TUTORIA 07

Objetivos:

1. Entender as manifestações clínicas da angina e os exames diagnósticos;

Angina estável;
Angina instável;
Causas da angina;
Exames;
2. Compreender como funciona a comunicação escrita no sistema de referência e contra-
referência;

1-Entender as manifestações clínicas da angina e os exames

diagnósticos;
Medicina cardiovascular de Harrison– 2. ed, 2014

CAUSAS DA DOR TORÁCICA

ISQUEMIA E LESÃO MIOCÁRDICAS

A isquemia miocárdica ocorre quando a oferta de oxigênio para o coração não satisfaz as
necessidades metabólicas. Esse desequilíbrio pode ocorrer por diminuição na oferta de
oxigênio, aumento da sua demanda ou ambos. A causa subjacente mais comum de isquemia
do miocárdio é a obstrução das artérias coronárias por aterosclerose. Na presença dessa
obstrução, os episódios isquêmicos transitórios são habitualmente precipitados por um
aumento na demanda de oxigênio em consequência de esforço físico. Entretanto, a isquemia
também pode resultar de estresse psicológico, febre ou refeições volumosas ou devido à
redução do transporte de oxigênio por anemia, hipoxia ou hipotensão. A hipertrofia
ventricular secundária a cardiopatia valvar, miocardiopatia hipertrófica ou hipertensão arterial
pode predispor o miocárdio a isquemia, devido à penetração reduzida do fluxo sanguíneo das
artérias coronárias epicárdicas para o endocárdio.
Semiologia Médica- Porto

Dor na isquemia miocárdica. A dor de origem isquêmica tem origem na hipoxia celular. Sempre
que houver desequilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio, vale dizer, quando há
isquemia miocárdica, ocorre estimulação das terminações nervosas da adventícia das artérias
e do próprio músculo por substâncias químicas liberadas durante a contração. Não se sabe se
tais substâncias são produzidas somente durante a isquemia ou se são metabólitos normais
que se acumulam até atingir concentrações capazes de determinar dor se houver
inadequada irrigação sanguínea. É provável que as substâncias que estimulam ou aumentam a
excitabilidade das terminações nervosas sensoriais sejam o ácido láctico, o potássio, as cininas,
as prostaglandinas e os nucleotídeos. A causa mais comum de isquemia miocárdica é a
aterosclerose coronária, assumindo características especiais na angina de peito e no infarto
agudo do miocárdio.

Medicina cardiovascular de Harrison– 2. ed, 2014

ANGINA DE PEITO

A dor torácica da isquemia miocárdica é um desconforto visceral, que costuma ser descrito
como uma sensação de peso, compressão ou constrição (Quadro 4.2). Outros adjetivos
comuns para referir-se à dor da angina incluem a característica ardente e contínua. Alguns
pacientes negam qualquer “dor”, mas admitem que têm dispneia ou uma vaga sensação de
ansiedade. Às vezes empregam a palavra “aguda” para descrever mais a intensidade que o
caráter da dor. A localização da angina do peito é geralmente retroesternal; a maioria dos
pacientes não localiza a dor em qualquer área pequena. O desconforto pode irradiar-se para o
pescoço, a mandíbula, os dentes, braços ou ombros, refletindo a origem comum dos neurônios
sensoriais que suprem o coração e essas áreas a partir do corno posterior da medula espinal.
Alguns pacientes têm como o único sintoma da isquemia uma dor contínua nos locais da dor
irradiada. Outros queixam-se de desconforto epigástrico durante os episódios isquêmicos. A
irradiação abaixo do umbigo ou para o dorso é menos comum.

Diretriz de Doença Coronária Estável- Arquivos brasileiros de cardiologia, 2014

A angina usualmente acomete portadores de DAC com comprometimento de, pelo menos,
uma artéria epicárdica. Entretanto, pode também ocorrer em casos de doença cardíaca valvar,
cardiomiopatia hipertrófica e hipertensão não controlada. A angina é também classificada
como estável e instável. É importante identificar a angina instável, pois está muito relacionada
com o evento coronariano agudo. A angina instável pode ser dividida em três grupos,
conforme certas características clínicas: em repouso, de aparecimento recente e em crescendo.

A angina do peito estável, em geral, desenvolve-se gradualmente durante um esforço físico,

em caso de estresse emocional ou após refeições pesadas. O repouso ou o tratamento com
nitroglicerina sublingual resulta em alívio, no decorrer de alguns minutos. Em contraste, a dor
transitória (duração de apenas alguns segundos) raramente é de origem isquêmica. De modo
semelhante, a dor que persiste por várias horas tem pouca probabilidade de representar
angina, em particular quando o eletrocardiograma (ECG) do paciente não revela evidências de
isquemia.

Os episódios de angina podem ser precipitados por qualquer estresse fisiológico ou

psicológico capaz de induzir taquicardia. A maior parte da perfusão do miocárdio ocorre
durante a diástole, quando é mínima a pressão em oposição ao fluxo coronário dentro do
ventrículo esquerdo. A taquicardia, por exemplo, por diminuir a porcentagem de tempo na
qual o coração fica em diástole, reduz a perfusão miocárdica.

Angina instável e infarto do miocárdio, os pacientes com essas síndromes isquêmicas agudas
geralmente se queixam de sintomas cujas características se assemelham às da angina do peito,
estável porém prolongados e com maior intensidade. O início dessas síndromes pode ocorrer
com o paciente em repouso ou mesmo acordá-lo do sono, e o alívio produzido pela
administração de nitroglicerina sublingual pode ser transitório ou nulo.

Os sintomas associados podem incluir sudorese, dispneia, náuseas e tontura. O exame físico
pode ser totalmente normal em pacientes com dor torácica de origem isquêmica. A ausculta
cuidadosa durante os episódios isquêmicos pode revelar uma terceira ou quarta bulha
cardíaca, refletindo disfunção miocárdica sistólica ou diastólica. Um sopro transitório de
insuficiência mitral sugere disfunção isquêmica do músculo papilar. Os episódios graves de
isquemia podem resultar em congestão e até́ mesmo edema pulmonares.

Outras causas cardíacas A isquemia do miocárdio causada por miocardiopatia hipertrófica ou

estenose aórtica resulta em angina do peito semelhante àquela produzida por aterosclerose
coronariana. Nesses casos, um sopro sistólico intenso ou outros achados sugerem
habitualmente que outras anormalidades diferentes da aterosclerose coronariana podem
estar contribuindo para os sintomas do paciente. Alguns, com dor torácica e
angiocoronariografia normal, têm anormalidades funcionais da circulação coronariana,
variando desde espasmo da artéria coronária visível na angiocoronariografia a respostas
vasodilatadoras anormais e respostas vasoconstritoras exacerbadas. Usa-se a expressão
“síndrome cardíaca X” para descrever pacientes com dor torácica semelhante à da angina e
infradesnivelamento do segmento ST de aparência isquêmica durante o estresse, apesar da
angiocoronariografia normal. Alguns dados indicam que muitos desses pacientes têm
alterações limitadas do fluxo coronariano em resposta ao estresse ou a vasodilatadores
coronarianos.

Semiologia Médica- Porto

CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS DA DOR CARDÍACA

Localização. Sendo o coração embriologicamente uma víscera de posição mediana, a

localização mais típica é a retroesternal, podendo ser sentida à esquerda ou, mais raramente, à
direita da linha esternal. Pode ser restrita a uma pequena área ou ocupar toda a região
precordial. A dor perimamilar ou por debaixo do mamilo quase nunca é de causa cardíaca,
podendo ser de origem emocional ou provocada por osteoartrite, distensão do estômago ou
do ângulo esplênico.
■ Irradiação. A irradiação da dor está relacionada com sua intensidade. Quanto mais intensa,
maior a probabilidade de irradiar-se. A dor por obstrução de uma artéria coronária pode ter
diversas irradiações: para os pavilhões auriculares, maxilar inferior, nuca, região cervical,
membros superiores, ombros, região epigástrica e região interescapulovertebral.
■ Caráter ou qualidade. A dor anginosa é quase sempre do tipo constritivo, tendo o paciente a
sensação de que algo aperta o tórax ou a região retroesternal. Costuma ser descrita como
“aperto”, “opressão”, “peso”, “queimação” e “sufocação”. Pode ter também a sensação de nó
na garganta, como se estivesse sendo estrangulado. A mesma sensação pode ser percebida
nas áreas de irradiação da dor como, por exemplo, impressão de aperto ou de um bracelete no
braço.
■ Duração. A dor da angina de peito tem duração curta, em geral de 2 a 3 minutos,
raramente ultrapassando 10 minutos. Isso porque sua origem é apenas a hipoxia miocárdica,
sem alteração necrobiótica.
Na angina instável, a dor é mais prolongada, chegando a durar 20 minutos, pois nesta
síndrome já há alterações histológicas.
No infarto agudo do miocárdio, quando ocorrem alterações necróticas, a dor dura mais de
20 minutos, podendo chegar a algumas horas.
■ Intensidade. A intensidade da dor varia de acordo com o grau de comprometimento
isquêmico, podendo ser classificada em leve, moderada e intensa.
Dor leve é quando o paciente a sente, mas não se fixa nela, relatando-a, muitas vezes,
como uma sensação de peso ou desconforto.
Dor moderada é quando incomoda bastante o paciente e agrava-se com os exercícios
físicos.
Dor intensa é aquela que inflige grande sofrimento, obrigando o paciente a ficar o mais
quieto possível, pois ele percebe que a dor se agrava com os movimentos ou pequenos
esforços. Acompanha-se de sudorese, palidez, angústia e sensação de morte iminente.
■ Fatores desencadeantes ou agravantes. A dor da angina de peito ocorre quase
invariavelmente após esforço físico, mas pode ser desencadeada por todas as condições que
aumentam o trabalho cardíaco, tais como emoções, taquicardia, frio ou após refeição copiosa.
No infarto agudo do miocárdio, a dor costuma ter início com o paciente em repouso.
EXAME FÍSICO:
O exame físico é usualmente normal nos pacientes com angina estável. Entretanto, durante o
episódio anginoso, pode fornecer indícios valiosos a respeito da existência ou não de DAC.
Quando é possível realizar o exame físico do paciente na vigência de dor, Terceira Bulha (B3),
Quarta Bulha (B4) ou galope, sopro de regurgitação mitral, desdobramento paradoxal de
Segunda Bulha (B2) e estertoração pulmonar bibasal indicam achados sugestivos e preditores
de DAC. Achados de aterosclerose em outros territórios, como pulsos de membros inferiores
diminuídos, endurecimento arterial e aneurisma abdominal, aumentam a probabilidade de
DAC. Outros achados, como pressão arterial elevada, xantomas e exsudatos retinianos,
apontam para a presença de fatores de risco da DAC. Hipofonese das bulhas cardíacas, assim
como rubor facial, pode indicar doenças do pericárdio e/ou pleura contígua ao coração.
Mesmo que o exame físico não contribua para evidenciar sinais diretos e indiretos de DAC, a
propedêutica completa, em particular a do sistema cardiovascular, deve ser realizada
cuidadosamente, pois pode fornecer informações importantes sobre outras condições
associadas, como doenças valvares, cardiomiopatia hipertrófica e outras. A palpação da parede
torácica frequentemente revela os locais da dor nos pacientes com síndromes
musculoesqueléticas, mas pode também estar presente naqueles pacientes com angina típica.

Diretriz de Doença Coronária Estável- Arquivos brasileiros de cardiologia, 2014

EXAMES COMPLEMENTARES estável

ELETROCARDIOGRAMA

O ECG tem utilidade limitada na DAC crônica, já que alterações da repolarização não
implicam obrigatoriamente em DAC, além de poderem estar relacionadas a outras causas
(sobrecarga ventricular esquerda, distúrbios eletrolíticos, Bloqueio do Ramo Esquerdo (BRE),
onda T cerebral, entre outras). Por isso, associado a essa limitação, o ECG normal não exclui a
presença de obstrução coronariana. Entretanto, o ECG apresenta importância diagnóstica:

(1) as alterações indicativas da presença de área sinativas prévias permitem o diagnóstico de

DAC;

(2) as alterações da repolarização ventricular são sugestivas de isquemia subepicárdica, em

determinada área: anterosseptal, anterolateral, lateral alta, anterior extensa, inferior e dorsal;

(3) as alterações da repolarização ventricular são sugestivas de isquemia subendocárdica em

determinada área (anterosseptal, anterolateral, lateral alta, anterior extensa, inferior e dorsal);

(4) as alterações da repolarização ventricular são sugestivas de lesão subendocárdica em

determinada área.

Assim, o ECG é indicado nos pacientes com suspeita de causa cardíaca para dor torácica
durante um episódio de dor torácica.

RADIOGRAFIA DE TÓRAX

A radiografia de tórax normalmente representa a primeira modalidade de imagem realizada

nos pacientes com dor torácica, com a principal finalidade do diagnóstico diferencial com a
angina, e pode ser diagnosticada nos pacientes com pneumotórax, pneumomediastino,
fraturas de costela e infecções agudas. Outras condições que produzem dor torácica aguda
com etiologia não cardiogênica, como o aneurisma de aorta, as dissecções da aorta e o
tromboembolismo pulmonar, podem ser suspeitados pela telerradiografia de Tórax (Rx),
entretanto a sensibilidade do método para diagnóstico dessas situações é muito baixa. Dessa
forma, o Rx é indicado nas seguintes situações: pacientes com DAC e sinais ou sintomas de
insuficiência cardíaca congestiva; pacientes com sinais e sintomas de doença pulmonar;
outros pacientes

TESTE ERGOMÉTRICO (TE)

É o método não invasivo utilizado com maior frequência na angina estável, visando
especialmente à confirmação diagnóstica, à determinação prognóstica e à definição de
conduta terapêutica. Para interpretação do TE, devem ser consideradas as respostas clínicas
relacionadas aos sintomas e à capacidade funcional, as eletrocardiográficas e as
hemodinâmicas. Em pacientes já revascularizados, especialmente aqueles que apresentam
ECG com alterações basais do segmento ST, devem-se levar em consideração, durante o teste,
as respostas hemodinâmicas, clínicas e a capacidade funcional. É recomendável, nesses
pacientes preferir testes de imagem (cintilografia, eco ou ressonância cardíaca de estresse),
para detectar a presença e o local da isquemia residual.

ECOCARDIOGRAFIA

Constitui importante subsídio, tanto para a elucidação diagnóstica como para a avaliação do
prognóstico, em pacientes com doença arterial coronária crônica. O ecocardiograma pode
fornecer auxílio diagnóstico importante, especialmente quando a história clínica e o ECG não
são conclusivos, ao demonstrar anormalidades, reversíveis ou não, da motilidade segmentar
em pacientes com quadro clínico de DAC. Como a ecocardiografia possibilita a avaliação em
tempo real da motilidade ventricular esquerda, técnicas que utilizam estresse pelo esforço
físico ou farmacológico, seja ele inotrópico ou vasodilatador, permitem a documentação da
extensão e da gravidade das alterações transitórias da motilidade ventricular esquerda.

RADIOISÓTOPOS

A cardiologia nuclear avalia o coração enfocando os aspectos de perfusão miocárdica,

integridade celular, metabolismo miocárdico, contratilidade miocárdica e função ventricular
global ou segmentar. A dificuldade da disponibilização de equipamentos e radiotraçadores
pode restringir a utilização em larga escala dos métodos nucleares. Estudos de perfusão
miocárdica têm importante espaço no diagnóstico da doença isquêmica, por usarem método
não invasivo, virtualmente isentos de reações adversas ao radiotraçador, e de fácil aplicação
aos pacientes.

EXAMES COMPLEMENTARES instável

Medicina cardiovascular de Harrison– 2. ed, 2014

O diagnóstico da AI baseia-se principalmente no quadro clínico. A angina estável caracteriza-se

por desconforto no tórax ou braço que pode não ser descrito como dor, mas está associado
frequentemente ao esforço físico ou estresse, sendo aliviado depois de 5 a 10 minutos de
repouso e/ou nitroglicerina sublingual (Cap. 4). A AI é defini- da como angina de peito ou
desconforto isquêmico equivalente pelo menos com uma de três manifestações: (1) ocorre em
repouso (ou com esforço mínimo) e geralmente persiste por mais de 10 minutos, (2) é intensa
e tem início recente (isto é, nas últimas 4 a 6 semanas), e/ou (3) possui um padrão progressivo
(ou seja, é nitidamente mais grave, prolongada ou frequente do que antes). O diagnóstico de
IA- MSSST será estabelecido se um paciente com manifestações clínicas de AI apresentar
evidências de necrose miocárdica, refletida por elevações dos biomarcadores cardíacos.

■ FISIOPATOLOGIA A AI/IAMSSST é mais comumente causada por redução da oferta ou

aumento da demanda miocárdica de oxigênio, superpostos em uma lesão que ocasiona
obstrução arterial coronariana, geralmente uma placa coronariana aterotrombótica.
Identificaram-se quatro processos fisiopatológicos que podem contribuir para a AI/IAMSSST:
(1) ruptura ou erosão de placa com um trombo não oclusivo associado, que parece ser a causa
mais comum – IAMSSST pode ocorrer com embolização de agregados plaquetários e/ou debris
ateroscleróticos; (2) obstrução dinâmica [p. ex., espasmo coronariano, como ocorre na angina
variante de Prinzmetal (AVP)]; (3) obstrução mecânica progressiva [p. ex., aterosclerose
coronariana rapidamente progressiva ou reestenose após intervenção coronariana percutânea
(ICP)]; e (4) AI secundária por aumento da demanda e/ou redução da oferta de oxigênio (p. ex.,
taquicardia, anemia). Pode haver o envolvimento de mais de um desses processos.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

Anamnese e exame físico

O aspecto relevante da AI/IAMSSST é a dor torácica, geralmente localizada na região

subesternal ou às vezes no epigástrio, irradiando- -se para o pescoço, ombro e/ou braço
esquerdos (Cap. 4). Em geral, esse desconforto é grave a ponto de ser descrito como dor
latente. Os pacientes também podem ter “equivalentes” anginosos, como disp- neia e
desconforto epigástrico, os quais parecem ser mais frequentes nas mulheres. Os achados do
exame físico são semelhantes aos detec- tados nos pacientes com angina estável (Cap. 33),
podendo ser ines- pecíficos. Se o paciente tiver uma área extensa de isquemia miocárdi- ca ou
IAMSSST grande, os achados do exame físico poderão incluir sudorese; pele fria e pálida;
taquicardia sinusal; terceira e/ou quarta bulhas; estertores basais e hipotensão em alguns
casos, resultando em um quadro semelhante ao do IAMCSST extenso.

Eletrocardiografia

Na AI, o infradesnivelamento do segmento ST, supradesnivelamento transitório do segmento

ST e/ou inversão da onda T ocorrem em 30 a 50% dos pacientes. Nos pacientes com
manifestações clínicas de AI, o aparecimento de alteração recente nos segmentos ST, mesmo
de apenas 0,05 mV, é um importante indício de evolução desfavorá- vel. As alterações da onda
T são sensíveis à isquemia, porém menos específicas, a menos que surjam novas inversões
profundas da onda T (≥ 0,3 mV).

2-Compreender como funciona a comunicação escrita no sistema

de referência e contra-referência;
Comunicação entre médicos a partir da referência e contrarreferência: potencialidades e fragilidades-
José Fittipaldi Neto, 2018

Considerando as características epidemiológicas das doenças na atualidade, isto é, condições

crônicas que exigem acompanhamentos contínuos é imprescindível haver comunicação
entre profissionais e serviços de saúde. Sistemas de saúde fragmentados não se
comunicam entre si e são incapazes de oferecer atenção continuada de qualidade com
melhores desfechos em saúde. O Sistema Único de Saúde (SUS) vem evoluindo ao longo
dos anos, porém ainda é hegemônica a fragmentação, uma vez que são intensamente
complexos os fatores que justificam tal apresentação, ou seja, diferentes níveis de atenção e
suas características, fontes diversificadas de financiamento, profissionais de diversas
categorias e especialidades, particularidades de cada região geográficas além da diversidade
dos usuários.

O compartilhamento de informações entre os serviços de saúde é fundamental e deve incluir

meios para garantir atenção continuada e integral. A proposta das Redes de Atenção à
Saúde (RAS) representa a integração pretendida, isto é, um arranjo organizativo não
hierárquico que articula os serviços e entende a Atenção Primária a Saúde como entrada
preferencial e coordenadora do cuidado. É importante que o profissional médico participe
deste processo e interaja com profissionais de outros serviços buscando a organização do
cuidado, pois são corresponsáveis pelo trânsito de pacientes entre os serviços. No
entanto, é comum falhas em processos de compartilhamento de informações entre
profissionais médicos sobretudo entre atenção primária e especializada avaliaram a
articulação entre atenção especializada e primária nos últimos dez anos no Brasil e
perceberam um processo ainda não harmonioso.
Alguns fatores impeditivos de uma exitosa interação entre níveis de atenção são: falta de
comunicação entre os trabalhadores dos serviços, desconhecimento sobre os serviços da
rede de saúde, carência de educação permanente em saúde, ausência de retorno dos
serviços e falta de responsabilização dos profissionais envolvidos no cuidado. Condições
crônicas de saúde exigem maior inter-relação entre médicos da atenção primária e
especializada, pois um único profissional não consegue realizar todas as ações de saúde
com qualidade.
Para que haja efetividade do cuidado considerando a transição epidemiológica das
doenças se faz necessário uma interação harmoniosa entre os trabalhadores da saúde,
sobretudo entre os médicos. O compromisso de compartilhar as informações clínicas com o
outro profissional é fundamental para a longitudinalidade do cuidado, assim, esta pesquisa
dedica-se a compreender a comunicação entre médicos da atenção básica atuantes como
médicos de família nas Estratégias Saúde da Família (ESF) e os médicos especialistas das
Unidades Básicas de Saúde (UBS)de um município do interior do Estado de São Paulo a partir
dos fluxos de referência e contrarreferência de pacientes.2MétodoTrata-se de um estudo
exploratório com abordagem qualitativa em que o universo dos significados, das aspirações,
das crenças, dos valores e das atitudes são valorizados.
As diversas relações partilhadas pela coletividade, em um contexto definido, podem
influenciar os participantes. Neste contexto, Moscovici propõe as Representações Sociais
(RS)como uma produção dinâmica social de comportamentos e relações que ajudam a
construir a realidade comum, em outras palavras, é uma tradução de uma realidade vivenciada
e não um reflexo. Utilizou-se a técnica do Discurso do Sujeito Coletivo(DSC)proposta por
Lefèvre e Lefèvre. Esta é baseada na Teoria das Representações Sociais(TRS)para análise
qualitativa.
O DSC trabalha as falas dos participantes para acessar o conteúdo das RS e preservar
características tanto individuais quanto coletivas de práticas discursivas e comportamentos
reais. Assim, o trabalho consiste na extração das expressões chave que comporão as
ideias centrais (pequenas sínteses de ideias) e estas serão utilizadas para a construção
dos discursos na primeira pessoa do singular que resultam os DSCs (Lefèvre, Lefèvre &
Teixeira, 2000).
Como a questão norteadora da pesquisa foi “Como você compreende os fluxos de
referência e contrarreferência no município? ”optou-se por utilizar o DSC à medida que
possibilitaria a apreensão da realidade da comunicação entre os profissionais. O trabalho
de campo consistiu em entrevista individual gravada com anuência do entrevistado, a
partir de instrumento de coleta semiestruturado entre os meses de junho e setembro de
2017.A pesquisa foi devidamente analisada e autorizada por Comitê de Ética em
Pesquisa(parecer número 2.040.698)e Conselho Municipal de Avaliação em Pesquisa(ofício
SS.18 no01)e seguiu padrões adequados de consentimento e sigilo.
Foram selecionados médicos das ESFs e UBS das quatro regiões geográficas do município. Os
critérios de inclusão foram: maior tempo de atuação no serviço, maior carga horária semanal e
tempo mínimo de um(1)ano de atuação na atividade atual. Excluiu-se médicos estrangeiros,
substitutos e em férias no momento da coleta. Entendeu-se que esse desenho de
amostragem, para uma investigação qualitativa, foi determinante para identificar
participantes com o maior tempo sobas condições de trabalho na rede municipal e, assim,
dar visibilidade para de terminados padrões, ações ou senso comum da coletividade no
tocante ao objetivo desta pesquisa. O encerramento da coleta de dados baseou-se na
saturação de falas, ou seja, quando ocorreu redundância por exaustão de ideias
apresentadas por pergunta norteadora (Fontanella, Ricas & Turato, 2008).A pesquisa foi
desenvolvida por pesquisadores com larga experiência com as temáticas sobre SUS, RAS e DSC,
além de um médico atuante na atenção primária do município avaliado mestrando profissional
em “Ensino em Saúde”.