SE A TROPONINA ESTIVER

ACIMA DO PERCENTIL 99
PARA O VALOR DE DETECÇÃO,
ENTÃO ISTO É IAM?
SÍNDROMES
CORONARIANAS
AGUDAS SEM
SUPRA ST
VINHETA DE ABERTURA
VINHETA DE ABERTURA
 LITERATURA RECOMENDADA

1. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre

Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem
Supradesnível do Segmento ST. Arq Bras Cardiol 2014;
102(3Supl.1):1-61.

2. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da

Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia
Intervencionista sobre Intervenção Coronária Percutânea.
Arq Bras Cardiol 2017 109(1Supl.1):1-81.

3. Posicionamento sobre Antiagregantes Plaquetários e

Anticoagulantes em Cardiologia – 2019. Arq Bras Cardiol.
2019; 113(1):111-134.

4. Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar

e Cuidados de Emergência da Sociedade Brasileira de
Cardiologia – 2019. Arq Bras Cardiol. 2019; 113(3):449-663.
Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation.
2018 Nov 13;138(20):e618-e651.
ANAMNESE E EXAME FÍSICO

CARACTERÍSTICAS DA DOR TORÁCICA

CLASSIFICAÇÃO TIPO DE DOR

Tipo A - Dor retroesternal ou precordial, precedida por
Definitivamente esforço físico, irradia para ombro, mandíbula ou
anginosa face interna do braço, dura minutos, alivia com
repouso ou nitrato em até 10 minutos

Tipo B - Tem algumas, mas não todas as características

Provavelmente da dor definitivamente anginosa e precisa de
anginosa exames para exclusão de SCA
Tipo C - Tem poucas características da dor
Provavelmente definitivamente anginosa e precisa de exames
não anginosa para exclusão de SCA
Tipo D - Nenhuma característica da dor anginosa mesmo
Definitivamente que localizada em região retroesternal. A SCA
não anginosa não é uma hipótese diagnóstica.
CARACTERÍSTICAS DA DOR TORÁCICA

TÍPICA ATÍPICA
1-Caráter da dor Constrição Facada
Compressão Agulhada
Peso Pontada
Aperto Piora ao respirar
Queimação “Aguda”
“Dor surda”
2-Localização da dor Retroesternal Hemitórax direito
Precórdio Irradia para ombro D
Epigástrica
Irradia: ombro E, face
e mandíbula
3-Fatores Exercício Ao repouso
desencadeantes Excitação
Estresse
Frio
Refeições copiosas
CAUSAS DE DOR TORÁCICA

CARDÍACA NÃO CARDÍACA

SCA Dissecção Aguda de Aorta

Pericardite TEP

Miocardite Musculoesquelética

Angina vasoespástica Pleural (pneumotórax, derrame pleural)

(Angina de Prinzmetal)

Anomalias coronarianas Pneumonia

Miocardiopatia hipertrófica Esofágica (DRGE, espasmo)

Gástrica

Psicogênica

Costocondrite
#CAI NA PROVA
 #IMPORTANTE

4º DEFINIÇÃO UNIVERSAL DE INFARTO DO MIOCÁRDIO (IM)

Orientações de Práticas Clínicas ESC

Critério de Lesão Miocárdica:

੦ Detecção de um valor elevado de cTn acima do percentil 99
URL é definida como lesão miocárdica. A lesão é considerada
aguda se houver um aumento e/ou queda dos valores de cTn.
A definição clínica de IM denota a presença de lesão miocárdica
aguda, detectada por biomarcadores cardíacos anormais no
cenário de evidência de isquemia miocárdica aguda.

Fonte: Eur Heart J. 2019 Jan 14;40(3):237-269

 #IMPORTANTE

4º DEFINIÇÃO UNIVERSAL DE INFARTO DO MIOCÁRDIO (IM)

Orientações de Práticas Clínicas ESC
Critérios para IM tipo 1
Detecção de um aumento e/ou queda dos valores de cTn com, pelo
menos, um valor acima do URL do percentil 99 e com, pelo menos,
um dos segue:
੦ sintomas de isquemia miocárdica aguda;
੦ novas alterações do ECG isquêmico;
੦ desenvolvimento de ondas Q patológicas;
੦ evidência de imagem de nova perda de miocárdio viável ou
nova anormalidade do movimento da parede regional;
੦ identificação de um trombo coronário por angiografia incluindo
imagem intracoronária ou por autópsia.
DIAGNÓSTICO IAM

Dor Torácica Aguda

Troponina-US Troponina-US Medida na

Positiva Negativa admissão

Troponina –US Troponina-US

positiva > 20% do positiva > 50% do Após 3 horas
valor inicial do teste percentil 99

IAM +

Troponina-US
Troponina-US
positiva > 20% do Após 6 horas
positiva > 50% do
valor inicial do teste (opcional)
percentil 99

Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados de Emergência da

Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019. Arq Bras Cardiol. 2019; 113(3):449-663.
#VocêSabia
 VOCÊ SABIA

COMPARAÇÃO KITS DE TROPONINA

1,0 Curva receiver-operating-charactaristic
(ROC) demonstra a performance de
quatro Tropo-US em comparação com a
0,8 troponina convencional em pacientes que
chegaram com sintomas < de 3 horas.
Sensibilidade

0,6
Troponina I (Abbott)
0,4 Troponina T de alta sensibilidade (Roche)
Troponina T (Roche)
Troponina I ultrassensível (Siemens)
0,2
Ensaio padrão

0,0
0,2 0,4 0,6 0,8 1,0
1- Especificidade
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO: SCASSST

Escore de risco TIMI

Idade >65 anos

% (óbito/IAM/RM de urgência – 14dias)

50
≥ 3 fatores de risco Baixo Intermediário Alto

Lesão coronariana ≥ 50% 40 40,9

Uso de AAS nos últimos 7 dias 30

2 crises de angina < 24 horas 26,2
20
Desvio de ST ≥ 0,5 mm 19,9

↑ marcador de necrose 10 13,2

4,7 8,3
0 2,9 2,9 4,7 6,7 11,5 19,4
0/1 2 3 4 5 6/7

Óbito+IAM+RM Óbito+IAM
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO: SCASSST

HEART ESCORE CARACTERÍSTICAS PONTUAÇÃO

History Altamente suspeita 2
(Anamnese) Moderadamente suspeita 1
Levemente suspeita 0
ECG Alteração significativa segmento ST 2
Distúrbios da repolarização inespecíficos 1
Normal 0
Age (Idade) ≥ 65 anos 2
45 – 65 anos 1
≤ 45 anos 0
Risk Factors ≥ 3 fatores de risco 2
(Fatores de Risco) 1 ou 2 fatores de risco 1
Nenhum fator de risco 0
Troponin ≥ 3X valor normal 2
(Troponina) 1 – 3X valor normal 1
≤ valor normal 0

Fatores de risco para aterosclerose: HAS, DM, DLP, obesidade (IMC ≥ 30 kg/m2),
tabagismo e historia familiar positiva precoce.
Escala HEART embasa com segurança decisões em
dor torácica na urgência

0-3 Baixo risco

4-6 Moderado risco
7-10 Alto risco
≥4 hospitalização e investigação/intervenção

Ann Intern Med. 2017 May 16;166(10):689-697.

 FHEMIG | 2018

Um homem de 78 anos, tabagista inveterado,

hipertenso e diabético, foi levado ao pronto
atendimento por causa de epigastralgia, vômitos e
dispneia iniciados há cerca de 50 minutos. Fazia uso
regular de AAS®, metformina e losartana. À
admissão, o eletrocardiograma revelava
infradesnivelamento de 0,5 mm do segmento ST
em DII, DIII e aVF. O exame clínico era normal.
Exames: hemoglobina = 13,4 g/dL, leucócitos =
12.340 células/μL, neutrófilos = 8.900 células/μL,
plaquetas = 180.000/μL, AST = 80 UI/L, ALT = 26
UI/L, bilirrubina total = 0,8 mg/dL e troponina =
0,37 ng/mL (VR = 0,1 ng/mL).
Sobre o caso, assinale a alternativa correta:
 FHEMIG | 2018

trata-se de infarto agudo do miocárdio sem

A supradesnivelamento do segmento ST, de risco
intermediário de complicações
trata-se de uma síndrome coronariana aguda, e
B o paciente deve ser submetido a um
cateterismo cardíaco em até 90 minutos
a alteração da AST provavelmente indica que a
C epigastralgia e os vômitos se devem a hepatite
aguda
na ausência de complicações, deve-se realizar
D um cateterismo cardíaco, preferencialmente, em
até 24 horas
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO: SCASSST

Escore de risco TIMI

Idade >65 anos

% (óbito/IAM/RM de urgência – 14dias)

50
≥ 3 fatores de risco Baixo Intermediário Alto

Lesão coronariana ≥ 50% 40 40,9

Uso de AAS nos últimos 7 dias 30

2 crises de angina < 24 horas 26,2
20
Desvio de ST ≥ 0,5 mm 19,9

↑ marcador de necrose 10 13,2

4,7 8,3
0 2,9 2,9 4,7 6,7 11,5 19,4
0/1 2 3 4 5 6/7

Óbito+IAM+RM Óbito+IAM
 FHEMIG | 2018

trata-se de infarto agudo do miocárdio sem

A supradesnivelamento do segmento ST, de risco
intermediário de complicações
trata-se de uma síndrome coronariana aguda, e
B o paciente deve ser submetido a um
cateterismo cardíaco em até 90 minutos
a alteração da AST provavelmente indica que a
C epigastralgia e os vômitos se devem a hepatite
aguda
na ausência de complicações, deve-se realizar
D um cateterismo cardíaco, preferencialmente, em
até 24 horas
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO: SCASSST

HEART ESCORE CARACTERÍSTICAS PONTUAÇÃO

History Altamente suspeita 2
(Anamnese) Moderadamente suspeita 1
Levemente suspeita 0
ECG Alteração significativa segmento ST 2
Distúrbios da repolarização inespecíficos 1
Normal 0
Age (Idade) ≥ 65 anos 2
45 – 65 anos 1
≤ 45 anos 0
Risk Factors ≥ 3 fatores de risco 2
(Fatores de Risco) 1 ou 2 fatores de risco 1
Nenhum fator de risco 0
Troponin ≥ 3X valor normal 2
(Troponina) 1 – 3X valor normal 1
≤ valor normal 0

Fatores de risco para aterosclerose: HAS, DM, DLP, obesidade (IMC ≥ 30 kg/m2),
tabagismo e historia familiar positiva precoce.
 FHEMIG | 2018

trata-se de infarto agudo do miocárdio sem

A supradesnivelamento do segmento ST, de risco
intermediário de complicações
trata-se de uma síndrome coronariana aguda, e
B o paciente deve ser submetido a um
cateterismo cardíaco em até 90 minutos
a alteração da AST provavelmente indica que a
C epigastralgia e os vômitos se devem a hepatite
aguda
na ausência de complicações, deve-se realizar
D um cateterismo cardíaco, preferencialmente, em
até 24 horas
#DESCOMPLICANDO
 DESCOMPLICANDO

Estratégia Instabilidade hemodinâmica

invasiva Choque cardiogênico
imediata Angina refratária
(< 2 horas) IM aguda
Estratégia Escore de risco alto (GRACE > 140)
invasiva precoce Elevação marcadores de necrose miocárdica
(< 24 horas) Alterações dinâmicas ST
Estratégia Escore TIMI ≥2, GRACE 109 – 140
invasiva Presença DM ou IR (clearance < 60 ml/min)
(primeiras 72 Disfunção ventricular esquerda (FE < 40%)
horas) ICP ou RM prévias
Dúvida diagnóstica
Estratégia Escores de Risco baixos (TIMI 0-1, GRACE <
“conservadora” 109)
Preferência do paciente

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia

Intervencionista sobre Intervenção Coronária Percutânea. Arq Bras Cardiol 2017 109(1Supl.1):1-81.
 SES-RJ | 2016

São indicações para abordagem invasiva com

cateterismo cardíaco em pacientes com angina
instável, exceto:

A fibrilação atrial

B fração de ejeção < 40%

C níveis de troponinas elevados

D angina em repouso recorrente

 Estratégia Instabilidade hemodinâmica
invasiva Choque cardiogênico
imediata Angina refratária
(< 2 horas) IM aguda
Estratégia Escore de risco alto (GRACE > 140)
invasiva precoce Elevação marcadores de necrose miocárdica
(< 24 horas) Alterações dinâmicas ST
Estratégia Escore TIMI ≥2, GRACE 109 – 140
invasiva Presença DM ou IR (clearance < 60 ml/min)
(primeiras 72 Disfunção ventricular esquerda (FE < 40%)
horas) ICP ou RM prévias
Dúvida diagnóstica
Estratégia Escores de Risco baixos (TIMI 0-1,
“conservadora” GRACE < 109)
Preferência do paciente

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia

Intervencionista sobre Intervenção Coronária Percutânea. Arq Bras Cardiol 2017 109(1Supl.1):1-81.
 SES-RJ | 2016

São indicações para abordagem invasiva com

cateterismo cardíaco em pacientes com angina
instável, exceto:

A fibrilação atrial

B fração de ejeção <40%

C níveis de troponinas elevados

D angina em repouso recorrente

ROTEIRO NAS SCA SEM SUPRA ST

Definição de IAM
Caracterização de dor torácica anginosa
Diagnósticos diferenciais de dor torácica
Estratificação de risco — Escores de risco
Diagnóstico com troponina
Indicação estratégia invasiva

Tratamento
TRATAMENTO PARA RISCO INTERMEDIÁRIO E ALTO

NÍVEL DE
PROCEDIMENTO CLASSE
EVIDÊNCIA

Oxigênio (2 – 4 L/min) se SatO2 < 90% I C

Nitrato I C
Morfina I C
Benzodiazepínicos
(para alto risco) I C
(para risco intermediário) IIa C

Betabloqueador via oral I B

Betabloqueador via IV IIb B
TRATAMENTO PARA RISCO INTERMEDIÁRIO E ALTO

NÍVEL DE
PROCEDIMENTO CLASSE
EVIDÊNCIA

Dupla antiagregação plaquetária e manter

I A
por 12 meses
Clopidogrel (300 mg) em adição ao AAS e
I A
manter 75 mg/dia por 12 meses
Ticagrelor ataque 180 mg em adição ao
AAS, independentemente da estratégia de
I B
tratamento e manter 90 mg, 2X dia por 12
meses
Prasugrel 60 mg ataque em adição ao AAS,
seguidos por 10 mg/dia. Administrar após
anatomia coronária conhecida, tratados
I B
com ICP e sem fatores de risco para
sangramento ( idade ≥75 anos, peso < 60
kg, AVC/AIT prévios)
TRATAMENTO PARA RISCO INTERMEDIÁRIO E ALTO

NÍVEL DE
PROCEDIMENTO CLASSE
EVIDÊNCIA

Uso rotineiro de inibidor de glicoproteina

IIb/IIIa em pacientes em uso de dupla III A
antiagregação plaquetária

Uso de IECA em pacientes com disfunção

I A
de VE, DM ou hipertensão

Administrar HNF ou HBPM I A

Uso de enoxaparina preferencialmente à

IIa A
HNF

Troca de heparinas III B

 UFS | 2016

Uma mulher de 76 anos, 58 kg, hipertensa e

diabética, é atendida em caráter de urgência com
diagnóstico de infarto agudo do miocárdio sem
supra do ST.
O tratamento inicial no pronto-socorro deve ser:

A AAS®, prasugrel e nitrato

B AAS®, prasugrel, nitrato e heparina

AAS®, prasugrel, nitrato, heparina e

C
cateterismo cardíaco

D AAS®, clopidogrel, nitrato e heparina

TRATAMENTO PARA RISCO INTERMEDIÁRIO E ALTO

NÍVEL DE
PROCEDIMENTO CLASSE
EVIDÊNCIA

Dupla antiagregação plaquetária e manter

I A
por 12 meses
Clopidogrel (300 mg) em adição ao AAS e
I A
manter 75mg/dia por 12 meses
Ticagrelor ataque 180 mg em adição ao
AAS, independentemente da estratégia de
I B
tratamento e manter 90 mg, 2X dia por 12
meses
Prasugrel 60 mg ataque em adição ao AAS,
seguidos por 10 mg/dia. Administrar após
anatomia coronária conhecida, tratados
I B
com ICP e sem fatores de risco para
sangramento ( idade ≥75 anos, peso <
60 kg, AVC/AIT prévios)
 UFS | 2016

Uma mulher de 76 anos, 58 kg, hipertensa e

diabética, é atendida em caráter de urgência com
diagnóstico de infarto agudo do miocárdio sem
supra do ST.
O tratamento inicial no pronto-socorro deve ser:

A AAS®, prasugrel e nitrato

B AAS®, prasugrel, nitrato e heparina

AAS®, prasugrel, nitrato, heparina e

C
cateterismo cardíaco

D AAS®, clopidogrel, nitrato e heparina

 UFSC | 2015

Uma mulher de 61 anos apresenta queixas de

desconforto torácico, tontura, dispneia e náuseas de
início há 4 horas. Está bastante ansiosa. Sinais vitais:
PA = 150x78 mmHg, FC = 104 bpm, FR = 25 irpm,
T = 36,7°C e SatO2 em ar ambiente = 97%. O exame
físico é normal, exceto por discretos estertores nas
bases pulmonares. O eletrocardiograma não
apresenta anormalidades, a CK-MB encontra-se
elevada em 2 vezes o limite superior da
normalidade, e a troponina T está elevada acima do
percentil 99. Assinale a alternativa correta, que
apresenta, respectivamente, a principal hipótese
diagnóstica e o melhor tratamento medicamentoso:
 UFSC | 2015

IAM sem supra-ST; morfina, nitrato, AAS®, clopidogrel,

A enoxaparina, bloqueador dos canais de cálcio e inibidor da
enzima conversora de angiotensina

angina instável; morfina, nitrato, AAS®, clopidogrel,

B enoxaparina, betabloqueador e inibidor da enzima
conversora de angiotensina

angina instável; morfina, nitrato, AAS®, clopidogrel,

C enoxaparina, bloqueador dos canais de cálcio e inibidor da
enzima conversora de angiotensina

angina estável; AAS®, clopidogrel, enoxaparina, nitrato,

D
betabloqueador e bloqueador do receptor de angiotensina

IAM sem supra-ST; morfina, nitrato, AAS®, clopidogrel,

E enoxaparina, betabloqueador e inibidor da enzima
conversora de angiotensina
 UFSC | 2015

Uma mulher de 61 anos apresenta queixas de

desconforto torácico, tontura, dispneia e náuseas de
início há 4 horas. Está bastante ansiosa. Sinais vitais:
PA = 150x78 mmHg, FC = 104 bpm, FR = 25 irpm,
T = 36,7°C e SatO2 em ar ambiente = 97%. O exame
físico é normal, exceto por discretos estertores nas
bases pulmonares. O eletrocardiograma não
apresenta anormalidades, a CK-MB encontra-se
elevada em 2 vezes o limite superior da
normalidade, e a troponina T está elevada acima do
percentil 99. Assinale a alternativa correta, que
apresenta, respectivamente, a principal hipótese
diagnóstica e o melhor tratamento medicamentoso:
 UFSC | 2015

IAM sem supra-ST; morfina, nitrato, AAS®, clopidogrel,

A enoxaparina, bloqueador dos canais de cálcio e inibidor da
enzima conversora de angiotensina

angina instável; morfina, nitrato, AAS®, clopidogrel,

B enoxaparina, betabloqueador e inibidor da enzima
conversora de angiotensina

angina instável; morfina, nitrato, AAS®, clopidogrel,

C enoxaparina, bloqueador dos canais de cálcio e inibidor da
enzima conversora de angiotensina

angina estável; AAS®, clopidogrel, enoxaparina, nitrato,

D
betabloqueador e bloqueador do receptor de angiotensina

IAM sem supra-ST; morfina, nitrato, AAS®, clopidogrel,

E enoxaparina, betabloqueador e inibidor da enzima
conversora de angiotensina
4º DEFINIÇÃO UNIVERSAL DE
INFARTO DO MIOCÁRDIO (IM)

CRITÉRIOS PARA IM TIPO 1

Detecção de um aumento e/ou queda dos valores de cTn com
pelo menos um valor acima do URL do percentil 99 e com
pelo menos um dos segue:
੦ Sintomas de isquemia miocárdica aguda;
੦ Novas alterações do ECG isquêmico;
੦ Desenvolvimento de ondas Q patológicas;
੦ Evidência de imagem de nova perda de miocárdio viável
ou nova anormalidade do movimento da parede regional;
੦ Identificação de um trombo coronário por angiografia,
incluindo imagem intracoronária ou por autópsia.

URL = limite superior referência

Fonte: Eur Heart J. 2019 Jan 14;40(3):237-269

 UFSC | 2015

IAM sem supra-ST; morfina, nitrato, AAS®, clopidogrel,

A enoxaparina, bloqueador dos canais de cálcio e inibidor da
enzima conversora de angiotensina

angina instável; morfina, nitrato, AAS®, clopidogrel,

B enoxaparina, betabloqueador e inibidor da enzima
conversora de angiotensina

angina instável; morfina, nitrato, AAS®, clopidogrel,

C enoxaparina, bloqueador dos canais de cálcio e inibidor da
enzima conversora de angiotensina

angina estável; AAS®, clopidogrel, enoxaparina, nitrato,

D
betabloqueador e bloqueador do receptor de angiotensina

IAM sem supra-ST; morfina, nitrato, AAS®, clopidogrel,

E enoxaparina, betabloqueador e inibidor da enzima
conversora de angiotensina
TRATAMENTO PARA RISCO INTERMEDIÁRIO E ALTO

NÍVEL DE
PROCEDIMENTO CLASSE
EVIDÊNCIA

Uso rotineiro de inibidor de glicoproteina

IIb/IIIa em pacientes em uso de dupla III A
antiagregação plaquetária

Uso de IECA em pacientes com disfunção

I A
de VE, DM ou hipertensão

Administrar HNF ou HBPM I A

Uso de enoxaparina, preferencialmente à

IIa A
HNF

Troca de heparinas III B

#CAI NA PROVA
 #IMPORTANTE

AAS dose de ataque (200- 300 mg) a todos os pacientes no

cenário de SCA.
Clopidogrel 600 mg ataque nos que serão submetidos à
estratégia intervencionista e 300 mg naqueles com abordagem
não invasiva ou trombólise.
Não administrar dose de ataque de clopidogrel se ≥ 75 anos.
HNF dose de ataque (60 – 70 UI/kg IV) sendo máximo 5000 UI
ataque; seguidos de manutenção de 12 – 15 UI/kg/h, sendo
máximo de 1000 UI/hora.
HBPM, a enoxaparina, dose é 1 mg/kg, 2X dia, exceto se
clearance de creatinina < 30 ml/min ( só 1x dia). Se > 75 anos,
administrar 0,75 mg/kg, 2X dia. Se peso > 100 kg, dosar fator
anti-Xa.
Fondaparinux 2,5 mg, 1 x dia e não está associado à
trombocitopenia induzida por heparina.
#UPDATE
 UPDATE

FA EM USO DE ACO E SUBMETIDO À ICP

A B C
Iniciar com Iniciar com
Tripla terapia
dupla terapia tripla terapia
OU AAS+C+ACO 1 mês
C+ACO AAS+C+ACO
por 1 a 6 meses
Dupla terapia por 30 dias por 30 dias

C+ACO 6 meses
por 12 meses Dupla terapia
Dupla terapia
C+ACO ou AAS + ACO
entre 1 e 12 meses C+ACO ou AAS + ACO 12 meses
entre 6 e 12 meses

Manter somente ACO após 12 meses

A= Alto risco hemorrágico + Baixo risco isquêmico
B= Alto risco hemorrágico + Alto risco isquêmico
C= Baixo risco hemorrágico
SE A TROPONINA ESTIVER
ACIMA DO PERCENTIL 99
PARA O VALOR DE DETECÇÃO,
ENTÃO ISTO É IAM?