Amanda do Nascimento

MED XXV
HEMATOLOGIA:
HEMOSTASIA
Aula 14

 É a resposta fisiológica normal do corpo para a prevenção e interrupção de sangramento e hemorragias.

 De maneira geral, a hemostasia garante a fluidez do sangue e a integridade dos vasos sanguíneos.
 Anormalidades na hemostasia podem resultar em:
o Sangramento  HEMORRAGIA.
o Formação de coágulos no sangue  TROMBOSE.

MECANISMOS HEMOSTÁTICOS:
 Inclui 3 processos:
o Hemostasia PRIMÁRIA  vasos sanguíneos e plaquetas.
o Hemostasia SECUNDÁRIA  coagulação.
o FIBRINÓLISE  agentes fibrinolíticos. O trombo é destruído por agentes fibrinolíticos endógenos.
 Fatores envolvidos:
o Vasos sanguíneos.
o Plaquetas.
o Fatores pró-coagulantes plasmáticos, os quais são produzidos no fígado.
 TODOS os fatores de coagulação são sintetizados no fígado.
 EXCEÇÃO: fator VIII  síntese pelo endotélio.
o Agentes fibrinolíticos.

ETAPAS DA HEMOSTASIA:
 1. Lesão vascular leva a uma vasoconstricção reflexa para conter a hemorragia.
 2. Plaquetas chegam ao local ativadas pelo Fator tecidual e se aderem a parede do vaso e posteriormente se
agregam umas às outras  HEMOSTASIA PRIMÁRIA.
 3. Após isso, ocorre a formação do trombo através de uma substância denominada fibrina, formando uma rede
que envolve as plaquetas para dar maior estabilidade ao tampão  HEMOSTASIA SECUNDÁRIA.
 4. Finalmente com o processo de reparação da parede do vaso sanguíneo, o trombo é dissolvido 
FIBRINÓLISE/TROMBÓLISE. Assim, o sangue circula novamente sem nenhuma obstrução.
 Portanto, a hemostasia primária e a secundária acontecem ao mesmo tempo.

HEMOSTASIA PRIMÁRIA:
 Em condições normais, as plaquetas NÃO estão aderidas no endotélio.
 Quando há lesão vascular (por bactéria, vírus, trauma, estado infeccioso) ocorre exposição do colágeno, do fator
tecidual e do fator de Von Willebrand na corrente sanguínea. Isso induz a adesão das plaquetas na parede do
vaso lesado (principalmente por causa da exposição do colágeno).
 Com a adesão, são liberados grânulos intra-plaquetários, como o ADP e o cálcio, ativando as plaquetas.
 Essas plaquetas ativadas irão ativar outras plaquetas que passarem ali, promovendo uma agregação plaquetária
 TROMBO BRANCO, o qual ainda é muito instável. O que faz o coágulo ficar mais firme é a hemostasia
SECUNDÁRIA.
 PORTANTO:
o 1º  adesão na mucosa endotelial.
o 2º  ativação de outras plaquetas.
o 3º  agregação plaquetária.
o Dessa forma, as plaquetas realizam um tampão (trombo branco) na lesão.

 Mecanismos de ação plaquetária:

o ADERÊNCIA:
 Glicoproteína Ia e IIa  ligação fraca com o colágeno.
 Glicoproteína VI  ligação fraca com o colágeno.

1
 Amanda do Nascimento
MED XXV
 Glicoproteína Ib  ligação FORTE com o colágeno.
o ATIVAÇÃO:
 ADP
 Tromboxano A2
 São fatores liberados pelo próprio tecido lesado.
o AGREGAÇÃO:
 As plaquetas se agregam umas às outras. Isso ocorre através das proteínas existentes no plasma e do
endotélio.
 Glicoproteína IIb e IIIa  se liga com o fator de Von Willebrand via pontes de fibrinogênio.
OBS: as glicoproteínas citadas estão localizadas na superfície da plaqueta.

 Portanto, o fator de Von Willebrand realiza uma ponte com as plaquetas e com o endotélio.
 Nessa etapa, basicamente não há a participação dos fatores de coagulação.

- O espasmo vascular é uma das primeiras manifestações com objetivo de fazer com que a lesão
formada se torne a menor possível.
- A fibrina faz parte da hemostasia secundária. Ela é responsável por manter o “plug” plaquetário.

 Mecanismos de ação de medicações anti-plaquetários:

o AAS  realiza a inibição irreversível da COX-1, inibindo o Tromboxano A2  isso impede a vasoconstrição.
Consequentemente, impede a chegada adequada de plaquetas no local lesado, impedindo também a
agregação plaquetária.
o AINH  inibição irreversível ou reversível da COX-1, inibindo o Tromboxano A2.
o Bloqueadores do receptor de ADP  também afeta a vasoconstrição e a agregação plaquetária:
 Clopidogrel (Plavix)
 Ticlopidina (Ticlid)
 Ticagrelor (Brilinta)
 Prasugrel (Effient)
o Antagonistas da glicoproteína IIb/IIIa  impede a agregação plaquetária.
 Abciximab (Reobro).
 Tirofiban (Aggrastat).
 Eptifibatide (Integrilin)
 Esses medicamentos são apenas de uso intravenoso.

 Nessa fase, existe a participação de mecanismos neurogênicos reflexos, ação local de fatores como a endotelina
(vasoconstritor derivado do endotélio) e também da serotonina.

HEMOSTASIA SECUNDÁRIA:
 Forma rede de fibrina para transformar o trombo branco em TROMBO VERMELHO, o qual é mais estável.

2
 Amanda do Nascimento
MED XXV
 Fatores de coagulação: são inativos na corrente sanguínea e fazem parte da hemostasia secundária. Existem 13
fatores no nosso organismo.
 Essa etapa é separada didaticamente em via intrínseca, extrínseca e via comum para a interpretação de testes
laboratoriais. Elas são interdependentes, isto é, quando um fator é ativado, ativa os outros por meio de uma
cascata.
 Fatores da coagulação:
o I. Fibrinogênio: ativo  fibrina.
o II. Protrombina ativo  trombina.
o III. Tromboplastina tecidual / FT.
o IV. Cálcio.
o V. Próacelerina.
o VII. Próconvertina.
o VIII. Fator anti-hemofílico A.
o IX. Fator anti-hemofílico B.
o X. Stuart Power.
o XI. Fator anti-hemofílico C.
o XII. Fator Hageman.
o XIII. Fator estabilizador da fibrina.

Esses sublinhados são fatores vitamina K dependente. Portanto, os fatores K-dependentes são II, VII, IX, X.
Além disso, as proteínas C e S, as quais são anticoagulantes endógenos também necessitam da vitamina K para
serem ativadas.

 Marevan = Warfarina: inibe a vitamina K. Consequentemente, irá impedir a ativação desses fatores.

VIA EXTRÍNSECA:
 Fator tecidual faz parte da hemostasia SECUNDÁRIA.
o Ele se encontra na membrana do tecido lesado.
o Quando ele fica exposto, ele se liga ao fator VII, convertendo-o em fator VIIa.
o O complexo fator tecidual + fator VIIa ativam o fator IX e X.
o Portanto, o fator VII é o que inicia toda a cascata.

VIA INTRÍNSECA:
 O Cininogênio de Alto Peso Molecular (CAPM) ativa o fator XII.
3
 Amanda do Nascimento
MED XXV
 O fator XIIa (fator XII ativado) converte o fator XI em fator XIa. Este último, a partir do fator IX forma o fator
IXa.
 Na superfície das plaquetas, utilizando seu componente fosfolipídico, e na presença de cálcio ionizado e do fator
VIIIa, o fator IXa ativa o fator X (fator de Stuart). O produto dessa reação é o fator Xa.

VIA COMUM: as duas vias convergem para a via final comum a partir do momento em que o fator X é ativado.
 Fator X se liga ao fator II (protrombina), o qual se transforma em TROMBINA.
 A trombina ativa o fator V (cofator do fator X), via intrínseca e fator XII.
 Além disso, a trombina promove a ativação do fator I, transformando o fibrinogênio em FIBRINA, a qual é
utilizada para sustentar o tampão plaquetário.
 No final, o fator XIII (fator estabilizador da fibrina) se liga a fibrina, para promover maior sustentação ao trombo.
 A via comum e a via intrínseca culminam na ativação de trombina.

OBSERVAÇÕES:
- A hemostasia primária corresponde apenas a chegada da plaqueta devido a exposição do colágeno.
Já a secundária inicia com a exposição do fator tecidual.
- O fator VW é produzido pelas plaquetas e pelas células endoteliais, estando no endotélio e nos
grânulos da plaqueta. Ele é um anteparo entre o endotélio e as plaquetas.
- O VW atua na hemostasia primária, provendo a aderência das plaquetas.
- O fator tecidual atua na hemostasia secundária, se ligando no fator VII e promovendo a sua
ativação.
- A Arginina vasopressina estimula o VW, aumentando a sua exposição no endotélio e a sua saída dos
grânulos plaquetários.
- Os fatores de coagulação são os responsáveis pela hemostasia secundária.

FIBRINÓLISE:
 Após a formação do trombo, ele deve ser destruído para que o fluxo sanguíneo se normalize.
 Para que isso ocorra é necessário PLASMINA que é um trombolítico.
o RTPA = Composto sintético da plasmina (fibrinolítico).

AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA COAGULAÇÃO:

 TAP  tempo de atividade de protrombina.
o O TAP avalia a via extrínseca da coagulação e, portanto, os fatores vitamina K dependentes.
o TAP normal = 10 -14 segundos.
o Hepatopata: não consegue absorver a vitamina K, a qual é lipossolúvel e necessita da bile para ser
absorvida. Como a bile nesses indivíduos não é produzida e secretada de maneira adequada, a vitamina K
não é absorvida. Dessa forma, não consegue ativar os fatores de coagulação vitamina K dependente e a
hemostasia não ocorre de maneira adequada.
OBS: o paciente hepatopata ao longo do tempo pode ter alteração do TAP e do TTPA.
o Pacientes que utilizam Marevan (antagonista da vitaima K), possuem o TAP alargado.
o INR = international normal ratio (razão de normalidade internacional):
o Normal = 0,8 – 1,0.

 TTPA  tempo parcial de tromboplastina ativada:

o Avalia a via intrínseca da coagulação.
o Ocorre um alargamento em pacientes anticoagulados com heparina comum (heparina não fracionada).
o Hemofílicos:
 Ausência do fator VIII  hemofilia A. Como o fator VIII faz parte da via intrínseca, haverá um
alargamento do TTPa.
 Ausência do fator IX  hemofilia B. Nesse caso, NÃO haverá um alargamento do TTPa.
4
 Amanda do Nascimento
MED XXV
o Doença de Von Willebrand: ocorre deficiência do fator de Von Willebrand, o qual é responsável por dar
estabilidade para o fator VIII. Se ele está em falta, ocorre um quadro clínico muito semelhante com a
hemofilia A leve.
OBS: Heparina que não altera nem o TAP nem o TTPA  Enoxaparina (só pode fazer subcutâneo).