QUAL A DIFERENÇA ENTRE

ESTRATÉGIA FÁRMACO-
INVASIVA E ANGIOPLASTIA
DE RESGATE?
SÍNDROMES
CORONARIANAS
AGUDAS COM
SUPRA ST
VINHETA DE ABERTURA
VINHETA DE ABERTURA
 LITERATURA RECOMENDADA

1. V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia

sobre Tratamento do Infarto Agudo do
Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST.
Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105.
2. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia e
da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e
Cardiologia Intervencionista sobre Intervenção
Coronária Percutânea. Arq Bras Cardiol 2017
109(1Supl.1):1-81.
3. Atualização da Diretriz de Ressuscitação
Cardiopulmonar e Cuidados de Emergência da
Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019. Arq
Bras Cardiol. 2019; 113(3):449-663
FISIOPATOLOGIA
DIAGNÓSTICO: ECG

P T
ST
Q
S

R
ST
P

T
Q
ALTERAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS
NO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

Isquemia
Lesão
Necrose
 aVR aVL
Lateral alta
D1

D3 D2
aVF

Inferior

Fonte imagem: https://cardiopapers.com.br/como-localizar-a-parede-acometida-por-infarto-com-supra-de-st/

Fonte: https://www.youtube.com/watch?v=vKCiM1kad5o
#MEMORIZE
 MEMORIZE

DERIVAÇÃO NO ECG LOCALIZAÇÃO ARTÉRIA

V1 e 2 ou V1 a V3 anterosseptal DA (ramo diagonal)
V1 a V4 anterior DA (terço médio)
V1 a V6 anterior extenso DA (proximal)
V1 a V6, DI e aVL anterior extenso DA (proximal)

V5 e V6, ou V4 a V6 anterolateral Diagonal ou Marginal

DI e aVL Lateral alto Diagonal ou Marginal

DII, DIII e aVF inferior CD ou CX

DII, DIII e aVF e V5 e V6 inferolateral CD ou CX (proximais)

DII, DIII e aVF e V5 e V6 e V7 e V8 inferolaterodorsal CX proximal

*imagem espelho V1 e V2
V7 e V8 Parede dorsal ou CX
*imagem espelho V1 e V2 posterior
V3R e V4R Parede livre VD CD
 PUC-RS | 2012

Um homem de 50 anos apresenta angina típica

quando sobe escadas há cerca de 2 meses, com boa
resposta a nitrato sublingual. Há 2 semanas, passou
a ter episódios anginosos aos esforços menores,
também responsivos ao mesmo tratamento. Hoje, a
dor já dura mais de 20 minutos, sem alívio com
nitratos.
FC = 96 bpm, regular, 2 tempos,
PA = 140x80 mmHg, ausculta pulmonar normal e
troponina I aumentada.
O eletrocardiograma está exposto a seguir:
PUC-RS | 2012
 PUC-RS | 2012

Qual é o provável diagnóstico?

A infarto subepicárdico da parede anterior

B infarto subepicárdico da parede inferior

C infarto subendocárdico da parede anterior

D infarto subepicárdico da parede anterosseptal

E infarto sem supra-ST da parede inferior

 PUC-RS | 2012

Qual é o provável diagnóstico?

A infarto subepicárdico da parede anterior

B infarto subepicárdico da parede inferior

C infarto subendocárdico da parede anterior

D infarto subepicárdico da parede anterosseptal

E infarto sem supra-ST da parede inferior

#CAI NA PROVA
 #IMPORTANTE

Nesta tela, o professor poderá escrever algo que

merece destaque na aula.
FASES EVOLUTIVAS DO IAM

A B C D E

A- primeiros minutos (ondas T hiperagudas)

B- > 30 minutos (supra do ponto J e do segmento ST)
C- ~6 horas (surgimento de onda Q)
D- ~24 horas (inversão de onda T)
E- > 24h e < 7 dias (regressão do supra ST, onda T negativa e cresce a onda Q)

Fonte imagem: https://slideplayer.com.br/slide/13291952/

#NaReal
 NA REAL

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE SUPRA-ST

1. Infarto Agudo do Miocárdio
2. Pericardite
3. Miocardite
4. Bloqueio de Ramo Esquerdo
5. Sobrecarga Ventricular Esquerda
6. Repolarização Precoce (Variante normal)
7. Aneurisma de VE
8. Vasoespasmo Coronário (Angina de Prinzmetal)
9. Hiperpotassemia
10. Síndrome de Brugada
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE SUPRA-ST

HVE BRE Peric K+ IAM BRD BRUGADA

N Engl J Med. 2003 Nov 27;349(22):2128-35.

 SES-GO | 2016

Na ausência de infarto agudo do miocárdio, qual

destas situações não apresenta
supradesnivelamento do segmento ST?

A bloqueio do ramo esquerdo

B intoxicação digitálica

C pericardite aguda

D repolarização precoce
 SES-GO | 2016

Na ausência de infarto agudo do miocárdio, qual

destas situações não apresenta
supradesnivelamento do segmento ST?

A bloqueio do ramo esquerdo

B intoxicação digitálica

C pericardite aguda

D repolarização precoce
ANAMNESE SUGESTIVA

MOVE

ECG diagnóstico (com supra ST em 2 derivações contíguas)

HORA de “Abrir a artéria”= Estratégias de REPERFUSÃO

ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR

Paciente com sintomas SCA

ECG 12 derivações

Detecção de IAMCSST

Avaliar tempo para ICP

Tempo “primeiro contato

médico-balão” > 120 min

Administrar Fibrinolítico
(TNK-PA), dose única, bolus
TRATAMENTO SCACSST-REPERFUSÃO COM FIBRINOLÍTICO

TERAPIA
AGENTE TRATAMENTO
ANTITROMBÓTICA
1,5 milhões UI—100ml SF 0,9% HNF ajustada ao
SK correr em 30—60 min peso por 48h ou
HBPM até 8 dias
15 mg IV bolus,
HNF ajustada ao
0,75 mg/kg--30 min (máximo
peso por 48h ou
rt-PA 50mg),
HBPM até 8 dias
0,50 mg/kg---60 min (máximo
35mg)
Bolo único
30 mg se <60kg HNF ajustada ao
35 mg se entre 60 e 70 kg peso por 48h ou
TNK-PA
40 mg se entre 70---80 kg HBPM até 8 dias
45 mg se entre 80---90 kg
50 mg se > 90 kg

Administrar AAS e clopidogrel a todos, salvo contraindicações

CONTRAINDICAÇÕES AOS FIBRINOLÍTICOS

CONTRAINDICAÇÕES CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS

ABSOLUTAS
Sangramento
AVCi > 3 meses
intracraniano prévio
AVCi nos últimos 3 meses Gravidez
Uso de marevan (quanto maior INR
Neoplasia no SNC
maior risco de sangramento)
Trauma cabeça nos
RCP prolongada
últimos 3 meses
Cirurgia de grande porte recente
Sangramento ativo
(< 3 semanas)
Malformação
Úlcera péptica ativa
arteriovenosa conhecida
Dissecção aguda de aorta Exposição prévia à estreptoquinase (SK)
Discrasia sanguínea HAS não controlada
 INCA | 2013

O uso de trombolíticos na insuficiência coronariana

aguda é contraindicação absoluta para pacientes
com:

história de acidente vascular cerebral não

A
hemorrágico há mais de 1 ano

B procedimento cirúrgico recente

hemorragia cerebrovascular, a qualquer

C
momento

D diátese sanguínea conhecida

 INCA | 2013

O uso de trombolíticos na insuficiência coronariana

aguda é contraindicação absoluta para pacientes
com:

história de acidente vascular cerebral não

A
hemorrágico há mais de 1 ano

B procedimento cirúrgico recente

hemorragia cerebrovascular, a qualquer

C
momento

D diátese sanguínea conhecida

TRATAMENTO INTRA-HOSPITALAR SCACSST

USO DE FIBRINOLÍTICOS SE:

Dor sugestiva de IAM com > 20 min e com < 12h
ECG com supraST > (*) em pelo menos 2 derivações
precordiais contíguas ou 2 periféricas adjacentes
BRE novo ou presumivelmente novo
Impossibilidade de realizar ICP dentro de 90 min
Ou tempo de transferência maior que 120 min
Ausência de contraindicações

1-MOVE (O2 se SatO2 < 90%)

2-AAS (200-300) e Clopidogrel (300)
3-HNF ou HBPM—ajustada ao peso
4-Nitrato SL, salvo contraindicações
5-MORFINA se dor refratária ao nitrato
#UPDATE
 UPDATE

4º DEFINIÇÃO UNIVERSAL DE IAM

Nova elevação ST no ponto J em 2 derivações

contíguas com o ponto de corte:

੦ ≥ 1 mm em todas as derivações, exceto as V2–V3

onde os seguintes pontos de corte se aplicam:
• ≥ 2 mm em homens ≥ 40 anos
• ≥ 2,5 mm em homens < 40 anos, ou
• ≥ 1,5 mm em mulheres, independentemente
da idade.

Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation. 2018 Nov 13;138(20):e618-e651.
 UPDATE

4º DEFINIÇÃO UNIVERSAL DE IAM

Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation. 2018 Nov 13;138(20):e618-e651.
#CAI NA PROVA
 #IMPORTANTE

TRATAMENTO INTRA-HOSPITALAR DA SCACSST

NÃO realizar:
੦ AINE (exceto AAS)
੦ Ticagrelor ou Prasugrel com fibrinolítico
੦ Prasugrel em > 75 anos, ou < 60 kg ou AVCi ou AIT
prévios
੦ Clopidogrel 300 em > 75 anos
੦ Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa de rotina em
pacientes com dupla antiagregação
INDICAÇÕES DE ICP PRIMÁRIA NO IAM COM SUPRA ST

A ICP primária é a estratégia de reperfusão

preferencial, se realizada em tempo adequado
A ICP primária deve ser realizada com tempo
porta-balão < 90 min e se transferência para
centro com hemodinâmica < 120 min
Pode ser realizada em pacientes com sintomas
e/ou evidências de isquemia com apresentação
entre 12-24h a partir início dos sintomas
Está indicada em pacientes com choque
cardiogênico independente do tempo de
apresentação
INDICAÇÕES DE ICP PRIMÁRIA NO IAM COM SUPRA ST

Estratégia fármaco-invasiva (fibrinólise seguida de

ICP) pode ser considerada nos pacientes com
impossibilidade de realizar a ICP primária em até
120 min, sendo que o estudo invasivo deve ser
realizado entre 6-24h do início dos sintomas
(Classe IIa e NE: B)

A ICP de resgate é recomendada após fibrinólise

sem sucesso (resolução do ST < 50% no
eletrocardiograma de controle aos 90 minutos
pós-tratamento, recorrência da dor) ou reoclusão
(Classe I e NE: B)
#VocêSabia
 VOCÊ SABIA

Pacientes com Parada Cardiorrespiratória (PCR)

revertida devem ser encaminhados para centro com
hemodinâmica independente do tempo de infarto.
Classe: I NE: B
QUAL A DIFERENÇA ENTRE
ESTRATÉGIA FÁRMACO-
INVASIVA E ANGIOPLASTIA
DE RESGATE?