Descrição do caso:

1
Mulher de 55 anos, feirante, solteira, 56kg, 1,59cm, sem filhos, solicitou
consulta farmacêutica com queixa dores e inchaços nas mão e
articulações, dificuldade de esticar o braço e rigidez nos cotovelos ao
longo do dia, além de dificuldade para pegar objetos, levantar da cama,
devido à rigidez matinal e cansaço há 3 meses. Com o aumento
significativo da intensidade dos sintomas há 3 semanas, faz
automedicação de Cataflam 1 comprimido/ 2x ao dia para controle das
dores, queixa de cefaleia, tontura, fraqueza e sonolência após o uso do
Cataflam. Paciente diagnosticada com depressão, faz uso de fluoxetina
20mg, 1 comprimido/dia há 2 meses e faz acompanhamento psicológico
uma vez por semana. Relatou ter histórico familiar de depressão e
reumatismo na família. Alimentação saudável, sem febre, nega etilismo,
nega tabagismo e sem alergias, é sedentária, dorme as 00:00h e acorda as
5:00h todos os dias, retorna da feira as 17:30h, porém alguns dias, por
conta das dores agudas fica impossibilitada de trabalhar, tendo que
permanecer em casa.

2
A hipóteses diagnóstica, a princípio foi de Artrite Reumatoide (AR),
causando os sintomas de rigidez, dores agudas e edemas articulares. A
Artrite Reumatoide é uma doença autoimune de etiologia desconhecida,
inflamatória, crônica que se caracteriza por poliartrite periférica simétrica,
leva à deformidade e à destruição das articulações por conta de erosões
ósseas e da cartilagem. A AR acomete grandes e pequenas articulações
associada a manifestações como rigidez matinal, fadiga e perda de peso.

Por volta de 1987, o diagnóstico de AR De acordo com o Colégio

Americano de Reumatologia era feito quando pelo menos 4 dos 7 critérios
estivessesm presentes,. A presença de 4 ou mais desses critérios num
período maior ou igual a 6 semanas seria sugestivo de AR. No entanto
esses critérios foram bastantes questionados, pois alguns pacientes na
fase inicial da doença apresentavam menos de 4 sintomas, o que
retardava o início do tratamento.

Então em 2010 o colégio americano de reumatologia e a Liga Europeia

contra o Reumatismo publicaram novos critérios de classificação que se
baseiam em um sistema de pontuação pela soma direta de um score. As
manifestações foram divididas em 4 grupos: acometimento articular,
sorologia, provas de atividade inflamatória e duração dos sintomas. A
contagem de articulações acometidas é feita por métodos de imagem.
Contudo, uma pontuação maior ou igual a 6 classifica o paciente como
tendo AR, pois os novos critérios do ACR 2010 não são diagnósticos e sim
classificatórios, mas são úteis para auxiliar no diagnóstico clínico. Os
critérios de 2010 permitem identificar os casos mais precocemente, por
isso classifica pacientes com manifestações recentes.
Grupo
Pontuação

A hipótese foi confirmada analisando os critérios estabelecidos pelo

ACR/EULAR, os achados clínicos e com os exames da paciente: fator
reumatoide, por ser um autoanticorpo que pode ser produzido em
algumas doenças autoimunes e que reage contra o IgG, formando
imunocomplexos que destroem tecidos saudáveis, como cartilagem das
articulações, com valores de referência de maior ou igual a 80 UI/ml
reagente, sendo o resultado da paciente reagente de 89 UI/ml. Outro
exame que confirma a AR é a dosagem da proteína C reativa (PCR) que é
produzida pelo fígado e cujos níveis aumentam em resposta a inflamação,
sendo considerado o principal marcador de fase aguda em processos
inflamatórios, como referência, valores acima de 3,0 mg/L indica alto risco
de inflamação, sendo o resultado da paciente de 5,0 mg/L.

Um fator preponderante de confirmação da AR foi o exame de Velocidade

de hemossedimentação (VHS), sendo que a sedimentação das hemácias é
facilitada por proteínas plasmáticas como o fibrinogênio, ferritina,
proteína C reativa dentre outras, aumentando a intensidade da destruição
tecidual como articulações, sendo um marcador importante de inflamação
aguda, devido ao aumento sérico do fibrinogênio promovendo o aumento
do VHS, tem como referência padrão os valores dos exames para o sexo
feminino > 50 anos de até 30mm/h, o resultado da paciente foi de
76mm/h, confirmando, assim, a inflamação aguda, o que explica as dores
articulares apresentadas pela mesma.

A paciente apresentou anemia no exame de hemograma, com valores de

referência padrão de hemoglobina glicada de 11,5 g/dL-16,4 g/dl, sendo o
resultado da paciente de 9,3g/dl, o que sugere uma das consequências da
AR, além dos sintomas como cefaleia, tontura e fraqueza estarem
relacionados tanto com a anemia, quanto com a possível interação
medicamentosa apresentada pelo uso concomitante do Cataflam, que é
um antinflamatório não esteroidal, e o uso da Fluoxetina, inibidor
seletevio da recaptação de serotonina. Essa interação possui risco de
hemorragias.

3
Na depressão a pessoa sente uma persistente sensação de tristeza ou
perda de interesse e que pode levar a vários sintomas físicos e
comportamentais. Podem incluir alterações no humor, comportamento,
sono, cognição, peso e no corpo. A depressão é classificada em depressão
maior unipolar e distimia ou transtorno maníaco-depressivo. Os episódios
depressivos incluem tristeza, diminuição do interesse pelas atividades
normais, preocupação pessimista, insônia ou aumento do sono, redução
da capacidade mental e de concentração, perda ou ganho expressivo de
peso, alterações psicomotoras, agitação ou retardo, sentimento de culpa,
inutilidade, diminuição da libido, da energia e ideias suicidas. Os sintomas
ocorrem na maioria dos dias nos episódios pelo menos duas semanas
(BRUNTON et al. 2019).

Em alguns casos, os pacientes podem apresentar dores somáticas que

representam um desafio no diagnóstico para os médicos, e podem ocorrer
secundários a outras doenças, como Parkinson e doenças inflamatórias.
No presente caso, a paciente sofre com artrite reumatoide, as dores
constantes nas articulações dos dedos das mãos e a dificuldade de movê-
los para fazer atividades de rotina simples possivelmente agravam o
quadro depressivo da paciente. Infelizmente a depressão é uma doença
subdiagnosticada e subtratada, por isso a importância dos sintomas serem
reconhecidos, tratados efetivamente e a tempo. Mais de 300 milhões de
pessoas sofrem com a depressão e cerca de 800 mil morrem por suicídio
por ano, e é a segunda principal causa de morte entre pessoas com 15 a 29
anos.

Mesmo com os tratamentos eficazes conhecidos para a depressão, menos

da metade das pessoas no mundo recebem esses tratamentos, que chega
a ser menos de 10% em alguns países. Existem inúmeros obstáculos ao
tratamento que incluem a falta de recursos, de profissionais, o estigma da
sociedade em relação aos transtornos da mente. De acordo com a
Organização Mundial da Saúde, o Brasil é o segundo país com maior
número de depressivos nas Américas, com 5,8% da população, o que
demonstra a necessidade e a relevância do diagnóstico precoce para
aumentar a eficácia do tratamento.
4.

Em relação aos sintomas secundários aos da artrite, a paciente referiu

sentir cefaleia, tontura e fraqueza após iniciar o uso do medicamento
Cataflam, um antiflamatório não esteroidal (AINEs), para as dores nas
articulações das mãos, a princípio eles foram avaliados como um possível
efeito adverso a esse medicamento, mas analisando a interação
medicamentosa entre os AINES e os inibidores seletivos de recaptação de
serotonina (ISRS), verificou-se, pelo drugs.com, uma interação moderada
de modo que a serotonina promove a agregação plaquetária, com o uso
desses inibidores as concentrações de serotonina diminuem nas plaquetas
consequentemente e aumentam nas sinapses nervosas o que diminui
também a sua ação na agregação plaquetária. Os AINEs também inibem a
agregação plaquetária, sendo assim, o uso concomitante desses
medicamentos, Cataflam (diclofenaco) e Cloridrato de Fluoxetina, tem um
potencial aumento do risco de hemorragias e apresentam sintomas como
tontura, cefaleia, fraqueza, aparecimento de hematomas incomuns, fezes
vermelhas ou pretas e êmeses com sangue.

A paciente apresentou uma anemia, mas sem sinais de plaquetopenia. A

Anemia pode estar relacionada a artrite reumatoide, pois alterações
hematológicas como anemia estão presentes em até 65% dos pacientes.
5
Dado o diagnóstico, primeiramente deve ser feito a classificação da
atividade da doença, para isso a paciente necessita ser acompanhada pelo
reumatologista e, para uma melhor evolução, uma equipe multidisciplinar
composta por fisioterapeuta, psicólogo, nutricionista, farmacêutico serão
essenciais, para a adesão ao tratamento medicamentoso e não
medicamentoso. A AR pode ser classificada quanto à sua atividade de
acordo com os sinais e sintomas apresentados pela paciente. A avaliação
da atividade da doença é fundamental, pois define a melhor conduta
terapêutica para o sucesso do tratamento. Ela é classificada em 4 níveis:
alta, moderada, leve e em remissão, sendo que o objetivo terapêutico é
atingir o nível leve para a remissão, preferencialmente.

Melhorar seus hábitos de vida, como se alimentar adequadamente, fazer

atividades físicas, regularizar o tempo de sono (uma vez que a paciente
não faz o uso do tempo devido para o sono, dorme menos de 8 horas/dia),
exercícios aeróbico como caminhadas melhoram de forma discreta a
qualidade de vida; Já exercícios contra a resistência são seguros e mais
eficazes que podem melhorar a força muscular da paciente. Devido a
diversificados métodos disponíveis, a fisioterapia, terapia ocupacional, e
apoio psicossocial, para o tratamento tanto da AR como da depressão e
ansiedade. Práticas que trazem grandes benefícios a pacientes portadores
da artrite reumatoide, contribuindo para que o paciente possa continuar
suas atividades normais diariamente, tendo como exemplo a hidroterapia,
um recurso bastante utilizado, que proporciona o bem estar, visando a
reabilitação mais acelerada do paciente.

Existem etapas e linhas terapêuticas que são preconizadas para o

tratamento medicamentoso da AR. A primeira etapa são os medicamentos
modificadores do curso da doença sintéticos primeira linha: O
metotrexato deve ser a primeira linha de escolha terapêutica.

A segunda linha do tratamento é utilizada em caso de falha da

monoterapia inicial, ou seja, se houver persistência da atividade da doença
após 3 meses de tratamento do medicamento utilizado em primeira linha.
Dessa forma, passa-se para a terapia com combinação dupla ou tripla dos
MMCDs,

A terceira etapa do tratamento é composta pelos MMCDbio, pacientes

tratados por pelo menos 3 meses da segunda etapa terapêutica, e onde
houve persistência da atividade da doença conforme um ICAD, ou
toxicidade inaceitável,

Em qualquer uma das etapas e linhas terapêuticas os AINE e

glicocorticoides podem ser prescritos para o controle dos sintomas, mas
com o uso da menor dose com o menor tempo possível. Os AINE
permitidos para a inclusão no tratamento são Ibuprofeno e Naproxeno,
porém o uso crônico desses fármacos podem indicar que a atividade da AR
não está sendo controlada com os medicamentos indicados no protocolo.
8

A terapia escolhida pelo médico psiquiatra que diagnosticou a paciente

pode ser continuado pela mesma, bem como o acompanhamento
psicológico, assim como inserir a possibilidade dos familiares estarem mais
próximos à paciente, ou vice versa. O Cataflam deve ser descontinuado,
devido a interação medicamentosa de ambos, pode-se utilizar
medicamentos tópicos, se o médico liberar seu uso. A melhora da
depressão está intimamente ligada à melhora da doença inflamatória AR,
a paciente necessita aderir de forma correta ao tratamento para ter
sucesso terapêutico em ambas as patologias.