PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

DEFINIÇÃO  É a principal causa de óbito das doenças

infeciosas
Infecção aguda do
parênquima pulmonar MORTALIDADE
em um indivíduo que a
 A mortalidade da PAC é em torno de 1%,
adquiriu na
subindo para 5% a 12% entre os que
comunidade.
necessitam de internação, podendo chegar a
É aquela que se manifesta clinicamente na 50% entre os que precisam de tratamento em
comunidade ou dentro das primeiras 48 horas da UTI.
internação (alguns autores estendem este período
 O coeficiente de mortalidade por pneumonia é
para até 72 horas).
superior a 500/100.000 habitantes por ano em
Trata-se de uma doença aguda, ou seja, existe um indivíduos com mais de 80 anos, mas inferior a
comprometimento dentro de poucos dias (no máximo 10/100.000 habitantes naqueles com idade entre 5
2 semanas). e 49 anos.

Ou o indivíduo tem a doença e a cura ou o paciente FISIOPATOLOGIA

morre. Não existem casos em que o paciente fica com
 ASPIRAÇÃO DE SECREÇÕES DA OROFARINGE*
um quadro de pneumonia durante 1 ou mais meses
(diferente da tuberculose ou outras doenças infeciosas Bactérias colonizam a via aérea da orofaringe  não
em que o quadro pode ser mais arrastado). causam doenças  aspiração de secreção da
orofaringe (via mais comum)  trato respiratório
Essa doença afeta o parênquima pulmonar, portanto,
inferior  pulmões  infecção.
pode atingir alvéolo, interstício, brônquios, etc. Não é
uma doença como a asma em que é restrita apenas a  INALAÇÃO DE AEROSSÓIS (MICOPLASMA)
via aérea, pois o parênquima também é atingido.
Ambiente aéreo  aerossóis (micoplasma) 
A PNEUMONIA DA COMUNIDADE (NASOCOMIAL) é inspiração  pneumonia
aquela em que o paciente desenvolveu a doença
 DISSEMINAÇÃO HEMATOGÊNICA
fora do ambiente hospitalar, sendo que as
manifestações ocorrem fora do ambiente hospitalar ou Infecção de pele por S. aureus, E. Coli , P. aeruginosa
no máximo dentro das primeiras 48 horas de  corrente sanguínea  pulmão
internação.

A partir de 48 horas dentro do hospital, qualquer

pneumonia que o paciente adquire  PNEUMONIA
HOSPITALAR.  DISSEMINAÇÃO POR FOCO CONTÍGUO

INCIDÊNCIA Infecção perto do pulmão  infecção avança por

 A incidência de PAC varia de 5 a 11 casos por contiguidade  pulmão

1.000 indivíduos por ano.  REATIVIAÇÃO LOCAL

 Doença potencialmente grave (maior parte dos Tuberculose, o citomegalovírus, o P. carinii

casos são leve e tem cura), constituindo-se na
principal causa de óbito entre as doenças VIRULÊNCIA DO PATÓGENO
infecciosas.
Quanto maior a virulência do microrganismo  se
 22% e 51% dos pacientes com PAC são adaptam mais e vencem as barreiras de defesa 
internados. instalação no parênquima pulmonar.

 5% a 10% são encaminhados para unidades As defesas locais do hospedeiro são:

de tratamento intensivo.
 fechamento da glote

 reflexo da tosse
 muco brônquico  PERCUSSÃO: macicez ou sub-macicez

 atividade ciliar do epitélio respiratório  AUSCULTA: MV reduzidos com estertores e sopro

tubário
 fatores humorais (anticorpos) presentes no muco
 AUSCULTA DA VOZ: aumentada (broncofonia),
 macrófagos e imunoglobulinas alveolares
pectoriloquia
QUADRO CLÍNICO O dado mais frequente no exame físico é o achado
É uma doença AGUDA, portanto são dias de história localizado de estertoração à ausculta. Porém,
(no máximo 1 ou 2 semanas), nunca chega a meses. existem casos em que não há achados pulmonares no
As manifestações clínicas mais comuns são: TOSSE, exame físico.
DOR TORÁCICA E FEBRE (tríade).

 TOSSE*: pode ser desde seca até produtiva

(expectoração com aspecto purulento). Alguns
pacientes podem não ter tosse

 DOR TORÁCICA*: dor pleurítica  localizada 

paciente aponta onde dói de forma específica 
piora com a tosse e inspiração profunda.

Tosse ou inspiração profunda  expansão do tórax

 expansão da pleura  dor torácica

Dependendo do local de acometimento da

pneumonia, como por exemplo na base pulmonar
(próximo a cúpula diafragmática), devido a
inervação (nervo vago/frênico), a dor pode
irradiar para o ombro ou as vezes para região A presença de taquipneia depende muito da gravidade
abdominal. do paciente. Se acima de 30 incursões por minuto,
correlaciona-se fortemente com a gravidade do quadro
 FEBRE*: sintoma muito comum  presente na e risco de óbito.
maioria dos pacientes  indivíduos idosos e
imunossuprimidos pode não estar presente DIAGNÓSTICO

 DISPNEIA: depende de quanto o pulmão está O diagnóstico é baseado pelas manifestações

acometido. Quando existe uma área pequena de clínicas e achados no exame físico, mas é
parênquima pulmonar acometido, não é comum fundamental e obrigatório a radiografia de tórax
ter dispneia. Em casos em que a pneumonia atinge para confirmação ou exclusão.
uma grande extensão pulmonar parenquimatosa
Achados radiológicos: opacidades alveolares
 evolui para dispneia.
(broncograma aéreo), consolidação, intersticiais
 ADINAMIA: prostração  paciente sente a (reticulares ou reticulonodulares), forma tumoral
infecção  não está clinicamente bem (se sente (pneumonia redonda).
mal, cansaço, sensação de toxemia)

 SINTOMAS GERAIS: mialgia, sudorese, calafrios,

dor de garganta, anorexia, náuseas, vômitos,
diarréia, alterações de sensório são observados
com freqüência variável

OBS: todos esses sintomas (mesmo tosse, dor torácica

e febre), não são obrigatórios de estar presente na
pneumonia

ACHADOS DO EXAME FÍSICO

 PALPAÇÃO: FTV aumentado
Escavações e a presença de derrame pleural DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
concomitante são sinais de gravidade.
Exames para diagnóstico etiológico são sempre
indicados em casos de falência terapêutica, casos
graves, internações em UTI e pneumonias
hospitalares: hemocultura, estudo microbiológico
do escarro, toracocentese (quando há derrame
pleural), aspirado transtraqueal, lavado
broncoalveolar, punção transtorácica, exames
sorológicos, pesquisa de antígenos urinários.

Na grande maioria dos indivíduos não é preciso buscar

o diagnóstico etiológico, uma vez que o tratamento
será empírico.

Porém, em casos de pneumonia grave, falha

terapêutica, pacientes que internam em UTI,
pneumonias hospitalares  devo fazer exames para
identificar qual a bactéria que está causando a doença.
OBS: não é possível ver o broncograma aéreo pelo fato
CURB 65
É importante para avaliação da gravidade e
determinação do local de tratamento.

 C (PRESENÇA DE CONFUSÃO MENTAL)

 U (UREIA > 50mg/DL)

 R (FR ≥ 30)

 B (BLOOD PRESSURE / SISTÓLICA < 90 ou

DIASTÓLICA ≤ 60)

 65 (IDADE ≥ 65)

Para cada critério preenchido, atribui-se 1 ponto,

tendo-se, portanto, um escore que varia de 0 a 5
pontos.
de ser uma foto do raio-X (difícil de enxergar)
Pacientes com escore de 0 ou 1 ponto (quando
Consolidação = opacidade alveolar apenas a idade pontua) podem ser tratados no
domicílio, enquanto os demais devem ser
EXAMES COMPLEMENTARES internados.
EXAMES PARA DIAGNÓSTICO DE PNEUMONIA
 0–1 (ponto correspondente à idade) 
Indicados para os casos graves ou pacientes que tratamento domiciliar
serão tratados em regime hospitalar: hemograma,
glicemia, ureia e creatinina, eletrólitos, proteínas
totais, tempo de tromboplastina parcial ativado,
gasometria arterial, hemocultura.

À princípio, o diagnóstico da pneumonia é CLÍNICO +

RADIOLÓGICO. Porém, existem casos em que são
necessários exames complementares:

 Casos graves

 Pacientes que serão tratados em regime hospitalar

 >1  internação A presença de 1 único critério maior já indica

necessidade de UTI, bem como a presença de pelo

COX menos 3 critérios menores:

Após fazer o CURB 65 e o paciente for classificado CRITÉRIOS MAIORES

como susceptível a tratamento domiciliar (0-1, sendo 1
apenas idade), podemos fazer uso do COX.  Necessidade de ventilação mecânica

 C (COMORBIDADES DESCOMPENSADAS):  Choque séptico com necessidade de drogas

diabetes, hipertensão vasopressoras

 O (SpO2) CRITÉRIOS MENORES

 >90%: tratamento em casa  Frequência respiratória >30 irpm

 <90%: internação  PaO2/FIO2 <250 mmHg

 X (RAIO-X)  Opacidades multilobares

 Acometimento de mais de um lobo pulmonar  Confusão mental

 Sinais de gravidade (presença de derrame  Ureia >50 mg/dl

pleural, escavação, abscesso)
 Leucopenia <4.000 céls/mm3
Se essas patologias no RAIO-X forem encontradas 
 Plaquetopenia <100.000/mm3
TRATAMENTO HOSPITALAR.
 Hipotermia (<36oC de temperatura central)
PSO
 Hipotensão necessitando de ressuscitação volêmica
Por fim, após o paciente passar pelas etapas do CURB
vigorosa
65 e COX, fazemos o PSO, ou seja, CRITÉRIOS
PSICOSOCIAIS. AGENTES ETIOLÓGICOS
A definição do agente etiológico é difícil e, mesmo
quando são empregadas todas as técnicas
CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO EM UTI disponíveis, essa definição só é feita em 30% a
NÃO PRECISA SABER. 40% dos casos pesquisados.
1. Streptococcus pneumoniae (pneumococo): o MACROLÍDEOS
agente mais comum, estando envolvido em 30% a
 Azitromicina (500 mg 24/24 h)  em desuso
70% dos casos;
 Claritromicina (500 mg 12/12 h)
 Muito presente em via aérea superior
 Eritromicina (500 mg 6/6 h)
2. As bactérias atípicas (Mycoplasma pneumoniae,
Clamydia pneumoniae e Legionella β-LACTÂMICO
pneumophila ): de 8% a 48 % dos casos;
 Amoxicilina
 Das 3 bactérias, Mycoplasma pneumoniae é
OBS: os β-lactâmicos isolados possuem um maior
a mais comum, sobretudo em indivíduos
risco de falha terapêutica. Considerar que a cada 14
jovens
pacientes tratados, 1 pode ter falha (resistência 
3. Infecções mistas, tipicamente envolvendo uma antibiótico já largamente utilizado no passado).
bactéria e um agente atípico ou viral, têm sido
relatadas em até 38% dos pacientes; PACIENTES COM CO-MORBIDADES

4. H. Influenzae: 4% a 18% dos casos, Esses pacientes não pontuaram para internar, porém
principalmente em pacientes com DPOC; esses pacientes têm algum outro tipo de comorbidade
(HAS, diabetes) ou já fez uso de antibióticos nos
 Não é comum de causar pneumonia, exceto
últimos 3 meses.
em pacientes que já tenham doenças
pulmonares de base, como por exemplo, A 1ª escolha de tratamento deve ser uma
DPOC, bronquiectasia, fibrose cística, etc QUINOLONA RESPIRATÓRIA.

5. Enterobactérias (Klebsiela, Escherichia, Proteus, Posso optar também por β-LACTÂMICO +

Enterobacter) e S. aureus: em 2% a 10% dos MACROLÍDEO.
casos, cada um;
QUINOLONA RESPIRATÓRIA
 Na comunidade é muito raro
 Moxifloxacino (400 24/24 h)
 Frequência aumenta em ambiente hospitalar
 Levofloxacino (750 mg 24/24 h)
6. Pseudomonas aeruginosa: responsável em 1% a
 Gemifloxacino (320 mg 24/24 h)
4% dos casos.
β-LACTÂMICO + MACROLÍDEO
 Na comunidade é muito raro (não sobrevive
na comunidade)  Amoxicilina doses altas (1 g 8/8 h)

 Comum em ambiente hospitalar  Amoxicilina-clavulanato (2 g 12/12 h)

Quando nos referimos a PNEUMONIA HOSPITALAR,  Ceftriaxona (1 g 12/12 h)

devemos desconfiar sempre dos números 5 e 6.
 Cefpodoxima (400 mg 12/12 h)
TRATAMENTO  Cefuroxima (500 mg 12/12 h)
1. Diagnóstico de pneumonia
+
2. Critérios de gravidade (CURB-65, COX e PSO) e
 Azitromicina (500 mg 24/24 h)
determinação do local de tratamento
 Claritromicina (500 mg 12/12 h)
3. Tratamento
 Eritromicina (500 mg 6/6 h)
PACIENTES HÍGIDOS E TRATAMENTO
DOMICILIAR OBS: NUNCA devemos utilizar cefalosporina de 1ª
geração para tratamento de pulmão  usar de 2ª
Optar por MONOTERAPIA, ou seja, apenas 1
geração para cima
antibiótico. A escolha principal são os MACROLÍDEOS.
Posso usar β-LACTÂMICO para pacientes alérgicos. PACIENTES COM CRITÉRIO DE
INETRNAÇÃO (SEM IR PARA UTI)
O tratamento deve ser feito com QUINOLONA  Meropenem
RESPIRATÓRIA ou associação de β-LACTÂMICO +
+
MACROLÍDEO (mais comum).
 Aminoglicosídeo
QUINOLONA RESPIRATÓRIA
 Cirpofloxacino
 Moxifloxacino (400 24/24 h)
 Levofloxacino (750 mg/dia)
 Levofloxacino (750 mg 24/24 h)

 Gemifloxacino (320 mg 24/24 h)

β-LACTÂMICO + MACROLÍDEO
 Betalactâmicos: ceftriaxona (1 g, 12/12 h),
cefotaxima (1-2 g, 8/8 h), ampicilina (1-2 g, 6/6
h) ou ertapenem (1 g, 24/24 h)
 Macrolídeo: azitromicina (500 mg, 24/24 h),
claritromicina (500 mg, 12/12 h) ou eritromicina
(500 mg, 6/6 h)
DURAÇÃO DO TRATAMENTO
 QUADROS LEVES: 7 a 10 dias
 QUADROS GRAVES: 14 a 21 dias
À princípio, devemos programar o tratamento
para 7 dias de antibiótico (mesmo para pacientes
internados), porém, se durante a evolução o paciente
não teve melhora, devemos dar mais tempo de
antibiótico.

CEFTRIAXONA + AZITROMICINA  mais comum de

FRACASSO TERAPÊUTICO
ser utilizado.  FALHA PRECOCE: ausência de resposta ao
tratamento ou piora clínica/radiológica em 48 ou
TRATAMENTO PARA PAC ESPECÍFICAS
72 horas
ANAERÓBIO
 FALHA TARDIA: ocorrência de piora do quadro
Paciente com broncoaspiração de grande quantidade, clínico após as 72 horas iniciais de tratamento
pneumonia por ser etilista, rebaixamento de nível de
As falhas geralmente acontecem ou por escolha errada
consciência e posteriormente aspirou, vômito
de antibiótico ou porque a bactéria é resistente ao
associado a broncoaspiração, abcesso em RAIO-X 
tratamento.
SUSPEITAR DE INFECÇÃO POR ANAERÓBIO.

 Amoxicilina-clavulanato
QUANDO DAR ALTA PARA O
TRATAMENTO HOSPITALAR?
 Ampicilina-sulbactam
Inicialmente, programamos o tratamento do paciente
 Ertapenem por 7 dias. Não necessariamente o paciente precisa
ficar internado durante esse período.
 Imipenem
Se o paciente tem uma evolução adequada da doença,
 Meropenem
posso reavaliar e dar alta.
 Clindamicina
O paciente deve ter o tratamento mudado para oral se
S.AUREUS preencher os seguintes critérios:

Comum em pacientes que usam drogas injetáveis. 1. Evidência de melhora clínica;

 Vancomicina 2. Deglutição adequada para comprimidos,

cápsulas ou líquidos;
 Linezolida
3. Sinais vitais estáveis por mais de 24 horas:
P.AERUGINOSA
 temperatura < 38ºC;
Muito mais comum em ambientes hospitalares.
 frequência cardíaca < 100 bpm;
 Piperacilina-tazobactam
 frequência respiratória < 24 irpm;
 Cefepime
 pressão arterial sistólica > 90 mmHg.
 Imipenem
Deve-se dar preferência a continuação oral com a
mesma droga ou com drogas da mesma classe.
Este esquema é chamado sequencial e está sendo
adotado em vários centros com a finalidade de dar alta
precoce do hospital e baratear os custos.

MELHORA RADIOLÓGICA
A avaliação de melhora é principalmente pela clínica do
paciente. O RAIO-X não é algo que precisamos solicitar
toda hora, uma vez que a imagem radiológica não
muda rapidamente. A opacidade alveolar demora para
melhorar e, mesmo que a pneumonia tenha sido
tratada, a imagem alveolar pode permanecer até 6
semanas no RAIO-X.

 Rx pode demorar 6 semanas para normalizar.

 Manter controle radiológico periódico em pacientes

graves, ou acima de 50 anos, com fatores de risco
e nas suspeitas de complicações ou demora na
melhora clínica.

PROGNÓSTICO
Durante o tratamento da pneumonia, principalmente
hospitalar, podemos utilizar alguns critérios de
prognóstico. Por exemplo, a proteína C reativa (PCR).

PCR: a manutenção de níveis elevados após 3 a 4

dias de tratamento, ou seja, reduções menores
que 50% do valor inicial de tratamento sugeriria
pior prognóstico ou surgimento de complicações.

 Paciente interna  1º dia de internação  dosar

PCR  acompanhar o valor  passam 3/4 dias de
tratamento  redução de 50% da PCR  redução
do processo inflamatório  bom prognóstico.

 Passam 3/4 dias de tratamento  PCR não teve

queda de 50%  mau prognóstico