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Eu, , documento de
nome completo do requerente
identidade , nº , CPF nº , declaro
tipo do documento nº do documento nº do CPF
minha recusa em efetuar registro consular de casamento previamente ao registro de
nascimento de ,
nome completo do filho(a)
responsabilizando‐me pelos eventuais transtornos advindos desse ato.
Dublin, em de de .
DIA MÊS ANO
Assinatura do requerente