ENSAIO DE VEDAÇÃO

QUALITATIVO FIT TEST

Data: / /

NOME DA EMPRESA:
ENDEREÇO:
CIDADE / UF:
NOME DO USUÁRIO:
CARGO:
MATRÍCULA:
ÁREA:
TEL.:

EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

TIPO RESPIRADOR:

CA / FABRICANTE:

QUANTIDADE DE
AGENTE UTILIZADO NO TESTE: TESTE DE SENSIBILIDADE: BORRIFADAS:
ACETATO DE ISOAMILA 10
SACARINA APROVADO 20
BITREXTM REPROVADO 30

CONDIÇÕES QUE PODEM AFETAR A VEDAÇÃO

CARACTERÍSTICAS PESSOAIS: USO DE OUTROS EPI`S:

BARBA CICATRIZ ÓCULOS MÁSCARA DE SOLDA

ÓCULOS OUTROS:_________ PROTETOR FACIAL OUTROS:_________

EXERCÍCIOS APROVADO REPROVADO

A. RESPIRAR NORMALMENTE
B. RESPIRAR PROFUNDAMENTE
C. MOVER A CABEÇA DE UM LADO A OUTRO (HORIZONTAL)
D. MOVER A CABEÇA PARA CIMA E PARA BAIXO
E. FALAR (OU LER)
F. SIMULAR CORRIDA LENTA (SEM SE MOVER)
G. RESPIRAR NORMALMENTE
RESULTADO FINAL

Comentários:

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TESTADO POR RESPONSÁVEL PELO PPR USUÁRIO