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PROFISIO. 2012;2(3):63-87
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA
NO DECLÍNIO FUNCIONAL DO
PACIENTE CRÍTICO
ANTONIO DUARTE
BRUNO PRATA MARTINEZ
■ INTRODUÇÃO
A funcionalidade é o novo desafio das unidades de terapia intensiva (UTIs). Especialista do
desempenho funcional, o fisioterapeuta se insere no contexto da responsabilidade social, objetivando
resultados funcionais.
Controlar o declínio funcional, aumentando as chances de manter as habilidades que possibilitam

a independência para viver em casa, é, pelo menos, tão importante como a redução da letalidade
em pacientes de risco aumentado para este evento.
A abordagem fisioterapêutica no declínio funcional do paciente crítico, mais do que um desafio,

revela-se como uma nova perspectiva na busca de resultados para o fisioterapeuta, extrapolando
os muros das UTIs para além da alta, com repercussão na sociedade.
■ OBJETIVOS
Após a leitura deste artigo, o leitor poderá:
■ compreender a necessidade da mudança de paradigma da atuação profissional do fisioterapeuta

para as novas demandas do paciente de UTI com foco na funcionalidade;
■ compreender a definição de funcionalidade e seus subtópicos no contexto da terapia intensiva;
■ identificar os fatores relevantes para o fisioterapeuta na produção de seu diagnóstico e
prognóstico, como também na prescrição do plano terapêutico.
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ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NO DECLÍNIO FUNCIONAL DO PACIENTE CRÍTICO
■ ESQUEMA CONCEITUAL
Funcionalidade
Funcionalidade: considerações sobre a reserva

cardiovascular e respiratória
Declínio funcional
Avaliação da funcionalidade na unidade de terapia

intensiva
Atuação fisioterapêutica Treinamento funcional na unidade de terapia intensiva
Caso clínico 1
Casos clínicos Caso clínico 2
Caso clínico 3
Conclusão
■ FUNCIONALIDADE
A evolução tecnológica e científica da assistência à saúde no paciente crítico vem aumentando a
sua sobrevida. Associado a esse resultado, porém, observa-se, nos sobreviventes, uma elevada
taxa de comprometimento do desempenho funcional que se estende por longo tempo além da alta.
A terapia intensiva encontra-se frente a um enorme desafio – o de manter o sucesso na sobrevivência

do paciente sem produzir um grande número de sequelas relacionadas à sua hospitalização. Para
isso, vem sendo dada grande atenção à minimização dos efeitos deletérios da imobilidade
durante a internação na UTI, devido aos riscos de declínio funcional, aumento dos custos
assistenciais e redução da qualidade de vida e da sobrevida no período de pós-alta do paciente.
Recentemente, Morris e colaboradores,1 em estudo de coorte com 280 sobreviventes de insuficiência

respiratória, identificaram que a mobilização precoce esteve associada a melhor desfecho no primeiro
ano após a alta, ocasionado pela não readmissão e não ocorrência de óbito.
Essa nova demanda implica modificação do paradigma de atuação do fisioterapeuta, ampliando

a compreensão das suas ações para além da relação entre terapeuta e paciente, reconhecendo
que esse indivíduo atua em comunidade e necessita de certos níveis de independência funcional
para garantir sua participação social. Portanto, o fisioterapeuta deve ter sua atuação inserida no
contexto da responsabilidade social, em que o foco essencial são os resultados funcionais.1-7 A
intervenção precoce para manter a funcionalidade é o principal objetivo terapêutico.8

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Funcionalidade, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), é uma
denominação que engloba todas as funções e estruturas do indivíduo, as atividades
que ele é capaz de realizar e a sua participação na sociedade.9 Esse conceito
modifica a assistência centrada nas consequências das doenças para a observação
da funcionalidade como um componente de saúde, podendo ter o ambiente como um
facilitador ou uma barreira para o desempenho das atividades.10
Na UTI, a atuação do fisioterapeuta fica mais direcionada aos dois primeiros domínios da
funcionalidade, mas influencia diretamente a participação social do indivíduo no período pós-alta,
por meio de uma melhor condição de independência e desempenho funcional.
As funções do indivíduo relevantes para o fisioterapeuta podem ser definidas como a força e a
resistência muscular periféricas, o tônus muscular, a amplitude de movimento articular, a coordenação
e o equilíbrio estático e dinâmico para realização dos movimentos corporais. Essas funções sofrem
influência direta dos aspectos anatômicos das estruturas corporais, que podem ser alteradas por
algumas doenças e pelo tempo de internação.
A atividade é a capacidade de realização de uma tarefa pelo indivíduo, e o alvo

terapêutico, na terapia intensiva, é a independência funcional para realização da
locomoção e das transferências, com ou sem assistência.
A participação é a condição do indivíduo em ter uma vida social ativa, a qual poderá
ser influenciada pela assistência fisioterapêutica na UTI.2 O indivíduo poderá ter
uma melhor condição funcional na alta, o que permitirá maior inserção na sua vida
social, no lazer, no trabalho e outros, com menor sobrecarga para sua família, para
a assistência de saúde domiciliar e para o Estado.
O fisioterapeuta tem como objetivo, na assistência ao paciente crítico, minimizar os efeitos da

imobilidade associados à internação e à suas condições clínicas, por meio de prescrição e execução
da mobilização. A mobilização tem como objetivos:11
■ melhorar a função respiratória pela otimização da relação ventilação/perfusão;

■ aumentar os volumes pulmonares;
■ melhorar a capacidade de remoção da secreção das vias aéreas superiores e inferiores;
■ reduzir os efeitos da imobilidade;
■ aumentar a independência funcional ou minimizar sua perda;
■ aumentar o nível de consciência;
■ melhorar o condicionamento cardiovascular;
■ aumentar o bem-estar psicológico.
Preservar ou atenuar a perda da força muscular periférica proporciona ao indivíduo

a manutenção da sua independência funcional para locomoção e transferências,
principalmente.12

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FUNCIONALIDADE: CONSIDERAÇÕES SOBRE A RESERVA

CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA
Deve-se dar atenção à reserva cardiovascular e respiratória dos doentes críticos, já que muitos
deles apresentam desequilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio. Se não for realizada
adequadamente, a mobilização pode gerar impactos negativos nessa relação.
A reserva cardiovascular pode ser definida como a capacidade de o sistema

cardiovascular suprir os tecidos e os órgãos durante a mobilização de forma que não
exista desequilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio.
Alguns poucos estudos já demonstraram que a mobilização leva a aumento da frequência cardíaca
(FC) neste grupo de pacientes,13,14 mas ainda existe carência de estudos que determinem os limites
de segurança para essa mobilização.
Stiller e Phillips relatam que indivíduos com alta FC de repouso (acima de 50-60% da FC máxima
predita para idade) podem limitar a realização de atividades que aumentem ainda mais essa
FC, em função da baixa reserva cardíaca.15 Esses autores afirmam também que a FC não deve
ser o único parâmetro a ser avaliado, pois, no seu estudo, mais de 80% dos indivíduos fizeram
exercícios com FC superior a esse limite e não apresentaram efeitos adversos. Outros sintomas,
como dispneia, sudorese excessiva, respiração encurtada, arritmias e dor torácica, devem ser
considerados para auxiliar na identificação de maior estresse cardiovascular e maior segurança
nas condutas fisioterapêuticas.
Outro parâmetro importante da reserva cardíaca é a pressão arterial (PA). A PA sistólica

aumenta linearmente durante os exercícios de forma mais progressiva do que a diastólica,
que, de início, aumenta levemente.
Três estudos demonstraram que a mobilização do doente crítico levou a elevações na PA, chegando
a até 10% acima em relação à basal.13,14,16 Stiller e Phillips relatam que aumento ou queda superior
a 20% na PA pode indicar instabilidade hemodinâmica durante a conduta, a qual deve ser
alterada para uma conduta de menor intensidade.
Nas situações em que o doente necessite de medicamentos inotrópicos ou vasoativos,

a monitorização da PA e da FC deve ser mais criteriosa, para avaliação da tolerância do
paciente às mobilizações.15
Para a avaliação da reserva respiratória, alguns autores costumam utilizar o índice de oxigenação da
pressão arterial de oxigênio/fração inspirada de oxigênio (PaO2/FIO2) superior a 300 para identificar
pacientes com boa tolerância às mobilizações, diferentemente de uma PaO2/FIO2 entre 200 e 300,
em que o paciente é caracterizado com uma reserva respiratória marginal; inferior a 200, o paciente
é considerado com uma baixa reserva.15

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LEMBRAR
O índice de oxigenação PaO2/FIO2 não limita as mobilizações, mas requer maior
atenção à saturação periférica de oxigênio (SpO2) e à percepção do esforço quando
o paciente apresentar baixa reserva. Dois estudos demonstram que a mobilização,
mesmo em pacientes com baixa reserva respiratória, não levou a grandes alterações
nos gases sanguíneos, e pode ser mais um parâmetro objetivo que contribui para a
segurança da conduta.13,17
A SpO2 igual ou superior a 90%, com variação menor do que 4%, pode ser indicativa de tolerância
às mobilizações. No doente crônico, a SpO2 deve ser monitorizada continuamente.11 O padrão
muscular ventilatório por meio de frequência respiratória, assincronia ou movimento paradoxal da
caixa torácica e do abdome, uso de musculatura acessória, expiração prolongada e chiado também
devem ser utilizados como indicativo da reserva respiratória.15
■ DECLÍNIO FUNCIONAL
Declínio funcional é definido como a perda de habilidades na realização das atividades

de vida diária na avaliação admissional, que analisa comparativamente o desempenho
atual com o momento pré-morbidade, durante a internação e até três meses após
a alta.18 Associa-se à redução do desempenho físico e cognitivo.19 É parcialmente
relacionado à doença,20 e pode ser resultado de permanência prolongada no leito, de
eventos iatrogênicos, da presença de cateteres e de linhas intravenosas.21
Além do resultado primário adverso da função reduzida, o declínio funcional também está associado
a:20,22,23
■ longo período de internação;

■ aumento das taxas de admissão em home care;
■ isolamento social;
■ redução da qualidade de vida.
Controlar o declínio funcional, aumentando as chances de manter as habilidades que

possibilitam a independência para viver em casa, é, pelo menos, tão importante quanto
a redução da letalidade em pacientes de risco aumentado para esse evento.24 O declínio
funcional não está estritamente relacionado com o problema médico que causou a
admissão hospitalar e não é automaticamente recuperado quando esse problema é
solucionado.25
Inúmeras tentativas têm sido realizadas objetivando a criação de uma ferramenta eficaz na
identificação de pacientes de elevado risco para declínio funcional durante a hospitalização, embora
os resultados não tenham se mostrado satisfatórios.

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LEMBRAR
No que se refere à internação na UTI, existe maior atenção destinada à população que
se destaca como sendo de risco aumentado para desenvolver declínio funcional, ou
seja, pacientes com 65 anos ou mais, aqueles que apresentam disfunções cognitivas,
os que tenham apresentado redução nas habilidades de realização das atividades de
vida diária antecedendo a internação, os que apresentam depressão e os que sejam
submetidos a longos períodos de internação.26
O declínio funcional é preditor de resultados insatisfatórios.27 Há forte correlação entre declínio

funcional e prolongados períodos de internação, aumento de mortalidade, maior necessidade de
reabilitação e de utilização de serviços de home care e aumento dos custos.28
Levando em conta a população citada anteriormente como de risco aumentado para o declínio
funcional, em seu planejamento e processo de avaliação e diagnóstico, o fisioterapeuta deve
identificar esse perfil de pacientes com especial atenção no controle e gerenciamento desse risco,
iniciando estratégias de combate à imobilidade e ao delirium.27,29
O declínio funcional foi associado a resultados desfavoráveis na alta hospitalar.27,30,31 Covinsky

e colaboradores, em 2003,27 demonstraram, em um estudo descritivo, que o declínio funcional
experimentado durante a internação para tratamento de processos agudos foi de 35% para
realização das atividades de vida diária quando comparados a dados pré-internação. Em pacientes
com mais de 85 anos, a taxa de declínio excedeu a 50%. Todos os pacientes tiveram desfecho de
alta desfavorável.
Outro estudo realizado em uma UTI com 54 sobreviventes demonstrou perda funcional de 25,9%
durante a internação, comparando o estado funcional prévio com o momento da alta, principalmente
nos pacientes com tempo de internação superior a 48 horas.32
A condição de alta do doente crítico é fundamental, uma vez que estudos demonstram que 26 a
63% dos pacientes morrem após um ano de alta da UTI33 e que o risco de morte é de 2 a 5 vezes
maior entre o 3º. e o 15º. ano após a alta da UTI no Canadá, nos Estados Unidos e na Austrália
em relação à população com sexo e idade equivalentes.34-36
LEMBRAR
As complicações podem perdurar por longo prazo, mesmo após a alta da UTI.
Dentre estas, encontram-se alterações da função pulmonar, física, neuromuscular,
psiquiátrica, cognitiva e na qualidade de vida.7
Outro estudo recente também corrobora esses dados, evidenciando que pacientes com síndrome
do desconforto respiratório agudo (SDRA) perduram com alterações psíquicas e físicas, limitação
da capacidade de realização de exercício, diminuição da qualidade de vida e maiores custos com
a saúde mesmo cinco anos após a alta.37
A alteração na função pulmonar é considerada moderada, com melhora no primeiro ano, mas
pode persistir até o quinto ano. Do ponto de vista neuromuscular, a polineuropatia pode apresentar
recuperação mais lenta do que a miopatia, podendo durar até cinco anos.

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A função física melhora em alguns meses, mas os déficits nas atividades de vida diária podem ser
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vistos até um ano depois; nas atividades instrumentais, até dois anos depois, com alterações de
longo prazo na distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos em comparação com
indivíduos normais. O desempenho cognitivo melhora no primeiro ano, com déficits residuais até
o sexto ano.7
Essas complicações sugerem que, quanto melhor for a condição funcional na alta,
melhor prognóstico pós-alta o indivíduo pode ter. O fisioterapeuta deve ter impacto nesse
desfecho pós-alta.
1. Qual é o principal objetivo terapêutico do fisioterapeuta que lida com pacientes críticos?
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2. Marque a alternativa correta a respeito da funcionalidade, segundo a OMS.
A) Engloba somente as estruturas e as funções dos órgãos e sistemas e a

participação social.
B) Funcionalidade sempre direciona o olhar para a consequência que as doenças
podem acarretar para as estruturas e funções corporais.
C) Atividade é uma parte da funcionalidade que não influencia a participação social
do indivíduo no seu dia a dia.
D) Independência funcional é uma variável que se enquadra no domínio atividade
dentro dos domínios da funcionalidade.
Resposta no final do artigo
3. Quais são os objetivos da mobilização de pacientes em terapia intensiva?
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4. Quais os fatores que devem ser considerados em relação à reserva cardiovascular e

respiratória dos doentes críticos?
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5. A respeito da reserva cardiovascular do paciente crítico, marque a alternativa

INCORRETA.
A) A PA diastólica aumenta linearmente durante os exercícios de forma mais

progressiva do que a sistólica, que, de início, aumenta levemente.
B) Aumento ou queda superior a 20% na PA pode indicar instabilidade
hemodinâmica durante a conduta, a qual deve ser alterada para uma conduta
de menor intensidade.
C) Em situações que o doente necessite de medicamentos inotrópicos ou
vasoativos, a monitorização da PA e da FC deve ser mais criteriosa.
D) Reserva cardiovascular é a capacidade de o sistema cardiovascular suprir os
tecidos e os órgãos durante a mobilização, de forma que não exista desequilíbrio
entre a oferta e o consumo de oxigênio.
6. Assinale a alternativa correta em relação ao índice de oxigenação PaO2/FiO2.
A) Um índice de oxigenação PaO2/FiO2 superior a 300 é indicativo de reserva

respiratória limítrofe.
B) Um índice de oxigenação PaO2/FiO2 inferior a 200 é indicativo de boa reserva
respiratória.
C) Os pacientes que apresentam índice de oxigenação PaO2/FiO2 = 250 têm
contraindicação absoluta para mobilização.
D) A SpO2 e a percepção do esforço são variáveis que contribuem juntamente com
o índice de oxigenação PaO2/FiO2 para indicação da intensidade da mobilização.
Respostas no final do artigo
7. A que fatores está associado o declínio funcional?
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8. Marque a alternativa INCORRETA sobre os fatores de risco para declínio
funcional.
A) Idade superior a 65 anos.

B) Disfunções cognitivas prévias à internação.
C) Independência funcional total previamente à internação.
D) Portadores de depressão.
9. A condição de alta do doente crítico é fundamental para o controle do seu declínio

funcional. Por quê?
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10. Marque a alternativa correta sobre declínio funcional.
A) É a diminuição da capacidade de realização das atividades de vida diária,

comparando o momento atual com o momento pré-morbidade e até três meses
após a alta.
B) Está totalmente relacionado à doença de base que gerou a internação.
C) É sempre proporcional à gravidade da doença de base.
D) É recuperado quando o problema médico é sanado.
AVALIAÇÃO DA FUNCIONALIDADE NA UNIDADE DE TERAPIA

INTENSIVA
Conceitualmente, a funcionalidade, para uso clínico ou de estudos, foi dividida em três categorias
distintas – física, emocional e social.
A função física é a dimensão da funcionalidade que recebe maior atenção por parte
dos fisioterapeutas. Caminhar, subir escadas, realizar trabalhos domésticos servem de
exemplos para demonstrar o espectro da dimensão física.38 O esquema geral de avaliação
fisioterapêutica e direcionamento do tratamento pode ser visualizado nas Figuras 1 e 2.

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■ Motivo do internamento e história clínica
■ Força e resistência muscular periférica

■ Tônus muscular
■ Amplitude de movimento articular
■ Equilíbrio estático e dinâmico
■ Coordenação
Diagnóstico e prognóstico
fisioterapêutico + prescrição do
plano terapêutico
■ Reserva cardiovascular (PAS, PAD, PAM,
FC, etc) e respiratória (PaO2, SpO2, FR,
VMP e dispneia)
■ História da independência funcional prévia Independência funcional para
■ História de declínio funcional, locomoção e transferências na
■ Fatores de risco para declínio funcional unidade
Figura 1 - Fatores relevantes para formação do diagnóstico fisioterapêutico.

Fonte: Zuck e Singer (1980).39
PAS = pressão arterial sistólica; PAD = pressão arterial diastólica; FC = frequência cardíaca; PaO2 = pressão arterial de
oxigênio; SpO2 = saturação periférica de oxigênio; FR = frequência respiratória; VMP = ventilação mecânica prolongada.
PROBLEMAS DE OBSTRUÇÃO DA FUNÇÃO  AÇÃO  METAS FUNCIONAIS
Inadequado
■ Força e resistência muscular
■ Amplitude de movimento articular
■ Coordenação
■ Equilíbrio
■ Cuidado com o membro amputado
Presença de:
■ Dor
■ Espasmo muscular 
■ Tônus anormal
■ Edema Função:
■ Congestão pulmonar ■ Mobilidade na cama
■ Desvios posturais ■ Conseguir sentar
■ Lesões de partes moles ■ Equilíbrio sentado
■ Anormalidades na marcha Manter ou  a ■ Transferências
■ Contraturas perda ■ Controle da cadeira de rodas
■ Deformidades ■ Manejo da órtese/prótese
■ Drenos e cateteres ■ Conseguir ficar de pé
■ Ventilação mecânica ■ Deambulação
■ Hemodiálise e diálise peritoneal
■ Contenção física
■ Sedação inadequada 
■ Delirium
■ Ambiente da UTI
■ Reserva cardiovasular ↓
■ Reserva respiratória ↓
■ Restrição clínica
Figura 2 - Sumário de problemas e metas funcionais usados para estabelecer a avaliação funcional.
Fonte: Adaptada de Zuck e Singer (1980).39

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As alterações da funcionalidade se referem aos desvios da função normal ou habitual em alguma
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de suas três dimensões e são, com facilidade, diferenciadas dos distúrbios relacionados a órgãos
e sistemas do corpo. As razões mais usuais para a avaliação da funcionalidade são:
■ descrição – dados descritivos normalmente são utilizados para estabelecer padrões de referência
que podem ser usados para determinar necessidades da comunidade, estabelecer metas para
tratamento do paciente ou estabelecer benchmarks para testar hipóteses sobre a eficácia das
intervenções específicas em saúde;
■ triagem e avaliação – referem-se a uma detalhada revisão de dados com a função de orientar
decisões sobre a natureza do problema e sobre o tratamento específico. As medidas destinadas
à triagem e à avaliação da deficiência funcional devem ser mais detalhadas do que aquelas
destinadas a descrever o fenômeno. O significado clínico das pontuações diferentes normalmente
deve ser especificado na triagem e nos instrumentos de avaliação;
■ monitoramento – envolve repetidas medições para detectar mudanças nos fenômenos ao longo
do tempo. O monitoramento da incapacidade funcional raramente exige o mesmo nível de detalhe
do que a avaliação. Espera-se que a mudança seja identificada. Instrumentos de monitoramento
devem ser suficientemente adequados para detectar o nível ou o grau de mudança que é de
interesse.
LEMBRAR
A mensuração da força muscular periférica para pacientes cooperativos pode ser feita
por meio do teste manual Medical Research Council (MRC), o qual apresenta boa
reprodutibilidade e alto valor preditivo para identificação da disfunção neuromuscular
no paciente crítico.40,41
Os instrumentos de avaliação da independência e do desempenho funcional encontram-se descritos

no Quadro 1.
Quadro 1
INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO FUNCIONAL
INSTRUMENTO MODO DE MENSURAÇÃO USO COMENTÁRIO

ADMINISTRAÇÃO
Medida de inde- Autorrelato, simula- Motor: Hospital, nursing Treinamento e certi-

pendência funcional ção ou vistoria por ■ autocuidado home, comunidade ficação são requeri-
(MIF) telefone ■ transferências e ambulatório dos para avaliação
■ locomoção padronizada. A MIF
■ controle de es- não deve ser usada
fíncteres de forma isolada,
Cognitivo: mas como um indi-
■ comunicação cador de limitação
■ compreensão de atividade
■ expressão
■ cognição social
■ resolução de pro-
blemas
■ memória
■ interação social
Continua

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Continuação
INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO FUNCIONAL
INSTRUMENTO MODO DE MENSURAÇÃO USO COMENTÁRIO

ADMINISTRAÇÃO
Alpha-MIF Autorrelato, simula- Motor: Cuidado agudo Versão breve da MIF.
ção ou vistoria por ■ alimentação Tempo de aplicação
telefone ■ controle de es- mais curto do que
fíncteres a MIF, sendo usada
■ transferência no principalmente para
banheiro o cuidado agudo
Cognitivo:
■ expressão e me-
mória
Índice de Barthel Autorrelato, simula- ■ Autocuidado Cuidado agudo e Extensamente usa-
ção ou vistoria por ■ Controle de es- reabilitação do em pacientes
telefone fíncteres com acidente vascu-
■ Mobilidade lar encefálico (AVE),
■ Locomoção mas pode ser usado
no cuidado agudo e
na reabilitação. Não
testa função cogniti-
va. Pode subestimar
ou superestimar a
independência fun-
cional, não deve ser
utilizado sozinho
Time Up and Go Observação direta ■ Mobilidade Hospital, nursing Teste fácil e de curto
(TUG) ■ Equilíbrio home, comunidade tempo de aplicação
■ Marcha e ambulatório
Índice de Katz Autorrelato, simula- ■ Banho Hospital, comunida- Pode ser usado no
ção ou vistoria por ■ Vestir-se de e ambulatório âmbito hospitalar
telefone ■ Higiene pessoal
■ Transferência
■ Continência
■ Alimentação
Escala de Berg Observação direta Habilidade de man- Hospital e ambu- Bom preditor para o
ter o equilíbrio en- latório risco de quedas
quanto realiza certos
movimentos, como
transferências da
cama para cadeira,
sentado para de pé
Fonte: Adaptado de Graf (2006).42

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■ ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
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LEMBRAR
A hospitalização e a internação em UTI têm sido associadas à redução da mobilidade
e à piora do desempenho cognitivo, fatores relacionados ao declínio funcional.
A manutenção da mobilidade e da deambulação são elementos essenciais na
preservação da independência funcional.43-45 Pacientes de risco que apresentam
declínio funcional têm menor probabilidade de recuperação da independência.46
Inouye e colaboradores,47 analisando 1.270 internações de pacientes idosos em unidades de

tratamento para doenças agudas, encontraram, em seus resultados, uma redução do desempenho
funcional de 31% no momento da alta hospitalar. Após três meses, 51% dos pacientes da amostra
inicial tinham falecido; dos sobreviventes, 40% apresentavam declínio funcional em relação à
avaliação pré-internação hospitalar.
Os efeitos do declínio funcional durante a hospitalização encontram-se bem documentados e, apesar

de crescente, o número de estudos destinados à resolução desse problema ainda é pequeno.48 Na
UTI, a imobilidade é reconhecida como fator de comprometimento do desempenho funcional;
seu tratamento é considerado seguro e envolve um elevado percentual de pacientes submetidos
a suporte ventilatório capazes de deambular.49
TREINAMENTO FUNCIONAL NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
O treinamento funcional consiste de exercícios que irão preparar o paciente para a demanda de seu
estilo de vida, ocupação e esportes.50 Devem-se buscar, na narrativa dos pacientes, informações
que direcionem o tipo de atividade e integrem sua preferência, sempre que possível, no processo
da escolha terapêutica. Essa atitude propicia aumento de adesão às condutas.
Nesse contexto, os seguintes fatores configuram normas de boa conduta:
■ compreender a história de intolerância à atividade;

■ conhecer as limitações (se houver) impostas pela patologia que gerou a internação;
■ identificar eventos relacionados à cronicidade, criando estratégias para vencer essas limitações
e alcançar ótimo desempenho;
■ realizar auditoria constante e reavaliações, para indicar as mudanças de direção necessárias
para a otimização do resultado terapêutico.
LEMBRAR
Talvez a razão mais importante para prescrever atividades com objetivos funcionais é
a de que o paciente receba maiores ganhos quando a terapia e as metas relacionadas
a ela sejam significativas para ele e gerem diferença em sua vida.51-52

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Na UTI, Van Der Schaaf e colaboradores53 destacam a alta incidência de redução na funcionalidade
e sugerem a abordagem multidisciplinar, com atenção aos processos de reabilitação como caminho
para a melhoria dos resultados na alta.
Em 2008, uma força-tarefa realizada pela European Respiratory Society and European Society
of Intensive Care Medicine estabeleceu uma sequência de progressão das atividades para
mobilização no ambiente de terapia intensiva, tomando como referência a intensidade dos exercícios
da seguinte forma:54
■ mudança de decúbitos e posicionamento funcional;

■ mobilização passiva;
■ exercícios ativo-assistidos e ativos;
■ uso de cicloergômetro na cama;
■ sentar na borda da cama;
■ ortostatismo;
■ caminhada estática;
■ transferência da cama para a poltrona;
■ exercícios na poltrona;
■ caminhada.
11. Quais são as razões mais usuais para a avaliação da funcionalidade?
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12. Sobre os instrumentos de avaliação da independência e do desempenho

funcional, o que é correto afirmar?
A) A MIF não pode ser usada no ambiente hospitalar.

B) O índice de Barthel pode ser usado no ambiente hospitalar para avaliação da
função motora e cognitiva.
C) A escala Alpha-MIF é uma versão breve da MIF, que é usada principalmente
para o cuidado agudo.
D) O teste TUG é de fácil realização, mas despende um longo tempo para
aplicação.

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13. Em que consiste o treinamento funcional na UTI?
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14. Marque a alternativa INCORRETA sobre as normas de boa conduta para um

fisioterapeuta no ambiente de UTI.
A) Analisar todos os exames laboratoriais e radiológicos para discutir com o médico

plantonista.
B) Propiciar aumento de adesão às condutas no processo da escolha terapêutica.
C) Compreender a história de intolerância à atividade e se há limitações impostas
pela patologia que gerou a internação.
D) Observar eventos relacionados à cronicidade, criando estratégias para vencer
essas limitações e alcançar ótimo desempenho.
15. Qual é a sequência de progressão das atividades para mobilização na UTI estabelecida
pela European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine?
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■ CASOS CLÍNICOS
CASO CLÍNICO 1
Paciente do sexo masculino, 43 anos, no décimo quarto dia de internação na UTI em

decorrência de insuficiência respiratória aguda (IRpA) por instabilidade hemodinâmica
(edema agudo de pulmão → cor pulmonale), além de pneumectomia prévia à direita e
doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).
O paciente evolui contactante, em ventilação mecânica via tubo orotraqueal (pressão de

suporte ventilatório – PSV = 7 → volume corrente > 8mL/kg, frequência respiratória < 20,
sem ↑ de trabalho muscular ventilatório, SpO2 > 90%, FC = 80bpm e PA = 125x60mmHg).
A ausculta pulmonar apresentou murmúrio vesicular ↓ à direita com roncos apicais.

78
O paciente apresenta independência funcional quase total para atividades de vida diária
de locomoção e transferência, necessitando de auxílio < 25%. Apresenta força muscular

grau IV em extensores de joelho e quadril, preservada em membros superiores (MMSS) e
amplitude de movimento (ADM) preservada. Ele ainda apresenta ↓ massa muscular global.
Aguarda traqueostomia (TQT) para desmame, pois apresentou duas falhas de extubação.
Com base nas informações do paciente do caso clínico 1, responda às questões a seguir.
16. Identifique quais são as alterações de função no sistema neuromuscular

periférico e na reserva cardiovascular e respiratória do paciente.
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17. Identifique quais são os motivos clínicos da internação do paciente na UTI.
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18. Identifique o impacto das alterações na independência funcional do paciente.
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19. Faça um plano terapêutico direcionado à melhora das alterações da Questão

16, com foco na melhora do que foi apontado na resposta da Questão 18.
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CASO CLÍNICO 2
PROFISIO. 2012;2(3):63-87
Paciente do sexo masculino, 75 anos, está no décimo dia de internação na UTI em
decorrência de IRpA por pneumonia e choque séptico após cirurgia de colecistectomia
(décimo quinto dia de pós-operatório). O paciente já era portador de cardiopatia prévia –
insuficiência cardíaca congestiva (ICC) = CF II – e evoluiu com neuromiopatia do doente
crítico após internação na unidade.
O paciente evolui sonolento, contactante aos chamados, em ventilação espontânea com

O2 a 2L/min via TQT, SpO2 = 88-90%, FC = 100bpm e PA = 135x72mmHg. O padrão
muscular ventilatório é superficial com leve uso de acessórios ao repouso. A ausculta
pulmonar revelou murmúrio vesicular ↓ em bases de ambos hemitórax com crepitações
finas bibasais e roncos apicais, sem expectoração efetiva.
No momento, o paciente apresenta-se restrito ao leito, conseguindo transferir-se de

decúbito dorsal para décubito lateral e necessitando de auxílio 25-50% para sedestação,
sem condições de ortostase. Apresenta força muscular ↓ globalmente graus II-III em
membros inferiores (MMII) (extensores de joelho e quadril) e graus III-IV em MMSS, com
equilíbrio de tronco preservado e discreto encurtamento em isquiotibiais.
A partir das informações descritas no caso clínico 2, respondas às questões a seguir.

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21. Identifique os motivos clínicos da internação do paciente na UTI.
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20, com foco na melhora das alterações citadas na resposta da Questão 22.
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CASO CLÍNICO 3
Paciente do sexo masculino, 88 anos, está internado na unidade há 15 dias para

tratamento conservador de fratura de fêmur (1/3 médio), portador de ICC (CF= II) e
fibrose pulmonar.
O paciente evolui colaborativo, em ventilação espontânea com O2 a 3L/min, SpO2 = 93%,

FC = 110bpm e PA = 140x60mmHg. O padrão muscular ventilatório é superficial sem
sinais de ↑ de trabalho muscular ventilatório ao repouso. A ausculta pulmonar apresenta
murmúrio vesicular ↓ em bases em ambos hemitórax com crepitações finas bibasais,
tosse seca, frequência respiratória = 28, com dispneia aos pequenos e médios esforços.
Do ponto de vista motor, o paciente apresenta ↓ força muscular globalmente (IV para
flexores de ombro e cotovelo, IV- para extensores de quadril e joelho à direita), ↓ diminuição
da ADM em membro inferior esquerdo (flexão de quadril ≤ 90 graus e abdução < 30 graus)
secundário à dor 7/10 (escala visual analógica).
O paciente necessita de auxílio de 25-50% para transferência de decúbito dorsal para

décubito lateral → sedestação e 75% de auxílio para ortostase com apoio < 25% em
membro inferior esquerdo, a pedido do médico cirurgião.
A partir das informações descritas no caso clínico 3, responda às questões a seguir.

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PROFISIO. 2012;2(3):63-87
25. Identifique quais são os motivos clínicos da internação do paciente na UTI.
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24, com foco na melhora das alterações descritas na Questão 26.
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■ CONCLUSÃO
As UTIs estão diante de um novo desafio – o de reduzir o impacto deletério da internação sobre
a qualidade de vida de seus sobreviventes. Combater o declínio funcional envolve mudança de
paradigma de toda a equipe multiprofissional. O fisioterapeuta é o especialista que tem, em seu
domínio específico, relação com desempenho funcional.
A intervenção precoce para manter a funcionalidade é o principal objetivo terapêutico. Deve-se

direcionar a atenção para desfechos relacionados à atuação do fisioterapeuta, desde a admissão
nas UTIs até muito além do período de alta hospitalar. Atenção à funcionalidade indica grande
potencial para uma nova fase de crescimento profissional para o fisioterapeuta.
■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS

Atividade 2
Resposta: D
Comentário: Independência funcional é a capacidade de realização das atividades de vida diária,
como locomoção e realização de transferências. Dessa forma, enquadra-se dentro do domínio
atividade, que é a capacidade de realização de uma tarefa.

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Atividade 5
Resposta: A
Comentário: A PA que aumenta de forma mais progressiva durante os exercícios é a sistólica; a
diastólica, de início, aumenta levemente.
Atividade 6
Resposta: D
Comentário: Não necessariamente uma PaO2/FiO2 < 300 será limitante de uma conduta de
mobilização. Quando a reserva respiratória for mais limítrofe (PaO2/FiO2 = 200–300 ou < 200),
deve-se usar a SpO2 e a percepção de dispneia para indicação da intensidade da mobilização.
Atividade 8
Resposta: C
Comentário: Os fatores de risco para declínio funcional são pacientes com idade de 65 anos ou mais,
aqueles que apresentam disfunções cognitivas, que tenham apresentado redução nas habilidades
de realização das atividades de vida diária antecedendo a internação, que apresentem depressão
e os que sejam submetidos a longos períodos de internação hospitalar.
Atividade 10
Resposta: A
Comentário: Declínio funcional é a perda da capacidade de realização das atividades de vida diária,
comparando o momento atual com o momento pré-morbidade e até três meses após a alta. Não
está totalmente ligado à doença, mas à permanência prolongada no leito, a eventos iatrogênicos,
à presença de cateteres e de linhas intravenosas.
Atividade 12
Resposta: C
Comentário: A escala MIF pode ser usada em ambiente hospitalar, nursing home, comunidade e
ambulatório. O índice de Barthel é usado para o cuidado agudo e reabilitação dos pacientes. O
teste TUG é de fácil aplicação e de curto tempo.
Atividade 14
Resposta: A
Comentário: A análise dos exames laboratoriais e radiológicos é função médica. O fisioterapeuta
deve ter algum conhecimento em relação a eles, mas direcionando seu olhar para os fatores
relacionados ao movimento humano.
Atividade 16
Resposta: Sistema neuromuscular: força muscular grau IV em extensores de joelho e quadril,
preservada em MMSS, com ADMs preservadas. Reserva cardiovascular: ↓ da reserva cardiovascular
por hipertrofia de ventrículo direito. Reserva respiratória: ↓ da reserva respiratória por ↑ da elastância
do sistema respiratório, ↓ da área de troca gasosa e ↑ da resistência em vias aéreas superiores
por secreção.
Atividade 17
Resposta: Os motivos clínicos da internação do paciente são IRpA por instabilidade hemodinâmica
(edema agudo de pulmão → cor pulmonale), pneumectomia prévia à direita + DPOC.

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Atividade 18
PROFISIO. 2012;2(3):63-87
Resposta: O paciente apresenta independência funcional quase total para atividades de vida diária
de locomoção e transferência, necessitando de auxílio < 25%.
Atividade 19
Resposta: O plano terapêutico para esse paciente consiste de ganho de força muscular em
extensores de joelho e quadril, preservação da força muscular e ADM global para preservação da
independência funcional; ↑ da reserva respiratória para progressão das atividades motoras com
uso da ventilação mecânica, ou seja, durante a deambulação ou a aplicação de exercícios de
maior intensidade para ganho de musculatura periférica, o fisioterapeuta deve aumentar o nível da
PSV e, se necessário, até a da FIO2 para suprir a maior demanda, evitando que a mobilização seja
interrompida por fadiga respiratória; desobstrução brônquica e treinamento muscular respiratório
para progressão das atividades motoras e tentativa de retirada do suporte ventilatório mecânico.
Atividade 20
Resposta: Sistema neuromuscular: força muscular ↓ globalmente graus II-III em MMII (extensores de
joelho e quadril) e graus III-IV em MMSS, com equilíbrio de tronco preservado e discreto encurtamento
em isquiotibiais. Reserva respiratória: ↓ reserva respiratória e ↓ da área de troca gasosa. Reserva
cardiovascular: ↓ da reserva cardiovascular por ICC = CF II.
Atividade 21
Resposta: O paciente foi internado na UTI por IRpA por pneumonia, choque séptico, cardiopatia
prévia (ICC = CF II), décimo quinto dia de pós-operatório de colecistectomia e neuromiopatia do
doente crítico.
Atividade 22
Resposta: O paciente apresenta restrição ao leito, conseguindo transferir-se de decúbito dorsal para
décubito lateral e necessitando de auxílio 25-50% para sedestação, sem condições de ortostase.
Atividade 23
Resposta: O plano terapêutico para esse paciente consiste de ganho de força muscular em MMII
(extensores de joelho e quadril) e em MMSS, preservação do equílibrio de tronco e ADM global,
alongamento de isquiotibiais, visando a diminuição da perda funcional durante internamento; ↑ da
reserva respiratória para progressão das atividades motoras com uso do suporte ventilatório não
invasivo. Por se tratar de um paciente com padrão muscular ventilatório superficial, com leve uso de
acessórios ao repouso e portador de ICC, o uso do suporte ventilatório mecânico via traqueostomia
por meio de modos assistidos, como o PSV, pode ser benéfico para evitar piora da dispneia e
oxigenação, além de preservar o trabalho para ganho da musculatura periférica.
Atividade 24
Resposta: Sistema neuromuscular: ↓ da força muscular globalmente (IV para flexores de ombro e
cotovelo, IV- para extensores de quadril e joelho à direita), além de ↓ da ADM em membro inferior
esquerdo (flexão de quadril ≤ 90 graus e abdução < 30 graus) secundária à dor 7/10 (escala visual
analógica). Reserva respiratória: ↓ da reserva respiratória por ↓ da elastância do sistema respiratório
e ↓ da área de troca gasosa. Reserva cardiovascular: ↓ da reserva cardiovascular por ICC (CF=II).
Atividade 25
Resposta: Os motivos clínicos de internação do paciente na UTI são tratamento conservador de
fratura de fêmur (1/3 médio), portador de ICC (CF = II) e fibrose pulmonar.

84
Atividade 26
Resposta: O paciente necessita de 25-50% de auxílio para transferência do decúbito dorsal para
o décubito lateral → sedestação e 75% de auxílio para ortostase com apoio < 25% em membro
inferior esquerdo a pedido do médico cirurgião.
Atividade 27
Resposta: Ganho de força muscular em flexores de ombro e cotovelo, extensores de quadril e
joelho, para preservação da independência funcional; ↑ da reserva respiratória para progressão
das atividades motoras com uso do suporte ventilatório não invasivo. Por se tratar de um paciente
com dispneia aos pequenos e médios esforços, portador de ICC e fibrose pulmonar, o uso do
suporte ventilatório mecânico não invasivo por meio de modos assistidos, como PSV, pode ser
benéfico para evitar piora da dispneia e oxigenação, além de preservar o trabalho para ganho da
musculatura periférica.
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Controlar o declínio funcional, aumentando as chances de manter as habilidades que possibilitam

A abordagem fisioterapêutica no declínio funcional do paciente crítico, mais do que um desafio,

■ compreender a necessidade da mudança de paradigma da atuação profissional do fisioterapeuta

PROFISIO_C2M3_Abordagem_Fisioterapeutica.indd 63 12/03/2012 09:55:12

Funcionalidade: considerações sobre a reserva

Avaliação da funcionalidade na unidade de terapia

Atuação fisioterapêutica Treinamento funcional na unidade de terapia intensiva

Casos clínicos Caso clínico 2

A terapia intensiva encontra-se frente a um enorme desafio – o de manter o sucesso na sobrevivência

Recentemente, Morris e colaboradores,1 em estudo de coorte com 280 sobreviventes de insuficiência

Essa nova demanda implica modificação do paradigma de atuação do fisioterapeuta, ampliando

PROFISIO_C2M3_Abordagem_Fisioterapeutica.indd 64 12/03/2012 09:55:12

A atividade é a capacidade de realização de uma tarefa pelo indivíduo, e o alvo

O fisioterapeuta tem como objetivo, na assistência ao paciente crítico, minimizar os efeitos da

■ melhorar a função respiratória pela otimização da relação ventilação/perfusão;

Preservar ou atenuar a perda da força muscular periférica proporciona ao indivíduo

PROFISIO_C2M3_Abordagem_Fisioterapeutica.indd 65 12/03/2012 09:55:12

FUNCIONALIDADE: CONSIDERAÇÕES SOBRE A RESERVA

A reserva cardiovascular pode ser definida como a capacidade de o sistema

Outro parâmetro importante da reserva cardíaca é a pressão arterial (PA). A PA sistólica

Nas situações em que o doente necessite de medicamentos inotrópicos ou vasoativos,

PROFISIO_C2M3_Abordagem_Fisioterapeutica.indd 66 12/03/2012 09:55:12

Declínio funcional é definido como a perda de habilidades na realização das atividades

■ longo período de internação;

Controlar o declínio funcional, aumentando as chances de manter as habilidades que

PROFISIO_C2M3_Abordagem_Fisioterapeutica.indd 67 12/03/2012 09:55:12

O declínio funcional é preditor de resultados insatisfatórios.27 Há forte correlação entre declínio

O declínio funcional foi associado a resultados desfavoráveis na alta hospitalar.27,30,31 Covinsky

PROFISIO_C2M3_Abordagem_Fisioterapeutica.indd 68 12/03/2012 09:55:12

2. Marque a alternativa correta a respeito da funcionalidade, segundo a OMS.

A) Engloba somente as estruturas e as funções dos órgãos e sistemas e a

3. Quais são os objetivos da mobilização de pacientes em terapia intensiva?

4. Quais os fatores que devem ser considerados em relação à reserva cardiovascular e

PROFISIO_C2M3_Abordagem_Fisioterapeutica.indd 69 12/03/2012 09:55:12

5. A respeito da reserva cardiovascular do paciente crítico, marque a alternativa

A) A PA diastólica aumenta linearmente durante os exercícios de forma mais

6. Assinale a alternativa correta em relação ao índice de oxigenação PaO2/FiO2.

A) Um índice de oxigenação PaO2/FiO2 superior a 300 é indicativo de reserva

7. A que fatores está associado o declínio funcional?

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A) Idade superior a 65 anos.

9. A condição de alta do doente crítico é fundamental para o controle do seu declínio

10. Marque a alternativa correta sobre declínio funcional.

A) É a diminuição da capacidade de realização das atividades de vida diária,

AVALIAÇÃO DA FUNCIONALIDADE NA UNIDADE DE TERAPIA

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■ Motivo do internamento e história clínica

■ Força e resistência muscular periférica

Figura 1 - Fatores relevantes para formação do diagnóstico fisioterapêutico.

PROBLEMAS DE OBSTRUÇÃO DA FUNÇÃO  AÇÃO  METAS FUNCIONAIS

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Os instrumentos de avaliação da independência e do desempenho funcional encontram-se descritos

INSTRUMENTO MODO DE MENSURAÇÃO USO COMENTÁRIO

Medida de inde- Autorrelato, simula- Motor: Hospital, nursing Treinamento e certi-

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INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO FUNCIONAL

INSTRUMENTO MODO DE MENSURAÇÃO USO COMENTÁRIO

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Inouye e colaboradores,47 analisando 1.270 internações de pacientes idosos em unidades de

Os efeitos do declínio funcional durante a hospitalização encontram-se bem documentados e, apesar

TREINAMENTO FUNCIONAL NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

Nesse contexto, os seguintes fatores configuram normas de boa conduta: