QUAIS SÃO AS CAUSAS DE

DOR TORÁCICA SÚBITA QUE

TEM MAIOR RISCO DE LEVAR
UM PACIENTE A ÓBITO?
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL DE
DOR TORÁCICA
VINHETA DE ABERTURA
DOR TORÁCICA

EPIDEMIOLOGIA
੦ dor torácica – 10% dos atendimentos do PS
੦ múltiplas causas
੦ pode estar relacionada a qualquer órgão e
Sistema do tórax
 #IMPORTANTE

DD DOR TORÁCICA NA EMERGÊNCIA

੦ síndromes coronarianas agudas
੦ dissecção aguda de aorta
੦ TEV
੦ pneumotórax espontâneo
੦ rotura esofágica
SÍNDROME
CORONÁRIA
AGUDA
SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS

CLASSIFICAÇÃO
੦ angina instável
੦ IAMSST (Infarto Miocárdio sem Supra ST)
੦ IAMcST (Infarto Miocárdio com Supra ST)

QUADRO CLÍNICO ECG MARCADORES

IAMcSST

CARACTERÍSTICA DA DOR
੦ dor típica a prolongada (>30min)
ELETROCARDIOGRAMA
੦ supradesnível do ST em derivações concordantes
MARCADORES DE LESÃO MIOCÁRDICA
੦ CKMB e troponina elevadas
IAMcSST
IAMSST

CARACTERÍSTICA DA DOR
੦ dor típica a prolongada (>30min)
ELETROCARDIOGRAMA
੦ não há supradesnível do ST
੦ infradesnível ou inversão da onda T
MARCADORES DE LESÃO MIOCÁRDICA
੦ CKMB e troponina elevadas
IAMSST
ANGINA INSTÁVEL

CARACTERÍSTICA DA DOR
੦ dor típica e menos prolongada (10-20min)
ELETROCARDIOGRAMA
੦ pode ser normal
੦ pode ter inversão onda T ou infra ST
MARCADORES DE LESÃO MIOCÁRDICA
੦ CKMB e troponina normais
ANGINA INSTÁVEL
FORMAS DE APRESENTAÇÃO

ANGINA
Tipo A: dor definitivamente anginosa
Tipo B: dor provavelmente anginosa
Tipo C: dor provavelmente não anginosa
Tipo D: dor definitivamente não anginosa

(Weiner DA et al, CASS, nejm 1979)

(Ryan TJ et al Ann Emerg Med, 1997)
DISSECÇÃO AGUDA
DE AORTA
DISSECÇÃO AGUDA DA AORTA

Classificação de acordo com a localização

੦ Stanford

੦ DeBakey
DISSECÇÃO AGUDA DA AORTA

DeBakey

Tipo I – dissecção se origina na aorta ascendente e

pode se estender para o arco descendente e aorta
abdominal

Tipo II – dissecção envolve somente a aorta

ascendente

Tipo III – dissecção começa na aorta descendente

IIIa) dissecção restrita a aorta torácica

IIIb) dissecção estende-se para a aorta abdominal

DISSECÇÃO AGUDA DA AORTA

Stanford

Tipo A – dissecção envolve aorta ascendente

Tipo B – dissecção não envolve aorta ascendente

DISSECÇÃO AGUDA DA AORTA

Dissecção aguda da aorta tipo A Stanford

DISSECÇÃO AGUDA DA AORTA

Dissecção aguda tipo A

Cirurgia cardíaca de emergência

Dissecção aguda tipo B

Tratamento inicial pode ser clínico
FATORES DE RISCO

Hipertensão
Aterosclerose
Iatrogenia
Trauma

Doenças do tecido conectivo

੦ Ehlers Danlos
੦ Marfan
੦ síndrome de Turner

Doença média cística da aorta

Arterites
FATORES DE RISCO

Coarctação de aorta

Valva aórtica bicúspide

Hipervolemia associada a gestação

Estenose aórtica congênita

Feocromocitoma

Síndrome de Cushing

Doença renal policística

DISSECÇÃO AGUDA DA AORTA

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Dor torácica (96% dos casos): forte intensidade,
dilacerante, início súbito, pode ter irradiação

(17% dos casos) para dorso, pescoço, mandíbula,

abdome e extremidades

Sinais e sintomas de IC (7%)

Síncope (9%)
DISSECÇÃO AGUDA DA AORTA

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Sinais e sintomas de IC (7%)

Síncope (9%)

AVE (6%)

IAM (1 a 2%)

Neuropatias periféricas

IAO aguda
DISSECÇÃO AGUDA DA AORTA

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
PCR devido a hemopericárdio ou rotura da aorta

IAO (44% no tipo A e 12% no tipo B)

Alteração pulsos arteriais (19%)

Síndromes neurológicas (17 a 40%)

IC

HAS (presente em 70% dos casos)

Pseudo-hipotensão (pela alteração do pulso)

DISSECÇÃO AGUDA DA AORTA

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
IRA (envolvimento artéria renal) – 5 a 10%
Isquemia mesentérica – 5%

OBSERVAÇÃO

Dissecção aguda da aorta indolor é reportada em

6% dos casos relacionada a:
੦ DM
੦ aneurisma prévio
੦ cirurgia cardíaca prévia
DISSECÇÃO AGUDA DA AORTA

RADIOGRAFIA DE TÓRAX

Alteração mais comum: contorno aórtico anormal

ou alargamento da silhueta aórtica (80 a 90% dos
casos)

12 a 15% dos pacientes podem ter uma radiografia

de tórax normal – não exclui dissecção

ECG

Achados inespecíficos
DISSECÇÃO AGUDA DA AORTA
DISSECÇÃO AGUDA DA AORTA
DISSECÇÃO AGUDA DA AORTA

ECOCARDIOGRAMA

ECO transtorácico é menos sensível (59-83%) e

menos específico (63-93%)

ECO TE para dissecção tipo A tem sensibilidade de

78 a 100%, mas para tipo B, de 31 a 55%

Portanto um ECO (-) não exclui dissecção

Por isso não é o exame de 1ª escolha para avaliar o

paciente após RX – retarda o diagnóstico
 #CAI NA PROVA

DISSECÇÃO AGUDA DA AORTA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

É o exame mais importante para avaliar o paciente

depois da radiografia de tórax e suspeita clínica

TC de 16 detectores ou + avalia melhor porque

diminui o artefato da pulsação da aorta

Sensibilidade e especificidade 95-100%

DISSECÇÃO AGUDA DA AORTA
DISSECÇÃO AGUDA DA AORTA

CONDUTA
MOV – estabilizar o paciente
Controle da PA e FC (dP/dt) – força de cisalhamento
ou tensão cortante

SEM TRATAMENTO – MORTALIDADE

੦ 25% nas primeiras 24 horas
੦ 50% na primeira semana
੦ 75% no primeiro mês
DISSECÇÃO AGUDA DA AORTA

CONDUTA
Tipo A) tratamento cirúrgico

Fechar o local de origem

Obliterar a falsa luz

Reconstruir a aorta, em geral, usando enxerto

DISSECÇÃO AGUDA DA AORTA

CONDUTA
Tipo B) manejo clínico inicial

Emergência hipertensiva

Controle da FC

Controle da dor
TEV –
TROMBOEMBOLISMO
VENOSO
TEV

CONSIDERAÇÕES GERAIS
70% dos pacientes com TEV estiveram internados
Praticamente todos os pacientes internados
possuem 1 ou + fatores de risco para TEV
Maior parte dos quadros são silenciosos e é difícil
prever quais terão quadros sintomáticos e graves
3ª causa de mortalidade intra-hospitalar
1ª causa de morte prevenível intra-hospitalar
TEV

CONSIDERAÇÕES GERAIS
Taxa de mortalidade em 30 dias TEP – 33%
Óbitos TEP >> CA mama + AIDS + acidentes de
trânsito
Maior parte dos quadros é silenciosa, e é difícil
prever quais terão quadros sintomáticos e graves
Causa mais comum de morte prevenível
TEV

QUADROS SINTOMÁTICOS
MMII ou MMSS
Dor e edema dos membros
Sistema respiratório
Dispneia
Dor torácica
Síncope
QUADROS SINTOMÁTICOS

Pulmão

Coração

Êmbolo

Trombos
Veia
femoral
Êmbolo viaja pela veia cava
Enfarte inferior até os pulmões
pulmonar
TEV

PROFILAXIA
Benefício comprovado com diminuição de TEV
sintomática e fatal
Diminuição de mortalidade global
Avaliação de risco para TEV
TEV

AVALIAÇÃO DE RISCO DO PROCEDIMENTO

BAIXO RISCO (<10%)
RISCO MODERADO (10-40%)
ALTO RISCO (40-80%)
TEV

SUSPEITA CLÍNICA
ETAPA I
੦ anamnese + exame físico + oximetria
੦ raios X de tórax
੦ ECG
TEV

SUSPEITA CLÍNICA
ETAPA I
੦ anamnese + exame físico + oximetria
Coágulo
Glóbulos desprendido
vermelhos (êmbolo)

Válvula
venosa

Coágulo em
formação
(trombo)
TEV

SUSPEITA CLÍNICA
ETAPA I
੦ anamnese + exame físico + oximetria
SINAIS E UPET (4) PIOPED (6) ICOPER (7) RIETE (8)
SINTOMAS (n = 327) (n = 117) (n = 2.210) (n = 3.391)
Dispneia 84% 73% 82% 83%
Taquipneia 92% 70% ND ND
Dor torácica 74% 66% 49% 54%
pleurítica
Tosse 53% 37% 20% ND
Hemoptise 30% 13% 7% 6%
Síncope 13% ND 14% 16%
Crepitações 58% 51% ND ND
TEV

SUSPEITA CLÍNICA
ETAPA I
੦ radiografia de tórax
• a maior parte dos pacientes com TEV possui
alterações em raios X de tórax, mas são
inespecíficas
TEV

SUSPEITA CLÍNICA
ETAPA I
੦ radiografia de tórax
• alargamento da artéria pulmonar direita
• elevação do diafragma
• alargamento da borda cardíaca direita
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
TEV

SUSPEITA CLÍNICA
ETAPA I
੦ radiografia de tórax
• atelectasias laminares
TEV

SUSPEITA CLÍNICA
ETAPA I
੦ radiografia de tórax
• consolidações pulmonares

Giba de Hampton
TEV

SUSPEITA CLÍNICA
ETAPA I
੦ radiografia de tórax
• oligoemia

Sinal de Westermark
TEV

SUSPEITA CLÍNICA
ETAPA I
੦ eletrocardiograma
• taquicardia sinusal
• BIRD
• desvio eixo para a direita
• onda T invertida DIII e aVF; V1-V4
• S1Q3T3
• FA ou flutter
TEV

SUSPEITA CLÍNICA
ETAPA I
੦ eletrocardiograma
TEV

SUSPEITA CLÍNICA
ETAPA II
੦ escore de Wells
TEV

SUSPEITA CLÍNICA
ETAPA II
੦ escore de Wells

CRITÉRIOS PONTUAÇÃO
Sinais objetivos de TVP (edema, dor à palpação) 3,0
Taquicardia (FC >100bpm) 1,5
Imobilização ≥3 dias consecutivos (exceto idas ao banheiro) ou 1,5
cirurgia nas últimas 4 semanas
TVP ou TEP prévias (com diagnóstico objetivo) 1,5
Hemoptise 1,0
Neoplasia maligna (ativa ou término do tratamento <6 meses) 1,0
Diagnóstico alternativo menos provável que TEP 3,0
Probabilidade clínica: baixa <2,0 pontos; moderada, entre 2,0 e 6,0 pontos; alta >6,0
pontos. Como derivação, pontuação ≤4,0 pode ser considerada improvável de TEP
aguda, pontuação >4,0 pode ser considerada como provável de TEP aguda
 #PEGADINHA

TEV – CONDUTAS
Suspeita de embolismo pulmonar

História, exame físico, oximetria, RX, ECG

Avaliar a probabilidade clínica de TEV

Baixa probabilidade Alta probabilidade

D-dímero TC tórax

Normal Elevado Normal Positivo

Exclui TEV Exclui TEV Conduta TEV

PNEUMOTÓRAX
ESPONTÂNEO
PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO

Pneumotórax: acúmulo de ar no espaço pleural

Classificação
੦ traumático
੦ espontâneo
Pneumotórax espontâneo
੦ secundário (paciente com doença pulmonar)
੦ primário
Pneumotórax espontâneo primário: formação das blebs
੦ homens adultos jovens
੦ tabagistas
੦ história familiar
੦ recorrência 20-50%
PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO

ESSENCIAIS AO DIAGNÓSTICO
Início agudo de dor torácica unilateral e dispneia
Casos leves com mínimos achados ao exame físico
Pneumotórax hipertensivo: cianose e hipotensão
Raios X de tórax mostrando ar em espaço pleural
PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO

Critérios diagnósticos
੦ pneumotórax (<15% de um hemitórax) podem ser
assintomáticos
੦ pneumotórax (>30%): dor torácica súbita; pleurítica;
dispneia; enfisema subcutâneo
Critérios pneumotórax hipertensivo
੦ taquicardia
੦ hipoxemia
੦ hipotensão – instabilidade hemodinâmica
Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=RxTgsvM1m7c&t=9s
PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO

CONDUTA
Punção aliviadora
Drenagem torácica
 #CAI NA PROVA

PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO
Como deve ser pedido exame de raios X de tórax
na suspeita de pneumotórax?
QUANDO
INTERNAR?
QUANDO INTERNAR?

Pneumotórax >50% do hemitórax

Pneumotórax hipertensivo
Pneumotórax secundário com a doença de base
pulmonar descompensada
QUAIS SÃO AS CAUSAS DE
DOR TORÁCICA SÚBITA QUE
TEM MAIOR RISCO DE LEVAR
UM PACIENTE A ÓBITO?