Relatório de Ocorrência N:

OCORRIDO
( ) Acidente ( ) Não Acidente
Nome: Matricula: Hora Extra:

LI Sim LI Não
Idade Setor: Função: Fone:

Turno: 1° Ocupação Habitual: Ocupação no momento da ocorrência: Treinamento na ocupação:

LII 20
3° LI Fixo LI Sim LI Não
Experiência naocupação: N° Horas Trabalhadas no Dia da Ocorrencia: Empresa: Ramal:

LI Sim LI Não
Tempo na função Horário da última refeição Equipe

OCORRÊNCIA
Data: Local: Dia Semana: Hora: Uso de EPI ? LI Sim LI Não LI NA

Descrever porque NA Nome do Encarregado : Estava Presente: Instruções na Tarefa:

LI Sim LI Não LI Sim LI Não

SERVIÇO MÉDICO
Descrição da Ocorrência: Assinalar o Local da Lesão:
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• Escoriação (ões) LI Corpo estranho no olho

LI Fratura (s) LII Queda de produto químico no (s) olho (s)
LI Corte (s) LI Lesão Ocular

LI Contusão (ões) LI Lesões musculares

LI Amputação (ões) LI Choque Elétrico

LI Lombalgia LI Corpo estranho

LI Entorse / Luxação LII Traumatismo craniano

LI Queimadura por calor LI Queimadura por frio

LI Queimadura por produto químico LI Esmagamento
LI Inalação de Produto Químico LI Outros:

Descrição da Lesão e Procedimento Executado no Serviço Médico:

Não houve atendimento médico. A vítima foi encaminhando ao Instituto de Medicina Legal após procedimentos
legais.

Ocorrência: Destino da Ocorrência: Observação:

LI Com Afastamento LI Retorno ao Trabalho após o Atendimento

LI Sem Afastamento LI Encaminhado para o Hospital

LI de Trajeto LI Afastamento pelo Médico da Empresa

Data do Preenchimento: Enfermagem: Assinatura e carimbo::

 LESÃO
Natureza da Lesão:

Nome dos Informantes e/ou Testemunhas:

ASSINALAR / PREENCHER TODOS OS CAMPOS ABAIXO

Agente do Acidente Tipo do Acidente

Máquinas - Motor Qual? Batida contra Objetos etc.

LI Peças ou Material Qual? LI Batida por Objeto etc.
LI Caldeira ou Outro Equipamento de Pressão LI Prensagem
LI Produto Quimico Qual? LI Queda de Objetos
LI Gás. Poeira Qual? LI Queda de Pessoa
LI Eletricidade LI Esforço Excessivo / de Mau Jeito
LII Calor Onde? LI Contato com Eletricidade
LI Frio Onde? LI Contato com Frio, Queimadura
LI Ferramenta Qual ? LI Contato com Calor, Queimadura
LI Piso Qual? LI Inalação de Produto Químico
LI Escada Onde? LI Outro. Qual ?
LI Móvel Qual? Fator Pessoal
Empilhadeira LII Desconhecimento do Risco
LI Veiculo Qual ? Má Interpretação do Perigo
LI Ruído Falta de Conhecimento/Experiência
LIII Outro Qual? LI Atitude Imprópria
Ato Inseguro LI Motivos Psicológicos
LI Operar Máquina, Equipamento sem Habilitação 11111 Defeito ou Incapacidade Física
LI Trabalhar com Excesso de Velocidade LI Negligência
LIII Trabalhar com Dispositivo Segurança Neutralizado LI Outro. Qual ? Desatenção
LI Usar Ferramentas Inadequadas ou em Mau Estado Condição Insegura

LI Usar as Mãos com Ferramentas LI Máquina com Proteção Inadequada

LI Carregar Materiais de Maneira Incorreta LI Defeito na Máquina
LI Arrumar Materiais de Maneira Insegura LI Defeito na Edificação
LI Manipular Produtos Químicos de Modo Impróprio Má Arrumação
LI Colocar-se em Condições Perigosas LI Mau Empilhamento
LI Limpar, Lubrificar ou Ajustar a Máquina em Movimento LII Iluminação Inadequada
LI Distrair-se, Brincar e Abusar do Perigo LII Ventilação Inadequada
LI Deixar de Usar Equipamento de Segurança (EPI) LII Falta de Proteção no Local
Usar Impropriamente os Equipamentos de Segurança LI Falta de Proteção Individual
LI Usar Roupas Inadequadas Qual?
LI Usar Pulseiras, Anéis e/ou outros. Qual? LI Falta de Aviso. Qual ?
Outros. Qual? LI Outros. Qual?
Causas:

Parecer do Serviço de Segurança do Trabalho:

Nome do Técnico de Segurança do Trabalho Assinatura: Data:

Providências Tomadas:

Conclusões da CIPA:

Nome do Relator: Assinatura Pres. CIPA: Data Reunião: