UNIVERSIDADE DO ESTADO DE MATO GROSSO

FACULDADE DE CIÊNCIAS SOCIAIS APLICADAS

CAMPUS UNIVERSITÁRIO JANE VANINI
DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS JURÍDICAS
NÚCLEO DE PRÁTICA JURÍDICA – DIREITO CIVIL

FICHA DE TRIAGEM

Nome Assistido(a): _______________________________________________________________

Estado Civil: ___________________
Cônjuge/ou Convivente: _________________________________________________________
Profissão _________________________________________________
Conta Corrente ______________________________________
Pai: _______________________________________________________________________
Mãe: ______________________________________________________________________
Naturalidade: ___________________________________ / ________
Nacionalidade: __________________________
RG. N°: __________________ Órgão Expedidor: _____/ ____
CPF: ____________________________________
Data de Nascimento: ______/______/_________

Endereço Residencial:
Rua/Av.:_______________________________________________________________Nº.________
Bairro: ________________________________________________________
Cidade: _______________________________________

Endereço Comercial __________________________________________________Nº.________

Telefones: ________________________ / _________________________
Telefones p/ recado: __________________________ /________________________
Email: ______________________________________________________________

Dependentes:
Filhos Maiores: _____ Filhos menores: _____ Incapazes: _____ Terceiros: ______

Rendimentos do Requerente em moeda corrente:_________________________________

Informações Parte Contraria:

Nome: __________________________________________________________________________
Endereço Residencial:
Rua/Av.:________________________________________________________________Nº.________
Bairro: ________________________________________________________
Cidade: _______________________________________

Endereço Comercial __________________________________________________Nº.________

Telefones: ________________________ / _________________________
Email: ____________________________________________________________

Cáceres-MT, _______de _______________ de ________

Anexada pasta do assistido.

Rua São João – S/Nº – CampusUniversitário JaneVanini - Biblioteca

Cavalhada, Cáceres/MT
Telefone: (65) 3222 1008
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DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS JURÍDICAS
NÚCLEO DE PRÁTICA JURÍDICA – DIREITO CIVIL

FICHA DE ATENDIMENTO

Assistido(a)
Réu
Ação
Estagiário(a)
Data

RELATÓRIO FÁTICO
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Assinatura do assistido __________________________________________________

Anexada pasta do assistido.

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DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA

Eu___________________________________________________________________ ,
Estado Civil: ______________________, brasileira (o) , portador (a) da Cédula de Identidade – RG.
nº. _____________________ Órgão Emissor _____ /_____ e do CPF nº.
____________________, residente e domiciliado (a) na
Rua/Av._____________________________________________________ nº.______ Bairro
________________________________________, DECLARO para os devidos fins de direito, e sob
as penas da lei, que atualmente necessita da concessão dos benefícios da gratuidade judiciária, na
forma dos artigos 98 e 99 do Código de Processo Civil, tendo em vista que se encontra sem auferir
rendimentos suficientes para arcar com o pagamento de custas processuais sem prejuízo de seu
próprio sustento e de sua família.

Cáceres-MT, _______de _______________ de ________

_________________________________

Declarante

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PROCURAÇÃO AD JUDICIA

Eu,_______________________________________________________________________ in fine
assinado(a), profissão ____________________________________________, estado
civil_______________________ RG____________________, Órgão Emissor ____ /___,
CPF_______________________, nacionalidade __________________________, naturalidade
_______________________________________, nascido(a) em ____/____/_______, residente e
domiciliado (a) na Rua, Av. ___________________________________________________
________________________nº._______ Bairro __________________________________________
Cidade de Cáceres – MT.Pelo presente instrumento de procuração, nomeia e constitui seu(s)
bastante(s) procuradores, o(s) advogado(s), Dr. Jefferson Antonione Rodrigues, brasileiro,
OAB/MT 0.000, Biblioteca da UNEMAT, sito à Rua São João, s/n°, cavalhada, Cáceres-MT, que, em
conjunto ou qualquer dos outorgados isoladamente, ficam investidos de poderes amplos, gerais e
especiais, com cláusulas AD JUDICIA para defesa de quaisquer direitos ou interesses do(a)
outorgante, perante qualquer instância administrativa ou judicial, onde com ela se apresentem em
processo de qualquer natureza podendo, para tanto, requerer e assinar o que se fizer necessário,
para representar o(a) outorgante e ingressar em juízo como autor, réu, litisconsorte, assistente ou
oponente , variando de ação, inclusive, quanto as incidentais e cautelares argüindo quaisquer
exceções, com poderes ainda para confessar, reconhecer a procedência do pedido, transigir, desistir,
renunciar ao direito sobre que se funda a ação, receber, dar quitação, firmar compromissos, assinar
termo de compromisso e primeiras declarações de inventariante, representar o(a) perante juízo
Criminal, onde poderá(ao) arrolar, inquirir e contraditar testemunhas impetrar habeas corpus e, enfim,
tudo o mais para o fiel desempenho deste mandato, independentemente da ordem de nomeação,
inclusive substabelecer, com ou sem reservas de iguais poderes.

Cáceres-MT, _______de _______________ de ________

__________________________________________________
Outorgante

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Telefone: (65) 3222 1008
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ADVERTÊNCIA SOBRE ALTERAÇÃO DE ENDEREÇO

RESIDENCIAL OU NÚMERO DE TELEFONE

Declaro que durante o andamento do processo estou ciente que devo comunicar ao
NPJ – Núcleo de Prática Jurídica Cível da UNEMAT quaisquer alterações dos meus dados cadastrais
(principalmente a alteração do número de celular ou mudança de endereço residencial).

Por fim, estou ciente de que a alteração desses dados sem a comunicação ao
NPJ poderá acarretar a extinção do processo, por abandono da causa.

Cáceres -MT, ______ de _______________________ de ________

_______________________________________________________
Declarante

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Cavalhada, Cáceres/MT
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