Fundamentos da Ausculta Pulmonar

A ausculta torácica há muito tempo é considerada uma parte útil do exame físico,
que remonta ao tempo de Hipócrates. No entanto, não se tornou uma prática
generalizada até a invenção do estetoscópio por René Laënnec em 1816, o que
tornou a prática conveniente e higiênica.1 Durante a segunda metade do século
XX, os avanços tecnológicos em ultrassonografia, tomografia computadorizada
radiográfica (TC) e interesse por ressonância magnética mudaram da ausculta
pulmonar para estudos de imagem, que podem detectar doenças pulmonares
com uma precisão nunca antes imaginada. No entanto, as modernas técnicas
assistidas por computador também permitiram a gravação e análise precisas dos
sons pulmonares, levando à correlação de índices acústicos com medidas da
mecânica pulmonar. Essa abordagem inovadora, embora ainda pouco usada,
melhorou nosso conhecimento sobre mecanismos acústicos e aumentou a
utilidade clínica da ausculta. Nesta revisão, apresentamos uma visão geral da
ausculta pulmonar à luz dos conceitos modernos de acústica pulmonar.

Nomenclatura
Tabela 1.
A nomenclatura tradicional para sons pulmonares
sofre de imprecisão. Portanto, neste artigo,
adotamos a terminologia proposta pelo comitê ad
hoc da International Lung Sounds Association.2
Nesta classificação de sons pulmonares, o termo
“rale” é substituído por “crackle”, já que os adjetivos
frequentemente usados para qualificar rales (por
exemplo, “úmido” ou “seco”) podem ser enganosos
em relação aos meios pelos quais os rales (ou
crepitações) são produzidos. “Crackle” pode ser
definido acusticamente e não sugere nenhum meio Características Clínicas e
Correlações de Sons Respiratórios.
ou local de geração. As características clínicas dos
sons normais e adventícios estão resumidas na , e
os sons pulmonares podem ser ouvidos em um gráfico interativo, disponível com
o texto completo deste artigo em NEJM.org.

Sons respiratórios normais

SONS TRAQUEAIS
Figura 1.
A ausculta traqueal não é realizada com frequência,
mas em certas situações pode transmitir
informações clínicas importantes. Quando ouvidos
no entalhe supraesternal ou no pescoço lateral, os
sons traqueais normais contêm caracteristicamente
uma grande quantidade de energia sonora e são
facilmente ouvidos durante as duas fases do ciclo
respiratório (). As frequências desses sons variam
de 100 Hz a quase 5000 Hz, com uma queda
acentuada na potência a uma frequência de
aproximadamente 800 Hz e pouca energia além de
1500 Hz.4 Eles são produzidos por fluxo de ar
turbulento na faringe, glote e região subglótica. Acústica e formas de onda de sons
de pulmão.

Ouvir sons traqueais pode ser útil em uma

variedade de circunstâncias. Primeiro, a traqueia transporta o som de dentro dos
pulmões, permitindo a ausculta de outros sons sem filtrar da gaiola torácica. Em
segundo lugar, as características dos sons traqueais são semelhantes em
qualidade à respiração brônquica anormal ouvida em pacientes com consolidação
pulmonar. Em terceiro lugar, em pacientes com obstrução das vias aéreas
superiores, os sons traqueais podem se tornar francamente musicais,
caracterizados como um estridor típico ou um chiado localizado e intenso.
Reconhecer esse “chiado traqueal” é clinicamente importante porque, quando
auscultado sobre o pulmão, muitas vezes é tomado por engano para o chiado da
asma (como discutido com mais detalhes abaixo). Finalmente, o monitoramento
do som traqueal é um meio não invasivo de monitorar pacientes para a síndrome
da apneia do sono, embora, por razões práticas, esse monitoramento não possa
ser realizado por meio de ausculta com um estetoscópio.5 Considerando que a
respiração estridente de uma criança com crupe é facilmente reconhecida, o
estridor em adultos, quando causado por estenose brônquica ou traqueal ou por
um tumor na via aérea central, é mais sutil. Pode ser perdido quando apenas os
pulmões são examinados, mas é óbvio quando ouvido sobre a traqueia ou
laringe.6

SONS DE PULMÃO, OU “VESICULAR”,

O som da respiração normal ouvido sobre a superfície do tórax é marcadamente
influenciado pelas estruturas anatômicas entre o local de geração de som e o
local de auscultação. Caracteristicamente, sons pulmonares normais são ouvidos
claramente durante a inspiração, mas apenas na fase inicial da expiração (). Na
análise sonora, a faixa de frequência dos sons pulmonares normais parece ser
mais estreita do que a dos sons traqueais, estendendo-se de abaixo de 100 Hz a
1000 Hz, com uma queda acentuada de aproximadamente 100 a 200 Hz.7 A ideia
de que o som “vesicular” é produzido pelo ar que entra nos alvéolos (“vesículas”)
está incorreta. De fato, os conceitos modernos de fisiologia indicam que, na
periferia pulmonar, as moléculas de gás migram por meio da difusão de partes do
pulmão alcançadas através do fluxo em massa, um processo silencioso. Mais
importante, os estudos apoiam a ideia de uma origem dupla, com o componente
inspiratório gerado dentro das vias aéreas lobar e segmentar e o componente
expiratório proveniente de fontes mais centrais.8,9

Vários mecanismos de sons vesiculares foram sugeridos, incluindo fluxo

turbulento, vórtices e outros mecanismos até então desconhecidos.10-12
Clinicamente, uma diminuição na intensidade do som é a anormalidade mais
comum. Mecanicamente, essa perda de intensidade pode ser devido a uma
diminuição na quantidade de energia sonora no local de geração, transmissão
prejudicada ou ambos.3 A geração de som pode ser diminuída quando há uma
queda no fluxo de ar inspiratório, que pode resultar de várias condições, que vão
desde a má cooperação (por exemplo, a falta de vontade de um paciente em
respirar fundo) até a depressão do sistema nervoso central (por exemplo,
overdose de drogas). As condições das vias aéreas incluem bloqueio (por
exemplo, por um corpo estranho ou tumor) e o estreitamento que ocorre em
doenças obstrutivas das vias aéreas (por exemplo, asma e doença pulmonar
obstrutiva crônica [DPOC]). A diminuição na intensidade dos sons da respiração
pode ser permanente, como nos casos de enfisema puro, ou reversível, como na
asma (por exemplo, durante um teste de provocação brônquica13 ou um ataque
de asma).

A transmissão do som pode ser prejudicada por fatores intrapulmonares ou

extrapulmonares. Estes últimos incluem condições como obesidade,
deformidades torácicas (por exemplo, cifoscoliose) e distensão abdominal devido
à ascite. Fatores intrapulmonares, que podem ser mais difíceis de reconhecer,
incluem a interrupção das propriedades mecânicas do parênquima pulmonar (por
exemplo, uma combinação de hiperdistência e destruição do parenquima no
enfisema) ou a interposição de um meio entre a fonte de geração de som e o
estetoscópio que tem uma impedância acústica diferente da do parênquima
normal (por exemplo, coleções de gás ou líquido no espaço pleural -
pneumotórax, hemotórax e massas intrapulmonares). Aliás, o desenvolvimento da
consolidação pulmonar, que ocorre na pneumonia, resulta em diminuição dos
sons respiratórios somente se as vias aéreas incorporadas estiverem bloqueadas
por inflamação ou secreções viscosas. Se, por vez disso, as vias aéreas forem
patentes, a transmissão sonora é realmente melhorada, aumentando o
componente expiratório; esse efeito é caracterizado como “respiração brônquica”
(), que corresponde ao broncograma aéreo em radiografias de tórax.

Sons Respiratórios Anormais

SONS MUSICAIS
Stridor

Stridor é um som musical agudo produzido à medida que o fluxo turbulento passa
por um segmento estreito do trato respiratório superior.14 Muitas vezes é intenso,
sendo claramente ouvido sem o auxílio de um estetoscópio. Na análise sonora, é
caracterizada por oscilações senoidais regulares com uma frequência
fundamental de aproximadamente 500 Hz, muitas vezes acompanhadas por
vários harmônicos (). A avaliação do estridor é especialmente útil em pacientes
da unidade de terapia intensiva que foram submetidos à extubação, quando sua
aparência pode ser um sinal de obstrução das vias aéreas extratorácicas que
requer intervenção imediata. Em casos de tal obstrução, o estridor pode ser
distinguido do chiado porque é ouvido mais claramente na inspiração do que na
expiração e é mais proeminente sobre o pescoço do que sobre o peito.14 Embora
o estridor seja geralmente inspirador, também pode ser expiratório ou bifásico.
Outras causas de estridor em adultos incluem epiglotite aguda, edema das vias
aéreas após a remoção do dispositivo, anafilaxia, disfunção das cordas vocais,
inalação de um corpo estranho, tumores laríngeos, tireoidite e carcinoma
traqueal.

O som estridente da disfunção das cordas vocais merece menção especial

porque muitas vezes é confundido com asma e é responsável por inúmeras
visitas ao departamento de emergência e hospitalizações. (A disfunção das
cordas vocais, também chamada de movimento paradoxal das cordas vocais, é
uma condição respiratória caracterizada pela adução inadequada da corda vocal
com a limitação do fluxo de ar resultante no nível da laringe, acompanhada de
respiração estridente.) Em uma revisão de 95 pacientes com disfunção das
cordas vocais que foram tratados no Centro Nacional Judaico, mais da metade
levou um diagnóstico incorreto de asma por anos e a maioria foi tratada com
doses substanciais de glicocorticóides. Esses pacientes também tiveram uma
média de seis hospitalizações por ano, e 28% foram intubados.15 Além disso,
vários relatos documentaram os custos da disfunção do cordão vocal
diagnosticado incorretamente para o sistema de assistência médica.16

Wheeze

O chiado é provavelmente o som adventio mais facilmente reconhecido.17 Sua

longa duração, normalmente mais de 100 mseg, permite que sua qualidade
musical seja discernida pelo ouvido humano. Na análise sonora, o chiado aparece
como oscilações sinusoidais com energia sonora na faixa de 100 a 1000 Hz e
com harmônicos que excedem 1000 Hz ocasionalmente ().18 Provavelmente é
incorreto creditar chiados agudos ao estreitamento das vias aéreas periféricas e
chiados de baixo tom ao estreitamento das vias aéreas centrais. Alegadamente,
os chiados são formados nos ramos entre a segunda e a sétima gerações da
árvore das vias aéreas pela oscilação acoplada de paredes de gás e vias aéreas
que foram estreitadas ao ponto de aposição por uma variedade de forças
mecânicas.18 Além disso, o modelo incorpora dois princípios: primeiro, que,
embora os chiados estejam sempre associados à limitação do fluxo de ar, o fluxo
de ar pode ser limitado na ausência de chiados e, segundo, que o passo de um
chiado individual é determinado não pelo diâmetro da via aérea, mas pela
espessura da parede da via aérea, rigidez de flexão e tensão longitudinal.18

As sobilas podem ser inspiratórias, expiratórias ou bifásicas. Embora tipicamente

presentes em doenças obstrutivas das vias aéreas, especialmente a asma, elas
não são patognomônicas de nenhuma doença em particular. Na asma e na DPOC,
o chiado pode ser ouvido em todo o peito, dificultando a estimativa do número. O
chiado localizado geralmente está relacionado a um fenômeno local, geralmente
uma obstrução por um corpo estranho, bujão mucoso ou tumor. O não
reconhecimento desse tipo de sibilância pode ter sérias consequências para os
pacientes, que muitas vezes recebem um diagnóstico errado de “asma difícil de
tratar”19 e não são encaminhados a especialistas apropriados por meses ou
mesmo anos após a avaliação inicial. O chiado pode estar ausente em pacientes
com obstrução grave das vias aéreas. Na verdade, o modelo citado acima prevê
que quanto mais grave a obstrução, menor a probabilidade de chiado. O exemplo
típico é um ataque grave de asma, uma condição na qual os baixos fluxos
respiratórios não podem fornecer a energia necessária para gerar chiados (ou
qualquer som). Como consequência, o som da respiração normal que o
acompanha também é severamente reduzido ou mesmo ausente, criando um
quadro clínico conhecido como “pulmão silencio”. À medida que a obstrução é
aliviada e o fluxo de ar aumenta, tanto o chiado quanto os sons da respiração
normal reaparecem.

Finalmente, uma palavra deve ser dita sobre os rhonchus. Este som é
considerado uma variante do chiado, diferente do chiado em seu tom mais baixo
— normalmente perto de 150 Hz — que é responsável por sua semelhança com o
som do ronco na ausculta ().17 O rônco e o chiado provavelmente compartilham o
mesmo mecanismo de geração, mas o ronco, ao contrário do chiado, pode
desaparecer após a tossir, o que sugere que as secreções desempenham um
papel. Embora muitos médicos ainda usem o termo rhonchus, alguns preferem se
referir aos sons musicais característicos simplesmente como chiados agudos ou
baixos.

SONS NÃO MUSICAIS

Crepita

Crepitações são sons curtos, explosivos e não musicais ouvidos por inspiração e
às vezes durante a expiração.17 Duas categorias de crepitações foram descritas:
crepitações finas e crepitações grosseiras. Na ausculta, crepitações finas
geralmente são ouvidas durante a inspiração do meio ao final, são bem
percebidas em regiões pulmonares dependentes e não são transmitidas para a
boca. Não influenciados pela tosse, os crepitações finas são alterados pela
gravidade, mudando ou desaparecendo com mudanças na posição do corpo (por
exemplo, se curvando para frente). Crepitações grossas tendem a aparecer cedo
durante a inspiração e durante toda a expiração e têm uma qualidade de
"estouro". Eles podem ser ouvidos em qualquer região pulmonar, geralmente são
transmitidos para a boca, podem mudar ou desaparecer com a tosse e não são
influenciados por mudanças na posição do corpo. Na análise de som, crepitações
aparecem como deflexões de onda rapidamente amortecidas com um padrão
repetitivo (). Em comparação com crepitações grossas, as crepitações finas têm
uma duração mais curta (5 mseg vs. 15 mseg) e maior frequência (650 Hz vs.
350 Hz).20 O mecanismo mais provável para a geração de crepitações finas é a
súbita abertura inspiratória de pequenas vias aéreas mantidas fechadas por
forças superficiais durante a expiração anterior.21 As crepitações grossas
provavelmente são produzidas por bolusos de gás que passam pelas vias aéreas
à medida que abrem e fecham intermitentemente.17 Com exceção dos sons de
crepitantes ouvidos em pacientes moríbundos ou em pacientes com secreções
abundantes, as crepitações provavelmente não são produzidas por secreções.

A avaliação de crepitações é importante porque pode ajudar no diagnóstico

diferencial. Como os crepitos finos têm um som distinto que é semelhante ao som
ouvido quando as tiras unidas de velcro são suavemente separadas, elas foram
chamadas de velcro. Normalmente, crepitações finas são proeminentes na
fibrose pulmonar idiopática, aparecendo primeiro nas áreas basais dos pulmões e
progredindo para as zonas superiores com progressão da doença.22No entanto,
crepitações finas não são patognomonológicas da fibrose pulmonar idiopática;
elas também são encontradas em outras doenças intersticiais, como asbestose,
pneumonite intersticial não específica e fibrose intersticial associada a distúrbios
do tecido conjuntivo. Notavelmente, os crepitos finos tendem a ser mínimos ou
mesmo ausentes na sarcoidose, provavelmente porque a sarcoidose afeta
principalmente as zonas pulmonares centrais que não são adjacentes à pleura.
Entre os pacientes com níveis semelhantes de cicatrizes em filmes torácicos,
aqueles com poucos crepitações são mais propensos a ter sarcoidose, enquanto
aqueles que têm muitos crepitações são mais propensos a ter fibrose pulmonar
idiopática. A análise acústica computadorizada avançada, que envolve o uso de
um dispositivo de detecção de som multicanal, tornou possível diagnosticar
fibrose pulmonar idiopática e insuficiência cardíaca congestiva, além de outros
distúrbios cardiopulmonares, com boa sensibilidade e especificidade.23

Na fibrose pulmonar e asbestose idiopática, crepitações finas podem ser

discernidas antes que anormalidades radiológicas sejam detectadas e, portanto,
são consideradas um sinal precoce de comprometimento pulmonar.24,25 Embora
a presença de rales de velcro, como ouvido na auscultação, não tenha sido
formalmente aceita como diagnóstico de fibrose pulmonar idiopática, a ausculta é
considerada o único meio realista de detecção no início do curso da doença.22 Na
asbestose, o uso da detecção computadorizada de crepitações parece ser tão
preciso quanto a TC na localização de doença que não é radiologicamente
aparente.25 Em um estudo com 386 trabalhadores expostos a asbesto,26
detecção de crepitações por meio de ausculta realizada por um técnico treinado
identificou corretamente todos os casos de asbestose, sugerindo que a ausculta
pode ter um papel a desempenhar como um método não invasivo de triagem
nessas populações.

Crepitações grosseiras são comumente ouvidas em pacientes com doenças

pulmonares obstrutivas, incluindo DPOC, bronquiectasias e asma, geralmente em
associação com chiado. Eles também são frequentemente ouvidos em pacientes
com pneumonia e aqueles com insuficiência cardíaca congestiva. Na pneumonia,
as características dos crepitações podem variar acentuadamente durante a
doença: os crepitações grosseiras e inspiratórias ouvidas na fase inicial dão a
crepitos mais curtos e inspiratórios finais na fase de recuperação.27 Crepitações
finas e grossas também podem coexistir.28 Finalmente, embora os crepitações
possam ser ouvidas em pessoas saudáveis, as crepitações tendem a desaparecer
após algumas respirações profundas. A presença de crepitações persistentes em
ambos os pulmões em pessoas idosas com dispneia deve levar a uma
investigação para a doença pulmonar intersticial.

Esfregar o atrito pleural

Em pessoas saudáveis, a pleura parietal e visceral deslizam uma sobre a outra

silenciosamente. Em pessoas com várias doenças pulmonares, a pleura visceral
pode se tornar áspera o suficiente para que sua passagem sobre a pleura parietal
produza sons crepitantes ouvidos como uma fricção. Em nossa experiência, esse
som é mais proeminente na ausculta das regiões basal e axilar do que na ausculta
das regiões superiores. Uma explicação para essa diferença é o fato de que as
regiões basais estão na porção íngreme da curva estática de pressão-volume,
enquanto as regiões superiores estão na porção plana da curva. Assim, para uma
determinada mudança na pressão transpulmonar, as regiões basais sofrem maior
expansão. Normalmente, a fricção pleural é bifásica, com a sequência expiratória
de sons espelhando a sequência inspiratória.29 mostra componentes individuais
de uma fricção pleural. A forma de onda é semelhante à vista com crepitações,
exceto por sua maior duração e menor frequência. A fricção pleural é
provavelmente produzida pela liberação repentina de energia tangencial de uma
superfície pulmonar que é temporariamente impedida de deslizar por causa de
uma força de atrito entre as duas camadas pleurais.29 Normalmente, a fricção de
atrito pleural é ouvida em doenças inflamatórias (por exemplo, pleurite) ou
doenças pleurais malignas (por exemplo, mesotelioma).

Som Misto — The Squawk

Também chamado de “short wheeze” ou “squeak”, o squawk é um som misto,

contendo componentes musicais e não musicais.mostra a análise sonora para um
grito registrado em um paciente com pneumonite de hipersensibilidade. O chiado
curto aparece como oscilações sinusoidais que são inferiores a 200 mseg de
duração, com uma frequência fundamental entre 200 e 300 Hz. O mecanismo
subjacente à produção de squawks não é totalmente conhecido, mas de acordo
com uma teoria, eles são produzidos pela oscilação das vias aéreas periféricas
(em zonas pulmonares desinfladas) cujas paredes permanecem em aposição por
tempo suficiente para oscilar sob a ação do fluxo de ar inspiratório.29 Squawks
são normalmente ouvidos do meio ao fim da inspiração em pacientes com
doenças intersticiais, especialmente pneumonite de hipersibilidade.30 No
entanto, eles não são patognomônicos dessa condição, tendo também sido
documentado em doenças como bronquiectasias e pneumonia.31 Em um paciente
com scara e sem evidência de doença intersticial, deve-se suspeitar de
pneumonia, porque é a próxima causa mais provável.31

Conclusões
A ausculta pulmonar continua sendo uma parte essencial do exame físico.
Nenhum outro procedimento clínico corresponde à ausculta para o fornecimento
de informações clínicas relevantes sobre o sistema respiratório de forma rápida,
fácil e por meios quase universalmente disponíveis. Além disso, a ausculta requer
cooperação mínima por parte do paciente, é econômica e pode ser repetida
sempre que necessário. O desenvolvimento de dispositivos acústicos robustos
para uso à beira do leito - como exemplificado por estetoscópios eletrônicos
emparelhados com pequenos gravadores convenientes, talvez na forma de um
smartphone com um aplicativo - pode fornecer os meios objetivos portáteis há
muito esperados para gravar, analisar e armazenar sons pulmonares, assim como
qualquer outra informação clínica é medida e armazenada. Esse desenvolvimento
possibilitará o rastreamento sonoro, aumentando ainda mais a utilidade da
auscultação. Finalmente, deve-se ter em mente que a ausculta não é um teste de
laboratório, mas um componente do exame físico cuja utilidade depende de sua
correlação adequada com as informações clínicas disponíveis.

Dr. Izbicki relata receber taxas de palestra da Novartis; AstraZeneca; Teva; Pfizer;
Merck, Sharp e Dohme; e Neopharm, apoio de viagem da Novartis e
GlaxoSmithKline, e apoio de concessão da Novartis, GlaxoSmithKline e
AstraZeneca — tudo através de sua instituição; e Dr. Kraman relata fornecer
testemunho de especialistas em casos de compensação de trabalhadores e
negligência médica. Nenhum outro potencial conflito de interesses relevante para
este artigo foi relatado.

Agradecemos ao Dr. Hans Pasterkamp por fornecer o arquivo de som stridor, e

Anto Yawanta e Jean-Pierre Michaely por sua assistência técnica na gravação e
análise de sons pulmonares.

Afiliações de Autor
Do Instituto Pulmonar, do Centro Médico Shaare Zedek e da Escola de Medicina
Hebraica Hadassah, Jerusalém (A.B., G.I.); e da Escola de Medicina da
Universidade de Kentucky, Lexington (S.S.K.).

Envie solicitações de reimpressão para o Dr. Bohadana no Instituto Pulmonar,

Centro Médico Shaare Zedek, 12 Baiyt St., 91031 Jerusalém, Israel, ou
atabraham.bohadana@gmail.com.

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