de ductos

482
Entre os lobos: tecido adiposo, conjuntivo, nervoso, linfático, vasos sanguíneos.

A concentração de gordura no leite aumenta no decorrer de uma mamada. Assim,

o leite do final da mamada (chamado leite posterior) é mais rico em energia (calorias) e
sacia melhor a criança, daí a importância de a criança esvaziar bem a mama.

Técnica da amamentação -Pontos-chaves do posicionamento adequado

1. Rosto do bebê de frente para a mama, com nariz na altura do mamilo;
2. Corpo do bebê próximo ao da mãe;
3. Bebê com cabeça e tronco alinhados (pescoço não torcido);
4. Bebê bem apoiado.

483
Pontos-chaves da pega adequada
1. Mais aréola visível acima da boca do bebê;
2. Boca bem aberta;
3. Lábio inferior virado para fora;
4. Queixo tocando a mama
Problemas no Aleitamento Materno
• Bebê que não suga ou tem sucção fraca
• Demora na “descida do leite”
• Mamilos planos ou invertidos
• Ingurgitamento mamário
• Dor nos mamilos/mamilos machucados/fissura
• Candidíase (monilíase)
• Mastite

484
• Abscesso mamário

Cuidados de enfermagem
• Início no pré-natal
• Princípios básicos de aconselhamento
(OMS/UNICEF):
_Escutar ativamente; avaliar conhecimento da nutriz
_Linguagem corporal; respeito e privacidade
_Atenção e empatia
_Tomada de decisões
• Ressaltar importância do aleitamento materno
• Promover palestras, grupos, rodas de aleitamento
• Orientar sobre grupos de apoio
• Examinar as mamas
• Estimular e orientar a ordenha manual
• Orientar sobre os direitos da mulher

Mecanismos de perda de calor no período neonatal

São quatro as possíveis maneiras de perda de calor pelo RN: evaporação, radiação, convecção e
condução.

Evaporação: Corresponde à perda insensível de água pela pele.

As principais causas dessa perda são pele ou cobertas molhadas e baixa umidade do ambiente ou
do ar inspirado. É especialmente importante em crianças em berços aquecidos.

Radiação

485
 Trata-se da perda de calor do RN para objetos ou superfícies mais frias que não estão em contato
com ele.A principal causa dessa perda é a grande área da pele exposta a ambiente frio, o que pode ocorrer
no RN despido em incubadora, que perde calor para as paredes da mesma.
A utilização de incubadoras de parede dupla para RN pré-termo pequeno minimiza este efeito. É
por este mecanismo que os berços aquecidos fornecem calor aos bebês.

Convecção:
Forma pela qual ocorre perda de calor da pele do RN para o ar ao seu redor. O principal fator
desencadeante dessa perda é o fluxo de ar frio na pele ou mucosas.
A manutenção das portinholas das incubadoras fechadas, assim como a lateral dos berços
aquecidos levantadas, são importantes métodos de prevenção deste tipo de perda de calor.

Condução

Trata-se da perda de calor do RN para a superfície fria em contato com ele. Geralmente essa perda
é pequena, pois os RN são colocados em superfícies aquecidas.

O cuidado hospitalar centrado na criança e na família

Impacto da hospitalização na criança

 Ansiedade e medo da separação da família.

 Regressão de comportamento.
 Perda de “controle” e “poder”:
o Perda de confiança.
o Perda de autonomia e estabilidade decorrente à mudança de hábitos.
o Perda da privacidade.

 Comprometimento do rendimento escolar.

 Pensamento imaginário de que a hospitalização é uma forma de punição.
 Tédio.
 Sentimentos profundos de raiva, tristeza e negação.

Condutas de enfermagem que minimizam o estresse na hospitalização

 DESAFIO:
o Avaliar os hábitos de vida da criança em casa de modo a promover um
ambiente doméstico no hospital.

 Permitir que os pais/responsáveis fiquem ao lado dos filhos durante a

hospitalização e procedimentos.
 Familiarizar a criança/família sobre as instalações da enfermaria.
 Estimular o auto-cuidado.
 Permitir e orientar que a criança/família participe de cuidados e/ou
procedimentos.

 Criar ambiente agradável e amistoso.

 Ter um local reservado para procedimentos dolorosos.

486
  Cuidado com acidentes.
 Buscar apoio da psicopedagogia hospitalar:
o Propiciar atividades de acordo com a etapa de desenvolvimento da criança.
o Oferecer oportunidades recreativas para as crianças e sua família.
o Escuta terapêutica para crianças e sua família.

Puerpério e suas Complicações

O puerpério é o período pós-parto, que começa após a saída da placenta (logo, no nascimento do
bebê) e termina quando a mulher reinicia o processo de ovulação. Durante essa fase, a mulher é chamada
de puérpera e passa por grandes mudanças físicas e psicológicas, pois é o período em que se recupera do
parto e o corpo tende a voltar a ser como antes da gestação.
Como durante esse período o corpo passa por significativas transformações hormonais, é comum a
mulher sentir-se extremamente cansada, melancólica (o chamado baby blues) e insegura. Além de todas
as novas sensações que chegam com a maternidade, a amamentação também pode trazer desconfortos
como a fissura dos mamilos e o medo de não produzir leite suficiente para alimentar o bebê de forma
satisfatória.
Todos esses receios e sentimentos são comuns e temporários, assim como o puerpério. O lóquio, que
é o sangramento que se assemelha a menstruação, também se inicia durante essa fase. Após os primeiros
dias de fluxo intenso, o líquido vai mudando de cor, tonando-se castanho até, nos últimos dias, ficar branco
ou amarelado e em pequena quantidade, até desaparecer por completo. Estima-se um prazo de 10 a 15 dias
para cessar definitivamente.

Complicações no puerpério

 Elas podem ocorrer devido a rupturas de vasos sanguíneos, fragmentos de placenta, entre outros
motivos, mas na maioria dos casos, a hemorragia tende a cessar após alguns dias, naturalmente e
sem nenhum tipo de tratamento, apenas com a observação do fluxo sanguíneo.
 Outra complicação que pode ocorrer é a contração de infecções, que podem ocorrer durante a
ruptura da bolsa, longos trabalhos de parto ou durante a cirurgia cesariana. Nesses casos, o
principal sintoma é febre acima de 38°C, que pode vir acompanhada de calafrios. As infecções
geralmente são percebidas ainda nas primeiras horas após o parto, então as providências e
tratamentos são feitos ainda no hospital; entretanto, caso a mulher perceba os sintomas em casa,
deve entrar em contato com o médico para que esse realize exames e verifique o processo de
recuperação da mulher.
 A incontinência urinária também é comum durante o puerpério, pois com a passagem do bebê
e o grande esforça físico, a mulher pode ter dificuldades em controlar a saída do xixi; contudo,

487
 esse problema tende a ser resolvido com exercícios físicos para fortalecimento da musculatura do
períneo ou fisioterapia, sem necessidade de tratamentos invasivos ou medicamentos.

O puerpério é dividido em quatro fases (alguns médicos consideram apenas as três primeiras):

–Puerpério imediato: Tem duração de duas a quatro horas após o parto, logo após a saída da
placenta. Nessa fase, a mulher fica em constante observação sobre a sua recuperação inicial, com
verificação dos sinais vitais periodicamente. É nesse período que a mulher tem as sensações mais
intensas e uma grande alteração hormonal.

–Puerpério mediato: A partir do puerpério imediato até o décimo É nessa fase que útero retorna
ao tamanho normal e inicia-se a saída do lóquio.
–Puerpério tardio (do décimo ao quadragésimo quinto dia). É o período de maior recuperação da
mulher, quando começa a se acostumar aos poucos com as mudanças. Ainda precisa de alguns
cuidados.
–Puerpério remoto (a partir do quadragésimo quinto dia, até o retorno da ovulação).

Quanto tempo dura o puerpério?

O tempo de puerpério é diretamente influenciado pela amamentação. Caso a mulher não amamente,
o puerpério pode durar de seis a oito semanas; para as mães que amamentam, pode durar de seis até oito
meses, dependendo da quantidade de mamadas.
Como cada mulher pode reagir a todas essas mudanças de uma forma específica, é sempre importante
passar por consultas médicas para verificar a sua recuperação, conversar sobre qualquer sintoma atípico
que perceba e, também, sobre métodos contraceptivos. Além dos cuidados físicos, também é extremamente
importante sentir-se à vontade para conversar com um psicólogo ou pessoa próxima sobre as suas
impressões com relação às mudanças que ocorreram e suas percepções, para que a mulher possa ficar
completamente saudável e feliz com a maternidade e sua nova vida.

Malformações
Microcefalia e/ou Alterações do Sistema Nervoso Central (SNC)
A microcefalia é uma malformação congênita em que o cérebro não se desenvolve
de maneira adequada. Essa malformação pode ser efeito de uma série de fatores de
diferentes origens, como substâncias químicas e infecciosas, além de bactérias, vírus e
radiação.

488
A Organização Mundial da Saúde (OMS) padroniza as definições segundo os
seguintes pontos de corte:
• Microcefalia: recém-nascidos com um perímetro cefálico inferior a 2 desvios-
padrão, ou seja, mais de 2 desvios-padrão abaixo da média para idade gestacional
e sexo;

• Microcefalia grave: recém-nascidos com um perímetro cefálico inferior a 3

desvios-padrão, ou seja, mais de 3 desvios-padrão abaixo da média para idade
gestacional e sexo.

• A microcefalia pode ser acompanhada de epilepsia, paralisia cerebral, retardo no

desenvolvimento cognitivo, motor e fala, além de problemas de visão e audição.

Diagnóstico
Após o nascimento do recém-nascido, o primeiro exame físico é rotina nos berçários
e deve ser feito em até 24 horas a partir do nascimento. A OMS recomenda que o
perímetro cefálico seja medido entre 24 horas após o nascimento e o 6º dia de vida.
Este período é o mais recomendado para se realizar busca ativa de possíveis anomalias
congênitas. Entretanto, somente o médico que está acompanhando a gestante pode indicar
o método de imagem mais adequado para o diagnóstico.

Ao nascer, os bebês com suspeita de microcefalia serão submetidos a exame físico

e medição do perímetro cefálico. Eles devem ser submetidos a exames neurológicos e de
imagem, sendo a Ultrassonografia Transfontanela a primeira opção indicada, e a
tomografia indicada quando a fontanela estiver fechada.
Entre os prematuros, são considerados microcefálicos os nascidos com perímetro
cefálico menor que dois desvios padrões.
A medida isolada do perímetro cefálico (PC) possui valor relativo, portanto é mais
importante acompanhar o crescimento do crânio por meio da curva de crescimento, de
acordo com o sexo e idade.
Causa
A microcefalia pode ser efeito de uma série de fatores de diferentes origens, como
substâncias químicas e infecciosas, além de bactérias, vírus e radiação.
Ela não tem uma única causa. Alguns exemplos são o vírus da rubéola,
citomegalovírus, herpes, a toxoplasmose, e alguns estágios da sífilis.
Tratamento
Não há tratamento específico para a microcefalia. No entanto, existem ações de

489
suporte que podem auxiliar no desenvolvimento do bebê e da criança, e este
acompanhamento é preconizado pelo Sistema Único da Saúde (SUS).
Todas as crianças com esta malformação congênita confirmada devem ser inseridas
no Programa de Estimulação Precoce, desde o nascimento até os três anos de idade
- período em que o cérebro se desenvolve mais rapidamente.
A estimulação precoce tem como objetivo maximizar o potencial de cada criança,
englobando o crescimento físico e a maturação neurológica, comportamental, cognitiva,
social e afetiva, que podem ser prejudicados pela microcefalia.
Os nascidos com microcefalia recebem a estimulação precoce em serviços de
reabilitação distribuídos em todo o país, nos Centros Especializado de Reabilitação
(CER), Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) e Ambulatórios de Seguimento de
Recém-Nascidos.

HIDROCEFALIA
Diagnóstico:
No lactente, antes do fechamento das suturas cranianas, o aumento da cabeça é o sinal
predominante.
Tratamento direcionado para:
• Alívio da hidrocefalia.

• Tratamento das complicações.

• Cirúrgico (shunt ventrículo peritoneal)

Principais Complicações:
• Infecções (meningites, ventriculites, septicemia)

• Disfunção ( obstrução mecânica )

Derivação (Shunts) - O tratamento mais comum para a hidrocefalia é a chamada

derivação - um tubo plástico inserido inteiramente dentro da pele que cria uma nova via
para o líquor, do cérebro a outra parte do corpo. A derivação controla a pressão por drenar
o excesso de líquor, prevenindo então, o agravamento da condição.
Entretanto, a derivação não cura a hidrocefalia e o dano ao tecido cerebral permanece.
Este procedimento não é perfeito, pode ser mal-funcionante, pode coagular, causar
infecção e mesmo se quebrar.
Prognóstico: a hidrocefalia tratada cirurgicamente com tratamentos neuro-cirúrgicos e
clínicos contínuos tem uma taxa de sobrevida de aproximadamente 80%, com maior
incidência de mortalidade ocorrendo no primeiro ano de tratamento. Das crianças que
sobrevivem, um terço é normal sob os pontos de vista intelectual e neurológico, e metade
apresenta incapacidades neurológicas.

490
 Cuidados de Enfermagem
• Exame físico e neurológico (reflexos);

• Evitar rupturas, lacerações, escoriações e traumatismos;

• Medir perímetro cefálico;

• Manter a cabeça apoiada (no caso de hidrocefalia)

• Observar tensão fontanela anterior;

• Mudança de decúbito (não pode ficar em decúbito dorsal);

• Evitar contaminação com fezes e urina;

• Observar sinais neurológicos;

• Curativo cirúrgico diário (estéril úmido e não aderente sobre a lesão – SF 0,9%);

• Apoio e orientação aos pais.

ONFALOCELE
É um defeito congênito onde a parede abdominal anterior é desprovida de
revestimento músculo-aponeurótico e cutâneo de extensão variável. As vísceras
abdominais se herniam pela base do cordão umbilical. Normalmente estão cobertas pelo
peritônio e pelos vasos umbilicais. Tanto artérias e veias emergem na parte central do
defeito. O tamanho e o conteúdo desta “massa” de órgãos varia. O abdome é menor que
o habitual tornando a reposição das vísceras bastante difícil.

ONFALOCELE ROTA
Uma onfalocele rota é uma complicação rara, assemelhando-se à gastrosquise,
exceto pela presença do fígado e pela inserção do cordão umbilical. No centro da massa.
A placenta não mostra alterações e, ocasionalmente, detectamos a polidramnia.
Tratamento
Correção cirúrgica. Nos defeitos pequenos e moderados pode ser mobilizada a
pele do abdômen e tórax, sendo feita a sutura sobre a membrana que cobre a onfalocele,

491
criando-se uma eventração abdominal que posteriormente será corrigida.
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
• Proteger o conteúdo externo, coberto com compressas estéreis umedecidas com
soro fisiológico ou utilizar um tipo de bolsa de plástico transparente, esterilizada.
Tipos de cobertura protetora (PVC; saco estéril);

• Manter o recém-nascido aquecido e em dieta zero;

• Verificar sinais vitais (Atenção ao controle da temperatura)

• Monitorizar as perdas de fluidos

• Manter a hidratação venosa (Reposição hídrica)

• Manter sonda gástrica em sifonagem (Descompressão gástrica);

• Observar o enchimento capilar e coloração da pele, principalmente nas

extremidades

• Balanço hídrico rigoroso, agrupar os cuidados

• Observar a coloração e a perfusão das alças intestinais CVC para NPT;

• Manter acesso venoso pérveo – garantir acesso venoso central de qualidade para
administração de drogas vasoativas (epicutâneo ou umbilical);

• Monitorar sinais vitais, diurese, balanço hídrico horário, pressão arterial invasiva
(cateter umbilical arterial) e não-invasiva; Instalar protocolo de intervenção
mínima

GASTROSQUIISE
É um defeito congênito da parede abdominal, onde o intestino delgado, porção do
estômago e cólon proximal exteriorizam-se por uma abertura lateral normalmente à
direita do cordão umbilical, não possuindo revestimento. Sem comprometimento do
cordão umbilical.

492
Fatores de risco
• Baixa idade materna: < 20 anos 11x

• Raça branca

• Primiparidade - 66% maior

• Baixa condição social

• Uso de medicamentos vasoconstritores

• Drogas (principalmente no primeiro trimestre)

• Álcool

• Tabagismo 4x

Patogênese
• Não há etiologia definida.

• Malformação esporádica e multifatorial sem associação genética

• comprovada.

• 3,5% de ocorrência em irmãos

• Risco de morte fetal: 10 a 15%

• Risco de anormalidades da FC no 3º trim: 10%

Diagnóstico pré-natal
• US

• O diagnóstico feito a partir da 10º e 12º semanas. Normalmente é feito com

493
 • 18º a 22º semanas.

• A mortalidade reduz em 74 % quando há o diagnóstico US.

• Acompanha: crescimento fetal, diâmetro e perfusão das alças expostas,

espessamento da parede intestinal, peristaltismo, volume e aspecto do LA,
tamanho da abertura da parede abdominal e aspecto das vísceras intra-abdominais.

Lesão intestinal na gastrosquise

• Mecônio: promove inflamação com edema e fibrina;

• Com a diminuição do peristaltismo a absorção intestinal do líquido seria menor e

assim teríamos oligodrâmnia;

• No 3º trim. a uréia se torna mais concentrada podendo auxiliar no processo

inflamatório;

• Torção intestinal gerando necrose.

Tratamento
O tratamento visa prevenir a infecção, prover nutrição e fechar cirurgicamente o
defeito. Dependendo do tamanho do defeito, o fechamento pode ser feito de imediato.
Nos casos em que não é possível pelo fato do conteúdo externo ser muito, utiliza-se uma
bolsa de plástico tipo de silicone, onde o conteúdo abdominal externo é colocado e a base
desta bolsa suturada no abdômen, mantendo o conteúdo estéril e a temperatura e a
umidade constante.
Diariamente o conteúdo intestinal exterior é pressionado para dentro da cavidade
abdominal pelo cirurgião, através da diminuição do espaço interno da bolsa, até que todo
o conteúdo seja colocado dentro da cavidade abdominal.

ESPINHA BÍFIDA
Falha do fechamento da coluna espinhal, devido a anomalias do desenvolvimento da
vértebra. A falha do fechamento pode ocorrer em qualquer nível, porém é mais comum
na região lombossacra da coluna.
CLASSIFICAÇÃO:
• Espinha bífida oculta

• Espinha bífida com meningocele ou mielomeningocele

MIELOMENINGOCELE E MENINGOCELE
É uma malformação congênita que ocorre na coluna vertebral durante o primeiro mês
de gravidez, quando o feto ainda não está formado.
O defeito pode ser recoberto por pele essencialmente normal (espinha bífida oculta),
ou associar-se com uma protrusão cística, podendo conter meninges anormais e líquido
cefalorraquidiano - meningocele; ou elementos da medula espinhal e/ou nervos -
mielomeningocele.
A maioria das mielomeningoceles localiza-se na área lombar e na área lombossacra.
A causa ainda não foi totalmente esclarecida. Sabe-se que o uso de algumas medicações,
o ambiente e fatores genéticos estão envolvidos.
Consequências:
• A hidrocefalia ocorre em 90% dos casos.

494
 • Deformidades de membros inferiores em alguns casos.

• Alteração da sensibilidade, fraqueza muscular e até paralisia total dos membros

inferiores.

• Alteração da bexiga com perda ou retenção de urina.

• Alteração no funcionamento do intestino.

Tratamento:
Mieolomeningocele – tratamento cirúrgico para fechamento da coluna

Problemas cirúrgicos do trato digestivo

Refluxo Gastroesofágico
O refluxo gastresofágico pode ser definido como uma disfunção do esôfago distal,
causando um retorno frequente do conteúdo estomacal ao esôfago. É um disfunção do
esfíncter (cárdia) na junção entre esôfago e estômago. Passa a ser uma afecção cirúrgica
nos casos graves.

495
Quadro clínico:
 Irritação com choro continuo e queda geral do estado;
 Vômitos frequentes;
 Perda de peso (desnutrição e desidratação);
 Esofagite;
 Pneumonia por aspiração;
 Sono interrompido com frequência, movimentos de mastigação, alguns minutos
após a alimentação;
 Anemia;
Diagnóstico
 Quadro clínico;
 RX contrastado
 Endoscopia
 Cintilografia
 Estudo do pH
Prognóstico
Somente com o tratamento de posicionamento e medicações antirreflexo, 51%
melhoram os sintomas aos 10 meses de idade. São raros os casos que necessitam de
cirurgia.
 Terapia de posicionamento: posicionar o recém-nascido em decúbito ventral com
a cabeceira de berço elevada num ângulo de aproximadamente 45° por uma hor e
meia a duas hora após a dieta.

496
  Dieta fracionada: administrar em pequenos volumes com aumento de frequência,
engrossar a fórmula, alimentação via sonda jejunal: esta sonda passa pelo
estomago indo direto ao jejuno, permitindo assim que haja uma diminuição do
conteúdo gástrico e consequentemente uma diminuição dos episódios de vômitos.
 Medicamentos: dá-se preferência combinação das medicações com o objetivo de
agilizar o esvaziamento gástrico e aumentar a motilidade do sistema
gastrointestinal.
 Cirúrgico (Fundoplicação de Nissen): o procedimento cirúrgico consta de uma
técnica utilizada onde é feita uma diminuição do esfíncter gastroesofágico,
dificultando assim que ocorra vômitos e refluxo.

DESIDRATAÇÃO
É a deficiência de água e eletrólitos corpóreos por perdas superiores à ingesta devido:
 Anorexia
 Restrição hídrica
 Perdas aumentadas gastrintestinais (vômito e diarréia)
 Perda urinária (diurese osmótica,insuficiência renal crônica)
 Perdas cutâneas e respiratórias (queimaduras e exposição ao calor).

Causas Desidratação
 A mais frequente decorre de perdas gastrintestinais
 A diarréia é a causa mais importante e responsável por óbitos em crianças
menores que 5 anos
 Evolução prolongado e desfavorável:
 Crianças sem aleitamento materno
 Desnutridas
 Imunodeprimidas
 Doenças crônicas.

 A incidência é maior nas populações de baixo nível sócio econômico.

Os quatro sinais fundamentais, de acordo com a estratégia da Atenção Integrada

às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI).
• Aspecto
• Elasticidade da pele (sinal de prega)
• Olhos
• Sede

Desidratação -Sinais Clássicos

 Fontanela deprimida
 Olhos encovados
 Diminuição turgor do subcutâneo
 Mucosas secas
 Aumento da sede (exceto hiponatremica)

497
  Diminuição da perfusão periférica
 Pulso fino e rápido

CRIANÇAS SEM DESIDRATAÇÃO

 Se aleitamento materno exclusivo:
Aumentar a frequencia e o tempo, e oferecer soro de reidratação oral (SRO) com
colher ou copo.
 Se o aleitamento não for exclusivo
Mantê-lo e oferecer a dieta habitual e líquido a vontade (SRO, liquido caseiro do
tipo: (caldo, água de arroz, suco, chás).
Cuidados de Enfermagem
-Sinais vitais: temperatura (normal, elevada ou baixa, dependendo do grau de
desidratação), pulso (taquicardia), respiração (taquipineia) e pressão arterial (hipotensão).
- Pele: avaliar coloração, temperatura, turgor, presença ou ausência de edema e
enchimento capilar.
- Mucosas: avaliar umidade, coloração, presença e consistência das secreções.
- Peso corporal: diminuído em relação ao grau de desidratação.
- Fontanela (lactentes): deprimida, mole, normal.
- Alterações sensoriais: presença de sede.

DIARRÉIA AGUDA
A diarreia aguda é uma doença caracterizada pela perda de água e outros
componentes químicos fundamentais para o bom funcionamento do organismo.
Aumento de frequência e volume das evacuações, diminuição da consistência das
fezes, pela maior eliminação de água e eletrólitos.
OMS
Qualquer episódio de diarréia com duração menor que 14 dias.
• Diarréia aguda: até 14 dias (elevado risco de morte).
• Diarréia persistente: 14-30 dias.
• Diarréia crônica: maior 30

 A maioria das diarreias agudas é provocada por um agente infeccioso - vírus ou

bactéria
 Geralmente dura menos de duas semanas.
 Mais de cinco evacuações diárias, líquidas ou pastosas caracterizam a doença

o Maior parte das vezes é causada pela contaminação da água ou dos alimentos.
o Crianças são suas maiores vítimas.
o Diarréia aguda é a maior causa da internação de crianças de até cinco anos
o A desidratação, sua pior consequência, é uma das principais responsáveis pelas
altas taxas de mortalidade infantil em nosso país.

Quadro Clinico
Padrão de evacuações:
• varia com a idade

498
 • de indivíduo para indivíduo
• tipo de alimentação

As fezes são:
• líquidas,
• com alteração de cor,
• odor,
• presença ou não de muco, pus e sangue.

Quadro Clinico
 Vômitos
 Febre
 Anorexia
 Perda de peso
 Dor abdominal
 Alterações do humor
 Alteração do estado de hidratação.
Tratamento
1. Prevenir ou tratar a desidratação
-Aumento da oferta hídrica.
- Terapia de Reidratação Oral (TRO)

Principais causas da diarréia aguda

 Falta de higiene tanto pessoal como no ambiente domiciliar
 Ingestão de alimentos contaminados: mal lavados, mal conservados ou lavados ou
cozidos em água contaminada
 Desmame precoce: pelo risco de a mamadeira ser mal lavada ou feita com água
contaminada
 Falta de saneamento básico: moradias sem rede de esgoto, com córregos ou rios
contaminados, próximas a esgotos correndo a céu aberto

Cuidados de enfermagem
-Repouso para reduzir o peristaltismo;
-realizar higiene a cada evacuação;
- Avaliar os doentes cada hora ou cada 2 em 2 horas para verificar se estão a tomar os
SRO corretamente e para monitorizar a perda de líquidos.
- Fazer uma reavaliação completa do estado de desidratação do doente ao fim de 4 horas
e seguir o plano de tratamento adequado para a desidratação do doente.
- Determinar a quantidade de SRO a administrar durante as primeiras 4 horas

DESNUTRIÇÃO:

É uma condição em que ocorrem problemas de saúde como resultado de uma ...
Existem dois tipos principais de subnutrição: desnutrição proteico-energética e
desnutrição causada por deficiências dietéticas.

499
 Distúrbios Respiratórios Prevalentes na Infância
São as doenças mais frequentes durante a infância, acometendo um número elevado
de crianças, de todos os níveis sócio-econômicos e por diversas vezes.
Bronquiolite

A bronquiolite é uma inflamação dos bronquíolos, uma das regiões mais profundas das vias aéreas
dos pulmões.
A bronquiolite é habitualmente causada por uma infecção viral e acomete, principalmente, crianças
com menos de 2 anos. A bronquiolite – inflamação dos bronquíolos – se traduz clinicamente por
broncoespasmo (chiado no peito) e tosse com expectoração. A bronquiolite é habitualmente causada por
uma infecção viral, na maioria dos casos por uma vírus chamado Vírus sincicial respiratório (VSR).
Outros vírus também podem ser os responsáveis, como Rinovírus, Influenza, Parainfluenza e
Adenovírus. A transmissão é feita de forma semelhante a qualquer outra virose respiratória, como gripes e
resfriados.
A bronquiolite é uma infecção altamente contagiosa, que ataca preferencialmente crianças
menores de 2 anos. Os bebês com menos de 6 meses são as principais vítimas.

Os principais fatores de risco para desenvolver bronquiolite são:

 Prematuridade.
 Baixo peso ao nascer.
 Idade inferior a 3 meses.
 Crianças com doença pulmonar, neurológica ou cardíaca prévia.

500
  Imunodeficiência.
 Fumo passivo.
 Frequentar creche.
 Ter irmãos mais velhos que frequentemente trazem infecções respiratórias para casa.
 Morar em casa amontoado com muitas pessoas.
 Ambientes frios (o vírus costuma circular com mais facilidade no inverno).

SINTOMAS DA BRONQUIOLITE
O período de incubação do VSR costuma ser de 2 a 5 dias. Os primeiros sintomas são inespecíficos,
típicos de qualquer resfriado, com coriza, espirros, tosse e febre baixa. Na maioria das crianças, o vírus fica
restrito às vias aéreas superiores e o quadro não evolui muito a partir daí. Nas crianças mais novinhas,
porém, o vírus pode alcançar áreas mais profundas da árvore respiratória, atacando os brônquios e
bronquíolos, levando à bronquiolite.

Na bronquiolite os sintomas surgem após 2 a 5 dias de resfriado, apresentando o seguinte quadro:

 Recusa alimentar.
 Cansaço para mamar.
 Letargia e sonolência.
 Broncoespasmo (chiado no peito).
 Tosse persistente, que pode durar por mais de 2 semanas.

Nos casos de bronquiolite grave, a criança pode apresentar:

 Dificuldade respiratória, caracterizada por frequências respiratórias elevadas,

geralmente acima de 60 incursões por minuto e uso da musculatura abdominal e
intercostal durante a respiração.
 Cianose (ponta dos dedos e lábios arroxeados).
 Rebaixamento do nível de consciência.

Em crianças menores de 2 meses um dos sintomas da bronquiolite pode ser pausas respiratórias (apneia)
de até 20 segundos.

Na maioria dos casos, a bronquiolite é uma doença autolimitada, com resolução espontânea após
alguns dias. O pico dos sintomas costuma ocorrer entre 5 a 7 dias. A recuperação completa geralmente se
dá em 1 ou 2 semanas, mas pode demorar até 4 semanas em alguns casos.

Os casos mais graves são aqueles em que o bebê apresenta dificuldade respiratória, principalmente
quando há sinais de esforço para respirar. Em geral, apenas 3% dos casos precisam de hospitalização.

DIAGNÓSTICO DA BRONQUIOLITE

501
 O diagnóstico da bronquiolite é clínico, baseado nos sintomas e no exame físico. Na maioria dos
casos, não há necessidade de exames laboratoriais ou radiológicos.

TRATAMENTO DA BRONQUIOLITE
Por segurança, todo bebê menor que 6 meses com quadro de infecção respiratória deve ser avaliado
pelo pediatra.

Assim como na gripe, não há um tratamento específico para a bronquiolite. Nos

casos mais leves, o tratamento pode ser feito em casa, com repouso, antipiréticos e soro
nasal. Nebulização com soro também pode ajudar. Se houver algum grau de
broncospasmo, a nebulização com broncodilatadores está indicada. Não se deve usar anti-
histamínicos, descongestionantes ou antibióticos para tratar bronquiolite.
Os bebês que ainda mamam costumam ficar mais cansados, não conseguindo
mamar com a mesma eficiência. Nestes casos, ofereça o peito com mais frequência para
que o mesmo mantenha-se sempre bem hidratado e alimentado. Nunca fume perto de uma
criança, principalmente durante um quadro de infecção respiratória.

PNEUMONIAS
Pneumonia, uma inflamação do parênquima pulmonar, é comum na infância, mas
ocorre com mais frequência na primeira infância. Clinicamente, a pneumonia pode
ocorrer como uma doença primária ou como uma complicação de outras doenças. O
agente causal é inalado diretamente para o interior dos pulmões ou chega até eles através
da corrente sanguínea.
Sinais Gerais da Pneumonia
• Febre – Geralmente alta
• Tosse – Não produtiva a produtiva com secreção esbranquiçada
• Taquipnéia
• Sons respiratórios – Crepitações, diminuição dos sons respiratórios, estertores
• Hipotimpânico à percussão
• Dor torácica
• Retrações
• Batimento de aletas nasais
• Palidez ou cianose (dependendo da gravidade)
• Radiografia de tórax – Infiltração difusa ou localizada com distribuição
peribrônquica
• Comportamento – Irritabilidade, inquietação, mal- estar, letargia
• Gastrointestinal – Anorexia, vômito, diarreia, dor abdominal
A maioria das crianças mais velhas com pneumonia pode ser tratada no domicílio se
o diagnóstico e o tratamento forem realizados precocemente. A administração de
antibiótico, o repouso, a ingesta livre de líquidos e o uso de antitérmicos são as principais
medidas terapêuticas.
Cuidados de Enfermagem
Primariamente de suporte e sintomáticos, mas necessitam de avaliação respiratória
minuciosa e administração de oxigênio suplementa (se necessário), líquidos e
antibióticos. A frequência respiratória da criança, o ritmo e a profundidade, a oxigenação,
a disposição geral e o nível de atividade devem ser avaliados frequentemente. Para
prevenir a desidratação, líquidos intravenosos são administrados frequentemente na fase
aguda

502
OTITE MÉDIA
A otite média (OM) é uma das doenças mais prevalentes na primeira infância. Sua
incidência é mais alta nos meses de inverno. Muitos casos de OM bacteriana são
secundários a uma infecção respiratória viral.
Os dois vírus que têm maior relação com a ocorrência de OM são o vírus sincicial
respiratório e o influenza. A maioria dos episódios de otite média aguda (OMA) ocorre
nos primeiros 24meses de vida, mas a incidência diminui com a idade, exceto por um
pequeno aumento entre 5 e 6 anos de idade, quando a criança entra na escola. A OM não
é frequente em crianças com mais de 7 anos de idade. Os meninos em idade pré- escolar
são mais afetados que as meninas da mesma idade. As crianças que possuem irmãos ou
pais com história de otite média crônica (OMC) têm maiores chances de desenvolver OM.
Otite média (OM) – Inflamação do ouvido médio sem referência de etiologia ou
patogênese.
Otite média aguda (OMA) – Inflamação do espaço do ouvido médio com início rápido
de sinais e sintomas de infecção aguda – ou seja, febre e otalgia (dor de ouvido)
Otite média com efusão (OME) – Líquido no espaço do ouvido médio sem sintomas de
infecção aguda

Streptococcus pneumonia e, H. influenzae e Moxarella catarralis são as três

bactérias mais comuns causadoras da OMA.
Manifestações Cínicas das Otites
Otite Média Aguda
Ocorre após uma infecção do trato respiratório superior
• Otalgia (dor de ouvido)
• Febre – pode ou não estar presente
• Secreção purulenta (otorreia) – pode ou não estar presente
• Recém-nascidos e Crianças muito Pequenas
• Choro
• Agitação, inquietação, irritabilidade, especialmente quando deitado
• Tendência para esfregar, segurar ou tracionar a orelha afetada
• Vira a cabeça de um lado para o outro
• Dificuldade para confortar a criança
• Perda de apetite, recusa alimentar
• Crianças mais Velhas
• Chora ou verbaliza sentimentos de desconforto
• Irritabilidade
• Letargia
• Perda de apetite
Otite Média Crônica
• Perda da audição
• Dificuldade de comunicação
• Sensação de plenitude, tinido ou vertigem podem estar presentes

Conduta Terapêutica
O tratamento da OMA é uma das razões mais comuns para o uso de antibióticos
no ambulatório. Contudo, recentemente, preocupações com a resistência do

503
Streptococcus pneumonia e a alguns antibióticos têm levado as autoridades em doenças
infecciosas a recomendarem o uso criterioso e cuidadoso de antibióticos no tratamento
dessa enfermidade.
Considerações de Enfermagem
Os objetivos dos cuidados de enfermagem para as crianças com OMA incluem:
• Aliviar a dor,
• Facilitar a drenagem quando possível,
• Prevenir as complicações e a recorrência,
• Educar a família para o cuidado da criança e
• Fornecer apoio emocional à criança e à família.

Cuidado com a Criança Hospitalizada

Impacto da hospitalização na criança

Ansiedade e medo da separação da família.
Regressão de comportamento.
Perda de “controle” e “poder”:
Perda de confiança.
Perda de autonomia e estabilidade decorrente à mudança de hábitos.
Perda da privacidade.
Comprometimento do rendimento escolar.
Pensamento imaginário de que a hospitalização é uma forma de punição.
Tédio.
Sentimentos profundos de raiva, tristeza e negação.

Condutas de enfermagem que minimizam o estresse na hospitalização

DESAFIO:
• Permitir que os pais/responsáveis fiquem ao lado dos filhos durante a
hospitalização e procedimentos.
• Avaliar os hábitos de vida da criança em casa de modo a promover um ambiente
doméstico no hospital.
• Familiarizar a criança/família sobre as instalações da enfermaria.
• Estimular o auto-cuidado.
• Permitir e orientar que a criança/família participe de cuidados e/ou
procedimentos.
• Criar ambiente agradável e amistoso.
• Ter um local reservado para procedimentos dolorosos.
• Cuidado com acidentes.
• Buscar apoio da psicopedagogia hospitalar:
• Propiciar atividades de acordo com a etapa de desenvolvimento da criança.
• Oferecer oportunidades recreativas para as crianças e sua família.
• Escuta terapêutica para crianças e sua família.

VIAS DE ADMINISTRAÇÃO

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Intramuscular

Material: Seringa, agulha 13x4, 5, algodão seco e com solução antisséptica, luvas de
procedimento, medicamento prescrito.

Técnica: Reunir o material, lavar as mãos, calçar as luvas, fazer a desinfecção da ampola
ou frasco-ampola, aspirar em seringa o medicamento e trocar a agulha, selecionar o local
para aplicação, vasto lateral da coxa na face anterolateral, no terço médio, pinçar o
músculo com dedo indicador e polegar, introduzir a agulha em direção ao joelho, tracionar
o embolo para certificar que não puncionou um vaso, administrar o medicamento, retirar
a agulha e pressionar o local com algodão seco.

Intravenosa

E a via que permite a introdução de medicamentos diretamente na corrente sanguínea.

Sua administração pode ser feita de maneira rápida, por determinado período, ou de modo
continuo. No período neonatal, de preferência usar as seguintes veias periféricas:

• Mãos: veias metacarpianas dorsais (arco venoso dorsal)

• Braços: veias basílica, cefálica, cubital mediana e mediana ante braquial
• Pés e pernas: veias safena interna, externa e suas ramificações, arco dorsal
venoso e veia marginal mediana
• Cefálica: veias temporal, temporal superficial e posterior auricular.

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 Ao serem administrados medicamentos intravenosos, devem ser levados em
consideração a osmolaridade e o pH da solução, bem como a compatibilidade das
medicações quando administradas juntas.
Algumas medicações, quando adicionadas ou administradas juntas, podem ser
incompatíveis, causando precipitação da substancia.
A fixação do cateter periférico venoso e importante para prevenir seu deslocamento
fácil e permitir boa visualização do local, evitando que passem despercebidos irritação,
flebite e extravasamento do medicamento ou solução. Para a prevenção de contaminação
no local de inserção do cateter, recomenda-se a utilização de adesivo estéril transparente
(Tegaderm®), o qual deve cobrir o cateter do local de inserção até onde será feita a
conexão com a extensão.

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