PROCURAÇÃO

Outorgante: _______________________________________________________,
_________________, _________________, ____________________, portador (a)
do CPF nº. _________________, RG nº. _________________, cédula expedida em
____/____/_______, pelo _________________, residente e domiciliado (a) no
_________________________________________, bairro ____________________,
município ________________, Estado_________________, CEP______________,
pelo presente instrumento nomeia e constitui como seu (sua) bastante
Procurador(a)________________________________________________________,
_________________, _________________, _________________, portador (a) do
CPF nº. _________________, RG nº. _________________, cédula expedida em
____/____/______, pelo _________________, residente e domiciliado (a) na
________________________________________________, bairro _____________,
município _________________, Estado ______________, CEP _____________,
com poderes para representar o outorgante perante o Fundo Único de Previdência
Social do Estado do Rio de Janeiro - RIOPREVIDÊNCIA para requerer pensão e
outros benefícios, acompanhar e obter cópia de processos, anexar e retirar
documentos, cumprir exigências, responsabilizando-se por todos os atos praticados
no cumprimento deste instrumento.

________________________, ______ de _______________ de ______________.

Assinatura