QUAL A INDICAÇÃO CORRETA

DO TESTE ERGOMÉTRICO NA
AVALIAÇÃO DA DOR
TORÁCICA CRÔNICA?
ANGINA ESTÁVEL
VINHETA DE ABERTURA
VINHETA DE ABERTURA
EPIDEMIOLOGIA E
FATORES DE RISCO
CARDIOVASCULAR
EPIDEMIOLOGIA

Principais causas de mortalidade no ano 2000

260.555
ASSINTOMÁTICOS

50% dos
120.493 118.367 eventos em
homens

44.496 47.278

64% dos
Doenças cardiovasculares Causas externas eventos em
Neoplasias Infecciosas mulheres
Endócrinas

Fonte: DATASUS 2000

EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR

Incidência de 213 : 100.000 3% evolução para IAM

Normal coronary
artery

Atherosclerosis

Atherosclerosis with
blood clot
DEFINIÇÃO,
CLASSIFICAÇÃO
FUNCIONAL E
FISIOPATOLOGIA
DEFINIÇÃO

A DAC é a situação clínica na qual o paciente possui

placa de aterosclerose nas artérias coronárias
DEFINIÇÃO

A ICO é uma condição que surge sempre que há

desproporção entre a oferta e o consumo de
oxigênio
੦ obstrução ≥70% coronariana ou ≥50% tronco
coronário
CLASSIFICAÇÃO DA ANGINA

PRIMÁRIA
Desencadeada por oferta de O2

SECUNDÁRIA
Desencadeada por consumo de O2
CARACTERÍSTICAS DA DOR ANGINOSA

Localização
Irradiação
Duração
Fator desencadeante
Fator de alívio
LOCALIZAÇÃO
IRRADIAÇÃO
DURAÇÃO
FATOR DESENCADEANTE
FATOR DE ALÍVIO
CLASSIFICAÇÃO FUNCIONAL

CLASSIFICAÇÃO CANADENSE
CCS I: não há limitação às atividades habituais
CCS II: limitação moderada para atividades
habituais
CCS III: limitação importante para atividades
habituais
CCS IV: angina ocorre em qualquer atividade física
ou repouso
FORMAS DE APRESENTAÇÃO

Angina estável
Angina instável
IAMSST (Infarto Miocárdio sem SupraST)
IAMcST (Infarto Miocárdio com SupraST)

SIMI
FORMAS DE APRESENTAÇÃO

Estria de Lesão
Ateroma complicada/
gordura
Células Lesão Placa ruptura
espumosas intermediária fibrosa

1ª década 1ª-3ª décadas A partir da 4ª década

FORMAS DE APRESENTAÇÃO
ANGINA ESTÁVEL

Endocárdio Pericárdio

Artéria
Miocárdio coronária

Epicárdio

A Artéria normal B Estreitamento da artéria

FORMAS DE APRESENTAÇÃO

ANGINA
Angina típica
Angina atípica
Equivalente isquêmico
Angina silenciosa
FORMAS DE APRESENTAÇÃO

ANGINA
Angina típica dispneia
Angina atípica síncope ou pré-síncope
Equivalente isquêmico arritmias graves
Angina silenciosa descompensação
doença de base

(Hutter Jr et al; Am Coll Cardiol; 2000)

FORMAS DE APRESENTAÇÃO

ANGINA
Tipo A: dor definitivamente anginosa
Tipo B: dor provavelmente anginosa
Tipo C: dor provavelmente não anginosa
Tipo D: dor definitivamente não anginosa

(Weiner DA et al, CASS, nejm 1979)

(Ryan TJ et al Ann Emerg Med, 1997)
AFECÇÕES NÃO CORONARIANAS QUE PODEM CAUSAR ANGINA

Cardiomiopatia hipertrófica
Estenose aórtica
Prolapso de valva mitral
Hipertensão pulmonar
Insuficiência cardíaca
INVESTIGAÇÃO
CLÍNICA
E LABORATORIAL
INVESTIGAÇÃO CLÍNICA

ANAMNESE E EXAME FÍSICO

Caracterizar sexo e idade
Presença de antecedentes familiares
Presença de fatores de risco cardiovasculares

Queixa de dor precordial

INVESTIGAÇÃO CLÍNICA

ANAMNESE E EXAME FÍSICO

Queixa de dor precordial

Acurácia 90% para diagnóstico de DAC

 #CAI NA PROVA

PROBABILIDADE PRÉ-TESTE
Probabilidade de DAC pré-teste em pacientes sintomáticos, de
acordo com idade e sexo (Diamond/Forrester e CASS Data)18,22

DOR TORÁCICA ANGINA ANGINA

NÃO ANGINOSA ATÍPICA TÍPICA
IDADE HOMEM MULHER HOMEM MULHER HOMEM MULHER

30-39 4 2 34 12 76 26

40-49 13 3 51 22 87 55
50-59 20 7 65 31 93 73
60-69 27 14 72 51 94 86
Modificado de Gibbons e cols. 2002. ACC/AHA Practice Guidelines

Baixa probabilidade pré-teste <10%

Alta probabilidade pré-teste >90%
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL

Análises clínicas
Eletrocardiograma
Radiografia torácica
Teste ergométrico
Ecocardiograma
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL

Análises clínicas
Eletrocardiograma (classe I todos os pacientes)
Radiografia torácica
(classe I se sintomas de IC ou doença pulmonar)
Ecocardiograma (se sintomas de IC)
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL

INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL INICIAL RECOMENDAÇÃO/NÍVEL DE

EVIDÊNCIA (NE)
Lipidograma (colesterol total, LDL, HDL Classe I/NE B
e triglicérides)
Glicemia de jejum Classe I/NE B
Hemograma completo Classe I/NE B
Creatinina Classe I/NE C
Marcadores de necrose miocárdica Classe I/NE A
Função tireoidiana Classe I/NE C
Teste de tolerância oral à glicose (GTT) Classe IIa/NE B
Proteína C reativa ultrassensível Classe IIb/NE B
Lipoproteína A, Apo A e Apo B Classe IIb/NE B
Homocisteína Classe IIb/NE B
Hemoglobina glicada Classe IIb/NE B
Peptídeo natriurético cerebral (NT-BNP) Classe IIb/NE B
ELETROCARDIOGRAMA

(CLASSE I TODOS OS PACIENTES)

INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL

ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO
RECOMENDAÇÕES CLASSE
Avaliação inicial de ventrículo esquerdo I
Avaliação da função do ventrículo esquerdo quando há sinais I
de ICC ou com mudança do quadro clínico ou exame físico
Suspeita de complicações, como pseudoaneurisma, aneurisma e I
insuficiência mitral
Avaliação inicial de assintomáticos com baixa probabilidade de III
DAC
Reavaliação periódica rotineira de pacientes estáveis sem III
mudança na terapia

Sociedade Brasileira de Cardiologia, DAC: doença aterosclerótica

coronariana; ICC: insuficiência cardíaca congestiva
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL

Provas isquêmicas
੦ teste ergométrico
੦ cintilografia perfusão miocárdica
੦ ecocardiograma com estresse

Cineangiocoronariografia
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL

Provas isquêmicas
Teste ergométrico

Sensibilidade = 68%
Especificidade = 77%

Protocolos Bruce e Ellestad = pacientes fisicamente ativos

Protocolo Naughton = pacientes debilitados
TESTE ERGOMÉTRICO

Indicação
Classe I = probabilidade intermediária DAC
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL

Probabilidade de ICO
Prognóstico
Efeito do tratamento
Capacidade funcional
TESTE ERGOMÉTRICO

Resposta funcional
1. Tolerância ao esforço ou capacidade funcional
2. Sintomas e sinais
Respostas hemodinâmicas
Respostas eletrocardiográficas
Alterações do ST
Presença de arritmias
TESTE ERGOMÉTRICO

Resposta funcional
Sintomas e sinais
੦ dor torácica (mais importante)
੦ cansaço/fadiga/dispneia – subjetivos – relacionar
com alteração do ECG
੦ tonturas e vertigens
੦ dor nos MMII
TESTE ERGOMÉTRICO

AVALIAÇÃO SUBJETIVA DO ESFORÇO – BORG

MODELO 1 MODELO 2
0 -
0,5 Muito, muito fácil
1,0 Muito fácil
2,0 Fácil
3,0 Ligeiramente cansativo
4,0 Moderadamente cansativo
5,0 Cansativo
6,0 -
7,0 Muito cansativo
8,0 -
9,0 Exaustivo
10 Máximo
TESTE ERGOMÉTRICO

Resposta funcional
Sintomas e sinais
Sinais na ectoscopia de má perfusão periférica,
palidez, sudorese excessiva e cianose
TESTE ERGOMÉTRICO

Respostas hemodinâmicas
Frequência cardíaca
Elevação gradual com a intensidade do esforço e
com o consumo de O₂ dentro de limites definidos
FC máx = 220 – idade
FC submáx = 85% da FC máx
TESTE ERGOMÉTRICO

Respostas hemodinâmicas
Pressão arterial
PAS = elevação gradual conforme aumenta o
esforço
PAD = elevação discreta ou manutenção dos
valores de repouso e queda discreta
Limite máximo aumento da PAS = 220mmHg ou
15mmHg/1 MET
TESTE ERGOMÉTRICO

Respostas eletrocardiográficas
Complexo QRS – segmento ST – onda T

RA LA
V1 V2
V3
V6
V4 V5

RL LL

Derivações modificadas por Mason-Likar

TESTE ERGOMÉTRICO

Modificações no ECG durante o TE

੦ aumento da amplitude onda P
੦ encurtamento PR
੦ ponto J infra desnivelado
੦ segmento ST ascendente
੦ ponto Y nivelado
 #IMPORTANTE

TESTE ERGOMÉTRICO
TESTE ERGOMÉTRICO
Exercício Computador

Normal

Ascensão Ponto Y
rápida (<1mm)

Infra horizontal Ponto Y

mínimo (<1mm)

Ascensão lenta Ponto Y

(<1,5mm)
TESTE ERGOMÉTRICO

Exercício Computador

Infra horizontal Ponto Y

(≥1mm)

Infra descendente Ponto Y

(≥1mm)

Supra ST (sem Q)

Supra ST (com Q)
TESTE ERGOMÉTRICO

SUSPENSÃO DE MEDICAMENTOS
Tempo para suspensão dos medicamentos para a
realização do TE quando a finalidade é diagnóstica
MEDICAÇÃO DIAS DE SUSPENSÃO PRÉVIA
Amiodarona58-60 60
Betabloqueadores 7
Bloqueadores dos canais de cálcio 4
Digoxina 7
Antiarrítmicos 5
Nitrato 1
Metildopa e clonidina 1

O fenômeno de rebote pode ocorrer com a suspensão de

betabloqueadores e de alguns agentes anti-hipertensivos, sendo
minimizados com a retirada gradual dos fármacos
TESTE ERGOMÉTRICO

CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS
IAM recente (<2 dias)
Pericardite, endocardite ou miocardite agudas
Dissecção aguda aorta
TEP recente
Doença vascular periférica grave
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL

PROVAS ISQUÊMICAS
Cintilografia perfusão miocárdica
Ecocardiograma com estresse
Pacientes com
ATC ou CABG
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL

CINEANGIOCORONARIOGRÁFICA

Artéria aorta
(roxo)
Cateter (azul)

Artéria femoral

Incisão
 #IMPORTANTE

CINEANGIOCORONARIOGRÁFICA

Indicação classe I

Angina CCS III/IV a despeito de tratamento clínico

Resultados em testes não invasivos de alto risco
Angina + sintomas/sinais de IC ou <FEVE
Sobreviventes de PCR ou arritmias ventriculares
complexas
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL

CINEANGIOCORONARIOGRÁFICA
Indicação classe IIa
Diagnóstico incerto após provas não invasivas
Suspeita de lesão de tronco ou vários vasos
Suspeita de vasoespasmo
Motivos ocupacionais
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL

CINEANGIOCORONARIOGRÁFICA
Suspeita de lesões coronarianas graves
Angina CCS III/IV a despeito do tratamento clínico
Presença de arritmias ventriculares complexas
Sobreviventes de PCR
Angina + IC
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL

TOMOGRAFIA CORONÁRIA
Escore de cálcio
Angiotomografia das artérias coronárias
Sensibilidade = 95%
Especificidade = 66%
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL

TOMOGRAFIA CORONÁRIA
Tomografia coronária – escore de cálcio
Pacientes assintomáticos com risco intermediário
por Framingham
Pacientes assintomáticos com AF de DAC precoce

Pacientes de baixo risco ou alto risco a

indicação são classe III
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL

TOMOGRAFIA CORONÁRIA – ANGIOTOMOGRAFIA

Pacientes com coronária anômala
Pacientes assintomáticos com risco intermediário
por Framingham e exames não invasivos
conflitantes
Pacientes de baixo risco por Framingham e exames
não invasivos (+)

NÃO substitui a cineangio

Indicações da angiotomografia das artérias coronárias
na avaliação de Doença Artéria Coronária (DAC)
CLASSE DE NÍVEL DE
INDICAÇÃO
RECOMENDAÇÃO EVIDÊNCIA
Avaliação de DAC crônica em pacientes
sintomáticos com probabilidade pré-teste
I A
intermediária (10-90%) calculada pelos
critérios de Diamond-Forrester 991
Pacientes com suspeita de DAC crônica
com:
• testes de isquemia prévios conflitantes
ou inconclusivos
• sintomas contínuos e testes de I A
isquemia prévios normais ou
inconclusivos
• discordância entre a clínica e resultados
de testes de isquemia prévios
Indicações da angiotomografia das artérias coronárias
na avaliação de Doença Artéria Coronária (DAC)
CLASSE DE NÍVEL DE
INDICAÇÃO
RECOMENDAÇÃO EVIDÊNCIA
Suspeita de síndrome coronariana aguda
de baixo/intermediário risco,
eletrocardiograma normal ou não I A
diagnóstico e marcadores de necrose
miocárdica negativos
Avaliação de patência de enxertos de
revascularização miocárdica em indivíduos
sintomáticos com probabilidade pré-teste IIa B
intermediária calculada pelos critérios de
Diamond-Forrester 991
Avaliação pré-operatória de cirurgia
cardíaca não coronária (paciente de risco IIa B
baixo/moderado)
Indicações da angiotomografia das artérias coronárias
na avaliação de Doença Artéria Coronária (DAC)
CLASSE DE NÍVEL DE
INDICAÇÃO
RECOMENDAÇÃO EVIDÊNCIA
Opção à angiografia invasiva no
IIa B
seguimento de pacientes com Kawasaki
Opção à angiografia invasiva na
diferenciação entre cardiopatias IIa B
isquêmicas e não isquêmicas
TRATAMENTO
MEDICAMENTOSO
E TRATAMENTO
CIRÚRGICO
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

AAS/clopidogrel
Betabloqueadores
Bloqueadores de canal de cálcio
Estatinas
Nitrato
IECA/BRA
Outras medicações
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

AAS
੦ indicação classe I
੦ prevenção de SIMI/IAM/morte

Clopidogrel
੦ indicação classe IIa
੦ para pacientes com CI a AAS
੦ em casos selecionados pode ser usado em
associação
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Betabloqueadores
੦ indicação classe I
੦ pacientes com angina

Bloqueador do canal de cálcio

੦ indicação classe I
੦ caso contraindicação betabloqueadores
੦ associados aos betabloqueadores em casos
selecionados
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Estatina
੦ indicação classe I
੦ em todos os pacientes com DAC ou ICO
੦ LDL alvo <50mg/dL

Nitratos
੦ indicação classe I
੦ pacientes com angina
੦ uso prolongado ou nas crises
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

IECA ou BRA
੦ indicação classe I
੦ pacientes com DAC ou ICO e DM ou disfunção VE
੦ em qualquer paciente com ICO é classe IIa

Outras medicações
੦ pacientes sintomáticos a despeito do tratamento
otimizado
੦ trimetazidina, ivabradina, ranolazina
TRATAMENTO PERCUTÂNEO

ANGIOPLASTIA CORONARIANA
Balão
Stent convencional
Stent farmacológico
TRATAMENTO PERCUTÂNEO

ANGIOPLASTIA CORONARIANA
Angina limitante/arritmias a despeito do
tratamento clínico em pacientes uni ou
multiarteriais com anatomia favorável
Lesão de tronco da coronária esquerda em
pacientes não elegíveis para cirurgia
TRATAMENTO PERCUTÂNEO

ANGIOPLASTIA CORONARIANA
Lesões de alto risco para o procedimento ATC
CARACTERÍSTICAS DA ESTENOSE CORONÁRIA DE ALTO RISCO (TIPO C)

Comprimento da lesão >20mm

Calcificação maciça

Tortuosidade excessiva do segmento proximal

Segmento-alvo com angulação extrema (>90 graus)

Oclusão crônica em ponta romba

Impossibilidade de proteção de ramo lateral significativo (≥2,5mm) e
estenótico (>50%)
Enxertos venosos degenerados
ANGIOPLASTIA CORONARIANA

RECOMENDAÇÕES E NÍVEIS DE EVIDÊNCIA

INTERVENÇÃO CORONÁRIA PERCUTÂNEA NA
NÍVEL DE
ANGINA ESTÁVEL E ISQUEMIA MIOCÁRDICA RECOMENDAÇÃO
EVIDÊNCIA
SILENCIOSA
Angina limitante (inaceitável para o paciente)
a despeito de tratamento medicamentoso
otimizado em pacientes uni ou multiarteriais,
I A
com anatomia favorável à intervenção
coronária percutânea e com baixo risco de
complicações
Arritmia ventricular potencialmente maligna
inequivocamente associada à isquemia
miocárdica em pacientes uni ou multiarteriais,
I C
com anatomia favorável à intervenção
coronária percutânea e com baixo risco de
complicações
ANGIOPLASTIA CORONARIANA

RECOMENDAÇÕES E NÍVEIS DE EVIDÊNCIA

INTERVENÇÃO CORONÁRIA PERCUTÂNEA NA
NÍVEL DE
ANGINA ESTÁVEL E ISQUEMIA MIOCÁRDICA RECOMENDAÇÃO
EVIDÊNCIA
SILENCIOSA
Angina limitante (inaceitável para o paciente)
a despeito de tratamento medicamentoso
otimizado em pacientes com estenose grave
I C
de tronco da artéria coronária esquerda, não
elegíveis para cirurgia de revascularização
miocárdica
Grande área de isquemia ou miocárdio em
risco em pacientes uni ou multiarteriais IIa A
assintomáticos
Estenose grave do tronco da artéria coronária
esquerda em pacientes assintomáticos ou
IIb C
com sintomas anginosos leves, não elegíveis
para cirurgia de revascularização miocárdica
ANGIOPLASTIA CORONARIANA

RECOMENDAÇÕES E NÍVEIS DE EVIDÊNCIA

INTERVENÇÃO CORONÁRIA PERCUTÂNEA NA
NÍVEL DE
ANGINA ESTÁVEL E ISQUEMIA MIOCÁRDICA RECOMENDAÇÃO
EVIDÊNCIA
SILENCIOSA
Pequena a moderada área de isquemia ou
miocárdio em risco em pacientes uni ou
multiarteriais assintomáticos ou com III A
sintomas anginosos aceitáveis após
tratamento medicamentoso otimizado
Lesões com baixa probabilidade de sucesso
ou alta morbidade ou mortalidade para III C
intervenção coronária percutânea
Estenose do tronco da artéria coronária
esquerda em pacientes candidatos a cirurgia III B
de revascularização miocádica
Intervenção coronária percutânea em
III C
estenoses <50%
TRATAMENTO PERCUTÂNEO
TRATAMENTO PERCUTÂNEO
TRATAMENTO PERCUTÂNEO
TRATAMENTO PERCUTÂNEO
TRATAMENTO PERCUTÂNEO
TRATAMENTO PERCUTÂNEO
TRATAMENTO PERCUTÂNEO

ANGIOPLASTIA CORONARIANA
STENT farmacológico
Recomendação e nível de evidência

NÍVEL DE
DIABETE MELITO RECOMENDAÇÃO
EVIDÊNCIA
Implante de stent
I A
farmacológico
TRATAMENTO PERCUTÂNEO

ANGIOPLASTIA CORONARIANA
STENT farmacológico
Recomendações e níveis de evidência

TOPOGRAFIA CORONÁRIA –
NÍVEL DE
IMPLANTE DE STENT RECOMENDAÇÃO
EVIDÊNCIA
FARMACOLÓGICO
Estenose em bifurcação
I B
coronária
Estenose ostial IIa C

Inclui o tronco da artéria coronária esquerda

TRATAMENTO PERCUTÂNEO

ANGIOPLASTIA CORONARIANA
STENT farmacológico
Recomendação e nível de evidência

ENXERTOS DE VEIA SAFENA NÍVEL DE

RECOMENDAÇÃO
(CORPO/SEGMENTO MÉDIO) EVIDÊNCIA
Implante de stent
IIb B
farmacológico
TRATAMENTO PERCUTÂNEO

ANGIOPLASTIA CORONARIANA
STENT farmacológico
Recomendações e níveis de evidência – intervenção coronária
percutânea para o tratamento da reestenose

REESTENOSE DE STENT NÃO NÍVEL DE

RECOMENDAÇÃO
FARMACOLÓGICO EVIDÊNCIA
Implante de stent
I A
farmacológico
Intervenção coronária
percutânea com cateter-balão
IIa B
em reestenose de padrão
focal
TRATAMENTO PERCUTÂNEO

ANGIOPLASTIA CORONARIANA
STENT farmacológico
Recomendações e níveis de evidência – intervenção coronária
percutânea para o tratamento da reestenose

REESTENOSE DE STENT NÃO NÍVEL DE

RECOMENDAÇÃO
FARMACOLÓGICO EVIDÊNCIA
Intervenção coronária
percutânea com cateter-balão
em reestenose de padrão IIb B
angiográfico difuso e/ou
proliferativo
Intervenção coronária
percutânea com balão IIb B
cortador (Cutting BalloonTM)
TRATAMENTO PERCUTÂNEO

ANGIOPLASTIA CORONARIANA
STENT farmacológico
Recomendações e níveis de evidência – intervenção coronária
percutânea para o tratamento da reestenose

REESTENOSE DE STENT NÍVEL DE

RECOMENDAÇÃO
FARMACOLÓGICO EVIDÊNCIA
Intervenção coronária
IIa C
percutânea com cateter-balão
Implante de stent
IIb C
farmacológico
 #CAI NA PROVA

TRATAMENTO CIRÚRGICO
Lesão de tronco de coronária esquerda
Lesão triarterial com FEVE <50%
Lesão 2 vasos (1 sendo lesão proximal da
descendente anterior) + FEVE <50%
QUAL A INDICAÇÃO CORRETA
DO TESTE ERGOMÉTRICO NA
AVALIAÇÃO DA DOR
TORÁCICA CRÔNICA?