SÍNDROME CORONARIANA AGUDA

• Isquemia miocárdica aguda, com ou sem isquemia

• Pode ser dividida em angina instável, infarto sem supra (IAMSSST) e infarto
com supra (IAMCSST)
• Na angina instável e no infarto sem supra → obstrução arterial é parcial, com
infarto subendocárdico
• No infarto com supra → obstrução arterial total, com infarto transmural do
miocárdio. A isquemia foi grave o suficiente para gerar injúria das células
cardíacas = ↑marcadores de necrose miocárdica
• Etiologia principal → ateroesclerose
• Outras etiologias
o vasoespasmo (angina de Prinzmetal)
o embolia coronariana: endocardite, FA, trombo ventricular ou atrial
o dissecção espontânea de coronária
o síndromes trombofílicas
o vasculites coronarianas
o iatrogênicas (CATE, angioplastia)
Quadro clínico:

• dor torácica, que irradia para MMSS, acompanhada de diaforese, náuseas ou

vômitos.
• Dor gradual no início, pode aumentar ou diminuir
• Geralmente provocada por estresse emocional ou exercício físico, mas pode
ocorrer no repouso. Não muda com posição ou respiração
• Qualidade: aperto, pressão, constrição, esmagamento
• Irradiação: MSE, epigástrio, mandíbula, ombros, punho, dedos, pescoço e
garganta. Regiao interescapular
• Localização: todo o tórax, mal localizada, desconforto difuso

Angina típica Dor ou desconforto torácico subesternal

Provocado pelo esforço ou estresse
emocional
Aliviado pelo repouso e/ou nitratos em
poucos minutos
Angina atípica Atende a duas das características acima
Dor torácica não anginosa Atende a apenas uma ou nenhuma das
características

Diagnósticos diferenciais:
OBS: No IAMCSST → dor NÃO passa com repouso ou nitrato sublingual (diferente do
IAMSSST e angina instável)
Equivalentes anginosos: idosos, mulheres e diabéticos:

• Dispneia → disfunção sistólica e/ou diastólica acarretando congestão

pulmonar)
• Fadiga e sensação de desmaio lipotimia → baixo DC
• Palpitações → taquiarritmias por isquemia
• Náuseas, vômitos, sudorese e palidez → sintomas neurovegetativos
Exame físico:

• Em geral poucos achados

• Congestão pulmonar → estertores crepitantes, tosse com secreção espumosa
e rosada e B4 (disfunção diastólica)
• Hipoperfusão tecidual, B3, rebaixamento do nível de consciência, TEC
demorado com extremidades frias
• Complicações: sopros de insuf. mitral aguda e CIV
Obs: classificação de Kilip → avaliar prognóstico do IAM com base em sinais e
sintomas de insuficiência ventricular esquerda. Quanto maior o Kilip, mais grave o IAM

Diagnóstico diferencial:

Dissecção de aorta Verificar PA e pulsos (assimetria); dor

aguda em facada, que se inicia já com
intensidade máxima, que pode irradiar
para pescoço/costas
 Insuficiência cardíaca descompensada
Pericardite/miocardite
Pneumotórax
Dor osteomuscular/costocondrite
Desconforto torácico associado a
dispneia progressiva, tosse, fadiga e
edema periférico
Dor torácica pleurítica que melhora ao
sentar ou inclinar para frente, pode
irradiar p/ trapézio (irritação diafragma).
Ausculta: atrito pericárdico
MV presentes descartam pneumotórax
Dor a digitopressão

Causas não cardíacas de dor torácica: Pulmonar, esofágica, osteomuscular,

psiquiátricas
DIAGNÓSTICO:

• ECG → feito em até 10min! vai definir a SCA em IAMCSST ou sem SST;
o IAMCSST → supradesnivelamento de ST de pelo menos 1mm em 2
derivações contíguas
o IAMSST ou AI → infradesnivelamento é a depressão do ponto J e do
segmento ST, maior ou igual a 0,5mm em duas
Localização da parede acometida

Parede Derivação Artéria culpada

Anterosseptal V1 e V2 Desc. Anterior
Anterior V1-V6 Desc. Anterior
Lateral V5 e V6, D1 e AVL Circunflexa
Lateral alta D1 e AVL Circunflexa
Inferior D2, D3 e aVF Coronária Direita (90%)
Ventriculo Direito V3r e V4r Coronária Direita
Posterior (dorsal) V7-V9 Coronária Direita

Obs: imagem em espelho ou recíproca (fase aguda) → infra de ST em derivações

opostas ao supra. Ex: supra em parede anterior → infra na parede inferior
No IAMSSST o ECG pode estar normal ou com infra de ST (> 0,5mm), onda T
invertida em diversas derivações simétricas
Outras causas de supra de ST → pericardite, aneurisma de VE, hipotermia,
vasosespamos (Prinzmetal), repolarização precoce

• Marcadores de necrose → fundamentais na diferenciação de IAMSSST e AI

(no infarto a isquemia é suficiente para gerar necrose e elevar os marcadores)
o Troponinas: tipo 1 e T são específicas do tecido miocárdico. Deve ser
seriada
▪ Outras causas que elevam as troponinas: miocardite,
endocardite, pericardite, neoplasia, AVC, HSA, insuf. renal,
trauma cardíaco, insuficiência cardíaca, TEP, taquicardia
▪ Acima do percentil 99
o Não devemos aguardar a elevação dos marcadores para diagnóstico e
início de tto
o Outros: Ckmb e mioglobina → mais inespecíficas; solicitados apenas na
ausência de troponina

• Radiografia de tórax → avaliação de congestão pulmonar e diagnósticos

diferenciais (ex: aumento de mediastino na dissecção de aorta)
• Ecocardiograma → avaliar déficit contrátil segmentar novo, que sugere
isquemia na artéria que irriga aquela região.
o Acinesia → área segmentar parada
o Discinesia → área segmentar com abaulamento durante a sístole
• Exames laboratoriais gerais → hemograma, lipidograma, glicose, função renal,
eletrólitos
Obs: classificação do IAM → de acordo com a causa da isquemia:

Tipo Causa
1 Doença arterial coronariana
aterotrombótica (ruptura da placa
aterosclerótica)
2 Descompasso entre oferta x demanda
(dissecção coronariana, vasoespasmo,
embolos, etc)
3 Morte com quadro clínico compatível
com IAM antes que valores de troponina
estejam disponíveis ou anormais
4 Subdivide-se em a, b e c:
- 4a: decorrente de cirurgia percutânea
- 4b: trombose de stent
- 4c: reestenose intra-stent
5 Após cirurgia de revascularização
miocárdica
TRATAMENTO
IAMCSST

• Primeiras 12h → intervalo em que a reperfusão pode evitar ou reduzir a

necrose miocárdica
• ECG feito e interpretado em até 10min. Após isso, decidir sobre a forma de
reperfusão (angioplastia primária x trombólise com fibrinolítico)
• Angioplastia primária → feita se o tempo porta balão for de até 90 ou 120min,
caso o pct precise ser transportado para outro serviço
• MOV
• Oxigênio → somente se sat. < 90% e pacientes com desconforto respiratório
• Analgésicos e ansiolíticos →
o morfina EV 2-4mg repetidos a cada 5-15min. Mas deve-se ter cuidado:
▪ Pode reduzir o efeito dos agentes antiplaquetários → insucesso
do tto
▪ Efeitos colaterais → náuseas, vômitos e hipotensão
▪ Não administrar se infarto de VD ou de parede inferior
o Benzodiazepínico
• Nitratos → Alívio da dor;
o nitroglicerina EV pode ser usada quando houver dor persistente,
hipertensão arterial e congestão pulmonar
▪ Injeção de bolus de 12,5 a 25 μg seguida de uma infusão de 10
a 20 μg/min
▪ A taxa de infusão é aumentada de 5 a 10 μg/minuto a cada
cinco a 10 minutos até cerca de 200 μg/minuto durante o
monitoramento hemodinâmico até os sintomas clínicos serem
controlados ou os objetivos de pressão arterial serem atingidos
(pressão arterial diminuída em 10% nos pacientes normotensos
ou 30% nos pacientes hipertensos, porém não abaixo de 80
mmHg na média ou 90 mmHg na sistólica)
▪ TRIDIL –ampola 10ml. Contem 5mg de nitroglicerina por ml. 1
ampola tem 50mg.

o nitroprussiato de sódio deve ser evitado

o Nitratos devem ser evitados se hipotensão, infarto de VD, uso de
inibidor da fosfodiesterase-5 nas últimas 24h
 o Nitroglicerina e outros nitratos orgânicos (dinitrato de isossorbida e
mononitrato de isossorbida) reduzem as excessivas pré-cargas e pós-
cargas cardíacas, aumentam o calibre coronariano em áreas
responsivas de estenose, revertem a vasoconstrição arterial
coronariana de pequenos vasos distais, melhoram o fluxo colateral
coronariano para miocárdio isquêmico
o A nitroglicerina é útil nas primeiras 24 a 48 horas para pacientes com
IAM e congestão pulmonar, IAM anterior extenso, isquemia persistente
ou hipertensão.
• Antiagregante plaquetário → dupla agregação (AAS + clopidogrel):
▪ AAS: ácido acetil salicílico → indicado em todas as formas de
SCA
• 300mg no “ataque” inicial (mastigar ou engolir 2 ou 3
comprimidos)
• Mantem 100mg/dia (um comprimido junto as refeições)
pelo resto da vida
▪ Clopidogrel
• 300 a 600mg
• Após o evento agudo, manter clopidogrel 75mg 1x/dia
por pelo menos 1 ano
• Obs: ticagrelor e prasugrel são da mesma classe porém
considerado melhores
• Anticoagulação plena
o Enoxaparina (heparina de baixo peso molecular) dose de ataque: 30mg
EV
▪ A dose 1mg/kg 12 em 12h deve ser mantida enquanto durar a
internação hospitalar
• Terapias de reperfusão precoce:
o Intervenção coronária percutânea ou terapia fibrinolítica
o Os benefícios diminuem rapidamente com o passar do tempo, logo
devem ser feitas o mais rápido possível
o Para escolher qual vai ser a terapia → levar em conta tempo do início
dos sintomas, disponibilidade do serviço de hemodinâmica e
contraindicações
o Angioplastia primária é preferível a trombólise (reduz mortalidade, IAM
e AVC)
▪ Tempo porta-balão até 90min. Em serviços que realizam o
procedimento
▪ Em serviços que não realizam ou se o IAM foi identificado no
pré-hospitalar a ICP deve ser realizada em até 120min.
o Na ausência de angioplastia primária em um tempo de até 120min. →
considerar a terapia trombolítica. Antes deve-se verificar as contra
indicações
o Trombolíticos → se for optado por este, o tempo de diagnóstico do
IAMCSST até o inicio da infusão de trombolítico não deve ultrapassar
30min.
▪ A partir de 12h de inicio de sintomas → fibrinolíticos utilizados
apenas em quadros de exceção nos quais ainda existem
critérios de isquemia persistente
▪ Alteplase ou estreptoquinase
 ▪ Alteplase (pode anticoagular em seguida da administração deste
medicamento):

▪ Estreptoquinase – 1.500.000UI EV em 1h. Se utilizar este

medicamento, a anticoagulação só pode ser feita após 24h
o Contraindicações ao fibrinolítico – sangramentos ou neoplasia ou lesão
intra cranianos qualquer época; AVE isquêmico ou TCE em 3 meses;
sangramentos de outros locais ativo; dissecção de aorta
• Estatina
• Beta-bloqueador e/ou nitrato para controle da angina

NA PRÁTICA:
• CATE em até 2h do início. Se meu serviço tiver hemodinâmica eu levo o paciente.
• Se meu serviço não tiver eu calculo o tempo de transporte, se ficar dentro do prazo
(<2h) eu transporto, se não eu faço o que?
• Fibrinolítico – e deixo o CATE para fazer em até 24h
DIFERENÇA DO TTO ENTRE IAM COM SUPRA E SEM SUPRA:
- fibrinolítico somente no IAM com supra
- dupla antiagregação somente no IAM com supra