Resumo

Síndrome
Metabólica
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1. Introdução

A prevalência da obesidade tem aumentado entre crianças e adolescentes e as

complicações associadas tornam-se cada vez mais comuns. Assim como no adulto, a
obesidade infantil leva ao aparecimento de doenças como diabetes mellitus tipo 2
(DM2), hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia, que conferem aumento do risco de
eventos cardiovasculares.

A síndrome metabólica (SM) é definida pelo conjunto de alterações metabólicas

que aumentam o risco de desenvolvimento de doença cardiovascular. A síndrome é
caracterizada por fatores de risco cardiovascular que já podem estar presentes nas
crianças e nos adolescentes e culminar, em época posterior, em eventos deletérios com
alta morbimortalidade. Entre os fatores incluídos na SM estão a obesidade visceral, a
dislipidemia aterogênica, a hipertensão e a resistência à insulina, mas outras
comorbidades, como doença hepática gordurosa não alcoólica e apneia obstrutiva do
sono também estão comumente associadas.

Até o momento, mais de 40 definições para a SM pediátrica foram propostas, a

maior parte como adaptações dos critérios utilizados para adultos. Dependendo do
critério utilizado, a prevalência varia de 2,2 a 52,1% na população pediátrica.

2. Fisiopatologia
Embora o mecanismo fisiopatológico de base da SM seja controverso, a hipótese
etiológica identifica a resistência à insulina e a produção excessiva de ácidos graxos
como os componentes-chave dessa doença. Na população pediátrica, os eventos
intrauterinos que levam à restrição de crescimento intrauterino e baixo peso ao nascer,
bem como as condições de ganho de peso excessivo nos primeiros 6 meses de vida,
assumem importância na patogênese da SM, criando uma “memória metabólica” que
levará o indivíduo a apresentar resistência à insulina, DM2, obesidade e hipertensão
arterial em fases posteriores da vida.

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A resistência insulínica (RI) e a obesidade têm um papel importante na

fisiopatologia da SM e do DM2. A gordura visceral intra-abdominal está ligada à RI.
Alguns autores defendem a hipótese de que a RI, juntamente com outras disfunções
metabólicas, se iniciem no adipócito. Durante a alimentação, o adipócito estoca
triglicérides (TG) e, no jejum, hidrolisa-os a ácidos graxos livres (AGL) e glicerol, para que
sejam captados e oxidados pelos tecidos periféricos. Existe um equilíbrio dinâmico entre
a liberação dos TG na circulação e a utilização pelos tecidos periféricos.

A insulina liga-se a um receptor de membrana desencadeando os seus efeitos

intracelulares. Os efeitos metabólicos imediatos da insulina incluem: aumento da
captação da glicose (especialmente pelo músculo e tecido adiposo), aumento da síntese
de proteínas e ácidos graxos, bloqueio da produção hepática de glicose, proteólise e
lipólise.

Os adipócitos grandes e hipertrofiados, presentes no tecido visceral e omental,

parecem ser uma fonte específica de aumento dos AGL, pois secretam grandes
quantidades de fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa) e estimulam a atividade de
enzimas que rompem as gotículas de gordura intracelulares (caspases), acentuando a
lipólise. Desse modo, a RI parece ser um fenômeno secundário à gordura visceral, uma
vez que o aumento dos AGL na circulação diminui a sinalização insulínica, ao ativar
serina-quinases, levando à fosforilação em serina dos substratos do receptor de insulina
(IRS) 1 e 2. Isso reduz a expressão gênica do GLUT 4 no músculo esquelético e o
transporte de glicose no músculo, assim como a síntese hepática e muscular de
glicogênio.

A oferta maior de lipídios aos tecidos periféricos também acarreta complicações

crônicas, como a esteatose tecidual (em fígado, músculos e pâncreas), em virtude do
acúmulo de ácidos graxos de cadeia longa, acetil-coenzima A e ceramidas nos tecidos,
fenômeno conhecido como lipotoxicidade. Nos indivíduos geneticamente predispostos,
a esteatose das ilhotas pancreáticas acarreta a apoptose das células beta, compromete
a secreção de insulina, levando ao DM2 ao longo dos anos.

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Recentemente, uma nova hipótese surgiu, ligando a microbiota intestinal a

obesidade, DM2 e RI. A dieta rica em gorduras saturadas muda a composição da flora
intestinal, favorecendo a proliferação de bactérias que apresentam mais
lipopolissacárides na sua membrana. Essas substâncias podem desencadear um
processo inflamatório, estimulando os receptores do sistema imune inato toll like
receptors (TLR), presentes na mucosa intestinal. Em camundongos, foi demonstrado que
induzem a expressão de citocinas inflamatórias (TNF-alfa e IL-6) e a RI, além de alterar o
metabolismo dos AGL, causando lipotoxicidade e esteatose tecidual (fígado, pâncreas e
músculo esquelético).

Quanto à dislipidemia, diante do excesso de triglicerídeos (TG) circulante, seja

pelo aumento da ingesta calórica ou pela resistência insulínica, há um estímulo à síntese
hepática de lipoproteínas ricas em TG, como as LDL pequenas, densas, e as HDL ricas em
TG, que são disfuncionais, sendo excretadas pelos rins. Esses eventos causam
hipertrigliceridemia, aumento de LDL e redução das concentrações do HDL,
caracterizando a dislipidemia aterogênica.

Na obesidade, há ainda a redução da secreção de adiponectina e aumento de

resistina, IL-6, angiotensina I e II, TNF-alfa e aumento do tônus simpático, eventos que
também interferem na sinalização insulínica e elevam a pressão arterial. A
hiperinsulinemia compensatória à RI contribui para a retenção renal de água e sódio e
hipertensão diastólica, proliferação da camada médio-intimal das artérias e alterações
proinflamatórias e protrombóticas, com aumento de secreção de PAI-I e fibrinogênio.
Outro fator que contribui para elevar a PA é a apneia obstrutiva do sono, decorrente da
hipóxia do sistema nervoso central (SNC).

3. Diagnóstico

A obesidade é o fator de risco mais importante para o desencadeamento da SM.

Crianças e adolescentes obesos, especialmente pacientes com acantose nigricans,

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achado clínico característico da resistência insulínica, devem ser avaliados quanto à

presença de SM.

Na Tabela 1, são apresentados os critérios diagnósticos para SM em crianças, de

acordo com três importantes entidades médicas: International Diabetes Federation
(IDF), National Cholesterol Education Program/Adult Trial Panel III (NCEP-ATP III) e
American Heart Association (AHA).

• NCEP-ATP III: 3 dos 5 critérios

• AHA: obesidade central (cintura abdominal aumentada) + 2 critérios no mínimo

• IDF: obesidade central (cintura abdominal aumentada) + 2 critérios no mínimo

o Não recomenda que se diagnostique SM em menores de 10 anos

Critérios diagnósticos para síndrome metabólica em crianças

Parâmetros
NCEP-ATP III IDF IDF AHA
Idade 12 a 19 anos 10 a 16 anos >16 anos 12 a 19 anos
≥ P90 para idade e ≥ 94 cm para meninos e ≥ ≥P90 para idade,
Cintura > P90
sexo 80 cm para meninas sexo e etnia
≥ 150 mg/dL ou em
Triglicérides > 110 mg/dL ≥ 150 mg/dL tratamento específico para >110 mg/dL
esta anormalidade
< 40 mg/dL em homens e <
50 mg/dL em mulheres ou ≤ P10 para raça e
HDL-colesterol < 40 mg/dL < 40 mg/dL
tratamento específico para sexo
esta anormalidade
> 100 mg/dL ou DM2
Glicemia jejum > 110 mg/dL > 100 mg/dL ≥100 mg/dL
conhecido
Sistólica ≥ 130 ou diastólica
Sistólica ou diastólica Pressão sistólica ≥ 130
≥ 85 mmHg ou tratamento ≥ P90 para idade,
PA > P90 (específica para ou diastólica ≥ 85
de HAS previamente sexo e altura
idade, sexo e altura) mmHg
diagnosticada
Tabela 1: Critérios diagnósticos para SM de acordo com IDF, NCEP/ATP III e AHA

Peso, altura, IMC, circunferência abdominal e pressão arterial devem ser

avaliados na consulta. Dosagem de glicemia, colesterol total/frações e TG são
necessários para o diagnóstico.

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4. Tratamento
O tratamento deve abordar os componentes da síndrome. A RI pode ser tratada
com metformina, mas a perda de peso em crianças e adolescentes obesos ou com
sobrepeso é a melhor opção terapêutica. Sibutramina e o Orlistat as únicas drogas
aceitas para tratamento da obesidade em adolescentes, embora no Brasil estejam
liberadas apenas para adultos. A perda de peso melhora a dislipidemia, bem como a
hipertensão arterial e o risco cardiometabólico. Dieta adequada, estímulo à atividade
física e perda de peso em pacientes obesos, bem como o diagnóstico precoce da
dislipidemia, devem ser os objetivos para evitar a aterosclerose e suas complicações na
idade adulta.

As diretrizes oferecem recomendações amplas para avaliação e tratamento das

dislipidemias, que se iniciam com mudança de estilo de vida por 6 meses. Se, apesar das
modificações de estilo de vida, o LDL-colesterol permanece ≥ 130 mg/dL na presença de
diabetes mellitus tipo 2 ou ≥ 160 mg/dL na presença de fatores de risco adicionais, deve-
se considerar farmacoterapia. Elevação persistente de LDL-colesterol > 190 mg/dL
sugere etiologia genética, e as estatinas são recomendadas. As recomendações para
reduzir triglicérides são, primariamente, alimentação e modificação de estilo de vida. Os
guias de tratamento pediátricos focam em prevenção de pancreatite, e a medicação é
indicada atualmente apenas para os casos graves de hipertrigliceridemia (> 1000
mg/dL).

Parâmetros Aceitável (mg/dL) Limítrofe (mg/dL) Anormal (mg/dL)

Colesterol total < 170 170 a 199 ≥ 200
LDL-colesterol < 110 110 a 129 ≥ 130
Não HDL-colesterol < 120 120 a 144 > 145
HDL-colesterol > 45 40 a 45 < 40
Triglicérides
0 a 9 anos < 75 75 a 99 ≥ 100
10 a 19 anos < 90 90 a 129 ≥ 130
Tabela 2: Valores de colesterol e triglicérides aceitáveis, limítrofes e anormais na faixa etária pediátrica

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Referências bibliográficas

1. Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria/[organizadores Dennis Alexander

Rabelo Burns... [et al.]]. -- 4. ed.-- Barueri, SP : Manole, 2017.
2. Sociedade Brasileira de Diabetes. Síndrome metabólica em crianças, adolescentes e
adultos. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2017-2018. São Paulo, 2017. 56-
62.

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