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1. Identificação:
Nome:
Sexo:
Data de nascimento: idade: ____ anos ____ meses
Nascimento (cidade/estado/pais):
Escolaridade:
Nome do pai:
Profissão: Escolaridade:
Nome da mãe:
Profissão: Escolaridade:
Há consangüinidade entre os pais? Qual o grau de parentesco?
Pais biológicos?
Irmãos (idade/sexo):
Pessoas que moram na casa:
Religião:
Informante:
2. Motivo da consulta (qual o objetivo da avaliação? Por que o paciente foi encaminhado?):
3. História da doença atual (como os sintomas que motivaram o encaminhamento evoluiram até o momento?)
4. História do desenvolvimento:
4.1 gestação:
4.2 Parto:
Prováveis áreas acometidas: motor grosso, motor fino, linguagem, autocuidado, pessoal-social, autocuidado,
inteligência e resolução de problemas.
Quarto próprio? Cama própria? Com quem fica a maior parte do tempo?
Espaço para estudos e lazer? Quem educa a criança? Há discordâncias?
Exposição à violência Impressão quanto a dinâmica familiar:
durante a infância o paciente teve alguma destas doenças? (especificar quando e caracterizar o quadro)
( ) meningite ( ) encefalite ( ) sarampo ( ) rubéola ( ) cachumba ( ) coqueluche ( ) pneumonia ( ) convulsões ( )
outras não listadas?
Independência:
Sistema nervoso
Dores de cabeça:
( ) latejante; ( ) lancinante; ( ) lateralizada; ( ) bilateral ; ( ) desencadeada por algum evento específico;
em qual parte do dia os episódios tendem a ocorrer? Que outros sintomas ocorrem juntos à dor de cabeça?
( ) vômitos; ( ) diarréia; ( ) alterações no humor; ( ) fotofobia; ( ) hipersensibilidade a sons; ( ) alterações visuais
Distúrbios do sono:
Hora de deitar e hora de levantar. Cochila durante o dia? Como é o sono? Á sonolência diurna? ( ) insônia
(dificuldade em iniciar o sono ou despertar precoce?) ( ) sono exacerbado; ( ) mioclonias; ( ) sonambulismo; ( )
terror noturno ( ) enurese noturna; ( ) bruxismo; ( ) ronco; ( ) perda da respiração
Crises convulsivas:
caracterização das crises (quando começaram?) freqüência? há fatores desencadeantes? sensações antecedentes?):
o que ocorre durante as crises (alucinações visuais, auditivas ou olfativas; contrações musculares; parada
respiratória; alteração na coloração da pele; ferimentos; crises de irritabilidade e agressividade, etc.)? ocorrências
após as crises (perda de memória, sonolência, torpeza, etc.):
Sistema cardiovascular
( ) hipertensão arterial ( ) taquicardia ( ) bradicardia ( ) outro
Sistema digestivo
( ) distúrbios do apetite ( ) diarréias ( ) úlceras ( ) gazes ( ) vômito ( ) outro
Sistema endócrino
( ) diabetes ( ) hipoglicemia ( ) hipotireoidismo ( ) hipertireoidismo ( ) outro
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Quais tratamentos o paciente faz ou já fez? (especificar motivo, profissional, diagnóstico, tratamento e
resultado)
hipertensão arterial
doenças renais
problemas respiratórios
Diabetes
distúrbios psiquiátricos
distúrbios neurológicos
problemas de tireóide
alcoolismo
toxicomania
distúrbios da aprendizagem
Outros distúrbios:
7. Escola:
Turno:
Publica ou privada?
Desempenho escolar:
Reprovações:
Em quais escolas estudou? se existem dificuldades na escola, em qual escola as dificuldades se tornaram mais
evidentes? o paciente gosta de ir à escola?
Segue regras e rotinas escolares? Participa das ativadades?
Relações interpessoais:
Queixas disciplinares:
Aulas de reforço/ apoio psicopedagógico:
Atividades extracurriculares:
Do que gosta e não gosta na escola:
Dificuldades (↓) e potencialidades (↑) acadêmicas: ( ) leitura; ( ) aritmética; ( ) ortografia; ( ) comportamento social (
) esportes; ( ) ciências; ( ) histöria e geografia; ( ) artes outros:
Socialiazação:
Amigos, quantidade de amigos, ambiente das amizades
Cria ou já criou amigo imaginários:
Bullying? Vítima? Autor? Misto?
Interação com familiares, pessoas fora da família.
Interação com figuras de autoridade, aceitação de limites
Reações e frustrações:
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Castigos adotados
Dificuldades (↓) e pontencialidades (↑)(↓) comportamentais:
Relação com autoridade e com as regras escolares:
Relação com os pares etários:
Relação com as crianças mais velhas:
Relação com crianças mais novas:
Motivação para atividades escolares (global e espefífica):