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Eu, __________________________________________, portador da

cédula de identidade RG nº _________________ , SSP/____ , inscrito


no CPF sob o nº _________________, residente e domiciliada à
__________________________________________ através desta,
AUTORIZO __________________________________________,
portador da cédula de identidade RG nº _________________, inscrito
no CPF sob o nº _________________, a retirar o objeto
_________________.

Sem mais,

__________________________________________

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