FARMÁCIA DE MINAS

ORIENTAÇÕES BÁSICAS PARA SOLICITAÇÃO DE

MEDICAMENTOS DO COMPONENTE ESPECIALIZADO

 O Sr(a). deverá providenciar todos os itens indicados na “Relação de

documentos e exames para solicitação de medicamentos”.
 Observe que alguns deles devem ser preenchidos e assinados pelo seu
médico:
o Laudo de solicitação, avaliação e autorização de medicamentos (LME);
o Receita médica;
o Relatório médico e/ou Formulário Específico; e
o Termo de Conhecimento de Risco (se houver) e/ou Termo de Esclarecimento e
Responsabilidade (se houver).

 De posse de todos os documentos necessários, o Sr(a). ou seu representante

deve dirigir-se ao Núcleo de Assistência Farmacêutica (NAF) de sua regional
de saúde, ou à farmácia de seu município.
 A SES-MG estima um prazo médio de 30 dias para avaliação de sua
solicitação.
 Acompanhe a situação da análise de sua solicitação acessando o PortalMG
(https://cidadao.mg.gov.br), ou por meio do aplicativo MG-App em seu
celular.

ATENÇÃO: Se o Sr(a). reside em um dos municípios

pertencentes à Regional de Saúde de Belo Horizonte, deverá
agendar o atendimento via internet para protocolar sua
solicitação de medicamentos.
Acesse o Portal MG (http://mg.gov.br)  Cidadão 
Agendamento online  Solicitação de Medicamento
Especializado

 Em caso de dúvidas, procure o farmacêutico de sua regional ou de seu

município.
 RELAÇÃO DE DOCUMENTOS E EXAMES PARA SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO(S)
(ARTRITE REUMATOIDE)

DOCUMENTOS

LAUDO PARA SOLICITAÇÃO/AVALIAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS (LME)

CÓPIA DO CPF E CARTEIRA DE IDENTIDADE

CÓPIA DO COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA

CÓPIA DO CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS)

FORMULÁRIO ESPECÍFICO - ARTRITE REUMATOIDE

RECEITA MÉDICA

DOCUMENTOS PARA SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR TERCEIROS:

PARA RESPONSÁVEL DO PACIENTE INCAPAZ, DECLARADO PELO MÉDICO NO LME:

CÓPIA DO DOCUMENTO DE IDENTIDADE, COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA E TELEFONE PARA CONTATO.
PARA REPRESENTANTE DO PACIENTE:
PROCURAÇÃO COM PODER OUTORGADO PELO PACIENTE, ASSINADA E REGISTRADA EM CARTÓRIO;
CÓPIA DO DOCUMENTO DE IDENTIDADE, COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA E TELEFONE PARA CONTATO.

EXAMES GERAIS

PARA TODOS OS MEDICAMENTOS (SINTÉTICOS E BIOLÓGICOS):

PROTEÍNA C REATIVA OU VHS (ÚLTIMO EXAME REALIZADO) – APENAS 1ª SOLICITAÇÃO

FATOR REUMATÓIDE OU ANTI-CCP (ÚLTIMO EXAME REALIZADO) - APENAS 1ª SOLICITAÇÃO

HEMOGRAMA (3 MESES) – 1 ª SOLICITAÇÃO, TROCA E INCLUSÃO

EXAMES ESPECÍFICOS (CONFORME O(S) MEDICAMENTO(S) SOLICITADO(S))

PARA NAPROXENO, METOTREXATO, SULFASSALAZINA, LEFLUNOMIDA E TOCILIZUMABE:

TGO/AST (3 MESES)

TGP/ALT (3 MESES)

CREATININA (3 MESES)

OBS: PARA INCLUSÃO OU TROCA DE MEDICAMENTOS, DEVEM SER ENVIADOS NOVO FORMULÁRIO ESPECÍFICO
DEVIDAMENTE PREENCHIDO E EXAMES DE ACORDO COM MEDICAMENTO SOLICITADO.

DATA: LOCAL:

______________________________________________________________________________
NOME LEGÍVEL DO RESPONSÁVEL PELA CONFERÊNCIA

CÓD.DMAC SES/MG –

Atualizado em 01/04/2020
 FORMULÁRIO ESPECÍFICO – ARTRITE REUMATOIDE

1 NOME DO PACIENTE: ____________________________________________ DATA: ____/____/____

2 HISTÓRIA CLÍNICA
2.1 Características clínicas e evolução da doença:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

2.2 DIAGNÓSTICO (preencher pelo menos um dos Critérios de Classificação abaixo):

 Critérios ACR (American College of Rheumatology) 1987:
 Rigidez matinal (nas articulações, com pelo menos 1 hora de duração);
 Artrite de 3 ou mais das seguintes áreas: articulações IF proximais, articulações MCF,
punhos, cotovelos, joelhos, tornozelos e articulações MTF;
 Artrite de mãos (punhos, articulações MCF ou IF proximais);
 Artrite simétrica (mesma área em ambos os lados do corpo);
 Nódulo reumatoide (presença de 1 ou mais nódulos subcutâneos sobre proeminências
ósseas ou superfícies extensoras ou regiões periarticulares);
 FR (presente em qualquer título);
 Alterações radiográficas (erosões ou descalcificação periarticular em radiografias
posteroanteriores de mãos e punhos).
TOTAL DE CRITÉRIOS: ________

 Critérios ACR/EULAR (American College of Rheumatology/European League Against

Rheumatism) 2010:
1. Envolvimento articular, excluídas as articulações IF distais de mãos e pés, primeiras MTF e
primeiras carpometacárpicas
 1 articulação grande (ombros, cotovelos, quadris, joelhos e tornozelos): 0 pontos
 2 a 10 articulações grandes (ombros, cotovelos, quadris, joelhos e tornozelos): 1 ponto
 1 a 3 articulações pequenas (articulações MCF, 1as IF, IF proximais, 2a a 5a MTF e punhos): 2
pontos
 4 a 10 articulações pequenas (articulações MCF, 1as IF, IF proximais, 2ª a 5ª MTF e punhos): 3
pontos
 Mais de 10 articulações (pelo menos uma pequena articulação): 5 pontos
2. Sorologia
 FR e anti-CCP negativos: 0 pontos
 FR ou anti-CCP positivos em baixos títulos (até 3 vezes o limite superior da normalidade): 2
pontos
 FR ou anti-CCP positivos em altos títulos (3 vezes acima do limite superior da normalidade): 3
pontos
3. Duração dos sintomas
 Menos de 6 semanas: 0 pontos
 Igual ou superior a 6 semanas: 1 ponto
4. Reagentes de fase aguda
 Proteína C reativa e velocidade de hemossedimentação normais: 0 pontos
 Proteína C reativa ou velocidade de hemossedimentação alteradas: 1 ponto
TOTAL DE PONTOS: ________
 2.3 CLASSIFICAÇÃO DA ATIVIDADE DA DOENÇA - informar pelo menos um dos índices abaixo:
 DAS 28 (Disease Activity Score, 28 joints): __________
 SDAI (Simplified Disease Activity Score): __________
 CDAI (Clinical Disease Activity Score): __________

3 INFORMAR se o paciente apresenta alguma das condições abaixo:

Sangramento gastrointestinal não controlado SIM  NÃO 

Tuberculose sem tratamento SIM  NÃO 
sangramento gastrointestinal não controlado SIM  NÃO 
Infecção bacteriana com indicação de uso de antibióticos SIM  NÃO 
Infecção fúngica ameaçadora à vida SIM  NÃO 
Infecção por herpes-zoster ativa SIM  NÃO 
Hepatite B aguda SIM  NÃO 
Hepatite C aguda SIM  NÃO 
Gestante SIM  NÃO 
Lactante SIM  NÃO 
Porfiria SIM  NÃO 
Retinopatia SIM  NÃO 
Hipertensão arterial sistêmica grave não controlada SIM  NÃO 
Cistite hemorrágica SIM  NÃO 
Neoplasia nos últimos cinco anos SIM  NÃO 
Insuficiência cardíaca congestiva classe III ou IV SIM  NÃO 
Doença neurológica desmielinizante SIM  NÃO 
Esclerose múltipla SIM  NÃO 
Leucoencefalopatia multifocal progressiva SIM  NÃO 
Risco iminente de perfuração intestinal SIM  NÃO 

4 INFORMAR TODOS OS TRATAMENTOS PRÉVIOS REALIZADOS (Detalhar tempo de uso, falha

terapêutica, intolerância e contraindicações):
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

5 PARA SOLICITAÇÃO DE BIOLÓGICOS OU TOFACITINIBE:

Serão associados ao metotrexato? SIM  NÃO 
Caso a resposta seja negativa, justificar a monoterapia OU a associação à SULFASSALAZINA ou
LEFLUNOMIDA:
 ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

6 ESQUEMA TERAPÊUTICO COMPLETO INDICADO PARA O PACIENTE (descrever todos os

medicamentos que serão utilizados para o tratamento da Artrite Reumatoide):
Medicamento(s) Posologia
1
2
3
4

7 PARA SOLICITAÇÃO DE RITUXIMABE: relatar contraindicações à Abatacete, Adalimumabe,

Certolizumabe Pegol, Etarnecepte, Golimumabe, Infliximabe, Tocilizumabe e Tofacitinibe; Justificar a
indicação do medicamento prescrito.
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

8 OUTRAS OBSERVAÇÕES PERTINENTES:

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

9 Assumo integral responsabilidade pela veracidade das informações prestadas

DATA PREENCHIMENTO: _____ / _____ / ___________

ASSINATURA E CARIMBO: ________________________________________________________________

Médico

Atualizado em 01/04/2020
 REQUERIMENTO DE MEDICAMENTO(S) DO COMPONENTE ESPECIALIZADO DA
ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
NOME COMPLETO DO PACIENTE:

CPF: TELEFONES(S) PARA CONTATO:

Campos de informações pessoais

PREENCHIMENTO PELO MUNICÍPIO

MUNICIPIO: TELEFONE PARA CONTATO:

RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO:

Campos a serem preenchidos quando os documentos são entregues nas Unidades de Saúde da SMS.

PREENCHIMENTO PELA UNIDADE SOLICITANTE

UNIDADE SOLICITANTE: TELEFONE PARA CONTATO:

RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO:

Campos a serem preenchidos pelas Unidades Regionais de Saúde (URS)/SES-MG ou estabelecimentos credenciados.

Li e concordo com todas as informações apresentadas no Termo de Adesão

DATA: LOCAL:

ASSINATURA DO(A) PACIENTE OU RESPONSÁVEL

Campos a serem preenchidos pelo usuário.

SEI Nº:

Nº PROTOCOLO SIGED: URS REFERENTE AO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO USUÁRIO:

DATA NO SIGED:

_______/_______/__________
 TERMO DE ADESÃO
Estou ciente que esta solicitação foi cadastrada no programa de medicamentos do Componente
Especializado da Assistência Farmacêutica e que será emitido parecer pela equipe de analistas da SES/MG
podendo ser DEFERIDO, INDEFERIDO ou DEVOLVIDO de acordo como os critérios estabelecidos nos
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde, nas Portarias e nas Resoluções
Estaduais.

Atesto ter sido esclarecido sobre os normas do programa do Componente Especializado da Assistência
Farmacêutica, sendo:

 Para a renovação da continuidade do tratamento é obrigatório ao paciente apresentar LME e receita a

cada 180 dias;
 Caso a solicitação necessite de reavaliação periódica, encaminhar a documentação necessária à farmácia
para continuidade do tratamento e atendimento (LME, receita e documentos de monitoramento). Caso o
paciente não a apresente, o fornecimento do medicamento poderá ser suspenso;
 Para medicamentos sujeitos a controle especial, apresentar nova receita médica mensalmente;
 Será considerada interrupção ou abandono de tratamento, quando o paciente, responsável ou
representante não retirar o medicamento por 6 meses consecutivos, sem justificativa médica prévia;
 Se configurado abandono ou interrupção de tratamento, para ser inserido novamente no CEAF o paciente
deverá fazer nova solicitação de medicamentos;
 Caso o tratamento tenha que ser suspenso, deve-se apresentar relatório médico com o motivo da
suspensão, e ao retorno LME e receita;
 Caso o paciente não possa comparecer à farmácia para retirar o medicamento, deverá indicar os
representantes por meio da Declaração Autorizadora.
 Todos os documentos relativos às solicitações de medicamento(s), uma vez protocolados, passam a
pertencer à Secretaria Estadual de Saúde. Caso necessário, o usuário/representante poderá solicitar
cópias dos mesmos.

Nome do paciente:

Data do protocolo: Nº do protocolo:

ASSINATURA DO(A) RESPONSÁVEL PELO RECEBIMENTO

Medicamentos solicitados:

Observações: