CUIDADOS NUTRICIONAIS AOS PACIENTES GRAVES E INTENSIVOS

Geórgia Malheiros Silveira¹

Douglas Ferrari2

RESUMO

Trata-se de uma revisão de literatura com base em estudos em cuidados nutricionais em

pacientes graves e intensivos. A busca do material foi realizada em bancos de dados
informatizados, em livro e periódicos da área. Uma avaliação nutricional adequada auxilia no
diagnóstico nutricional e na prescrição dietoterápica. Alguns indicadores devem ser utilizados
para complementar o diagnóstico nutricional, dentre eles a Avaliação Subjetiva Global e exames
bioquímicos. Sabe-se que esta área vem crescendo o âmbito das unidades de terapia intensiva,
porém, ainda necessita-se de vários estudos para aprofundar e desmistificar alguns paradigmas
da terapia nutricional. O trabalho evidencia a importância da avaliação nutricional e os cuidados
em pacientes graves e intensivos.

Descritores: Terapia Nutricional, Avaliação Nutricional; Cuidados Nutricionais

INTRODUÇÃO

A Terapia Nutricional no decorrer dos anos vem avançando significantemente,

contribuindo com a melhoria do paciente e diminuindo assim, seu tempo de internação
hospitalar. Antigamente, era notável a presença de desnutrição nos pacientes graves e
intensivos em decorrência do inadequado aporte nutricional e do difícil acesso a uma
alimentação enteral de qualidade.

Em estudo realizado pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral

(SBNPE), observou-se que aproximadamente 30% dos pacientes hospitalizados
tornavam-se desnutridos nas primeiras 48 horas de internação. Em três a sete dias esse
porcentual aumentava em 15%, chegando a 60% depois de quinze dias de internação
(WAITZBERG, 2001).

O monitoramento do nutricionista é de extrema importância na manutenção e correção

do estado nutricional do paciente hospitalizado e essa triagem deve ser realizada assim
que o paciente é internado, através dos níveis de atendimento (primário, secundário e
terciário) e de avaliação nutricional completa, o profissional de nutrição deve estar
______________________________________________________________________
¹Mestranda Profissionalizante em Terapia Intensiva – IBRATI; Nutricionista Especialista em Nutrição
Clínica; Coordenadora e Docente do curso de Nutrição da Faculdade Guanambi; Docente do curso de
Especialização em Nutrição Clínica- POSGRAD.
2
Doutor em Terapia Intensiva –SOBRATI-CONESUL; Presidente Fundador da SOBRATI; Médico
Intensivista.
atento aos sinais e sintomas clínicos que o paciente apresenta podendo indicar déficit
e/ou nutricional.
Por razões óbvias, a nutrição enteral é o tratamento de escolha para os pacientes com
função gastrointestinal normal, por ser mais fisiológica, mais segura, mais simples e por
custar menos quando comparada com a nutrição parenteral (BRAUNSCHWEIG et al,
2001).
O objetivo deste foi descrever através de uma revisão bibliográfica, a atuação do
nutricionista no cuidado aos pacientes graves e intensivos.

METODOLOGIA

Por meio de revisão criteriosa da literatura, procurou-se identificar a importância da

triagem nutricional e manutenção da assistência além de verificar o impacto da terapia
nutricional em pacientes graves e intensivos. Foram utilizadas para revisão bibliográfica
uma busca de dados nas bases Pubmed, Scielo e Lilacs e livros, tendo sido pesquisados
estudos publicados referentes à terapia nutricional em pacientes sob cuidados
intensivos.

A Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional

A portaria n° 272 (1998), e a resolução RDC 63 (2000) da Agência Nacional de

Vigilância Sanitária (ANVISA) estabelecem os requisitos mínimos exigidos para a
administração de Terapia Nutricional Parenteral e Terapia Nutricional Enteral,
respectivamente, define a “Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN)
como grupo formal e obrigatoriamente constituído de pelo menos um profissional
médico, farmacêutico, enfermeiro e nutricionista, habilitados e com treinamento
específico para a prática da TN” (BRASIL, 1998; BRASIL 2000).
Os regulamentos Portaria 272 (1998) MS e a Resolução 63 (2000) ANVISA, assim
como as portarias 343 da ANVISA publicada em 07 de março de 2005, que institui no
âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), mecanismos para a organização e
implantação da assistência de Alta Complexidade em Terapia Nutricional, e a Portaria
131 da ANVISA publicada em 08 de março de 2005, que define Unidades de
Assistência de Alta Complexidade em Terapia Nutricional e Centros de Referência de
Alta Complexidade em Terapia Nutricional e suas aptidões e qualidades, estabelecem a
necessidade da existência de uma EMTN formalmente constituída e registrada para a
prática da terapia nutricional parenteral e enteral, observando ainda que a ausência desta
equipe seja condição impeditiva para a prática desta terapia (BRASIL, 2005a; BRASIL
2005b).
As vantagens da EMTN estão descritos em estudos, que desde a década de 70,
mostraram vantagens e melhores resultados relacionados à aplicação da TN quando
realizada por EMTN. Estas vantagens foram relacionadas à redução de complicações,
de custos e melhor adequação nutricional, a normatização das condutas, o surgimento de
protocolos, controle adequado, entre outras atribuições da EMTN, que reduz
complicações gerais, infecciosas, metabólicas, gastrintestinais e mecânicas (CORREIA
& ECHINIQUE, 2001).

É fundamental para implementação adequada da TN, a existência de uma EMTN, pois a

equipe atuante resulta num maior número de informações, da mais alta qualidade,
fundamentais para garantir a eficácia da TN, assim como a segurança dos pacientes que
necessitam de tal terapia. Deve ainda ser observada que a TN é uma atividade altamente
especializada, complexa, sujeita a complicações e riscos em todas as etapas. Sendo,
portanto necessário, que a unidade hospitalar que realiza este tipo de terapia, esteja
suficientemente preparada e registrada para a oferta de uma TN de qualidade, conforme
determina a portaria 272, 343, 131 e RDC 63 (BRASIL, 1998; BRASIL, 2005a;
BRASIL 2005b; BRASIL 2000).

Compete ao nutricionista da EMTN:

- Realizar a avaliação do estado nutricional do paciente, utilizando indicadores

nutricionais subjetivos e objetivos, com base em protocolo pré-estabelecido, de forma a
identificar o risco ou a deficiência nutricional.

- Elaborar a prescrição dietética com base nas diretrizes estabelecidas na prescrição

médica.

- Formular a NE estabelecendo a sua composição qualitativa e quantitativa, seu

fracionamento segundo horários e formas de apresentação.

- Acompanhar a evolução nutricional do paciente em TNE, independente da via de

administração, até alta nutricional estabelecida pela EMTN.

- Adequar a prescrição dietética, em consenso com o médico, com base na evolução

nutricional e tolerância digestiva apresentada pelo paciente.
- Garantir o registro claro e preciso de todas as informações relacionadas à evolução
nutricional do paciente.

- Orientar o paciente, a família ou o responsável legal, quanto à preparação e à

utilização da NE prescrita para o período após a alta hospitalar.

- Utilizar técnicas pré-estabelecidas de preparação da NE que assegurem a manutenção

das características organolépticas e a garantia microbiológica e bromatológica dentro de
padrões recomendados na BPPNE.

- Selecionar, adquirir, armazenar e distribuir, criteriosamente, os insumos necessários ao

preparo da NE, bem como a NE industrializada.

- Qualificar fornecedores e assegurar que a entrega dos insumos e NE industrializada

seja acompanhada do certificado de análise emitido pelo fabricante.

- Assegurar que os rótulos da NE apresentem, de maneira clara e precisa, todos os

dizeres exigidos na Rotulagem e Embalagem da BPPNE.

- Assegurar a correta amostragem da NE preparada para análise microbiológica,

segundo as BPPNE.

- Atender aos requisitos técnicos na manipulação da NE.

- Participar de estudos para o desenvolvimento de novas formulações de NE.

- Organizar e operacionalizar as áreas e atividades de preparação.

- Participar, promover e registrar as atividades de treinamento operacional e de

educação continuada, garantindo a atualização de seus colaboradores, bem como para
todos os profissionais envolvidos na preparação da NE.

- Fazer o registro, que pode ser informatizado, onde conste, no mínimo:

a) data e hora da manipulação da NE

b) nome completo e registro do paciente

c) número sequencial da manipulação

d) número de doses manipuladas por prescrição

e) identificação (nome e registro) do médico e do manipulador

f) prazo de validade da NE.

- Desenvolver e atualizar regularmente as diretrizes e procedimentos relativos aos

aspectos operacionais da preparação da NE.

- Supervisionar e promover auto-inspeção nas rotinas operacionais da preparação da

NE, conforme RDC 63 (BRASIL 2000).

Um programa de terapia nutricional terá pleno sucesso quando todos os membros

integrantes da EMTN se encontrarem envolvidos e trabalharem de modo homogêneo e
coeso, tendo em vista o benefício do paciente através do aprimoramento de técnica de
assistência nutricional, assim como a garantia da qualidade do serviço prestado
(CORREIA & ECHINIQUE, 2001).

Terapia Nutricional Enteral

Segundo a resolução nº 449 da ANVISA (BRASIL, 1999) a nutrição enteral é a

ingestão controlada de nutrientes na forma isolada ou combinada, especialmente
formulada e elaborada para uso por sonda ou via oral, nasal, sendo industrializada ou
não, exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em
pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades, em regime hospitalar,
ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou manutenção dos tecidos órgãos ou
sistemas.
Neto (2003) em seu estudo acrescenta que, a nutrição enteral resume-se na
administração de nutrientes com fórmulas químicas apropriadas, através da introdução
direta no estômago ou no intestino delgado com o auxilio de sondas. É indicada quando
o paciente não pode, não deve ou não quer comer de maneira a satisfazer suas
necessidades básicas.
De acordo com Vasconcelos e Tirapegui (2008), o paciente com enfermidades graves
tem sido objeto de grande interesse nos últimos anos. A terapia nutricional para esses
pacientes é muito importante, pois visam prevenir a desnutrição de proteínas e calorias,
além de adequar as necessidades nutricionais desses pacientes.
Segundo Unamuno e Marchini (2002), a cada dia que passa a terapia nutricional têm
sido considerada como um fator de extrema importância na recuperação de doentes,
porém, a oferta de nutrientes através de sondas melhora o estado nutricional dos
pacientes desde que o aparelho digestivo conserve pelo menos parte de sua capacidade
de absorção.
Avaliação do paciente intensivo

As alterações do estado nutricional podem surgir como conseqüência do inadequado

aporte de nutrientes (por exemplo: desnutrição), ou como resultado de uma alteração do
seu metabolismo (por exemplo: sepse). Em qualquer um dos casos segue-se a redução
da massa corporal magra e a subseqüente perda de estrutura e função dos órgãos e
tecidos que a compõem. Em ambos os casos, a meta é prevenir que a desnutrição
chegue a se converter em um co-fator importante na disfunção orgânica e na morbidade
e mortalidade (SHRONTS, 1997).
Trata-se de um processo dinâmico, feito por meio de comparações entre os dados
obtidos e os padrões de referência, que envolve não somente a coleta inicial dos dados,
mas também a reavaliação periódica da evolução do estado nutricional do paciente,
fornecendo subsídios para o próximo passo, que é o diagnóstico nutricional (LACEY K,
2003).
É importante salientar que, para um diagnóstico nutricional fidedigno, é necessário
empregar vários indicadores nutricionais (ACOSTA ESCRIBANO, 2005).
O exame físico e a antropometria fornecem informações importantes ao se avaliar o
estado nutricional do paciente. A entrevista e o exame físico inicial proporcionam um
contato com o paciente que não pode ser reproduzido em números por testes de
laboratório. O exame físico tem como objetivo determinar as condições nutricionais do
paciente, aconselhando-se a realizá-lo semanalmente. São observados o tipo físico, a
mobilidade e os sinais de depleção nutricional (diminuição de tecidos musculares e
subcutâneos e perda de peso). A pele deve ser observada quanto à sua cor, pigmentação,
coloração anormal, contusões, lesões e edema, presença de úlceras de decúbito e turgor.
As unhas devem ser examinadas quanto a sua forma e contorno, ângulo e existência de
lesões. A cor da língua, fissuras, corte, umidade, textura e simetria também podem ser
avaliadas (WAITZBERG,2000).
O peso é uma medida simples, mas representa a soma de todos os compartimentos
corporais, e deve ser avaliado com cautela em algumas condições. O peso não
discrimina a composição corporal, a condição clínica, como desidratação e edema, e as
diferenças na estrutura óssea dos indivíduos (SELTZER MH, 1982).
Na impossibilidade de verificação do peso em pacientes acamados, utiliza-se a cama-
balança, na ausência dela, pode-se realizar a estimativa do peso corporal do indivíduo
por meio da fórmula de Chumlea (CHUMLEA, 1985). Porém, de acordo com Mourilhe
(2007), o método de menor dificuldade para estimar a estatura de pacientes críticos,
medida utilizada para o cálculo do gasto energético por fórmulas de predição e para o
cálculo do IMC, é a estatura recumbente.
Dentre outras variáveis antropométricas, as mais utilizadas em pacientes são a
circunferência muscular do braço (CMB), que avalia a reserva de tecido muscular do
braço (sem correção da área óssea), e é obtida através dos valores da circunferência do
braço (CB) e a prega cutânea triciptal (PCT) (KAMIMURA, 2006). Estas medidas
podem não ser fidedigna em função de aumento da água corporal nestes pacientes
(MOURILHE, 2007).
A circunferência do braço pode servir como índice de reserva de gordura e de massa
muscular. A medida diminui com a perda de peso aguda e crônica, e pode ser usada para
estimar o grau de desnutrição (WEISS, 2008).
A Avaliação Subjetiva Global (ASG) não constitui apenas instrumento de diagnóstico,
mas sim, identificador de risco de complicações associadas ao estado nutricional
durante a internação. Uma das desvantagens deste método é que sua precisão
diagnóstica depende da experiência do observador e, pela ausência de critérios
quantitativos, a sua utilização para monitorar a evolução do paciente é dificultada
(BARBOSA E SILVA, 2000).
A ASG é um método simples e de baixo custo, e que, após treinamento adequado, pode
ser efetuada por qualquer profissional da EMTN (BARBOSA-SILVA, 2006).
Em geral, para realizar uma avaliação do estado nutricional do paciente grave, são
usados os mesmos métodos de outros pacientes, tais como a antropometria, marcadores
bioquímicos e pregas cutâneas. Estes podem ser aplicados logo que o paciente chega ao
hospital, mas é preciso ter cuidado ao interpretá-los, porque podem ser afetados pelas
alterações originadas pela enfermidade aguda e pelo tratamento (ACOSTA
ESCRIBANO, 2005). A interpretação deve ser realizada com minuciosidade, pois o
estado geral do paciente pode limitar ou mascarar a utilização de alguns métodos.
Os indicadores bioquímicos são auxiliares na avaliação do estado nutricional,
fornecendo medidas objetivas das alterações do mesmo, tendo como vantagem,
possibilitar seguimento ao longo do tempo e de intervenções nutricionais (MONTEJO
GONZALEZ, 2006).
Como por exemplo, os marcadores bioquímicos (índice creatinina/altura, albumina
sérica e outros) encontram-se também alterados como conseqüência das mudanças
metabólicas que afetam os processos de síntese e degradação (MONTEJO
GONZALEZ, 2006).
A utilização das proteínas séricas como instrumento de avaliação de desnutrição em
pacientes gravemente enfermos tem sido relatada na literatura como um importante e
confiável medidor. Sabe-se que a síntese das proteínas hepáticas depende de
aminoácidos disponíveis, e o paciente com desnutrição terá essa deficiência em seu
organismo (LOGAN, 2003).
Conforme Klein e col. (1996) relataram que a albumina sérica e a proteína ligada ao
retinol são os melhores indicadores das proteínas viscerais no trauma, no entanto,
ressaltaram que os níveis de pré-albumina e transferrina são questionáveis em situações
semelhantes. A albumina sérica menor que 3,5 g/dL é geralmente considerada indicativa
de desnutrição.
Segundo Miranda e De Oliveira (2005), as dosagens da pré-albumina e da proteína
fixadora de retinol são os indicadores mais recomendados para a avaliação de pacientes
críticos, contudo, em hospitais de médio e pequeno porte não é possível realizar essas
dosagens com a freqüência necessária, em virtude do seu alto custo.
Tabela 1 - Proteínas Séricas Utilizadas na Avaliação Nutricional
Proteína Meia-Vida Fatores que Influenciam
Albumina 20 dias Estado de hidratação do paciente, doenças renais e
hepáticas, trauma, procedimento cirúrgico, sepse,
edema, e proteína dietética.
Transferrina 8 dias Gravidez, hepatite aguda, utilização de
contraceptivos orais, doenças hepáticas terminais,
neoplasias, altas doses de antibióticos e proteína
dietética.
Proteína 10 horas Doença crônica renal, estado nutricional em
relação à vitamina A e proteína dietética.
Pré-albumina 48 horas Estresse, hipertiroidismo, doenças crônicas
inflamatórias, utilização de esteróides e proteína
dietética.

Relativamente às variáveis indicativas ao estado das proteínas viscerais, as proteínas de

vida média curta como a pré-albumina e a proteína ligada ao retinol, não são indicativas
do estado nutricional, ainda que informem sobre a resposta ao aporte dos nutrientes e
sobre a ocorrência de novas situações de estresse metabólico, configurando-se em
parâmetro de avaliação e de seguimento no paciente crítico (MONTEJO GONZALEZ,
2006).
No que se refere ao estado das proteínas musculares, a excreção da uréia no paciente
crítico é um índice da intensidade da resposta metabólica ao estresse, o balanço
nitrogenado constitui bom índice de prognóstico nutricional, porém não é válido como
parâmetro de desnutrição ou de seguimento nutricional e a 3-metil-histidina urinária no
paciente crítico é um parâmetro de seguimento nutricional, realimentação e de
catabolismo muscular. Já o índice creatinina-altura detecta desnutrição prévia,
carecendo, porém de valor prognóstico ou de seguimento. Por sua vez, o balanço
nitrogenado no paciente crítico não é válido como parâmetro de desnutrição e
seguimento, porém sim como índice de prognóstico nutricional (ACOSTA
ESCRIBANO, 2005).
Para além dos métodos, considera-se de fundamental importância que se possa repetir
com mais freqüência a avaliação nutricional para captar a incidência de novos casos de
desnutrição e a evolução dos detectados anteriormente, visto o aumentado risco
nutricional em hospitalizações de duas ou mais semanas (CARDOSO, 2005). Já as
proteínas totais, albumina e pré-albumina devem ser monitoradas semanalmente até
estabilização e após a fase crítica para acompanhar a evolução clínica do paciente.

Necessidades nutricionais

Idealmente, seria indicada a medida real do gasto calórico por meio de calorimetria
indireta (determinação do Vo2 e Vco2). Uma das maneiras de estimar o metabolismo
basal é por meio da equação de Harris – Benedict (CORREIA, 1998).

• Para mulheres, GEB(kcal/dia) = 655,1+ 9,6 x Peso

(em kg) + 1,85 x Altura (em cm) – 4,68x Idade (em anos).
• Para homens, GEB (kcal/dia) = 66,47 + 13,75 x Peso
(em kg) + 5 x Altura (em cm) – 6,76 x Idade (em anos).

Em resumo, para pacientes de UTI, preconiza-se ingestão, em condições basais, de 20–

25kcal/kg do peso atual/dia; para aqueles que não estão na UTI, 30 kcal/kg do peso
atual/dia (Waitzberg, ET al., 1995).
Tabela 2 – Fórmulas para Estimativa de Necessidades Diárias de Energia e Proteínas.
Diagnóstico Energia Proteínas
Insuficiência GEB x 1 a 1,2 1 a 2 g/kg PI
respiratória
aguda
Hepatopatia 30 – 40 kcal / Período de transição: 0,5 g/kg PI
grave: kg PI
Encefalopatia
graus 1 e 2
Encefalopatia 30 kcal / kg PI Assim que possível: 1 – 1,5 g/kg PI
graus 3 e 4 0,5-1,2 g/kg PI (c/ % de aa ramificado)
(coma)
SIRS 25 a 30 kcal / 1,25 a 2 g/kg PI
kg PI
Cirurgias, GEB x FA x 1 a 1,5 g/kg PI
Câncer, AIDS, FL
etc.
Doenças renais: 35 kcal / kg PI 1 a 1,2 g/kg PI
Hemodiálise > 35 kcal / kg PI
CAPD 20 a 25 kcal / 1,2 a 1,4 g/kg PI, se peritonite 1,4 a 1,6
kg PI p/ perda
peso
Tratamento não dialítico:
TFG > 60 35 kcal / kg PI 0,8 g/kg PI
mL/min
TFG < 60 mL/min 0,6 g/kg PI
Pancreatite 25 a 35 kcal / 1,2 a 1,5 g/kg PI
aguda kg PI
Fonte: adaptado de Cerra e col. 1997 13; Klein e col.14; Espen, 2000 15, Aspen, 2002 16.
GEB = gasto energético basal (calculado a partir da fórmula proposta por Harris e Benedict); FA: fator
atividade; FL = fator lesão; PI = peso ideal; aa: aminoácidos; SIRS = síndrome da resposta inflamatória
sistêmica; AIDS = síndrome da imunodeficiência adquirida; CAPD = diálise peritoneal; TFG = taxa de
filtração glomerular

O excesso da ingestão de gordura, por sua vez, ocasionará o prejuízo da função dos
neutrófilos, linfócitos, função pulmonar, o bloqueio do sistema reticuloendotelial, com
perda das funções dos macrófagos e aumento da produção de prostaglandinas E2. Assim
sendo, os autores oncluem que a hiperalimentação pode resultar em graves problemas
na função do sistema imune (Elisa, 1995; Kaminski, 1997).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A Terapia Nutricional é essencial nos cuidados do paciente intensivo, quando de

qualidade, diminui tempo de internação e contribui na recuperação do mesmo. Para tal,
faz-se necessária avaliação nutricional detalhada a fim de sinalizar precocemente
alterações nutricionais e/ou déficit.
A Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional deve ser capacitada para que os
profissionais nela inserida possam tomar decisões quanto à assistência dos pacientes
graves e intensivos.
O nutricionista, profissional específico para conduzir a dietoterapia do paciente, através
do exame físico e clínico, contudo, avaliação nutricional, determina a ingestão calórica /
oferecida ao paciente, sendo esta oferecida gradativamente e progressivamente no
intuito de evitar síndrome de realimentação.
Os indicadores utilizados para avaliação do paciente intensivo devem ser realizados
com cautela para que haja interpretação fidedigna dos resultados obtidos e que estes,
não sejam mascarados em virtude do estado geral do paciente.
O peso corporal poderá sofrer modificações e/ou alterações à custa de edema, assim,
faz-se necessários outros parâmetros para acompanhamento do estado nutricional.
Ressalta-se que um parâmetro isolado não caracteriza a condição nutricional do
indivíduo, é necessário empregar uma associação de vários indicadores para identificar
com precisão o diagnóstico nutricional.
A Terapia Nutricional vem conquistando seu espaço nas Unidades de Terapia Intensiva
em decorrência do trabalho realizado pelos nutricionistas contribuindo na melhoria do
estado nutricional e paralelamente, no estado geral do paciente, prevenindo assim,
depleção de massa corporal.
Necessita-se de estudos atuais com pacientes graves e intensivos para pesquisar mais
indicadores quanto à assistência nutricional destes pacientes.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

______. Ministério da Saúde. Portaria 272 da Secretaria Nacional de Vigilância

Sanitária, Regulamento para a Terapia de Nutrição Parenteral. Brasília, 1998 a.

______. Ministério da Saúde. Resolução RDC 63 da Secretaria Nacional de Vigilância

Sanitária, Regulamento Técnico para a Terapia de Nutrição Enteral. Brasília, 2000.

_______. Ministério da Saúde. Portaria 343 da Secretaria Nacional de Vigilância

Sanitária, institui no âmbito do SUS, mecanismos para implantação da assistência de
Alta Complexidade em Terapia Nutricional. Brasília, 2005a.

_______. Ministério da Saúde. Portaria 131 da Secretaria Nacional de Vigilância

Sanitária, institui mecanismos para a organização e implantação de Unidades de
Assistência e Centros de Referência de Alta Complexidade em Terapia Nutricional, no
âmbito do Sistema Único de Saúde. Brasília, 2005b.

ACOSTA ESCRIBANO J, GOMEZ-TELLO V, RUIZ SANTANA S. [Nutritional

assessment of the severely ill patient]. Nutr Hosp. 2005;20 Suppl 2:5-8. Spanish.

ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) RDC Nº46 de 22 de fevereiro

de 2002.< http://www.anvisa.gov.br/anvisalegis/resol/2002/46_02rdc.htm>. Acesso em:
09 de abril. 2012. 20: 30hs.

BARBOSA E SILVA MC. Avaliação subjetiva global. In: Waitzberg DL. Nutrição
oral, enteral e parenteral na prática clínica. 3a ed. São Paulo: Atheneu; 2000. p. 241-53.

BARBOSA-SILVA MC, BARROS AJ. Indications and limitations of the use of

subjective global assessment in clinical practice: an update. Curr Opin Clin Nutr
Metab Care 2006; 9:24.

BRAUNSCHWEIG CL, LEVY P, SHEEAN PM, WANG X. Enteral compared with

parenteral nutrition: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 2001; 74:534-42.

CARDOSO RM, DE OLIVEIRA RMC, KNOBEL E. Triagem e avaliação

nutricional. In: Knobel E, De Oliveira RM, Cal RG. Terapia intensiva em nutrição. São
Paulo: Atheneu; 2005. p.294.

CORREIA MITD. Avaliação nutricional subjetiva. Rev Brás Nutr Clin 13: 68-
73,1998.

CORREIA, M.I.T.D.; ECHENIQUE, M. Custo/Benefício da Terapia Nutricional. In.

WAITZBERG, D.L. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. Rio de
Janeiro: Atheneu, 3a edição, 2001. Cap. 108. p. 1635-1640.

CHUMLEA WC, ROCHE AF, STEINBAUGH ML. Estimating stature from knee
height for persons 60 to 90 years of age. J Am Geriatr Soc 1985; 33: 116-20.
ELISA, M. Changing concepts of nutrient requirements in disease: implications for
artificial nutritional support. Lancet, v.345, p.1279-84, 1995.

KAMIMURA MA, BAXMAN A, SAMPAIO LR, CUPPARI L. Avaliação

nutricional. In: Cuppari L. Guia de nutrição: nutrição clínica no adulto. 2a ed. São
Paulo: Manole; 2006. p.89-128.

KAMINSKI, M. V. Hiperalimentación enteral: seguridad y eficácia. Lectura Nutr.,

v.4, p.56-8, 1997.

LACEY K, PRITCHETT E. Nutrition care process and model: ADA adopts Road
map to quality care and outcomes management. J Am Diet Assoc 2003; 103: 1061-
72.

LOGAN S, HILDEBRANDT LA - The use of prealbumin to enhance nutrition-

intervention screening and monitoring of the malnourished patient. Nutr Today,
2003;38:134-135.

MIRANDA SB, OLIVEIRA MR. Suporte nutricional precoce: avaliação de

pacientes críticos internados em UTI. Saúde Rev. [Internet] 2005 [citado 2008 Abr
7];7:37-47. Disponível em:
http://www.unimep.br/phpg/editora/revistaspdf/saude16art05.pdf

MONTEJO GONZALEZ JC, CULEBRAS-FERNANDEZ JM, GARCIA DE

LORENZO Y MATEOS A. [Recommendations for the nutritional assessment of
critically ill patients]. Rev Med Chile. 2006;134(8):1049-56. Spanish.

Mourilhe C, Rosenblatt M, Coelho SC. Semiologia nutricional no doente grave. In:

Duarte AC. Avaliação nutricional: aspectos clínicos e laboratoriais. São Paulo: Atheneu;
2007. p.285-8.

NETO, Faustino Teixeira. Nutrição enteral. In:------. Nutrição clínica. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2003. p. 234.

SHRONTS, E. P. Advances in enteral nutrition. Rev. Bras.Nutr. Clin., v.12, p.S46-8,

1997.

UNAMUNO, Maria do Rosário D L.; MARCHINI, Julio S. Sonda

nasogástrica/nasoentérica: cuidados na instalação, na administração da dieta e
prevenção de complicações. Revista de Medicina, Ribeirão Preto, v. 35. p. 95-101,
jan./mar. 2002.

SELTZ MH, SLOCUM BA, CATALDI-BETCHER EL, FILETI C, GERSON N.

Instant nutritional assessment: absolute weight loss and surgical mortality. JPEN J
Parent Enteral Nutr 1982; 6: 218-21.

VASCONCELOS, Maria Izabel Lamounier.; TIRAPEGUI, Julio. Aspectos atuais na

terapia nutricional de pacientes na unidade de terapia intensiva. Rev.Bras. de
Ciências Farmacêuticas, v.38,n.1,p.23-32,jan./mar.2002. Disponível: <http://
www.scielo.br/pdf/rbcf/u38n1/u38n1a03.pdf>. Acesso em: 25 jun.2010.23:40hs.
WAITZBERG DL, CAIAFFA WT, CORREIA MI. Hospital malnutrition: the
Brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients. Nutrition. 2001;
17(7-8):573-80.

WAITZBERG DL, FERRINI MT. Exame físico e antropometria. In: Waitzberg DL.
Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 3a ed. São Paulo: Atheneu; 2000. p.
255-78.

WAITZBERG, D. L., URBANO, M. R. D., GAMARODRIGUES J. Gasto Energético

e cálculo das necessidades calórico-protéicas. In: WAITZBERG, D. L., ed. Nutrição
Enteral e Parenteral na Prática Clínica. São Paulo: Atheneu, 1995. v.2, p.154-61.

WEISS A, BELOOSESKY Y, BOAZ M, YALOV A, KORNOWSKI R, GROSSMAN

E. Body mass index is inversely related to mortality in elderly subjects. J Gen Intern
Med 2008; 23: 19-24.