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INTRODUÇÃO
Diante deste fato, é importante discutir medidas para que haja prevenção e
diminuição nas estatísticas de óbitos por câncer.
Diante do exposto, este trabalho pretende discutir a relação contratual dos planos de
saúde frente o tratamento oncológico e a importância de se oferecer os melhores e
mais modernos tratamentos, ainda que sejam tratamentos experimentais, visto que a
lista de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar não
é atualizada de acordo com os avanços da medicina.
1 PLANOS DE SAÚDE
1.1 CONCEITO
A lei 9656/98, lei dos planos de saúde, em seu artigo 1º, incisos I e II, define plano
de saúde e operadora
[...]
I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de
serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós
estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem
limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e
atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos,
integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada,
visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga
integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante
reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do
consumidor;
II - Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica
constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa,
ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de que
trata o inciso I deste artigo; [...] (BRASIL, 1998).
Até o início da vigência da lei dos planos de saúde, que determinou a formação da
ANS, os planos de saúde do Brasil não eram regulamentados e fiscalizados por um
órgão responsável.
Após a vigência da Lei, os contratos celebrados são ditos planos novos. Sujeitam-se
à fiscalização da ANS, bem como aos dispositivos da Lei dos Planos de Saúde e do
Código de Defesa do Consumidor. Nos contratos novos, a legislação obriga aos
planos a oferecer cobertura a todas as doenças listadas na CID Classificação
Internacional de Doenças (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS).
1.2 ORIGEM
Em 1923, a lei Eloy Chaves, Decreto nº 4.682, determinou que fosse criada em cada
uma das empresas de estradas de ferro do Brasil uma caixa de pensões e
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Outro marco para a criação dos planos privados de saúde, foi a partir do Banco do
Brasil, que instituiu em 1944 uma caixa de pensão e aposentadoria para seus
funcionários, denominada Cassi, é até hoje o plano de saúde mais antigo do Brasil.
Diante desta informação, não é regra dizer que os planos de saúde estão
desobrigados de cobrir tratamentos fora do rol da ANS.
Embora a procura pelos planos de saúde tenha sido para melhor opção aos
pacientes, existe uma grande insatisfação das pessoas pelos planos, que decorrem
desde preço até negativa de assistência. As dificuldades encontradas podem ser em
virtude de demora na marcação de consultas, exclusão de coberturas de exames e
internações, etc.
Os planos de saúde são regulamentados pela lei 9656/98. Antes disso, eram
regulamentados somente pelo Código de Defesa do Consumidor. A partir da lei, foi
criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar para fiscalizar, controlar e
normatizar as agências e seguradoras de plano. Até hoje, a ANS é pouco conhecida
pelos brasileiros e ainda se observa um elevado número de reclamações de planos
junto a órgãos de defesa do consumidor.
Publicada no Diário Oficial dia 06/12/2010, a Súmula 469 julgada pelo Supremo
Tribunal de Justiça entendeu que é aplicável o Código de Defesa do Consumidor
aos contratos de plano de saúde. (BRASIL, 2010).
Portanto, aquele que adquire o plano, o produto, como destinatário final, é dito
consumidor. Para dizer quem são os consumidores dos planos de saúde, a ANS
(2009, p. 25) definiu
Sendo assim, diante de uma negativa de cobertura por não previsão contratual ou
por falta de previsão no rol de procedimentos mínimos da ANS, o consumidor, seja
ele o titular ou dependente, desde que seja capaz, é legítimo para ingressar em juízo
afim de resolver o seu conflito.
A lei 9.656/98 foi editada com a finalidade de regulamentar o mercado dos planos de
assistência privada à saúde no Brasil. Foi responsável pela instituição do plano
referência, que possibilita todos os tipos de assistência, além de prever a criação da
Agência Nacional de Saúde Suplementar, responsável pela fiscalização dos planos
de saúde.
2 COBERTURAS OBRIGATÓRIAS
2.1 CÂNCER
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De acordo com o Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA),
o câncer é
O câncer ainda, segundo o INCA, pode ser classificado quanto ao seu estágio,
sendo “in situ” ou invasivo. O que caracteriza e distingue os dois é a abrangência
dos tecidos atingidos. Enquanto o câncer “in situ” se forma a partir de um
aglomerado de células anormais e permanece em seu tecido de origem, ao atingir o
estágio invasivo, as células cancerosas se disseminam por outros tecidos ao
chegarem na corrente sanguínea ou linfática.
Segundo Cláudia Lima Marques (1998, p. 115), pode-se definir ainda os contratos de
planos de saúde como
Para entender melhor sobre a relação contratual entre os planos de saúde e o seu
respectivo titular, é necessário que se analise o objeto do contrato a luz de alguns
destes princípios, quais sejam: obrigatoriedade dos contratos, função social dos
contratos e boa-fé.
Em sua obra, Carlos Roberto Gonçalves nos traz os fundamentos deste princípio
Após o Código Civil de 2002 e seu caráter mais social, o princípio da obrigatoriedade
dos contratos foi suavizado. Isso significa que certas situações podem levar ao
descumprimento ou revisão das cláusulas contratuais. Sobre estas situações,
Mônica Bierwagen (2002, p. 30) ensina
Entre os contratantes, Rosenvald (2009, p. 456) diz operar uma função social interna
indispensável para uma relação de cooperação entre eles.
4 CONCLUSÃO
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Como foi visto, as operadoras de planos de saúdes são pessoas jurídicas que se
submetem ao fornecimento, à prestação, de assistência privada à saúde àqueles
que desejam contratar. Como fornecedor do produto (plano), as operadoras
compactuam com aqueles que vão adquiri-lo, como beneficiários, que na relação
consumerista se tornam os consumidores.
A lei dos planos de saúde permite que as operadoras não disponham de coberturas
que não sejam obrigatórias, inibindo o emprego de tratamentos experimentais que
não possuam comprovação científica de eficácia e que possam causar prejuízo ao
paciente. Porém, não é plausível que o plano de saúde não ofereça cobertura a um
procedimento recomendado pelo médico especialista e que está fazendo o
acompanhamento do paciente.
contratuais e agir com integridade pensando sempre no bem estar daquele que o
contrata.
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REFERÊNCIAS
PELUSO, Cezar (Coord.). Código Civil Comentado. 3. ed. São Paulo: Manole,
2009.
SÃO PAULO. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Súmula nº 95. Havendo
expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou
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TARTUCE, Flávio. Manual de Direito Civil. 1. ed. São Paulo: Método, 2011.