Fármacos Anestésicos

O farmacêutico não realiza nenhum procedimento de anestesia, existem profissionais

especializados para isso. Porém, é importante que saibamos como o anestésico trabalha, quais
as condições ele pode ser influenciado, como podemos orientar um procedimento, saber o
que pode acontecer com o paciente no processo de recuperação, risco cirúrgico (a
interpretação desses exames).

★ Vantagens da anestesia
A) Sedação e diminuição da ansiedade: grande parte do procedimento anestésico é
facilitado quando entra, anteriormente a anestesia, com medicação
ansiolítica/sedativa. Isso tem a ver com a facilidade do processo de indução da
anestesia acontecer;
B) Perda da consciência e amnésia: Pode utilizar os medicamentos que são adjuvantes da
anestesia, podem trabalhar causando amnésia (já vimos as benzodiazepinas que
causam esse efeito, a pessoa passa pelo procedimento - que não precisa ser uma
cirurgia, pode ser um exame invasivo - e ela não vai lembrar do que vai acontecer
com ela), usa de maneira anterógrada (usa o medicamento para que a pessoa ao passar
pelo processo não lembre depois - pode sofrer vômito e uma série de eventos que
podem ser constrangedores e pode ter efeitos cardíacos e de ansiedade por lembrar do
que aconteceu com ela);
C) Relaxamento da musculatura esquelética: Facilita alguns procedimentos de exames
invasivos, diagnósticos, retiradas de cistos e tumores;
D) Supressão dos reflexos indesejados: Por exemplo saliva, suor, contratilidade da região
de deglutição que pode dificultar o processo de anestesia ou a inserção de algum tipo
de equipamento;
E) Analgesia: Supressão do reflexo de dor.

➔ Temos aqui as medicações pré-anestésicas, que são utilizadas antes do procedimento da

anestesia:
 - Antiácidos: para diminuir a secreção;
- Anticolinérgicos: para diminuir saliva, suor;
- Antieméticos: prevenindo o vômito;
- Anti-histamínicos: podem ser usados como sedativos;
- Benzodiazepínicos: utilizadas como amnésicos;
- Opioides: analgésicos.

Observação 1: Isso é interessante por quê? Nem sempre um procedimento anestésico vai ter
que usar um analgésico. Alguns anestésicos têm uma propriedade analgésica envolvida (O
mais alnalgésico de todos é o óxido nitroso, quando faz procedimento com ele não precisa
utilizar uma medicação analgésica, já que ele em si já é analgésico. Vamos ver que muitas
vezes o procedimento não vai utilizar apenas o óxido nitroso, não porque ele precise de um
analgésico, mas porque ele vai ser o analgésico da associação - estará associado a um
anestésico).

Observação 2: O Sevoflurano é hoje em dia o mais utilizado, devido às suas características

vantajosas em termos de gosto, recuperação.

Pergunta do Alan sobre ele ser mais potente que os opioides (óxido nitroso, acredito eu):
NÃO! Utilizar uma substância bem pouco anestésica, mais analgésica, como é o caso do
óxido nitroso, comparativamente com utilizar um anestésico com um analgésico muito forte,
o ideal é que dê preferência ao óxido nitroso (como analgésica e bem pouco anestésico)
associado com uma outra substância que seja puramente anestésico.

➔ Anestésicos gerais inalatórios:

- Desflurano;
- Halotano;
- Isoflurano;
- Óxido nitroso;
- Sevoflurano.

Sempre que possível, mesmo que seja um pouco mais caro (o procedimento
anestésico é muito caro), damos preferência ao Sevoflurano (pelas características que ele
guarda, que mantêm muitas características do Halotano com uma vantagem sobte ele, pois o
Sevoflurano é menos metabolizado pelo fígado).

Pergunta da Alessandra sobre a diferença de anestésico e analgésico: Anestésico é tudo isso

aqui (sedação e diminuição da ansiedade, perda da consciência e amnésia, relaxamento da
musculatura esquelética, supressão dos reflexos indesejados e analgesia), a analgesia é
apenas uma das propriedades da anestesia, não é em si o anestésico. O anestésico pode ser
uma substância capaz de causar todos esses efeitos ou ele pode necessitar de medicamentos
adjuvantes (ex: não ter tanto a propriedade ansiolítica ou amnética e precisar de uma
benzodiazepina, não ter tanto a propriedade de relaxante muscular e precisar de um
bloqueador neuromuscular, não ter tanto propriedade de suprimir os reflexos e precisar de
um antimuscarínico, não ter tanto a propriedade analgésica e precisar de um opióide ou
óxido nitroso).

Pergunta da Bia: “Então aquele medicamento inalatório também é um anestésico?” Sim.

Primeiro recebe-se uma injeção intravenosa e depois a “fumacinha”. O procedimento é
melhor quando feito dessa forma. (Ficará mais claro no decorrer da aula)

Comentário da Giuli: “Não necessariamente todos os anestésicos terão todas essas

propriedades”. Exatamente! Dependendo da propriedade que o anestésico tenha, vêm os
medicamentos adjuvantes (pré-anestésicos).

➔ Anestésicos gerais intravenosos:

- Barbitúricos;
- Benzodiazepínicos;
- Dexmedetomidina;
- Etomidato;
- Cetamina;
- Opioides;
- Propofol.

São anestésicos de tempo de meia vida muito mais curto do que os inalatórios.
Vão ter uma função puramente indutora da anestesia, ou seja, vão fazer com que tenha todos
os efeitos de diminuir reflexo, diminuir as sensações, ansiolítico, todos aqueles, inicialmente.
Isso vai favorecer e facilitar o procedimento do anestésico depois. Por quê? Quando entra
com o anestésico inalatório (vamos estudar também que eventos fisiológicos vão fazer com
que se tenha uma rapidez ou lentidão para iniciar o efeito anestésico), quando isso acontece
pode acontecer de no momento da indução o paciente ter algumas reações, ficar agitado
(vamos falar das fases de indução da anestesia), isso tudo pode prejudicar o procedimento
anestésico. Antigamente, o primeiro anestésico que foi utilizado realmente como anestésico
(éter), quando a pessoa recebia a anestesia passava por um momento de agitação tão intenso
que as pessoas eram amarradas na cama (tremor muito grande que a pessoa poderia cair da
cama). Isso parou de acontecer quando começaram a perceber que induzindo com um
anestésico intravenoso primeiro, para depois fazer o inalatório, depois que os reflexos
estavam praticamente desligados mantinha a anestesia com o inalatório (essa agitação e
necessidade de amarrar o paciente não ocorre mais hoje em dia).

Pergunta do Telles: “Essa questão da anestesia não pegar as vezes, não tem algo a ver com
o psicológico também não?” Pode ser, mas lembram que esses terminais nociceptivos podem
ser sensibilizados de maneira psicológica? Pode ser, mas na maior parte das vezes,
principalmente em procedimentos dentários/anestesia local, isso tem a ver com efeito
inflamatório. Ai não é sensibilização e sim dessensibilização que foi causada à molécula
(não ao local, nele a dor é insuportável, mas a molécula que vai ser o problema).
Comentário da Bia sobre a raquia: Pega geralmente da cintura para baixo. Ela é
extremamente complicada, primeiro recebe um relaxante para não tremer e não fazer
nenhum tipo de movimento (se a agulha passar do local em que ela tem que lançar o
anestésico, a pessoa pode ficar paralítica).

Observação: Hoje em dia faz-se a indução da anestesia com o intravenoso, que é mais rápido
(direto na veia, vai direto e atravessa a barreira hematoencefálica, bloqueia a medula) e
mantêm a anestesia com o inalatório. Isso tem uma vantagem excelente.

➔ Bloqueadores neuromusculares:
- Cisatracúrio;
- Pancurônio;
- Rocurônio;
- Succinilcolina;
- Vecurônio.

Se o anestésico não tiver muita propriedade de relaxante muscular é preciso que entre
com um bloqueador neuromuscular para fazer esse processo.

➔ Anestésicos locais: Amidas

- Bupivacaína;
- Lidocaína;
- Mepivacaína;
- Ropivacaína.

➔ Anestésicos locais: Ésteres

- Cloroprocaína;
- Procaína;
- Tetracaína.

Observação: Os anestésicos locais podem ser dos tipos amidas e ésteres. Veremos as
diferenças entre os dois em termos de resistência à hidrólise (isso vai gerar um tempo de meia
vida maior, menor necessidade de usar um vasoconstritor).

★ Fatores do paciente que influenciam a seleção da anestesia

A) Situação dos sistemas orgânicos:
- Fígado e rins – metabolização: Como está a função hepática e renal. O fígado diz
respeito a metabolização e o rim eliminação. Logo, se tiver um problema renal não
se pode utilizar uma substância que seja tão tóxica, ou pelo menos deve-se escolher
uma substância que seja metabolizada e então mesmo que fique acumulada não tenha
tanto risco de ter um aumento de sua concentração. Ao mesmo tempo vamos ver que
o anestésico, principalmente no caso do anestésico geral que é muito metabolizado,
essas moléculas têm muitos halogênios na sua composição. Quanto mais
metabolizado for, mais halogênios livres libera e o halogênio é uma substância
extremamente tóxica, principalmente para o fígado e rins;
 - Sistema respiratório – anestésicos inalatórios: Se o paciente tiver algum tipo de
problema respiratório pode não conseguir receber aquele anestésico de maneira
correta, o anestésico pode não conseguir alcançar uma concentração mínima
necessária;
- Sistema cardiovascular - hipotensão: É comum que esses anestésicos gerais causem
hipotensão (isso é normal de acontecer), a presença deles em si já é capaz de causa
uma queda da pressão arterial. Então o paciente que tem pressão baixa tem que ter um
certo cuidado no momento de se escolher um anestésico para ele, já que normalmente
já causam a hipotensão e se o paciente já for hipotenso (tiver uma pressão muito
baixa) é mais perigoso. Isso inclusive pode acarretar, não assim que o paciente volta
da anestesia, mas uma semana, um mês, seis meses depois a pessoa desenvolve um
problema neurológico;
- Sistema nervoso – distúrbios neurológicos: Muitas vezes não irá associar o problema
neurológico à anestesia que fez semana passada, mês passado, ano passado, e pode ter
consequências. Aquilo gerou um probleminha no cérebro, pela diminuição da
pressão parcial de oxigênio que estava chegando, lesionou uma área muito pequena
qjue não vai gerar um efeito imediato, mas vai aumentando até que chega um dia que
desenvolve um problema neurológico por causa daquela hipotensão/isquemia que
causou com o procedimento anestésico errado;
Obs: Pode ser um aneurisma, uma perda de memória, uma doença
neurodegenerativa… Não é comum de acontecer! Mas temos que saber o que
direciona o procedimento anestésico a ser escolhido.
- Gravidez: N2O (anemia aplástica); BZD (fenda palatina); Diaz. (hipotensão): A
gestante não pode usar óxido nitroso porque podem causar anemia aplástica
(diminuem a produção de células do sangue na medula), vai prejudicar o feto em
desenvolvimento. BZD aumentam muito o risco de causar fenda palatina na criança.
O diazepam em si é o mais hipotensor que tem, então a gestante, com algumas
exceções, quando desenvolvem a chamada eclâmpsia (aumento da pressão gestacional
perto do momento do nascimento), mas a maior parte das gestantes tem uma queda da
pressão, então não deve ser usado diazepam em gestantes por ele ser o mais forte
hipotensor das BZD, maior o risco da grávida desenvolver uma síncope (queda
brusca da pressão arterial).

Tudo isso é importante na hora do anestesiologista decidir qual anestésico ele vai utilizar.

B) Uso simultâneo de fármacos:

Outro fator que vai determinar a escolha do procedimento, é aquela questão sobre as
ações do anestésico. Se ele já tem tudo necessário, beleza. Mas a maior parte das vezes não
vai ser assim, o anestésico vai exigir um ou mais adjuvantes. Muito raramente vai se ter
fármacos anestésicos sozinhos.
- Fármacos adjuvantes múltiplos;
- Fármacos não anestésicos adicionais.
Vai precisar de um ansiolítico (geralmente uma BZD), um antiácido (geralmente um
antagonista H2 - Diferença entre um antagonista/bloqueador H2 e um inibidor da bomba: Um
antagonista H2 é uma ranitidina, cimetidina e o inibidor
da bomba é um omeprazol, pantoprazol. Esses
inibidores de bomba da família do omeprazol geralmente
têm ação quando o indivíduo está em jejum, e quando vai
fazer um procedimento nem sempre vai estar em
jejum/estômago vazio, então o melhor a ser feito é
utilizar um bloqueador H2. O bloqueador H2 é reversível,
o inibidor da bomba trabalha de maneira irreversível, o
ideal é que só tenha esse efeito no momento da anestesia.
A pessoa não precisa ter azia, úlcera, gastrite, nada disso,
ela vai tomar para diminuir a produção do ácido clorídrico
durante o procedimento da anestesia).

Pergunta da Alessandra (algo sobre tremer): Retorno dos

canais de sódio a sua atividade.

Anti-histamínico (evitar reações alérgicas ou até

provocar uma certa sedação), antieméticos (diminuir a
ação do vômito), opioides (analgésicos), anticolinérgicos
(para tentar manter o funcionamento do coração normal e
também a diminuição da saliva, suor) e os bloqueadores
neuromusculares (relaxamento muscular, quando precisa fazer uma intubação por exemplo).

★ Etapas da anestesia

Este slide está explicando como era antigamente e veremos como é feito hoje.

Antigamente tinha-se a etapa 1 que era diretamente o bloqueio da dor, chamada de

analgesia, depois uma etapa de excitação ou agitação (etapa 2), a etapa 3 que é a anestesia
propriamente dita e a 4, que ninguém quer chegar, que é quando esse anestésico perde o
controle, a ação dele fica muito intensa e a pessoa é levada a paralisia
bulbar/cardiorrespiratória e morte.

Então na etapa 1, é a etapa da indução, que a gente hoje faz o que

- induz com os anestésicos por via intravenosa como tiopental por exemplo que é um
barbitúrico, cetamina e propofol que são utilizados se fosse no procedimento anestésico
eles são até utilizados como indutores mas muito cuidado com o uso de cetamina
(cetamina) e propofol porque a janela de terapêutica deles é muito pequena, tanto que vocês
devem lembrar ai do michael Jackson que foi a óbito porque usava muito propofol associado
com antidepressivos e isso acabou levando a uma parada cardiorrespiratória, é o mesmo caso
da cetamina que é muito tóxica.

- Um relaxante muscular esquelético

- Crianças à e o problema de crianças e idosos que vão dar preferência pros fármacos
chamados não pungentes (pungência é aquele odor muito ácido que algumas substâncias tem,
por ser inalatório) podem tornar difícil a utilização em alguns pacientes, principalmente
crianças e idosos, então por esse motivo halotano e sevoflurano são os mais utilizados para
crianças e idosos, o halotano porque é o mais barato mas quem puder fazer o uso do
sevoflurano vão usar pelas suas outras características.

Antigamente os anestésicos passavam por essa etapa de agitação, esse mesmo processo
representando como se você tivesse lentamente bloqueando os seus reflexos, causando o
procedimento da anestesia, antes disso você tem um rebote que é como se todos os nossos
canais iônicos tivessem ativos ao mesmo tempo, então você treme você se agita o que fazia a
pessoa cair da cama, o que era necessário se amarrar a pessoa na cama. A mesma coisa
acontece no retorno, esse retorno em alguns casos que são mais leves (não na cesária, a
cesária geralmente é raqui, é por prilocaína, então se tem o efeito direto sobre canal de sódio,
se tremerá muito quando volta) mas em alguns procedimentos de analgesia geral hoje em dia
não tem mais essa etapa, tanto a indução como a recuperação elas são muito rápidas (como se
fosse uma adaptação), então não passa pela etapa 2.

Obs (comentário): isso.. diminuiu a toxicidade da ketamina quando você teve o racemato (a
mistura racêmica entre L e D) mesmo assim não zerou a toxicidade não, ainda é muito tóxica
e muito cara

● A manutenção, que é esse procedimento da anestesia chamado anestesia cirúrgica

que é o momento que o paciente está anestesiado, é preciso que se faça o
monitoramento o tempo inteiro, então geralmente o paciente fica sobre aquele
aparelho de telemetria vendo pressão, vendo batimento cardíaco, vendo saturação de
oxigênio porque você tem como modificar; Então nesse momento a gente entende
porque induz com o intravenoso e mantém com o inalatório, o intravenoso você
infundiu acabou.. não tem como você recuperar o paciente, se aquela indução fosse na
 verdade usado um anestésico intravenoso como manutenção de anestesia durante todo
a cirurgia, o que acontece? Pode acontecer uma queda da pressão muito rápida não vai
dar tempo de você salvar, pode acontecer uma parada respiratória não vai dar tempo
de você salvar porque é intravenoso, é direto; agora o inalatório não, você fica com
uma câmara podendo ser pequena ou muito grande no qual você manipula através de
botões de manômetros onde você injeta mais ou injeta menos aquele anestésico e aí
você monitora, conseguindo manter o equilíbrio, a homeostase do indivíduo sob a
anestesia rapidamente, basta você aumentar ou diminuir a quantidade de anestésico
que está sendo inalado,no intravenoso não tem isso, injetou injetou, acabou, por isso
que se dá preferência em induzir com um intravenoso e a manter com inalatório
porque se tem como reverter quadros do paciente muito mais rapidamente
● A recuperação é o inverso total da indução, então quanto mais rápido o anestésico
sair da circulação mais rápido o paciente vai se recuperar; também vai ser monitorado,
vai vendo a pressão se recuperando, os batimentos cardíacos se recuperando; e nem
toda reação adversa ao anestésico vai acontecer de imediato, se tem reações que vão
ocorrer dias, semanas, meses ou anos após aquele procedimento ter sido realizado e o
grande problema que quando mais próximo do procedimento mais fácil se fará com
relação ao evento, não se deve se preocupar apenas com o anestésico, porque a pessoa
vai ter recebido um ansiolítico, um anti-histamínico, um antiemético, um analgésico,
um relaxante muscular, tudo isso pode gerar problema pro paciente; vamos supor
que o paciente tenha miastenia gravis que é uma doença que vimos no
parassimpático, que as pessoas tem uma deficiência dos receptores nicotínicos da
placa neuromuscular e não sabe, ai ela usa um relaxante muscular, aquilo pode relaxar
demais, o efeito pode ser muito grande, porque ela tem pouco receptor, se ela
bloqueia os poucos receptores que ela tem, ela não vai conseguir movimento muscular
nenhum, por isso que a situação orgânica do paciente é muito importante
● A profundidade, que quer dizer quanto que essa anestesia vai levar ao bloqueio
desse paciente, que ai dependendo da profundidade se você errar a
monitorização(Tem profissional que não fica atento ao aparelho de monitorização e a
pessoa não percebe que é uma alteração grave do paciente, por exemplo a pressão
caindo bastante e podendo ocasionar em uma paralisia cardiorrespiratória) pode
ocorrer problemas ao paciente
 ❏ Características comuns:

- Todos anestésicos vão ter o mesmo potencial anestésico, que são chamados equianestésicos
(equivalentes), o que vai influenciar na escolha é as características de metabolismo ou de
pressão, de vapor, o desflurano por exemplo vocês vão entender que ele seria o melhor de
todos mas porque não é tão usado? Porque a pressão de vapor dele é muito alta, portanto
a temperatura e pressão que eu preciso dar para que o desflurano vaporize e que ele
possa ser usado como anestésico inalatório é muito alta, e esse desflurano que vai exigir
uma câmera de compressão que é do tamanho de uma sala, então esse aparelho é muito
caro, ele é muito grande então vai necessitar de um espaço muito grande, tudo isso vai
determinar a escolha do uso do anestésico.

- A ação desse anestésico tem que ser reversível, no momento que você para de fazer a
inalação ele tem que rapidamente sair do organismo e deixar o organismo do indivíduo
normalmente como estava antes, isso é fundamental para um anestésico.

- Não pode ser inflamável e não explosivo porque você vai aumentar a pressão ou mais ou
menos para que ele vaporize, então ele não pode ser explosivo, se aumentar a pressão dele
pode explodir.

- Biotransformação: mínima ou nenhuma, isso é quase impossível, o desflurano chega a

quase a isso, isso é importante por causa do halogênio quanto mais ele for
biotransformado mais halogênio ele vai liberar.

- Aumentar a perfusão do cérebro, isso é importante para que não tenha nenhuma
consequência neurológica posterior, ou então ao contrário que pode perfundir demais e causar
o aumento da pressão intracraniana isso também pode ocorrer e é grave

- Broncodilatação e diminuição do volume-minuto (volume respiratório) e da

vasoconstrição pulmonar hipóxica (vasoconstrição diminuindo a pressão parcial de
oxigênio) → isso é diminuído por causa da broncodilatação que geralmente eles causam, isso
é uma característica boa deles porque facilita o evento do processo inalatório

- Estabilidade química → para que ele não sofra modificações e portanto perca o efeito

- Solubilidade no sangue e nos tecidos e fluxo sanguíneo → isso é muito importante

- Indução e recuperação → tem que ser excelente e o mais rápido possível, quanto mais
rápida for a indução e mais rápida e for a recuperação melhor pro paciente

- Fácil administração → * nesse ponto é onde o desflurano se perde

● Potência

Lembra que eu falei com vocês que a ação anestésica ela é equivalente entre todos eles mas aí
pra você alcançar essa ação, você pode precisar de mais ou menos anestésico; isso vai ser de
acordo com o que a gente chama de concentração alveolar mínima (CAM) (todo anestésico
tem a sua cam), e essa CAM é o mínimo que o anestésico tem que chegar ao alvéolo para
conseguir induzir a anestesia, então quanto menor a CAM maior a potência anestésica;
então notamos no gráfico acima a CAM do halotano de 0,75 % que significa que é
necessário ter no mínimo 0,75% da concentração alveolar de gases substituída pelo halotano
para induzir a anestesia, isoflurano 1,2 , sevoflurano 2 , desflurano 6, óxido nitroso 105% ,
no caso do óxido nitroso pra ele ter um pode anestésico ele precisa substituir
completamente os gases do alvéolo, isso vai acontecer? Se acontecer a pessoa morre, por
isso não se usa óxido nitroso sozinho como anestésico, ele é usado sim como analgésico;
portanto o mais potente é o halotano, o menos potente é o desflurano porque o óxido nitroso
não é anestésico
● Solubilidade no sangue → existe um parâmetro muito importante pros anestésicos
chamado coeficiente de partição sangue/gás que vai influenciar diretamente na
absorção e distribuição do anestésico, é feita a administração inalatória, esse
anestésico tem que chegar ao alvéolo dali ele vai passar pro sangue e no sangue ele
vai se distribuir pra chegar até o cérebro/medula para causar o processo da anestesia e
aí ao longo do caminho ele vai se distribuir pra placa neuromuscular pra fazer o efeito
relaxante muscular, vai se distribuir pro coração pra fazer o efeito antimuscarínico
dependendo dos medicamentos que estiverem juntos com ele. Mas o principal que vai
direcionar a rapidez do efeito anestésico é esse coeficiente de partição sangue/gás, o
que acontece o sangue está no numerador isso quer dizer que quanto maior o
coeficiente maior a solubilidade no sangue e o gás ele é denominador então quanto
maior a solubilidade do gás(ar) menor vai ser esse coeficiente, então o anestésico
administrado se ele tiver muita solubilidade no sangue basta ele chegar pela via
inalatória que ele passa pro sangue porque ele tem uma afinidade muito grande pelo
sangue e tende a se distribuir mais rapidamente, quanto mais rápido se distribui mais
rápido começa o processo anestésico. Então no gráfico acima observando a
concentração alveolar e o tempo pra indução, o halotano vai ter a indução mais rápida
possível, reparando-se ele tem o maior coeficiente de partição sangue A (sangue/gas),
então rapidamente ele passa pro sangue logo vai conseguir induzir a anestesia (SÓ
QUE NÃO) , porém lembra que nós acabamos de falar sobre a CAM então se ele
for muito solúvel no sangue ele não fica no alvéolo, ele é inalado, chega no alvéolo
vai pro sangue, ela vai alcançar o 1.2 ou 6% muito dificilmente porque ele não se
concentra no alvéolo ele vai direto pro sangue e para ele causar anestesia ele
precisa alcançar essa concentração alveolar mínima, ele precisa ter uma certa
afinidade também pelo espaço aéreo pelos gases para que ele consiga concentrar
e atingir a CAM, se não atingir a CAM ele não induz a anestesia então o
coeficiente de partição sangue/ar vai influenciar na questão da absorção e
distribuição, de maneira que quanto mais solúvel ele for no sangue mais tempo
ele vai levar pra induzir a anestesia porque vai demorar mais tempo pra atingir
a CAM que é no alvéolo, quanto menor a solubilidade dele no sangue mais
rápido ele vai induzir a anestesia porque ele mais rapidamente vai atingir a
CAM. Então se acompanhamos o gráfico da direita com o da esquerda, notamos
que o Halotano é o mais solúvel no sangue e o desflurano é o menos solúvel no
sangue, e reparando no gráfico da esquerda o desflurano é o que mais
rapidamente induz a anestesia e o Halotano é o que mais tempo demora pra
induzir a anestesia.

** (pergunta)Qual seria a melhor nesse sentido?

Então lembra que nós falamos que o melhor é o que mais rapidamente induz e
recupera, quem mais rapidamente induzir é o que mais rapidamente vai recuperar
logo quem é que induz mais rapidamente? É o menos solúvel, então o menos
solúvel é o sempre que possível, porém é necessário analisar o conjunto todo de
patologias do paciente

Então veja bem, a CAM precisa ser atingida, o que que vai mudar? o quão mais rápido
ou quão mais lento eu atinjo essa CAM, isso vai ser determinado por quem? Um dos
fatores é o coeficiente de partição sangue/ar.

● Capacidade cardíaca → porque se o paciente tiver uma insuficiência

cardíaca por exemplo, o débito cardíaco dele é menor, se o débito cardíaco
dele é menor o fluxo sanguíneo vai ser menor então ele pode ter um
coeficiente de partição sangue/ar elevadíssimo mas se esse indivíduo em
exclusivo tiver insuficiência ele tem menos sangue, então mesmo que ele
tenha facilidade de passar pro sangue, ele vai passar menos, então isso vai
influenciar na absorção e distribuição que vai estar passando o fluxo
sanguíneo menor
 ● Gradiente de pressão parcial do anestésico de alveolar para venoso → está
chegando anestésico até o alvéolo, se houver uma chegada muito grande, eu
faço o gradiente positivo porque eu tenho mais anestésico no alvéolo do que
no sangue que vai passar a favor do gradiente, se eu administro muito
lentamente esse gradiente não vai ser tão eficiente, então será mantido mais
tempo o anestésico no alvéolo, então até a velocidade de administração de
inalação desse · anestésico vai determinar se eu vou distribuir muito ou
pouco, se começará muito rápido ou muito lentamente, esses 3 fatores vão
determinar: o coeficiente de partição sangue/ar que vai mostrar o seguinte se
eu mantenho uma infusão (administração) adequada, se o paciente não tem
problema cardíaco nenhum quanto mais solúvel no sangue mais rápido ele
passa pro sangue mais lento vai ser pra induzir e pra recuperar também, se eu
tenho outros fatores como se a capacidade cardíaca está envolvida, se o
gradiente de pressão parcial estiver envolvido.

❖ Tecidos que vão receber o anestésico e como podem influenciar no processo da

distribuição.
O tecido em si ele pode ter diferentes capacidades de receber o anestésico, então precisamos
estudar o chamado tempo de equilíbrio.
O que é equilíbrio? é o equilíbrio de pressões parciais, os gradientes que estão entre os
tecidos (tecido 1 e tecido 2). Esse tempo que vai levar para atingir o equilíbrio vai ser
inversamente proporcional ao fluxo sanguíneo pq? Isso significa dizer que quanto maior o
fluxo mais tempo leva para o equilíbrio, né?! Que quanto menor o fluxo maior o tempo para
atingir o equilíbrio, isso pq o fluxo sanguíneo vai levar a transporte desta substância. Se eu
tenho um fluxo sanguíneo intenso, eu vou distribuir muito mais essa substância.
➔ Paciente com problema cardíaco acaba tendo dificuldade no processo de absorção e
distribuição por ele ter menor débito cardíaco.
Quanto menor a capacidade de acumulação, essa capacidade tem haver com o tamanho do
tecido, o seu volume, quantidade coisas no tecido que são compatíveis com aquela
substância. Exemplo: Eu tenho um tecido adiposo (para algumas pessoas ele é enorme), mais
esse tecido adiposo só vai ter uma capacidade de acumular muito fácil substâncias que sejam
muito lipossolúveis. Não é qualquer substância que faça uma administração que ela vai
conseguir ficar armazenada no tecido. É preciso ter uma compatibilidade química da
substância com o que tem no tecido. O tecido pode ser enorme, mas se não tiver uma
afinidade, a substância não consegue ficar alí em grande quantidade. Quanto menor a
capacidade de acumulação menor o tempo para atingir o equilíbrio.

Velocidade e coeficiente de solubilidade tecido/sangue: é a questão de afinidade e

solubilidade entre o que tá no tecido e no sangue. - Se tiver algo que eu tenho muita afinidade
e está no sangue, eu rapidamente saio do tecido e vou para o sangue e com isso eu demoro
muito para conseguir atingir o equilíbrio. Caso haja uma dúvida em que eu goste muito do
que tem no tecido e goste também do que tem no sangue e fico na indecisão, rapidamente eu
igualo as pressões e consigo atingir o equilíbrio.
 ➔ Ou seja, muita solubilidade no tecido, eu vou para o tecido e o equilíbrio demora.
Se ficar na indecisão aí o equilíbrio rapidamente é atingido porque as pressões
serão quase iguais.

❖ Temos alguns grupos de tecido em que o equilíbrio é atingido rapidamente.

● Cérebro, coração, fígado, rins e glândulas endócrinas : São tecidos de alto fluxo
sanguíneo, ou seja, rapidamente a substância vai chegar para passar pro tecido então
atinge rápido o equilíbrio. São tecidos razoavelmente bons em fazer acumulação (por
serem volumosos e grande) e tem também uma grande solubilidade. O anestésico tem
uma grande solubilidade neles. Então são os três fatores que falamos que contribuem
para que eles atinjam rapidamente o equilíbrio.
● Músculo esquelético: leva o maior tempo para atingir o equilíbrio. A primeira coisa
mais gritante é a menor irrigação, o fluxo sanguíneo no músculo é menor então temos
menos substância chegando para ser entregue a ele e a capacidade de acumulação é
muito grande, com isso é preciso ter muita substância para atingir o equilíbrio. Por
isso q não vemos o tecido muscular comumente como um tecido de
armazenamento/depósito a não ser que tenha substâncias bloqueadoras neuromuscular
que tenha uma grande afinidade por ele senão caso contrário não é comum ver isso.
● Tecido adiposo: tem um equilíbrio muito lento devido o menor fluxo sanguíneo,
altissima capacidade de acumulacao só que a substância precisa ser muito
lipossolúvel como são os nossos anestésicos gerais.
● Ossos, ligamentos e cartilagens: praticamente não recebe anestésico porque são
poucos irrigados, tem baixa capacidade de acumulação e baixa solubilidade. Não tem
nem como mensurar o tempo que leva para atingir ao equilíbrio porque eles nem
chegam.

Resumindo: - Fluxo sanguíneo: quanto maior o fluxo, mais substância está entregando para
o tecido e mais rapidamente atinge o equilíbrio (o tempo para atingir o equilíbrio é menor).
- Maior capacidade de acumulaçao: quanto maior a capacidade de acumulacao maior
o tempo necessario para atingir o equilibrio.
- Solubilidade: componentes do tecido que sejam afim ou não do anestésico.
 ❖ Aqui iremos falar da remoção ou recuperação..
Existe esses termos usados no jargão da anestesia que a indução é wash-in e
remoção/recuperação é wash-out. Quando o anestésico é eliminado ele tem então esse
processo de recuperação.
- E aí o anestésico que
demora mais tempo
para induzir também
vai demorar mais
tempo para recuperar.
Anestésico que induz
mais rápido, recupera
mais rápido.

Vocês conseguem ver a

diferença nesses gráficos? Se
vocês perceberem aqui é a
inclinação deste gráfico
principalmente na subida. O
halotano aqui é um pouco
mais inclinado que o desflurano então se vocês botarem junto aqui, ele é muito mais em pé e
isso mostra a afinidade maior.

❖ Mecanismos de ação
Existem vários propostos, mas nada ainda totalmente comprovado. Se tem a clínica, a gente
sabe assim que induz anestesia / funciona mas as possibilidades são muitas.
- Nós temos: potencialização de GABA (GABA é um neurotransmissor puramente
inibitório), então quando aumenta a ação gabaérgica você provoca a hiperpolarização
da membrana plasmática e isso acaba dificultando a geração e condução do potencial
de ação, causando bloqueio.
- Outras substâncias são utilizados: o etomidato é utilizado (que é um derivado de
barbitúricos), os barbitúricos em si, o propofol, halotano e outros anestésicos
halogenados (sevoflurano, desflurano, enflurano..), as benzodiazepínicas. Então todas
essas famílias têm a capacidade de ligar de alguma forma no receptor de GABA A e
isso vai fazer o aumento da passagem de cloreto levando a uma hiperpolarização da
membrana.
- Outros autores postulam a participação dos receptores de glicina e os receptores
nicotínicos, só que nesse caso eles são bloqueados porque são receptores excitatórios
e que então são bloqueados pelo anestésico para causar o efeito de anestesia.
O GABA ele é uma potencialização, a maioria das famílias de anestésico trabalham com
potencialização do efeito inibitório do GABA. E a glicina e nicotínicos através do bloqueio
desses receptores.
❖ Halotano
- Por muitos anos ele foi o mais usado, principalmente em obstetrícia e pediatria pela
questão de não ter aquele odor pungente/ácido que atrapalha o processo da indução.
- A questão da coadministracao com N 2 O, opióides ou anestésicos locais é necessária
porque ele não tem um grande poder analgesico.
- Protótipo em desuso: O halotano ele foi usado por muito tempo, foi o primeiro mais
hoje está em desuso principalmente por causa da metabolização.
- A molécula de halotano tem três átomos de flúor, um de cloro, um de bromo, então
ele é extremamente halogenado e muito metabolizado pela CYP2E1 e essas
enzimas quando trabalham sobre o halotano elas produzem metabólitos que são
extremamentes tóxicos.
O metabólito produzido em regiões com baixa oxigenação causa peroxidação de
membrana, dos lipídeos de membrana né, radical livre. Já a metabolização em regiões de
alta oxigenação provoca alergias, haptenos (quando a molécula liga em uma proteína do
nosso corpo e essa modificação da nossa proteína acaba gerando resposta imune). Essas
questões que costumam trazer bastante consequências desastrosas para o paciente que é
anestesiar com ele, hoje em dia ele foi praticamente substituído pelo sevoflurano que nao
vai ter essas característica de toxicidade através da produção de metabólitos.

- É fundamental a associação com analgésicos porque ele não tem nenhum poder
analgésico. A falta
de pungência, o
odor que não é
pungente acabou
sendo
contrabalançado
negativamente por
todos os outros
efeitos tóxicos,
fazendo com que
não seja mais
utilizado.

Como falamos na aula passada….

O halotano pode sofrer metabolismo tanto em regiões de anaerobiose como aerobiose,
podendo ser metabolizado gerando compostos extremamente tóxicos e aí pode causar tanto
peroxidação de lipídeos da membrana plasmática como também ainda mais grave que isso, a
questão de interação com proteínas ou macromoléculas em geral. No caso das proteínas,
acaba sendo formado haptenos que são substância que tem a capacidade de causar a
sensibilização humoral e aí produção de anticorpos, reação alérgica, podendo causar também
edema de glote.
❖ No ponto de vista cardíaco, vamos vê agora o que iremos observar com esses
anestésicos.. Todos eles vão ter relação com a queda da pressão arterial, de uma forma
geral eles são vasodilatadores (uns mais e outros menos).
O que eu quero que vcs percebam é que ao longo dos anestésicos, a gente alcança o
sevoflurano que é o anestésico praticamente desconstituído de efeitos adversos cardíacos.
● PA: por exemplo, a queda da pressão não é muito interessante pois essa pressão pode
acabar levando posteriormente a uma dificuldade até cerebral pela diminuição da
pressão do fluxo sanguíneo. O sevoflurano embora ele diminua a pressão arterial ele
não vai diminuir com tanta intensidade comparado com todos os anteriores.
● Frequência cardíaca: uns diminuem, outros aumentam e o sevoflurano e o
desflurano não interfere com a frequência cardíaca.
Então veja, ele (sevoflurano) não faz tanta hipotensão, não interfere com frequência cardíaca
e tem pouquíssima efeito sobre a resistência vascular sistêmica, pouquíssimo efeito sobre a
depressão do miocárdio, não causa arritmia e não causa dilatação coronariana então isso eu
quero q vcs prestem bastante atenção no desflurano e no sevoflurano.

Quero q vocês percebam que ao longo do tempo foram surgindo substâncias cada vez mais
específicas e seguras para a utilização com diminuição dos efeitos colaterais tanto a curto
como a longo prazo.

❖ Respiratórios
● Broncodilatação: todos eles vão causar, porque a forma de administração deles é
inalatória.
● Frequência respiratória: os três mais recentes não interferem com a frequência
respiratória.
● Odor: o do sevoflurano é muito adequado tal como era o do halotano por não
apresentarem odor ácido sendo muito indicado para obstetrícia e pediatria.
 ● Redução da resposta ao
CO 2: olha o perigo do
enflurano, isso justifica
bastante o porque de nao
usamos enflurano. O
enflurano tem essa quimio
resposta ao CO 2tão
reduzida, o que é isso gnt?
quando temos uma acidose
respiratória ou seja,
aumenta muito a pressão
parcial de CO 2nós temos
quimiorreceptores no
cérebro, nos dutos
respiratórios que vão
enviar aferências cerebrais
que vão sinalizar pro nosso organismo que precisamos se livrar do excesso de CO 2
então a pessoa começa a respirar acelerado para colocar aquele CO 2 pra fora, sendo
uma resposta imediata.
Existem muitas substâncias como é o caso dos opioides, barbitúricos, que diminuem essa
quimio resposta ao CO 2. Então o CO 2 vai aumentando e não se percebe que ele está
aumentando e isso pode matar uma pessoa por asfixia porque não consegue aumentar a
frequência respiratória em resposta a esse aumento de CO 2. Isso fez o enflurano ser colocado
em desuso. O sevoflurano até diminui mas as outras características acabam compensando
essa diminuição que não é tão intensa assim.
❖ Cerebrais
● O consumo de O2: todos diminuem porque a atividade cerebral vão estar diminuídas
então a demanda por O2vai estar menor.
● Atividade cerebral: também é diminuída.
● Pressão intracraniana: o sevoflurano é o único que diminui, então tem menor
chance de causar lesão por um aumento da pressão intracraniana então um choque,
uma enxaqueca ou um aneurisma.
● Resistência vascular: todos eles diminuem no cérebro.
● Proteção cerebral: os dois primeiros não tem nenhum tipo de ação protetora e os
últimos tem.
● Anticonvulsivante, isso é importante porque como eles fazem uma diminuição da
pressão essa hipóxia momentânea pode causar um processo de convulsão por falta de
O 2.
Uma das principais causas da convulsão, de uma epilepsia é exatamente quando o indivíduo
tem hipóxia principalmente ao nascimento. Falta de O2leva facilmente a uma convulsão.
● Fluxo sanguíneo: eles aumentam de uma forma geral porque são vasodilatadores mas
também não é bom aumentar tanto. Quem mais aumenta o fluxo são aqueles que vão
causar aumento da pressão intracraniana.
 ❖ Renais
O sevoflurano e o desflurano são
destituídos de efeitos sobre a filtração
glomerular e a assim a produção de
urina. Isso era muito grave, pois
paciente quando sofria anestesia por
esses três mais antigos, ele tinha uma
diminuição muito intensa do ritmo de
filtração glomerular e da produção de
urina e isso podia fazer com que
desenvolvesse quadro de insuficiência
renal aguda. Com os mais recentes
isso não acontece, eles não diminuem
tanto o fluxo sanguíneo renal e isso acaba não interferindo com a filtração e débito urinário.

❖ Hepáticos
Aí vamos ao fígado, todos eles são
anestésicos halogenados só que o que
acontece: quando se fala de
metabolismo, os dois primeiros
(halotano e enflurano) reduzem
bastante o fluxo sanguíneo e os três
mais recentes não diminuem tanto.
- Agora o metabolismo é o mais
importante, nós vimos que o
halotano+ não é mais usado
por conta disso. Olha aqui, 15-
20% da dose que é
administrada é biotransformada
pelo fígado e vimos no início
 que essa biotransformação origina produtos extremamentes tóxicos que causam
peroxidação lipídica, formação de haptenos pra causar alergia grave entao nao
usa mais.
- O enflurano é de 2-5%, diminuiu bastante tanto que a taxa de biotransformação ela é
igual do sevoflurano. Mas o enflurano perde na questão dos efeitos respiratórios pela
diminuição intensa da resposta ao CO 2.
- Isoflurano é 0,2%, maravilhoso.
- Desflurano é o melhor de todos com 0,1% de taxa de biotransformação.
- Sevoflurano 2-3%, só que aí vcs vão entender. O desflurano é o menos metabolizado,
então ele é o que menos gera efeito tóxico e isso é verdade só que temos problema..

O grande problema é: a transformação pode ser feita do líquido em gás por um dispositivo
pequeno (quando a pressão de vapor do anestésico não é tão elevada) ou pode precisar de um
equipamento muito grande (quando a pressão de vapor do anestésico é muito elevada).
Essa pressão é a necessária para transformar 1 mol de moléculas líquidas em vapor à
temperatura ambiente.
➔ À temperatura ambiente: 600mmHg (= uma pressão 600 vezes maior que a do
ambiente, atmosférica) para conseguir vaporizar o Desflurano. → Essa necessidade de
equipamento muito grande aumenta o preço do Desflurano.

Resposta sem pergunta: O halotano caiu em desuso total. Ainda se pode ver isoflurano,
sevoflurano, mas o de escolha é o sevoflurano.

Lembrem-se: O desflurano seria o melhor de todos. Em função da biotransformação, será o

menor de todos, gera muito menos metabólitos tóxicos. Entretanto, para que ele vaporize,
precisa-se de uma pressão 600 vezes maior que a atmosférica, o que o torna muito caro.

❖ Efeito neuromuscular:
Diminuição dos espasmos: Todos eles têm algum
nível de efeito bloqueador neuromuscular. Não
precisa de outra medicação neuromuscular, porém,
dependendo das condições orgânicas do indivíduo,
pode ser que precise adicionar outro bloqueador
neuromuscular mais forte para melhorar o efeito.

Óxido nitroso
 ★ Efeitos cardíacos: não interfere em nada
★ Efeitos respiratórios: interfere pouquíssimo apenas na frequência respiratória e na
redução da resposta CO2
★ Efeitos cerebrais: menor intensidade ou zero
★ Efeitos renais: perigoso porque diminui a filtração glomerular
★ Efeitos hepáticos: metabolismo: 0,004% do óxido nitroso
★ Efeitos neuromuscular: bloqueio NM

Ele realmente seria o melhor de todos, MAS é analgésico (um anestésico muito fraco)! Não
tem propriedade anestésica sozinho. É muito mais analgésico do que anestésico.
Vai ser utilizado associado para promover analgesia. É o menos solúvel no sangue, então
como anestésico, ele induz mais rápido e recupera mais rápido, mas não tem poder
anestésico.

Baixa solubilidade (muito baixa) do óxido nitroso no sangue: A CAM pra ele é de 105%,
ou seja, praticamente tem que trocar todo o gás pulmonar/ar por óxido nitroso e ainda fica
faltando 5%, então não é possível. Mas, de qualquer maneira, tem que ter muito cuidado com
a adm do óxido nitroso mesmo que ele seja usado como adjuvante analgésico porque essa
baixa solubilidade dele no sangue vai fazer com que independente de qual medicação esteja
sendo adm junto (qualquer anestésico) ele chega primeiro.

Efeito do “segundo gás”: Isso não muda a CAM do anestésico, mas pode atrasar o tempo
que ele vai começar a induzir a anestesia porque o óxido nitroso devido a sua baixa
solubilidade vai chegar primeiro no pulmão e vai ocupá-lo. O anestésico que vem em seguida
tem que deslocar o óxido nitroso para o sangue para conseguir alcançar sua CAM, portanto, o
tempo que esse anestésico leva para alcançar a CAM é maior (leva mais tempo para induzir a
anestesia).

Pneumotórax e hipertensão sinusal: Expande muito o tórax do paciente por causa do efeito
do segundo gás, podendo levar a uma hipertensão sinusal (quantidade de ar muito grande).

Hipóxia difusional: Substitui o oxigênio, causando uma deficiência respiratória

Por isso que o óxido nitroso é utilizado como analgésico, sua concentração administrada é
bem menor e o risco de causar esses efeitos é bem menor.

★ O melhor anestésico: sevoflurano por causa de todos esses riscos do óxido nitroso.

Pergunta: Não acelera a pressão arterial? Não, sem efeito algum. O efeito dele sobre o
coração é zero.

Resumo anestésicos inalatórios

Tudo isso será decisivo na hora de

escolher um anestésico.

*Halotano: Saber pq caiu em desuso.

Anestésicos intravenosos

Antigamente, grande parte dos pacientes, durante o processo de anestesia, passava pela etapa
de agitação/excitação (fase 2) e isso terminou quando perceberam que ao fazer uma indução
intravenosa, isso acontecia mais rápido. Então, a indução da anestesia é pela via
endovenosa e mantém ao longo do processo cirúrgico a anestesia pela via inalatória,
porque se acontecer alguma coisa durante a cirurgia, tem como diminuir/aumentar
rapidamente a velocidade de infusão e aí consegue recuperar o paciente. Já com a
manutenção intravenosa não dá pra fazer isso tão rápido.
A recuperação vai acontecer quando tiver a redistribuição do anestésico → sair do cérebro,
onde ele se ligou ao receptor. Quanto menor a solubilidade no sangue, mais rápido o
paciente se recupera.

★ Indução e recuperação: guardar as mesmas características: o que induz mais rápido,

recupera mais rápido.

A) Barbitúricos
-Principalmente o tiopental porque é de ação curta (não fica armazenado) - Quanto
menor o tempo de ½ vida, melhor;
-Muito lipossolúveis, portanto, ficam armazenados no tecido adiposo;
-Pouco biotransformados;
Atenção!
Ex. de uma pergunta com indução enzimática: Lembrem-se da aula de
ansiedade. “Aí fala assim: Ah tem o problema da indução das enzimas do fígado…”
O fenobarbital é indutor, mas essa indução não é aguda. Pra essa indução acontecer,
tem que acontecer a longo prazo e como nesse caso vai ser usada apenas na indução
da anestesia no paciente, não vai induzir as enzimas CYP450.

-Analgesia suplementar: tem potencial analgésico através da potencialização do

GABA;
-Poucos efeitos cardiovasculares sistêmicos;
-Costuma causar broncoespasmo (como se fosse um pigarro, uma contração na
musculatura) o que pode dificultar a indução da anestesia no paciente.

B) Benzodiazepinas
Vão ser usadas principalmente nos casos de sedação e amnético quando for um
exame invasivo (endoscopia, retocolonoscopia).

Pergunta: Relaxamento da traqueia para endoscopia: Geralmente utiliza midazolam

(benzodiazepina) ou um bloqueador neuromuscular (ex. rocurônio).

C) Opioides
-Adjuvantes analgésicos mais potentes;
-Cuidado com interação medicamentosa: opioides causam hipotensão arterial,
depressão respiratória, sedação… dependendo do anestésico, tem que tomar cuidado
pra não ter efeito tóxico;
-É muito comum que na volta da anestesia a pessoa vomite muito e isso é perigoso
porque pode romper os pontos da cirurgia, por exemplo;
-Os mais utilizados são os mais recentes, os derivados fentanílicos (remifentanil,
sufentanil e alfentanila);
-Vias: Intravenosa, epidural ou intratecal (dentro das meninges).
 D) Etomidato
-Semelhante ao barbitúrico, mas não tem tanto efeito cardiovascular, respiratório;
-Cautelas:
★ Não é administrado em uma solução puramente aquosa. Para que ele tenha
solubilidade, tem que ser administrado com polietilenoglicol (PEG) porque
ele é muito lipossolúvel (toda molécula com C quiral tende a ser muito
apolar);
★ Enzima 11 beta hidroxilase: Essa enzima está envolvida na síntese de alguns
hormônios esteroides e o etomidato inibe essas enzimas. Apesar de ser por
um curto tempo, pode diminuir a produção de cortisol, por exemplo, e o
paciente vai responder a isso ao voltar da anestesia.

E) Cetamina

-É um racemato (RS): o isômero S é muito mais potente (escetamina). Já o R, é muito mais

perigoso porque tem relação com os eventos de alucinação, que são um dos mais graves da
cetamina, então quando faz a purificação (acho) não tem esses efeitos;

-Causa muita sedação. Funciona como se fosse uma benzodiazepina, mas não tem nada a ver
com ela nem com os barbitúricos;

-Estimula o efluxo simpático central: estimula a liberação de neurotransmissores simpáticos.

Ao mesmo tempo, com essa estimulação, a noradrenalina vai se ligar ao receptor auto
inibitório e vai diminuir a liberação.
Além desse mecanismo de ação, assistem outros três que podem ser atribuídos a
cetamina:
Antagonista de NMDA (receptor de glutamato);
 Antagonista muscarínico (efeitos serão vistos dps) e nicotínico, então efeito
bloqueador neuromuscular também.
Leve poder analgésico, tanto que o grande problema em usar muito dessa substância
é que utiliza uma dose muito alta pq o principal uso dela, que não é um anestésico, é o
analgésico.

A cetamina é biotransformada em
norcetamina por CYP 450. Esse
metabólito, norcetamina, não é
metabólito inerte, ele também é um
derivado metabólito com a mesma
atividade que a cetamina tinha, então
isso faz com que a cetamina seja
extremamente sedativa. Quem usa
cetamina geralmente tem sonolência de
horas porque vai ser metabolizada no
fígado, mas o metabólito que ela produz
continua com a mesma atividade que ela ou muito próxima, causando uma sonolência muito
mais intensa.

Efeitos colaterais

Como anestésico só usa uma vez e acabou, o

problema é quando a pessoa usa a cetamina como
analgésico porque a dose utilizada será muito
alta, levando a esses efeitos colaterais.
● Potente broncodilatador: pode aumentar o
volume minuto, que é o volume
respiratório do indivíduo.

F) Propofol
-Muito perigoso;
-Pode ser utilizado tanto para induzir quanto para manter → tanto intravenoso como
inalatório;
-Tem baixíssimo poder analgésico → precisa associar com opioide/narcótico ou
aumentar muito a dose.
● Caso do Michael Jackson: Tomava muito propofol associado com outros
analgésicos/opioides o que acabou com o coração dele.
★ Anestésicos intravenosos
● Propofol: Tem o mesmo
problema que a cetamina, ele é
pouco analgésico, então como a
principal finalidade de uso dele é
analgesia então a pessoa acaba
tomando uma dose muito alta
(isso começa a causar mais
chance de toxicidade). O propofol
tem tanta interação
medicamentosa e problema
farmacocinético que no momento
da administração ele passa pela
escala terapêutica no momento da
subida da concentração
plasmática, atinge um pico de
concentração (já na janela de toxicidade), depois começa a ser eliminado e passa de
novo pela escala terapêutica para rapidamente perder o efeito. Então o grande
problema dele é que ele passa muito pouco tempo na janela terapêutica/na escala
terapêutica.
➔ A dose de indução dele é 1-2,5 mg/Kg (veja bem que no 2,5 ele já terá um
comportamento mais perigoso ainda do que o de 2);
➔ Duração de ação de no máx 8 min;
➔ Volume de distribuição: 2-10 L/Kg → Relembrando Farmaco geral: 2-110
L/Kg então num indivíduo com 70 Kg
isso chega a 700 L, fica muito tempo
armazenado no organismo/no tecido
adiposo;
➔ t ½ muito curto (pode-se perceber pelo
gráfico);
➔ Tempo de eliminação: de 4h à 1 dia:
“Por que varia assim??”

❖ O mecanismo de ação do Propofol também

tem várias propostas e os mais aceitos são:
1) abertura de canais de K+ ativados por Ca2+,
ele aumenta a hiperpolarização da membrana e
isso diminui a condução do potencial. 2)
Alguns autores citam agonistas dos receptores GABA A (como se fosse uma
benzodiazepina) 3) e outros como antagonistas do receptor da sinalização do receptor
NMDA (receptor de glutamato).
❖ Biotransformação: Sofre biotransformação hepática originando metabólitos inativos
que são eliminados pela urina e o grande problema é que ele tem alguns
intermediários que continuam com a
atividade parecida com a dele e isso
acaba originando chance de toxicidade
também. A eliminação dele é
principalmente pela via urinária então
precisa ter uma certa cautela com
pacientes com algum problema renal.

❖ Efeitos Adversos:
● Cardiovascular: Costuma ter dois
efeitos dependendo dos indivíduos.
➢ Quando ele causa hipotensão (maioria
dos indivíduos), ela vai responder a
taquicardia reflexa.
➢ A hipertensão (acontece em menos
pacientes) vai responder com uma
bradicardia reflexa. (Então a arritmia é
um efeito que vai acontecer com esse
paciente, mas pode ser para mais ou
para menos, dependendo do efeito que
ele vai causar sob a pressão arterial).
● Respiratório: Falta de ar (Apneia/parada
respiratória), isso é grave, inclusive,
essa costuma ser a causa mortis pela
intoxicação pelo propofol.
● Pele: Reações alérgicas (Rash cutâneo e Prurido).

❖ Uma outra cautela muito importante que precisamos ter com o propofol é em relação
ao gênero, idade e peso corporal do indivíduo, “então o que acontece?” No gráfico
da esquerda nós temos a probabilidade de não haver resposta à administração do
propofol, temos a curva inferior que é a das mulheres e a curva verde que representa
os homens, então se percebe que é muito mais comum que no homem tenha que
administrar uma dose muito maior do que as mulheres, porque a probabilidade de que
eles deixem de responder ao propofol demora muito mais tempo. No homem demora
mais tempo para ele perder o efeito, ou seja, demora mais tempo para voltar daquele
processo do propofol, isso é muito importante porque se o médico anestesista não
souber disso pode simplesmente a pessoa não acordar da anestesia, e ele começar a
induzir outras substâncias, administrar adrenalina, e isso pode ser tornar mais tóxico
do que esperar o paciente voltar. Então a mulher costuma voltar mais rápido da
anestesia do que o homem, parece ter uma certa resistência feminina em relação ao
propofol.
 Um outra coisa que se precisa evidenciar é a quantidade de propofol que é induzida. As
crianças e os idosos possuem uma diferença nessa taxa de infusão do propofol em
relação aos adultos. Então vamos primeiro avaliar idade sozinha para depois vermos o peso
corporal:
Comparação entre crianças, adultos e idosos: A taxa de infusão do propofol ao longo do
tempo tem que diminuir muito rapidamente. No adulto não precisa ser tão rápido e no idoso
ele volta a precisar de um certo ajuste ao longo do tempo, “o que significa isso??” Você num
está infundindo propofol, com o passar do tempo precisa reduzir essa taxa de infusão do
propofol.
Nós vimos que ele é biotransformado e na criança e idosos isso não pode ser mantido
constante porque eles têm menor capacidade hepática de metabolização, as enzimas hepáticas
de metabolização possuem atividade reduzida (nas crianças não possuem uma atividade
totalmente amadurecida e nos idosos, que possuem uma perda da velocidade enzimática). No
adulto está no meio do caminho, então essa taxa de infusão irá diminuir mas numa velocidade
menor, não é tão importante que ela seja diminuída.
O principal é na criança, pois ela inicialmente recebe uma dose mais alta e rapidamente
diminui ao longo do tempo. Percebe-se que como as crianças metabolizam menos, até menos
que o idoso, a dose que o propofol a ser administrada terá que ser maior, porque criança irá
gerar menos metabólitos ativos.
Com relação ao peso, quanto menor o peso corporal maior será a dose que a pessoa
irá receber, por causa do volume de distribuição do propofol (que é muito elevado, de 2-10
L/Kg, então quanto maior o peso corporal maior o volume de distribuição, maior o t ½,
logo menor será a dose que irá receber).

Resumindo:
★ Gênero- Mulheres: Precisam receber uma dose maior, porque acabam sendo mais
resistentes;
★ Idade- Crianças: A dose é maior, porque produzem menos metabólitos ativos;
★ Peso corporal: Quanto maior o peso corporal, maior a dose, porque o volume de
distribuição vai ser muito grande e aumentará o t ½.
❖ Síndrome de infusão do propofol
(SIP): O propofol possui um
mecanismo tóxico onde ele inibe os
complexos II e IV da cadeia de elétrons
e esse inibição da cadeia respiratória
fará com que o indivíduo facilmente
entre em quadro de asfixia.
Anteriormente, vimos num quadro a
“Apneia”, e essa apneia/parada
respiratória acontece aqui, quando ele
inibe o complexo II e o IV da
respiração mitocondrial, isso levará a
uma queda muito grande da quantidade
de ATP, levando, portanto, a uma
parada respiratória no indivíduo.

★ Resumo dos anestésicos inalatórios

 ★ Anestésicos locais: Diferentemente
dos outros, como o próprio nome já
diz, terão relação com um tecido
específico ou de uma região ou área
específica. Quando se fala em
tecido, por exemplo, se usa
Lidocaína para anestesiar um
procedimento dentário,
Bupivacaína como Raquia, se usa
para fazer a anestesia do meio do
corpo (região abdominal) para
baixo. Usa-se também para
procedimentos invasivos, como
exames, então irá anestesiar alguns
neurônios e não todos, logo irá ter uma anestesia local.
Só que se pode fazer isso com duas famílias diferentes, os anestésicos amídicos e os
anestésicos ésteres. Percebe-se que temos uma diferença entre as duas em termo de
estabilidade química, porque um Éster é facilmente hidrolisado, basta chegar uma água que a
molécula se quebra e forma um álcool e um ácido correspondente. A amida não é tão simples
assim, ela precisa de uma força um pouco maior para que ela seja destruída. Isso fará com
que elas tenham características farmacocinéticas diferentes, porque a Amida como é um
pouco mais resistente terá um tempo de duração maior de ação anestésica, o éster não. O éster
começa a agir mais lento que a amidamais rápido.

❖ Quando falamos de anestésicos locais, eles terão a principal função que é o bloqueio
de Na+ voltagem dependente: Esse canal de Na+ tem a sua parte interna que é onde o
sódio vai atravessar e a parte membranar que é onde ele se insere na membrana
plasmática, ele é um canal, uma proteína que que se insere na membrana plasmática
abrindo um poro onde o sódio irá passar.
“O que acontece?” O anestésico local pode estar numa forma protonada ou
numa forma desprotonada de acordo com o pH do ambiente, então ele pode tanto
bloquear o canal por dentro deste canal como ele pode bloquear o canal por fora do
canal, ou seja, pelo lado da membrana, “o que irá influenciar isso?”: Se ele estiver na
forma polar, ele só vai conseguir bloquear por dentro do canal, então precisa que
o canal seja aberto/usado, esse mecanismo é chamado de Mecanismo dependente
do uso. Agora, se ele estiver na forma mais apolar/lipossolúvel, ele conseguirá
interagir na membrana plasmática e o bloqueio que irá fazer será por fora do
canal, independente se o canal será aberto ou não, ele consegue impedir que esse
canal se abra através da inibição por fora.
“Por que quando uma região está inflamada a gente diz que a anestesia não
pegou?” Porque na inflamação se tem a liberação de uma série de mediadores que
causam uma ligeira acidificação da região e quando a gente acidifica essa região,
a molécula do anestésico é protonada e ele se torna carregado, perdendo assim o
mecanismo independente de uso, passa a depender apenas do mecanismo
 dependente de uso, ou seja, ele só terá ação quando canal abrir, isso diminui muito a
ação anestésica dele, porque no normal ele possui uma porcentagem que bloqueia por
dentro e uma porcentagem de moléculas que bloqueiam por fora, quando acidifica a
região, irá perder esse bloqueio por fora (que é muito mais fácil de acontecer,
porque não precisa abrir/usar o canal) e depende apenas do bloqueio dependente de
uso, por isso que a ação anestésica cai muito, dizendo assim “por isso não pegou, não
anestesiou!!”, porque se perdeu muito do potencial anestésico com a perda do
mecanismo independente de uso.

➢ Explicação da imagem ao lado:

Na imagem inferior no lado esquerdo
temos uma ligação éster e um amida, e o
que nós temos, no geral, pelo menos, é
que uma ligação éster é mais frágil/lábil
que uma ligação amida, ou seja, os
anestésicos ésteres costumam ser mais
frágeis que os amídicos. Percebe-se isso
na figura à direita, temos a Procaína e
Lidocaína. O início da ação da amida
(Lidocaína) demora mais para
acontecer, mas a ação é maior, e
conforme vai caindo, Tetracaína e
Bupivacaína, que também são amídicos,
conseguiu-se diminuir o tempo de
indução da anestesia e aumentar o tempo
da duração da anestesia (Perfeito!! isso é o melhor de todos...), fica sem necessitar de
adicionar uma substância vasoconstritora.

Quando termina a ação do anestésico

isso vai dizer a respeito à distribuição do
anestésico a partir da região em que ele
causou esse bloqueio, quando ele sair dessa
região termina a sua ação. Então quando
precisa diminuir essa distribuição e aumentar
a ação anestésica, geralmente, associa um
vasoconstritor, como é o caso, por exemplo,
da Epinefrina, Fenilefrina e etc, porque
como elas fazem vasoconstrição vão dificultar
o processo de saída do anestésico da região
em que fez o bloqueio e isso prolonga a
duração da anestesia.
❖ Efeitos adversos- Anestésicos locais: Esses anestésicos locais dependendo da dose
em que são utilizados podem trazer efeitos graves adversos, principalmente do tipo
convulsão, por causa do mecanismo através do canal de sódio, e também alterações
cardiovasculares importantíssimas. É verdade que existem alguns com efeitos mais
característicos, por exemplo:
➢ Mepivacaína: É fetotóxica, contraindicada na gestante;
➢ Bupivacaína: É contraindicada em pacientes cardíacos, porque é muito cardiotóxica;
➢ Procaína: É um análogo de PABA (ácido para-aminobenzóico), que é utilizado para
fazer o ácido fólico (que é fundamental para sintetizar as bases nitrogenadas do DNA
e RNA, então quando não se tem ácido fólico tem-se uma diminuição da síntese
dessas bases e, portanto, diminuição da produção de DNA. A Procaína como é um
análogo de PABA tem fortíssima relação com a causa de hipersensibilidade, então
muitas pessoas têm alergia a procaína por ela ser análogo de PABA.

★ Resumo dos anestésicos locais

➢ Biotransformação dos ésteres é rápida, porque não precisam de fígado, são

degradados até mesmo pela esterase plasmática, então são degradadas mais
rapidamente, diferente das amidas que terão metabolismo hepático então é
mais lento e, por isso, automaticamente, o t ½ é maior;
➢ Toxicidade sistêmica: Nos ésteres, como são facilmente degradáveis,
pouquíssimo provável, nas amidas é mais provável;
➢ Reações alérgicas: Nos ésteres, principalmente no caso da Procaína que irá
formar derivados de PABA e, portanto, pode causar alergia. As amidas
raramente causam alergia;
➢ Estabilidade ao ar em solução: O éster não pode ter luz, precisa guardar em
abrigo de luz na geladeira, porque facilmente luz, temperatura e água o
hidrolisam. A amida é muito mais estável tanto a luz, temperatura como a
água.
➢ Início de ação: Geralmente, o início de ação das amidas é mais lento, mas hoje
em dia, a modificação da molécula (Bupivacaína e Ropivacaína) tem um início
muito mais rápido, até mais rápido que os ésteres antigos.
➢ pKa: Geralmente, o pKa dos ésteres é maior que o pH fisiológico e o das
amidas é próximo ao pH fisiológico. “O que isso interfere?” Se eu tenho um
pKa próximo do pH fisiológico isso quer dizer que tenho 50% da molécula na
forma protonada e 50% na forma não protonada, ou seja, se tem proporção
igual de mecanismo dependente e independente de uso. Quando se fala dos
ésteres, como o pKa é muito maior que fisiológico, ele fica muito mais tempo
protonado, ou seja, tem muito mais moléculas que vão atuar pelo mecanismo
dependente do que pelo mecanismo independente, isso é ruim, porque se tem
uma potência anestésica muito baixa dos ésteres em geral, porque eu dependo
que o canal de abra, seja usado, para que eles tenham a capacidade
bloqueadora. Enquanto as amidas não, como elas têm 50% de cada, possuem
tanto capacidade dependente como independente, por isso que têm uma
potência, geralmente, mais alta (Tetracaína, Bupivacaína, Ropivacaína-
possuem alta potência anestésica!!!);
➢ A Bupivacaína e Ropivacaína são as que têm maior ação;
➢ A Tetracaína quando usa na forma Raquia também tem uma duração longa
de ação, mas se for outro tipo de administração se tem uma duração
intermediária à curta.